Laparotomia: Abertura da Cavidade Abdominal

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Laparotomia 
 É a abertura da cavidade abdominal - Laporon = flanco + tome = corte 
 Celintomia: celino =abdome – na teoria seria o termo mais correto 
 Prática que vem da antiguidade 
 Praxagoras de Cós, médico grego (340 a.C), citação de Celius Aurelianos (médico e escritor romano). 
 Arnaldo August Vieira de Carvalho, fundador da USP, em 1907, apresentou no 6° Congresso Médico 
Brasileiro uma casuística de 1600 laparotomias com 5% de mortalidade. 
 O melhor conhecimento da anatomia da parede abdominal, drogas curarizantes, intubação, 
anestesia e o uso adequado de fios de sutura contribuíram para a diminuição das complicações pós-
operatórias. 
 Em 1988 ocorreu o desenvolvimento da vídeo-laparoscopia 
Etapas 
 Abertura da cavidade abdominal: pele, TCSC, aponeurose, gordura pré-peritoneal, peritônio. 
 Exploração ou inventário da cavidade abdominal: avaliar extensão da patologia e identificar outras 
possíveis patologias não diagnosticadas previamente. 
 Realização da cirurgia propriamente dita: tratamento da patologia 
 Revisão ou inventário da cavidade para verificar se não foram esquecidos corpos estranhos na 
cavidade (compressas gazes e agulhas). 
 Fechamento da cavidade: por planos anatômicos 
 Drenos e sondas: utilizados para “vigiar” a cavidade indiretamente. Coloca-se um dreno para ver 
principalmente se irá formar uma fístula fecal e/ou fístula biliar. 
 
Finalidade 
 Eletiva: objetivo conhecido → gastroplastia, gastrectomias, colecistectomia, herniorrafia incisional, 
nefrectomias, colectomias. 
 Exploradora: método diagnóstico, como no trauma de abdome quando tem uma dúvida diagnóstica. 
 Drenagem de coleções líquidas: necessidade de drenar coleções líquidas, abcesso subfrênico, 
abcesso pélvico residual e hematomas. 
Classificação 
 Longitudinais 
 Transversais 
 Oblíquas 
 
 Toroco-laparotomia 
 Toraco-freno-laparotomia 
 Incisões combinadas 
Quanto à cicatriz umbilical 
 Incisão supra-umbilical 
 Incisão peri-umbilical 
 Incisão trans-umbilical 
 Incisão infra-umbilical 
 
Anatomia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vascularização do abdome: vem da parte lateral, principalmente da artéria epigástrica superior 
(continuidade da torácica interna) e epigástrica inferior (ramo da ilíaca externa). Essas duas artérias se 
anastomasam entre si. 
Na parte baixa do abdome, abaixo da linha arqueada ou arco de Douglas, há mais chance de herniação por 
causa da aponeurose mais fraca. 
Longitudinais 
Longitudinais mediana 
 Extensão variável (desde o apêndice xifoide à sínfise púbica) 
o Supra-umbilical: secciona só a aponeurose (entrecruzamento das fibras da bainha dos 
músculos retoabdominais) 
o Infra-umbilical – afastar a musculatura mais próxima (linha de contato medial dos mm reto) 
o Supra-infra-umbilical (xifopúbica) 
 É uma “incisão universal” – permite realizar qualquer cirurgia nos andares 
supramesocólico, inframesocólico e cavidade pélvica. 
Entre a linha medioclavicular (LMC) e a 
linha mediana, as aponeuroses dos 
músculos planos (oblíquo externo, interno 
e transverso) formam a bainha do 
músculo reto - tendínea, aponeurótica e 
resistente, que envolve o músculo reto. As 
aponeuroses então se entrelaçam com as 
companheiras do lado oposto, formando 
uma rafe mediana, a linha alba, que se 
estende do processo xifoide até a sínfise 
púbica. 
Começando a ⅓ da distância entre o 
umbigo e a crista púbica, as aponeuroses 
dos 3 músculos planos passam 
anteriormente ao músculo reto para 
formar a lâmina anterior da bainha do 
músculo reto do abdome, deixando 
apenas a fáscia transversal relativamente 
fina para cobrir o músculo reto do 
abdome posteriormente. 
 
