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Trabalho_de_parto_prematuro_-_TPP_(Prematuridade)

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Trabalho de parto prematuro - TPP
(Prematuridade)
Definição
O trabalho de parto (contrações que resultam em mudança cervical) que inicia
antes de 37 semanas é considerado pré-termo
Pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular em recém-nascidos;
hemorragia intraventricular pode resultar em deficiência de desenvolvimento
neurológico (p. ex., paralisia cerebral)
Incidência
4 a 11% nos países desenvolvidos
Fatores de risco
Epidemiológicos
Socioeconômico
Desnutrição
Gravidez indesejada
Pré-natal inadequado
Estresse
Tabagismo
Outras drogas
Obstétricos
Infecção amniótica
Infecção ascendente
Bacteroides, gardnerella
Fatores inflamatórios - elastases
TPP
RPMO
Alterações hormonais
Progesterona - deve permanecer alto, se diminuir pode induzir TPP
Incompetência cervical
Sangramento genital
RPMO
DPP e placenta prévia
Gemelaridade e polidrâmnio
Malformações fetais
Anencefalia
Partos prematuros anteriores
Ginecológicos
Amputação do colo uterino
Malformações uterinas
Miomas
Clínico-cirúrgicos
Doenças maternas
Diabetes
HAS
nefropatias
Tireoidopatias
Infecções
Procedimentos cirúrgicos
Iatrogênicos
Erro na idade gestacional
Desconhecidos
Prevenção da prematuridade
Primária
Remover todas as causas
Secundária
Detectar alterações e estabelecer conduta profilática
Terciária
Inibição do TPP
Dx
Clínico
Baseia-se em sinais de trabalho de parto e duração da gestação
Causas são identificáveis e tratadas, se possível
Feitas culturas anovaginais para detecção de estreptococos do grupo B,
iniciando-se assim profilaxia apropriada
Exame de urina e cultura de urina são feitos para verificar cistite e pielonefrite
Efetuadas culturas cervicais para verificar DSTs se há causas sugeridas pelos
achados clínicos
Detecção do risco
Monitorar contrações uterinas
Medida do colo uterino
Toque vaginal
USG
Medida por via vaginal
20-24 semanas de gestação
Medida < 25 mm - risco de prematuridade
Marcadores bioquímicos
Fibronectina fetal
Proteína presente no colo uterino/vagina até cerca de 20-22 semanas de
gestação
Pacientes sintomáticas
Coleta vaginal
Alto valor preditivo negativo
Conduta
Pré-natal
Início precoce
Retornos mais breves
Orientação higiênica e dietética
Equipe multidisciplinar
USG precoce
Progesterona micronizada
100mg/d 24-34 semanas (fatores de risco)
200mg/d quando colo < 15 mm
Circlagem uterina
Orientações dos sinais e sintomas
Exames complementares
Hemograma, EQU, gram de gota de urina e urocultura
Pesquisa para estreptococo do grupo B, se não tiver sido realizada antes e houver
disponibilidade local
US
Conduta
Contrações rítmicas
Alterações cervicais
Tocólise
Postergar o parto de 48 a 72h
Uso de corticoterapia
Remoção para centro de referência
Condições de indicação
Contrações rítmicas
Período de latência
Idade gestacional de viabilidade (máximo 34 semanas)
Contraindicações
Sofrimento fetal
Malformações incompatíveis com a vida
RCF
Ruptura de membranas
DPP
Infecção amniótica
Placenta prévia
Uterolíticos
BCC
Nifedipina (MS - 1ª escolha)
10 mg VO (a cada 20 min) até 4 doses; OU
20 mg VO em dose única
Se necessário, 20 mg após 90-120 min e a atividade uterina persistir
Se após 2ª dose mantiver atividade uterina, considerar falha
terapêutica e utilizar outro agente
A dose de manutenção é de 20 mg VO a cada 4-8h por no máximo
72h
As contraindicações são hipotensão materna (PA < 90x50 mmHg) e
bloqueio atrioventricular
Inibidores de prostaglandinas
Beta-agonistas
Terbutalina
Salbutamol
Isoxsuprina
Fenoterol
Ritodrina ** (FDA - 1ª linha dos beta)
Efeitos colaterais maternos e fetais
Aumento progressivo da dose 
5 amp - 500 ml de SG 5%
Início 60 ml/h (BIC)
Aumentar 60 ml/h a cada 20 min
Manutenção 24h
Retirada progressiva
Observação 24h
Não usados VO
Indicada progesterona VV após tocólise
Sulfato de magnésio
Gestação com menos de 30 semanas
Imediatamente antes do parto
4g EV
Não consta no protocolo do MS
Antagonistas da ocitocina
Nitroglicerina
Etanol
Corticoterapia
