Disfunção sexual e hormonal masculina

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Disfunção sexual e hormonal masculina
Anorgasmia = paciente não consegue obter orgasmo 
Anejaculação = paciente que tem orgasmo mas não tem ejaculado “gozo seco”
Ejaculação retrógrada: orgasmo presente com ausência de expulsão do sêmen. Ejacula pra dentro da bexiga. Único problema se tiver tentando ter filhos
Ejaculação dolorosa: dor perineal, genital e/ou pélvica no momento do orgasmo.
Ejaculação retardada: dificuldade e demora em obter o orgasmo em uma relação sexual, provocando sofrimento ao paciente e sua parceira. 
*Lembrar que ejaculação e orgasmo são conceitos diferentes
Espermatogênese: 
 
Célula de sertoli – espermatogênese
Célula de leydig– testosterona
Espermatozoide é formado por cabeça, corpo e cauda. Importante na avaliação do espermograma
Constituição do ejaculado – 3 a 5 ml, 1% de espermatozoide, 1,5 ml (70%) de líquido seminal e o líquido prostático representa 30% do ejaculado.
Azoospermia
Ausência de espermatozóide no líquido seminal, mesmo após centrifugação. 
É importante coletar 2 amostras com intervalo de 15 dias e sempre centrifugar
Pode ser:
· Obstrutiva: pós testicular – ex: vasectomia
· Não obstrutiva: Pré-testicular ou testicular (quem faz suplementação de testosterona)
Técnica de coleta de espermatozóide
· PESA – aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo 
Pouco invasiva, caráter ambulatorial, anestesia local, aspiração no epidídimo
Pode ser feita por técnica microcirúrgica se a punção não funcionar.
· TESA: aspiração percutânea de espermatozoides do testículo 
Aspiração do parênquima testicular com agulha por via percutânea 
Pouco invasiva, caráter ambulatorial com anestesia ev e/ou bloqueio loco-regional.
· TESE: extração de espermatozóides do testículo 
Extração de parênquima testicular por via aberta
Caráter ambulatorial ou em regime de internação com anestesia ev e/ou bloqueio loco-regional. Pouco invasiva 
· MICRO-TESE: microdissecção testicular
Extração de parênquima testicular por via aberta com auxílio de microscópio cirúrgico 
Pouco invasivo. Caráter ambulatorial ou em regime de internação com anestesia ev e/ou bloqueio loco-regional. 
Varicocele
Principal causa de infertilidade no homem 
Classificada em 3 graus:
· Grau 1: palpável após manobra de valsalva
· Grau 2: palpável sem manobra de valsalva
· Grau 3: visível 
Mecanismos de disfunção erétil
Para uma ereção necessita:
· Necessidade do estímulo sexual (psíquico)
· Correta irrigação
· Correta transmissão nervosa
Fisiologia da ereção: 
Intumescimento de sangue do corpo cavernoso, para isso eu preciso da artéria cavernosa adequada (vasculopatias, dm e tabagismo podem ter problemas de fluxo).
Compressão de vênulas cavernosas, drenando menos temos a ereção mantida por determinado tempo 
Causas vasculares de impotência:
· Tabagismo
· Has
· Aterosclerose
· Diabetes 
· Fistula arterio-venosa (priapismo)
Causas neurogênicas:
· Déficit na inervação das artérias que ocasionam o ingurgitamento
· Parkinson
· Alzheimer
· Trauma raqui medular
· Trauma
· Ave 
· Esclerose múltipla
· Transtorno de inervação periférica (prostectomia)
Causas endócrinas:
· Disfunção da pituitária (hiperprolactinemia) – causa baixa libido 
· Diabetes - microangiopatia
· Neuropatia
Causas psíquicas:
· Ansiedade
· Depressão
· Incompatibilidade sexual
· Álcool
· Medicações
· Baixa auto estima
PDS 5 – fosfodiesterase 5 – mecanismo do viagra*
Diagnóstico: 
Glicemia, perfil lipídico, testosterona total e livre
Teste de ereção fármaco-induzido (TEFI) + USG doppler (fluxo min de 30cm/seg)
Medicações: inibidor da 5-fosfodiesterase 
· Sildenafila 50/100mg
· Tadalafila 20mg
· Vardenafila 5/10/20mg 
· Lodenafila 80mg
Contraindicação absoluta: nitratos e retinite pigmentosa
Contraindicações relativas: cardiopatia grave, retinopatia, hepatopatias, doenças sanguíneas como anemia falciforme, leucemia
· Outras drogas: ioimbina (alcalóide)e trazodona (antidepressivo)
Injetáveis: 
Risco de priapismo e fibrose do corpo cavernoso.