A linha arqueada, em formato crescente, 
demarca a transição entre a parede 
posterior aponeurótica da bainha que 
reveste os ¾ superiores do músculo reto 
do abdome e a fáscia transversal que 
reveste o quarto inferior. 
 
Em toda a extensão da bainha, as fibras 
das lâminas anterior e posterior 
entrelaçam-se na linha mediana anterior 
para formar a complexa linha alba. 
 
 Linha mediana supra-umbilical 
o Não é boa para incisão abdominal 
o A secção longitudinal da linha alba (lâmina aponeurótica resultante da fusão das lâminas das 
bainhas dos músculos retoabdominais) tem uma cicatrização demorada por ter uma 
irrigação sanguínea pobre. 
o Maior incidência de eviscerações e eventrações - as fibras aponeurótica deixam-se cortar ou 
cedem nos pontos de penetração dos fios 
o Pode ser feita essa incisão a menos que proceda a abertura sistemática das bainhas dos 
músculos retos e se faça a reconstituição da parede em 3 planos (em todo o peritônio-
aponeurótico, muscular e o superficial). 
 Linha mediana infra-umbilical 
o As forças que atuam são mais fracas devido ao apoio lateral das cristas ilíacas e da arcada 
crural. 
o 4 cm abaixo da cicatriz umbilical, as aponeuroses dos músculos largos passam unidas adiante 
dos músculos retos que ficam encostados um ao outro. Há entre eles apenas uma separação 
linear e não laminar. 
o A reconstituição pode ser feita em 3 planos – peritônio-aponeurótico (arcada de Douglas), 
plano muscular e aponeurose de inserção dos músculos largos, bem vascularizada e firme. 
Longitudinal Paramediana – lesão sensitivas 
 Incisa a pele, subcutâneo e aponeurose anterior do músculo reto na linha paramediana, que fica de 
1,5 a 2 cm da linha mediana 
 Também é “incisão universal” 
 Podem ir do rebordo condral até o tubérculo do púbis 
 Paramediana pararretal interna (Lennander) 
o É seccionada a lâmina anterior da bainha do músculo reto, contornando medialmente esse 
músculo, afastando-o para fora e abrindo a lâmina posterior e o peritônio na mesma direção 
e extensão que a incisão da lâmina anterior. 
o Pode ser 
 Supra-umbilical 
 Paraumbilical – em situações de emergência → permite fácil e rápida ampliação em direção cranial ou caudal. 
 Infra-umbilial 
 Xifopúbica 
 Paramediana pararretal externa 
o Incisa a lâmina anterior da bainha do músculo reto, disseca e afasta a borda muscular 
externa; abre a lâmina posterior e o peritônio e geralmente os nervos intercostais são 
sacrificados. 
o Segue a linha de projeção da borda externa do músculo reto anterior do abdome 
o Pode ser 
 Supra-umbilical 
 Médio 
 Infra-umbilial - (Jalaguier – apendicite aguda quando a contratura da musculatura ou 
tumor doloroso estiver próximo da linha média) 
 Transretal - abre em cima do músculo reto por divulsão 
Incisões longitudinais: vantagens e desvantagens 
 Vantagens: 
o Acesso mais usado, incisão universal, de rápida execução. (Muitos cirurgiões preferem a 
linha mediana porque proporciona acesso mais rápido e menos hemorrágico). 
o Podem ser ampliadas sem maior traumatismo das partes moles 
o Não necessitam de secção muscular 
o Exigem poucas hemostasias (sangra menos) 
o Acesso a qualquer estrutura da cavidade - o afastamento das margens permite que 
qualquer órgão seja trabalhado, tano em situação intra-abdominal como retroperitoneal. 
o Adequada para exploração 
 Desvantagem 
o Estética ruim 
o Menor resistência (menos planos de sutura) – maior incidência de eventração, 
principalmente infra-umbilical. 
o Lesões nervosas na parede (paramediana principalmente na externa) 
Paramediana Pararretal interna – é lateral a linha Alba, fugindo da zona de maior tensão. Permite acesso 
fácil e tem pouco sangramento. Pode ser ampliada ou ser longa de início (rebordo ao púbis). Reconstituição 
feita em 2 planos resistentes. Não secciona nervos, músculos nem vasos importantes. Pode ser direita ou 
esquerda e infra ou supra-umbilical. Porém, são feitas onde as forças antagônicas se fazem em direção 
perpendicular à abertura, tendendo sempre a afastar as bordas suturadas, favorecendo a deiscência. É mais 
dolorosa aos mínimos esforços, por isso há a diminuição da amplitude respiratória e temrisco de 
complicações respiratórias. 
Pararretal externa – risco de lesões dos nervos. Quando infra-umbilical, com possibilidade de poupança dos 
nervos ou com lesão apenas de um tronco, é aceitável, pois permite acesso fácil ao ceco, ao apêndice e aos 
anexos uterinos direito ou ao colo sigmoide e anexos uterinos esquerdos se for à esquerda. Mas, a incisão 
