TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

Prévia do material em texto

Julie Oliveira – Turma IX 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 
1. CONCEITO: É uma situação onde se tem a interrupção aguda do fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares. 
2. CAUSAS: Uso de ACO, tabagismo, doenças da coagulação (trombofilias), estase, trauma, cirurgias, câncer. 
3. FISIOPATOLOGIA: 
 ARTÉRIA PULMONAR SAI DO VD TROMBO GERA OBSTRUÇÃO DA AP AUMENTA A PRESSÃO NO VD. 
Com o aumento de pressão no VD ocorre refluxo de sangue pela tricúspide. O ecocardiograma mede a velocidade do 
refluxo sanguíneo estimando assim a PSAP que é a pressão sistólica da artéria pulmonar (normal < 30), ou seja, calcula a pressão 
em VD. Com o aumento de pressão em VD ocorre também um aumento em AD que é onde está o seio coronariano onde 
desembocam as artérias coronárias. Com esse aumento de pressão a circulação coronariana fica prejudicada e o miocárdio faz 
cada vez mais força para superar a pressão. Por isso, ocorre lesão miocárdica. 
• TROPONINA + 
• Dilatação da câmara: aumento de BNP que é um marcador de dilatação cardíaca. 
• Tanto BNP quanto TROPONINA são marcadores de mau prognóstico da TEP. 
Além disso, com esse aumento de pressão no coração direito ocorre dilatação da veia cava e consequente ingurgitamento 
de jugular. Ocorre um shunt já que a ventilação está preservada, mas a circulação impedida gerando uma dispneia de início súbito. 
Além disso, pode ocorrer um cor pulmonale agudo gerando os sintomas de ICC direita: derrame pleural e pericárdico, edema de 
MMII, congestão hepática, ascite. 
4. ELETROCARDIOGRAMA: 
• A alteração mais comum é a taquicardia sinusal (FC > 100 bpm). Quase impossível TEP sem taquicardia sinusal: muito 
sensível. 
• Sinais de sobrecarga de VD: desvio de eixo para a direita (DI negativo), alteração da predominância. 
• Padrão s1q3t3 (ver onda T negativa em t3). Muito específico! 
 
5. PROPEDÊUTICA: RAIO X DE TÓRAX. 
 O raio x de tórax mais comum na TEP é o raio x normal. O exame físico pode ser normal também. Apesar disso, a 
radiografia pode ser alterada também: 
A) ATELECTASIA: TEP do lado direito > menor irrigação do lado direito > lado direito atelectasiado. Dos alterados a atelectasia é o 
mais comum. 
 Julie Oliveira – Turma IX 
 
B) Sinal de Westmark: Ao avaliar a trama pulmonar é perceptível uma parte dela “invisível” tornando a área escura. Isso ocorre 
porque nessa área não chega sangue. 
 
 
 
 C) Sinal em cunha de Humpton: Se ocorrer necrose a área hipertransparente (preta) fica hipotransparente (branca) parecendo 
pneumonia. É difícil ocorrer porque o pulmão possui circulação dupla. Vira uma área hipotransparente triangular com a base do 
triângulo voltada para a pleura (porque a circulação do pulmão é do hilo para fora). 
 Julie Oliveira – Turma IX 
 
D) Sinal de Palla: Ocorre ingurgitamento das veias pulmonares direitas (independentemente de qual lado for a TEP). Na vida real 
não é bom considerar ele porque é difícil de ver porque todo raio x tem uma hipotransparência perto do coração. Mas, para a 
prova, devemos considerar isso. 
 
 
 
6. PROPEDÊUTICA: LABORATÓRIO 
• Solicitar hemograma para excluir quadro infeccioso. 
• Gasometria arterial: O2 baixo (marcador) e CO2 que é mais comumente baixo, mas pode estar alto. Avaliar o bicarbonato 
que estará normal. Quando a pessoa começa a fazer taquipneia não coloca o O2 pra dentro, mas coloca o CO2 pra fora 
porque ele é 40x mais difusível gerando uma alcalose respiratória. Quando a pessoa entra em falência começa a 
acumular CO2 aumentando a chance de sofrer intubação. 
• D-dímero: produto da tentativa de degradação do trombo pelo organismo que é produzido junto com a serotonina que 
provoca broncoespasmo. O paciente começa a chiar mesmo sem nunca ter tido asma na vida. É muito sensível, mas 
 Julie Oliveira – Turma IX 
pouco específico, pode dar positivo só da pessoa ter tomado uma injeção. É bom para excluir TEP: solicitar quando você 
achar que não é TEP (quando o escore de Wells der baixo). NÃO PEDIR SE ESCORE DE WELLS DER INTERMEDIÁRIO OU 
ALTO!!!!! 
• Troponina e BNP: marcadores de gravidade. 
 
7. PROPEDÊUTICA: 
ARTERIOGRAFIA PULMONAR 
É o padrão ouro. O contraste é injetado diretamente na artéria pulmonar. Para isso é feita cateterização de jugular ou femoral. 
Trabalhoso e difícil de ser feito. Se a duvida for muito grande pode ser feito. 
 
