Dispepsia na Atenção Primária

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Atenção Primária à Saúde ..
ABORDAGEM DA SÍNDROME DISPÉPTICA NA APS
Dispepsia
→ É um sintoma, uma vez que é subjetiva, sendo
descrita como um incômodo na região epigástrica,
principalmente em pontadas ou queimação
.→ Presença recorrente ou persistente de dor ou
desconforto epigástrico acompanhado ou não de
sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos,
pirose, regurgitação e excessiva eructação.
↪ Dispepsia = “má digestão”, “queimação”
↪ 44% da população adulta
↪ Demanda muito frequente na APS
↪ 60% dos casos - dispepsia funcional
↪ é recorrente e intermitente
↪ Erradicação da H. pylori - ↑ eficácia do
tratamento
↪ 50% pacientes - recidiva em 1 ano
↪ Alta prevalência - 80% da população
→ Não há evidências de que solicitar exames
complementares na abordagem inicial reduza a
morbidade ou a mortalidade
Motivos que levam o paciente a procurar ajuda médica
por dispepsia:
- Desejo de descartar doenças graves
- História familiar de câncer gástrico
- Evento estressor ou risco de vida recente
- Encorajamento por familiares
- Persistência ou recorrência dos sintomas
- Ansiedade
Dor epigástrica e demais sintomas dispépticos estão
comumente associados a disfunção no esôfago,
estômago e duodeno. Entretanto, também podem ser
originados pelo acometimento de outros órgãos.
Custo socioeconômico dos sintomas dispépticos:
- Absenteísmo
- Uso de fármacos
- Utilização frequente dos serviços de saúde
- Ausência ao trabalho
Exame físico: detecta poucos achados, é importante
para exclusão de organomegalias ou massas tumorais no
abdômen. É comum a defesa à palpação dolorosa do
epigástrio.
APS: em maioria, dispepsia não investigada, tendo a
causa desconhecida.
Diagnóstico etiológicos possíveis:
- Dispepsia funcional: 60% dos casos
- Doença do refluxo gastroesofágico
- Úlcera péptica: principalmente por H. pylori.
- A presença do HP na população em geral
é de 88%, mas menos da metade
desenvolve uma patologia.
- Câncer - mais raro
- Gastrite
LEMBRETE: Gastrite e dispepsia são diferentes, sendo a
gastrite uma doença caracterizada pela inflamação da
parede estomacal visível na EDA. A dispepsia é um
sintoma e a gastrite uma doença. A gastrite pode ter
como sintoma a dispepsia.
Pode-se dividir, didaticamente, a dispepsia em:
A. Dispepsia não investigada
B. Dispepsia funcional: não tem uma causa
patológica bem definida
C. Dispepsia ulcerosa
DISPEPSIA NÃO INVESTIGADA: .
x Pacientes podem se beneficiar de medidas gerais
e/ou supressão ácida apenas
x Pacientes com sinais de alerta:
- Exames complementares: exames
bioquímicos, endoscopia digestiva alta ou
radiografia contrastada de esôfago, estômago
e duodeno se a endoscopia for indisponível.
- Encaminhando-os para especialista:
gastroenterologista e cirurgião geral.
Com a maior brevidade possível!!
x Devemos conhecer os recursos de saúde
disponíveis na localidade e as características da
região.
x Devemos racionalizar a abordagem diagnóstica
- SUS: apenas endoscopia.
x H. pylori: quando não é possível realizar a
endoscopia, inicia-se direto a antibioticoterapia
mesmo sem testagem, devido a alta prevalência
da bactéria. Para evitar resistência antibiótica,
sempre tentamos tratamento com IBP e se sem
efeito em 1 mês, iniciamos a antibioticoterapia.
x Manejo: tratamento não farmacológico e/ou
tratamento farmacológico.
x Tratamento farmacológico na APS: omeprazol
20mg em jejum por 1 mês. Avaliar uso de 40mg.
- Se não funcionar ou recidiva: claritromicina +
amoxicilina + iBP por 7 a 14 dias.
- O uso de antiácidos sob demanda pode ser
suficiente para muitos pacientes. Devemos
orientá-los sobre.
x Tratamento não farmacológico: alimentação
saudável, controle de peso, cessação do
tabagismo, evitar desencadeantes, evitar comer
muito, evitar AINEs, fazer psicoterapia.
DISPEPSIA FUNCIONAL: .
x Também chamada de Síndrome pseudo ulcerosa,
dispepsia não ulcerosa e dispepsia nervosa.
x CRITÉRIOS DE ROMA III:
Presença de sintomas presumidamente originados na
região gastroduodenal, na ausência de qualquer doença
orgânica, sistêmica, ou metabólica identificável, cujos
critérios clínicos compreendam:
1. Um ou mais sintomas presentes pelos últimos três
meses com início de sintoma pelo menos seis meses
antes do diagnóstico:
○Estufamentos pós-prandial desconfortável
○ Saciedade precoce
○Dor epigástrica
○Queimação epigástrica
2. Nenhuma evidência de doença estrutural (após
EDA) que possivelmente explique os sintomas.
x Manejo: Tratamento psicológico + tratamento
farmacológico + tratamentos e/ou terapias
alternativas
- Tratamento psicológico: psicoterapia, hipnose,
TCC.