Injeção no pênis 
· Alprostadil 10 e 20 mg com 1 ml (monoterapia)
Outras medicações são manipuladas, ajustáveis de acordo com o paciente. 
Tratamento comportamental: 
· Bomba peniana – gera pressão a vácuo. Após a bomba coloca-se um anel de silicone na base do pênis para manter a ereção. Usado para ereção insuficiente “meia bomba” 
Tratamento cirúrgico
· Prótese peniana maleável
· Prótese peniana inflável 
Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM)
· Testosterona sérica reduz progressivamente com o envelhecimento
· Queda de 8% a partir dos 40 anos
· 49% acima de 80 anos
Sintomas
· Diminuição da libido
· Disfunção erétil
· Sudorese
· Mudança de humor, depressão, fadiga
· Diminuição da atividade intelectual
Diagnóstico:
Testosterona total normal varia entre 350 e 1.000 ng/dl 
· Testosterona total e shbg (globulina carreadora)
· Testosterona biodisponível (cálculo)
Questionários
· ADAM
· MMAS
Fatores de risco: sedentarismo, obesidade, tabagismo, alcoolismo, síndrome metabólica (hiperlipidemia+diabetes)
Tratamento: 
· Andrógenos orais (- usados por ser hepatotóxicos)
· Fluoximetazona e a metiltestosterona
· Alto risco hepatotóxico
· Não recomendado
· Andrógenos transdérmicos
· Adesivos escrotais, não escrotais e géis
· Permitem a interrupção imediata do tratamento quando necessário
· Andrógenos subcutâneos
· Implantes subcutâneos com níveis estáveis e fisiológicos de testosterona a cada quatro ou seis meses.
Reposição de testosterona 
Riscos: Ginecomastia, hepatotoxicidade, apneia do sono, alteração de colesterol, has 
Sempre acompanho o paciente.
Lembrar que quando faz suplementação de testosterona você reduz a produção do corpo e reduz o estímulo para produção do espermatozoide. Não é um anticoncepcional, ele só reduz 
Ejaculação precoce
Disfunção sexual com a ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes da atividade sexual ou em até um minuto. 
Causas: 
Primária – sempre teve 
Secundária – relacionada a disfunção erétil 
1 em cada 3 homens tem
Pode tornar-se crônico com o tempo 
Tratamento: 
· Suporte psicológico 
· Dapoxetina 
· ISRS (paroxetina, citalopram, sertralina e fluoxetina) – apenas quando vai haver ato sexual, não é diário
· Inibidores da fosfodiesterase tipo 5
· Antagonista alfa-1
· Opióide tramadol 
· Tratamento comportamental – start stop 
Doença de peyronie
Doença benigna, adquirida que resulta na formação de nódulos ou placas fibrosas na túnica albugínea do pênis 
· Dor durante a ereção
· Formação de um ou mais nódulos
· Com ou sem curvatura peniana 
Exame físico: placas fibróticas
· ecografia peniana – tamanho e localização da placa
· TEFI – avaliação da curvatura
Doença onde o paciente não consegue ter ato sexual pq sente dor
Processo inflamatório agudo e crônico do pênis
Tratamento: 
*trata a atividade inflamatória para evitar a progressão da doença
· Vitamina E (400 a 600 ui/dia)
· Colchicina (1,5 mg/dia)
· Paraminobenzoato de potássio
· Ibuprofeno (400mg/dia)
Tratamento intralesional – pouco resultado
· LECO (Terapia de onda de choque) – neovascularização e nova cicatrização do tecido
· Injeção de verapamil, interferon na placa e colagenase
Tratamento cirúrgico – para casos mais graves
· Plicatura – causa encurtamento peniano
· Ressecção da placa fibrosa e colocação do enxerto – pode causar rejeição por ser enxerto com pericárdio bovino
Alto risco de recidiva