ANGIOTOMOGRAFIA 
É o mais realizado. Necessita de contraste. 
 
 Julie Oliveira – Turma IX 
CINTILOGRAFIA PULMONAR DE VENTILAÇÃO E PERFUSÃO 
A pessoa aspira um contraste radioativo que entra nas vias aéreas colorindo o pulmão. No sangue será injetado outro contraste 
radioativo que colore a parte vascular. Nas regiões onde o aspirado colore e o venoso não colore é onde tem alta probabilidade 
de TEP. Esse exame é o mais realizado nos renais crônicos e grávidas que não podem usar o contraste normal. IR, GRÁVIDA E 
ALERGIA AO CONTRASTE NÃO PODEM. O contraste radioativo é menos toxico. 
 
 
Imagens de cintilografia pulmonar mostrando hipoperfusão pulmonar direita com preservação da ventilação ipsilateral. Projeção 
da inalação em posição anterior (em A) e oblíqua posterior direita (em C). Projeção da perfusão em posição anterior (em B) e 
oblíqua posterior direita (em D). 
OBS: RESSONÂNCIA É POUCO FEITA PORQUE É DIFICIL MANTER A PESSOA PARADA TANTO TEMPO. 
 
8. TRATAMENTO 
ANTICOAGULAÇÃO é o primeiro tratamento podendo ser feito de várias maneiras. Começa no hospital e depois é mantida, 
geralmente, por 6 meses se o fator de risco estiver resolvido. Se a causa base não está resolvida mantém a anticoagulação até que 
esteja resolvida. 
NO HOSPITAL: É dada a heparina! A heparina deve ser ajustada de acordo com o coagulograma do paciente. A heparina interage 
com a antitrombina, formando um complexo ternário que inativa várias enzimas da coagulação, tais como os fatores da 
 Julie Oliveira – Turma IX 
coagulação (II, IX e X) e mais significativamente a trombina. Esta interação aumenta em mais de 1000 vezes a atividade intrínseca 
da antitrombina. Pode-se reverter o efeito da heparina através da administração de um antídoto, chamado protamina. 
• Heparina não fracionada: Pode ter plaquetopenia como efeito colateral e quando isso ocorre tendemos a usar a heparina 
fracionada. 
 
 
 
 
• Heparina fracionada: clexane/enoxaparina. 
Clexane: 1mg/kg de 12 em 12 horas subcutâneo. 
 
 
 
 
 
QUAL A VANTAGEM DA HEPARINA FRACIONADA E NÃO FRACIONADA? 
A heparina não fracionada é mais barata, possui antídoto (protamina), 
 
EM CASA: Anticoagulante oral. 
• VARFARINA (pacientes mais pobres ou com baixa condição financeira): Marevan. 
Seu mecanismo de ação consiste na inibição da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, impedindo a 
sua síntese por inibir a epoxi-redutase (enzima ativadora da vitamina K). É utilizada em pacientes pobres e em renais crônicos por 
ser mais fácil ajustar. 
DESVANTAGEM: grande variabilidade individual, com necessidade frequente de monitorização do seu efeito, interferência 
notória com alimentação e com vários medicamentos comumente utilizados na prática diária; 
• NOVOS ANTICOAGULANTES (NOACS): Xarelto é o mais utilizado dos NOACS e é um inibidor do fator Xa. A vantagem dos 
NOACS é que são mais seguros, não precisam de acompanhamento constante da coagulação (RNI) e interagem menos. 
 O QUE FAZER EM QUEM TEM CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA PARA ANTICOAGULAÇÃO? 
Uso do filtro de veia cava. Pode ser retirado posteriormente por hemodinâmica. 
9. TROMBÓLISE 
• Também é feita com Alteplase. 
• O prazo para realização neste caso é de até 14 dias após o evento, mas quanto melhor antes. As contraindicações são 
diferentes da do infarto. LER!!! 
• Quando fazer? TEP maciça (aumento de troponina e BNP), EM CASO DE CHOQUE CARDIOGÊNICO (Hipotensão e sinais 
de disfunção de VD). 
• Como vou saber que há indicação? Dispneia incontrolável, hipotensão, ecocardiograma mostrando falência de VD.Heparina não fracionada 5000ui por ml -------------- 5ml 
Soro Fisiológico 0,9% -------------------------------------- 245 ml 
BIC, EV 10ML/hr 
 
Enoxaparina ( CLEXANE) --------------------------------- X ML 
Tomar x mg (1mg/kg) de 12 em 12 horas, SC. 
 Julie Oliveira – Turma IX 
10. COMPLETANDO A AULA: HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO 
 
A probabilidade de TEP é dada de acordo com os critérios de Well. Vale lembrar que, clinicamente, o paciente vai queixar 
de uma dispneia súbita. No exame físico o paciente não terá muitas alterações. Pode-se ver taquicardia, taquipneia e até sibilos 
(pela liberação de serotonina). Em caso de hipotensão (sinal de choque) devemos pensar em uma TEP muito gra ve!!