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Fraturas faciais O traumatismo na região facial frequentemente resulta em ferimentos nos tecidos moles, nos dentes e nos principais componentes do esqueleto da face, incluindo mandíbula, maxila, zigoma, complexo naso-órbito-etmoidal (NOE) e estruturas supraorbitárias. O primeiro passo na avaliação do paciente que sofreu um traumatismo é o exame da estabilidade cardiopulmonar, garantindo que ele esteja com as vias respiratórias desobstruídas e que os pulmões estejam adequadamente ventilados. Os sinais vitais, incluindo frequência respiratória, pulsação e pressão arterial, devem ser aferidos e registrados. Durante a fase inicial da avaliação (avaliação primária), outros problemas que possam incorrer em risco à vida do paciente, como hemorragia profusa, devem ser abordados. Medidas imediatas, como aplicação de curativos compressivos, ataduras e pinçamento de vasos com sangramentos abundantes, devem ser realizadas o mais rápido possível. Em seguida, a avaliação do estado neurológico do paciente e um exame da coluna cervical devem ser realizados. Adia-se o tratamento das lesões de cabeça e pescoço até que uma completa avaliação, exame e estabilização do paciente tenham sido realizados. Contudo, muitas vezes algum tratamento pode ser necessário para estabilizá-lo. A manutenção das vias respiratórias do paciente é de vital importância. Com frequência, as fraturas do osso da face comprometem gravemente a ventilação do paciente, em especial quando ele está inconsciente ou em posição supina. Fraturas mandibulares graves, particularmente as bilaterais ou cominutivas, podem provocar deslocamentos consideráveis da mandíbula e da língua em direção posterior, resultando em obstrução das vias respiratórias superiores. Como os pacientes com múltiplas lesões graves frequentemente requerem avaliação e tratamento por diversos especialistas, as equipes de traumatismo se tornaram um padrão nas salas de emergência dos principais hospitais. A avaliação da região facial deve ser feita de maneira organizada e sequencial. Crânio e face devem ser cuidadosamente inspecionados em busca de traumatismos evidentes, incluindo lacerações, abrasões, contusões, áreas de edema ou formação de hematoma, e possíveis alterações de contorno. As áreas de equimose devem ser avaliadas cuidadosamente. Equimose periorbitária, especialmente associada à hemorragia subconjuntival, costuma ser indicativa de fratura orbitária ou do complexo zigomático. Equimoses localizadas atrás da orelha, ou sinal de Battle, sugerem fratura da base do crânio. Equimoses no assoalho da boca geralmente indicam fratura na região anterior da mandíbula. O exame neurológico da face deve incluir avaliação criteriosa de todos os nervos cranianos. A visão, os movimentos extraoculares e a reação da pupila à luz devem ser atentamente avaliados. ✓ Alterações pupilares ou de acuidade visual podem sugerir traumatismo intracraniano (disfunção do nervo craniano [NC] II ou III) ou traumatismo direto à órbita. ✓ Pupilas desiguais (anisocoria) em um paciente letárgico indicam lesão ou hemorragia intracraniana (hematoma subdural ou epidural ou hemorragia intraparenquimatosa). ✓ Pupila assimétrica ou irregular (não redonda) é mais comumente causada por perfuração do globo ocular. ✓ As anormalidades dos movimentos oculares também podem apontar problemas neurológicos centrais (NC III, IV e VI) ou restrição mecânica dos movimentos dos músculos do olho, resultante de fraturas do complexo orbitário ✓ A função motora dos músculos faciais (NC VII) e dos músculos da mastigação (NC V), assim como a sensibilidade da área facial (NC V) devem ser avaliadas. Todas as lacerações devem ser cuidadosamente limpas e avaliadas à procura de possíveis secções de nervos e ductos importantes, como o nervo facial e o ducto de Stensen. No paciente com traumatismo de face, o objetivo das radiografias é confirmar a suspeita do diagnóstico clínico, obtendo-se informações que podem não estar claras no exame clínico, e determinar com maior precisão a extensão da lesão. O exame radiográfico deve também documentar as fraturas por ângulos ou perspectivas diferentes. A avaliação radiográfica da mandíbula geralmente requer duas ou mais das seguintes tomadas radiográficas: ✓ radiografia panorâmica; ✓ incidência de Towne de boca aberta; ✓ incidência posteroanterior ✓ incidências laterais oblíquas Ocasionalmente, até mesmo essas radiografias não fornecem a informação adequada; portanto, radiografias suplementares, incluindo as periapicais e oclusais, podem ser úteis. Antigamente, se usava muito Waters, lateral e posteroanterior de crânio e a submento- vértex, mas atualmente, foram substituídas por TC pela facilidade e melhor detalhamento. As principais causas de fraturas faciais abrangem os acidentes automobilísticos e as agressões. Fratura