- Tratamento farmacológico: IBPs, bloqueadores
H2, pró-cinéticos e antiácidos.
x Mecanismos fisiológicos atribuídos a DF: distúrbios na
acomodação gástrica ou relaxamento receptivo,
hipersensibilidade à distensão gástrica, sensibilidade
duodenal alterada a lipídios e ácidos..
➔ Apesar de controverso, alguns autores tem
recomendado prescrever medicamentos para
erradicação do H. pylori em pacientes com dispepsia
mesmo na ausência de sintomas de alarme.
x É uma doença crônica e recorrente.
x APS: em casos refratários, devemos considerar a
avaliação do gastroenterologista e psiquiatra, em
alguns casos.
Atenção!! O tratamento pode ser frustrante para
médicos e pacientes porque poucas opções terapêuticas
demonstraram efetividade.
Lembrete: pacientes com câncer de esôfago ou
estômago raramente apresentam apenas sintomas
dispépticos. Em geral, esses pacientes tem sinais de
alarme que identificam eles como pacientes de risco
aumentado de causas estruturais para seus sintomas,
incluindo câncer e úlceras.
DISPEPSIA ULCEROSA: .
x Teve enorme impacto na morbidade e
mortalidade até as últimas décadas do século
XX.
x Marcos históricos à queda das taxas:
desenvolvimento dos IBPS e tratamento da HP.
x Doença derivada da acidez -> Causa infecciosa
x Sintoma dominante: dor epigástrica
acompanhada ou não de outros sintomas.
x São crônicas e podem ser assintomáticas.
x Causas:
- AINES
- H.pylori
- Tabagismo
x Complicações:
- Perfuração: menos frequente
- Sangramento: mais severa
- Obstrução
x Diagnóstico pela EDA!
- A biópsia da mucosa é essencial.
- É necessário suspender alguns medicamentos
antes da EDA, pois podem alterar a biópsia.
Principalmente antibióticos que devem ter
sido interrompidos 4 semanas antes para não
reduzir a sensibilidade da pesquisa da Hp,
exceto quando feita para confirmar
erradicação
- É recomendável repetir a EDA para confirmar
a cura da úlcera péptica e descartar neoplasia
ÚLCERA ≥ 5mm
EROSÃO < 5mm
x Tratamento:
- H. pylori: clavulanato + amoxicilina + IBP
↪ A duração do tratamento é variável.
- Demais causas: melhora de hábitos +
supressão da causa + IBPs e outros
tratamentos farmacológicos
Abordagem na APS .
x Anamnese:
- Detectar sinais de alerta
- Pensar se há a possibilidade de diagnósticos
diferenciais
- Definir a frequência dos sintomas e
correlacionar a hábitos.
- Identificar o uso de medicamentos que
contribuam para os sintomas
x SEMPRE ter uma abordagem centrada na pessoa
e compreender além dos sintomas, tentar
entender os medos, expectativas e correlações
que ela estabelece acerca do que sente. Isso
facilita a corresponsabilização e aumenta a taxa
de sucesso do tratamento e das mudanças de
hábito.
x Paciente com histórico de úlcera péptica →
associar iBP quando for prescrever AINE.
x Exames solicitados:
- EDA: padrão ouro para o diagnóstico de
lesões estruturais e causas da dispepsia.
↪ Deve ser feita a biopsia do tecido
gastrico.
↪ Indicações na APS:
- Apenas para pacientes com
sinais de alerta para exclusão de
doença orgânica grave.
- Pacientes>55 anos quando os
sintomas persistem,
independente de tratamento
adequado inicial, pois o risco de
câncer gástrico é aumentado.
x Tratamento para:
- Dispepsia não investigada: inicialmente IBPs,
se houver falha terapêutica iniciar
antibioticoterapia.
- Dispepsia funcional:psicoterapia, iBPs,
pró-cinéticos, antiacidos e terapias
alternativas (controverso, mas comum de
encotrarmos na APS)
- Dispepsia ulcerosa: amoxicilina +
claritromicina + iBP + mudança de hábitos.
Considerar suspensão de AAS.
x Referenciar quando achados na EDA suspeitos
de malignidade e se a EDA não estiver disponível
na APS
DISPEPSIA
↓
Sim ← Sinais de alerta? → Não
↓ ↓
Endoscopia Dispepsia
Não Investigada
↓
Revisar medicamentos
utilizados
↓
Melhora dos sintomas?← iBP 4 a 6 semanas
↓ ↓
Sim Não
↓ ↓
Autocuidado Tratar Hp
↓
Amox + Claritromicina + iBP → Melhora dos
sintomas?
↓ ↓
Sim Não
↓ ↓
Autocuidado EDA