transversa concede o mesmo acesso com melhor estética. 
Transversas 
 Incisões perpendiculares ao plano sagital 
 Os músculos retos anteriores são seccionados transversalmente 
 Podem ser simétricas ou assimétricas; supra ou infra-umbilical. 
 Muito usadas em crianças 
 Acesso ao fígado, pâncreas, adrenal e tumores renais. 
 Transversa Supra-umbilical 
o Transversa parcial Supra-umbilical direita (Sprengel) – secciona o reto abdominal e utilizada 
nas cirurgias das vias biliares 
o Transversa total supra-umbilical (Sprengel ampliada) 
 Transversa Infra-umbilial 
o Transversa Infra-umbilial supra-púbica (Pfannenstiel) – cirurgia ginecológica 
 A aponeurose é seccionada transversalmente à linha média, mas na direção das 
fibras (em arco). 
 Os músculos retos anteriores são afastados e deslocados até chegar à cicatriz 
umbilical 
 No terço cranial da incisão há a lâmina posterior da bainha dos músculos 
retoabdminais e nos 2/3 inferiores tem o tecido pré-peritoneal e o peritônio (arcada 
de Douglas). 
o Transversa infra-umbilical direita curta (Elliot Babcock) – feita na linha bicrista ilíaca, a 2 cm 
para dentro da espinha ilíaca anterior superior direita – apendicectomias. É transversal 
somente na pele, nos demais planos é aberta na direção das fibras por divulsão. 
o Transversa infra-umbilical total (Gurd) – de flanco a flanco, usada na colectomia e 
pancreatectomia. 
Vantagens e Desvantagens 
 Vantagens 
o São mais estéticas, seguem as linhas de força da pele – menos tendência de afastamento. 
o Possibilidade de varias incisões e suturas com menos tensão 
o Fechamento por vários planos de sutura 
o Respeitam mais a inervação das paredes, lesões mínimas dos nervos. 
o Cicatrização muscular é quase perfeita 
o Menor incidência de complicações e chance quase nula de evisceração e hérnias incisionais 
 Desvantagens 
o Cirurgia mais demorada 
o Tendem a ser mais hemorrágicas e exigem hemostasias mais minuciosas 
o Relativamente limitadas quanto ao acesso a cavidades 
As operações supramesocólicas podem ser feitas via incisão transversal em pacientes com o arco costal 
amplo e ângulo de Charpy bem aberto. Em pacientes longilíneos, com o ângulo costal fechado, eixo vertical 
longo, diafragma alto e diâmetro anteroposterior reduzido, é melhor as incisões verticais. 
A mulher longilínea possui com frequência o ângulo suprapúbico amplo e pequena distância entre as 
costelas e crista ilíaca, assim, é melhor ser feita a incisão transversa no abdome inferior ou na pele. 
Obliquas 
 Obliqua subcostal direita ou esquerda (Kocher) – segue paralelo e próximo ao rebordo costo-
condral, desde o apêndice xifoide até o flanco. À direita (cirurgia da vesícula e as vias biliares) e à 
esquerda (esplenectomias e nas adrenalectomias). Pode ser feita no tratamento da hipertrofia do 
piloro e na drenagem do abcesso subfrênico (subdiafragmático, subepático, loja esplênica). As 
incisões subcostais lesam troncos nervosos mais espessos que as pararretais externas 
 Obliqua subcostal bilateral (Chevron) - Kocher dos dois lados 
 Incisão estrelada ou alternante (seccionar os músculos na direção de suas fibras e a abertura dos 
planos musculares é feita em direções que se cruzam) 
o Obliqua baixa (fossa ilíaca direita) – Mc Burney – apendicectomias. Incisão pequena de 2,5 
a 5 cm, secciona a porção aponeurótica do musculo oblíquo externo, na direção das fibras e 
os músculos oblíquos internos e transversos são atravessados por divulsão 
 Oblíqua lombo-abdominal 
 Lombotmia – só na lombar 
As incisões oblíquas amplas, subcostais, que sacrificam os músculos e nervos, são inconvenientes, além 
de não respeitarem a anatomia e 
fisiologia da parede, dão muitas vezes, 
exposição inadequada. 
Combinadas 
 Associam direções verticais obliquas e transversais 
 Toraco-laparatomia – secção do rebordo costo-condral e incisão do diafragma. No lado esquerdo 
tem acesso ao esôfago distal, cárdia e estômago em toda sua extensão. Na direita tem acesso ao 
fígado, hilo hepático, veia porta e cava inferior. 
No segmento torácico são preferíveis o 8° e 9° EIC, sem ressecar a costela. O diafragma é aberto no sentido radial em 
direção ao hiato e pode ser suturado aos músculos intercostais, para que a cavidade abdominal fique isolada da pleura, 
mas não é muito feito isso. No abdome a continuação da incisão pode ser horizontal até a borda lateral do musculo 
reto anterior ou descer até o umbigo ou cruzar em diagonal a região epigástrica. Muitas vezes a toraco-laparatomia 
começa no abdome para a avaliação. 
 