mandibular Esse sistema descreve a condição dos fragmentos ósseos na região fraturada e a possível comunicação com o meio externo. As fraturas em galho verde são aquelas que envolvem as fraturas incompletas com flexibilidade do osso. Essas fraturas geralmente exibem mobilidade mínima quando palpadas. Uma fratura simples é uma completa transecção do osso com mínima fragmentação na região fraturada. Na fratura cominutiva, o osso é fraturado em múltiplos segmentos. Ferimentos com arma de fogo, objetos penetrantes ou outros traumatismos de alto impacto na mandíbula resultam comumente em fraturas cominutivas. Uma fratura composta provém da comunicação da margem do osso fraturado com o meio externo. Nas fraturas maxilofaciais, a comunicação com o meio bucal ou externo pode decorrer de lacerações da mucosa, perfuração através do sulco gengival e do ligamento periodontal, comunicação com o revestimento do seio e lacerações da pele subjacente. Por definição, qualquer fratura dos maxilares envolvendo um segmento dentário é uma fratura exposta ou composta. As fraturas do terço médio da face incluem aquelas que afetam a maxila, o zigoma e o complexo naso-órbito-etmoidal. Podem ser classificadas em: fraturas Le Fort I, II ou III, fraturas do complexo zigomaticomaxilar, fraturas de arco zigomático ou fraturas NOE. Tais fraturas podem ocorrer isoladamente ou combinadas. FRATURA LE FORT I Resulta frequentemente da aplicação de força horizontal na maxila, fraturando-a através do seio maxilar e ao longo do assoalho da fossa nasal. Ela separa a maxila das lâminas pterigoides e das estruturas nasal e zigomática Fratura Le Fort I - separando a porção inferior da maxila de maneira horizontal, estendendo-se desde a abertura piriforme do nariz até a área da sutura pterigomaxilar. FRATURAS LE FORT II Consistem na separação da maxila e complexo nasal aderido, das estruturas zigomáticas e nasais. Fratura Le Fort II - envolvendo a separação da maxila e do complexo nasal da base do crânio, da área do rebordo zigomático-orbital e da área da sutura pterigomaxilar. A FRATURA LE FORT III Provém da aplicação de forças horizontais em um nível suficientemente alto para separar o complexo NOE, os zigomas e a maxila da base do crânio, o que decorre da chamada disjunção craniofacial. Fratura Le Fort III - (ou seja, disjunção craniofacial), que é uma separação completa do terço médio da face no nível do complexo naso-órbito-etmoidal e da área da sutura pterigomaxilar. A fratura também se estende através das órbitas bilateralmente. Nas fraturas faciais, os objetivos do tratamento incluem: ✓ A rápida cicatrização óssea; ✓ O restabelecimento das funções ocular, mastigatória e nasal; ✓ A recuperação da fala; ✓ Resultado estético facial e dentário aceitável. Durante a fase de tratamento e cicatrização, também é importante minimizar os efeitosadversos do estado nutricional do paciente e alcançar os objetivos do tratamento com o mínimo possível de desconforto e inconveniências. Para chegar a esses objetivos, os seguintes princípios cirúrgicos básicos devem servir de guia para o tratamento das fraturas faciais: ✓ Redução da fratura (ou seja, reposição dos segmentos ósseos em suas corretas posições anatômicas) ✓ Fixação dos segmentos ósseos para imobilizá-los no local da fratura. ✓ A oclusão original deve ser restaurada e qualquer infecção na área da fratura, erradicada ou prevenida. Tradicionalmente, o plano de cuidado da maioria das fraturas faciais tinha início com a redução das fraturas mandibulares, seguindo sequencialmente pelo terço médio da face. Os motivos para isso eram que a mandíbula podia ser mais facilmente estabilizada e que a oclusão e o restante do esqueleto facial serem reduzidos de acordo com a mandíbula. Entretanto, com o advento e desenvolvimento das técnicas de fixação rígida (placa e parafuso), é possível iniciar o tratamento das fraturas pelas áreas de mais fácil estabilização, progredindo para as áreas mais instáveis. Na abordagem das fraturas faciais, o cirurgião-dentista tenta reconstruir a face fundamentando-se no conceito de que certas estruturas ósseas do esqueleto facial fornecem o suporte primário nos sentidos vertical e anteroposterior. Três pilares existem bilateralmente, formando o suporte primário vertical da face: (1) o nasomaxilar [canino], (2) o zigomático e (3) o pterigomaxilar. As estruturas que suportam a projeção facial no sentido anteroposterior incluem a barra frontal, o arco e o complexo zigomático, os alvéolos maxilares e o palato e o segmento basal da mandíbula. Independentemente do tipo de fratura ou da abordagem cirúrgica usada, o procedimento inicial deve ser o posicionamento dos dentes em sua oclusão correta e, a seguir, a redução apropriada das fraturas ósseas. O reparo ósseo deve sempre preceder o reparo do tecido mole.
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