Redução da membrana hialina
Menor gravidade SAR do RN
Menor hemorragia intracraniana
Menor enterocolite necrotizante
Da viabilidade até 34 semanas
Betametasona
Dexametasona
1 ciclo, máximo 2
MS permite até 3 ciclos - com betametasona
Internação
Não existem evidências que apoiam o uso de repouso em leito e hidratação
Tto
Repouso no leito e hidratação
Drogas tocolíticas (se o trabalho de parto persistir)
Se a cervice uterina se dilatar podem retardar o trabalho de parto por, pelo
menos, 48 h, de modo que podem ser ministrados corticoides para reduzir os
riscos ao feto
Sulfato de magnésio - bem tolerado
IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas. A exposição in utero
à droga parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave
Bloqueador do canal de cálcio
Inibidores da prostaglandina
Podem causar oligoidrâmnio transitório
São contraindicados após 32 semanas de gestação, pois podem causar
estreitamento ou fechamento prematuro dos canais arteriais
Corticoides (se a idade gestacional for < 34 semanas)
Aceleram a maturação dos pulmões fetais e diminuem o risco de síndrome da
angústia respiratória neonatal, sangramento intracraniano e mortalidade
Betametasona, 12 mg, IM, a cada 24 h, para 2 doses
Dexametasona, 6 mg, IM, a cada 12 h, para 4 doses
Administram-se antibióticos direcionados à infecção por estreptococo, se estiver
pendente um resultado negativo de cultura
Para mulheres sem alergia à penicilina: Penicilina G 5 milhões de unidades IV,
seguida por 2,5 milhões de unidades, a cada 4 h, ou ampicilina 2 g IV, seguida
por 1 g, a cada 4 h
Para mulheres com alergia à penicilina, mas baixo risco de anafilaxia (p. ex.,
exantema maculopapular com um uso anterior): cefazolina 2 g IV, seguida por
1 g, a cada 8 h
Para mulheres alérgicas à penicilina e maior risco de anafilaxia (p. ex.,
broncoespasmo, edema angineurótico ou hipotensão em uso anterior,
particularmente no prazo de 30 min de exposição): clindamicina 900 mg IV, a
cada 8 h, ou eritromicina 500 mg IV, a cada 6 h, se as culturas cervicais
mostrarem suscetibilidade; mas se estas documentarem resistência ou os
resultados forem inúteis, vancomicina 1 g IV, a cada 12 h
Progestinas
Pode ser recomendada em futuras gestações para as mulheres com parto
prematuro a fim de reduzir o risco de recorrência
Esse tratamento é iniciado durante o 2º trimestre e continuado até um pouco
antes do parto
Assistência ao parto
Berçário/UTI neonatal
Alcançar a viabilidade (26-28 semanas)
Não há indicação de cesárea
Assistência ao trabalho de parto
Monitorização fetal
Evitar sedativos (opioides)
Analgesia de parto (estresse)
Amniotomia tardia
Episiotomia ampla não é mais recomendada pelo MS
Desprendimento lento do polo cefálico
Laqueadura do cordão tardia (45-60s)
Profilaxia do estreptococo do grupo B
Flora vaginal/retal
Transmissão durante TP
Morbimotalidade neonatal
Cultura perineal com 35-37 semanas de gestação para pesquisa de colonização
Fator de risco para contaminação
Perto prematuro
RMO > 18 h
Febre durante TP
História prévia
ITU por estrepto B (mesmo tratada)
RN com infecção em gestação prévia
Profilaxia
Penicilina G cristalina
5 milhões UI (dose de ataque)
2,5 milhões UI 4/4h até o parto
Ampicilina
2g (dose de ataque)
1g 4/4h até o parto
Clindamicina
900 mg 8/8h até o parto
Eritromicina
500 mg 6/6h até o parto
 
Questões
�. [INCA 2015] O parto pré-natal é considerado a principal preocupação da
obstetrícia atual por ser um evento frequente, cuja incidência não apresenta
diminuição consistente nas últimas décadas, e por se constituir na principal
causa de morbimortalidade neonatal. Sobre o parto pré-termo, assinale a
alternativa correta:
a. O parto pré-termo é aquele que se dá com menos de 34 sem completas (238
dias) contadas a partir do 1º dia do último período menstrual, não importando
o peso do RN
b. A bacteriúria assintomática não está associada a maior risco de
prematuridade e, quando presente, não necessita ser tratada com ATB
c. Chegou-se à conclusão de que a medida do colo uterino deveria ser indicada a
todas as pacientes para rastreamento