 Toraco-freno-laparatomia – consiste no acesso ao abdome por meio de toracotomia exclusiva e 
abertura do diafragma não ultrapassando o rebordo costo-condral. É feita somente do lado 
esquerdo na cirurgia do esôfago distal e da cárdia 
 Incisão em baioneta (Kehr) 
 Incisão de Rio Branco 
 Incisão lombo-abdominal – do ângulo costomuscular até a borda lateral do musculo reto anterior, 
próximo ao umbigo (acima ou abaixo). Usada no acesso ao retroperitônio (rim, bacinete, ureter, veia 
cava, aorta, cadeia simpática e tumores). 
 As incisões combinadas são trabalhosas e nem sempre oferecem campo bom. 
 
Escolha da incisão 
 Proposição da cirurgia – aquela que permite o acesso fácil do órgão visado 
 Não se deve dar maior importância à via de acesso que a própria cirúrgica em si 
 O compromisso do cirurgião é com o doente, não com a via de acesso. 
 Importância do rápido e adequado acesso à cavidade 
 Ofereça amplitude de movimento para o cirurgião, de modo que as manobras cirúrgicas sejam 
executadas com segurança. 
 Preferência da escolha cirúrgica e da maior experiência pessoal do cirurgião 
 Possibilitar a reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico, funcional e estético. 
 Permitir a ampliação, se necessária, e gerar o mínimo de trauma. 
Complicações 
 Deiscência: É o afastamento total ou parcial de um ou todos os planos suturado, é quando 
você tem uma abertura da ferida sem a exposição das alças intestinais. Causas: infecções, 
desnutrição, hipofluxo, má técnica, hematomas, seromas. (evisceração, eventração, hérnia 
incisional). 
 Ocorre pelo desequilíbrio entre a resistência da sutura com a força que é submetida 
 Entre o 6° e 11° dias após a cirurgia 
 Ocorre mais em obesos 
 
Evisceração: é quando você tem abertura da ferida com saída do conteúdo intracavitário, é uma 
urgência, tem que voltar para o centro cirúrgico e fechar a cavidade. Consequência de uma 
deiscência precoce 
 
 
Hérnia incisional: quando há abaulamento da ferida operatória sem exposição de 
nenhum conteúdo interno, consequência de uma deiscência tardia. – a aponeurose 
cicatrizou depois da pele e do peritônio. 
Para evitar a deiscência
 Paciente na mesa em posição adequada e 
confortável 
 Pele limpa 
 Esvaziamento gástrico 
 Incisão precisa 
 Diérese por planos, precisa e respeitando a 
anatomia. 
 Hemostasia cuidadosa 
 Rigorosa técnica de assepsia 
 Se tiver contaminação, lavar a incisão com 
agua salina aquecida antes da sutura. 
 Não colocar os dedos na ferida operatória 
(usar os instrumentos) 
 Técnica aprimorada (aponeurose com sutura 
contínua de fios absorvíveis ou separada com 
fio inabsorvível de menor espessura). 
 Reconstituir os planos anatomicamente 
 Não apertar demais os nós e não deixa-los 
afastados 
 Evitar espaço morto (drenagem continua ou 
intermitente) 
 Fazer a reconstituição da parede abdominal 
nas condições de relaxamento muscular 
 Não exteriorizar drenos pela incisãoe sim por 
contra abertura; não deixa-los em contato 
com o diafragma. 
 Cuidado com os fatores que inibem o 
processo inflamatório e prejudica a 
cicatrização 
 Fazer a abertura e o fechamento da incisão 
com boa técnica. 
 
 Quando constatada a deiscência, levar para a cirurgia o quanto antes. 
 Rever a ferida, tirar todos os pontos, tirar as vísceras e epíplos aderentes na parede, lavar a ferida 
com solução salina aquecida, fazer pontos totais em massa à maneira de Lambotte (longe-perto-
perto-longe). 
 Suturas de apoio: reforçam a aproximação dos tecidos e protege as suturas contra as forças de 
separação - previnem a evisceração, mas não a deiscência. É um método controverso, usado mais 
em crianças, velhos, portadores de carcinomas ou moléstias, pacientes em uso de corticoide, 
infecções e desnutridos. 
 Não faz mais o enfaixamento do abdome – desconforto e dificulta de respiração 
 Relaparatomia 
o Pode ser feito na mesma incisão ou em outro sítio (quando em outro sítio, é chamada de 
relaparatomia tardia). 
o Relaparatomia precoce – desfazer e refazer as suturas 
o Relaparatomia retardada – depois de dias. Às vezes o abdome precisa ser reaberto depois de 
completa cicatrização (dificuldade causada pelas aderências fibrosas). A síntese deve ser 
feito em massa com suturas apoiadas devido às condições locais desfavoráveis. 
 Equipes com ampla experiência em cirurgia de sepse peritoneal pode deixar o abdome aberto pós-
cirurgia. Peritoneostomia e relaparotomia iterativa. Uma das indicações é a necrose pancreática 
aguda infecciosa. 
Como evitar complicações 
 Diérese: preservar vascularização, assepsia, técnica, cirurgia adequada e tamanho adequado 
 Importância de uma boa hemostasia 
 Síntese: respeitar os planos anatômico, uso de fios de sutura apropriados, pontos separados 
são mais seguros, mas pode fazer a contínua 
 Evitar espaço morto, se obrigatórios, usar drenagem 
 Cuidados pós-operatórios imediatos: curativos, cuidados com drenos, levantar precoce, 
enfaixamento do abdome, retirada de pontos. 
Ressecção do apêndice xifoide 
Para aproveitar ao máximo a Incisão supra-umbilical quando for indicada, sobretudo se o objetivo for a 
cárdia ou pilares diafragmático, pode fazer a ressecção do apêndice xifoide. É indicada na gastrectomia total, 
esôfago-gastrostomia infradiafragmática, esôfago-jejunostomia, vagectomia, hérnia do hiato diafragmático e 
esplenectomia. Pode até substituir a toroco-laparatoma esquerda em algumas situações.