OCLUSÃO TRAUMÁTICA E AJUSTE OCLUSAL

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Oclusão traumática e ajuste oclusal
Só faremos ajuste oclusal e se houver sinais e sintomas de trauma oclusal
Oclusão Ideal: na abertura e fechamento pode ser Relação cêntrica ou IMH (com contato simultâneo entre os dentes posteriores mais do que os anteriores, uma vez que os posteriores sustentam maior quantidade de carga axial (ao longo do eixo do dente devido à raiz mais robusta) // contato deve ser entre cúspide do superior e fossa do inferior e, idealmente, em 3 pontos // contato prematuro se um tocar mais que o outro); em protrusão, toca-se a incisal dos anteriores deslizando até o final do movimento e os posteriores desocluem e em lateralidade, toca-se os caninos antagonistas (Interferência de oclusão quando está fora do ideal).
Oclusão clinicamente aceitável: Serve como parâmetro de análise dos contatos previamente ajustados. O importante não é apenas o número, mas a localização dos contatos nos dentes e sua distribuição nos arcos dentais.
· Ser puntiforme (ter o menor diâmetro possível);
· Aproximar-se ao máximo do centro do dente (ser axial);
· Possuir a mesma intensidade de cor dos contatos dos dentes adjacentes;
· Não ser percebido ou ser difícil a percepção pelo paciente;
· Prender a fita de carbono com a mesma intensidade dos contatos dos dentes adjacentes;
· Ser estável, ou seja, não produzir deslizamentos ou deflexão mandibular;
· Não impedir ou dificultar os movimentos excursivos funcionais mandibulares;
· Na PMI ou na ORC, apresentar-se mais intenso nos dentes posteriores (prendendo o carbono);
· Tanto na PMI como na ORC, ser suave nos dentes anteriores (soltar o carbono raspando);
· Ter o maior número e distribuição possível, em ambos os arcos.
Oclusão mutuamente protegida: 
· Dentes posteriores: protegem os anteriores na mandíbula em posição estática;
· Dentes anteriores: protegem os posteriores durante os movimentos excursivos.
Guia canino: o canino inferior desliza na concavidade palatina do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do lado de balanceio.
Função em grupo: grupo de dentes (desde canino, pré-molares até a mesial do 1º molar) que se tocam, simultaneamente, desde o início do movimento, desocluindo os dentes no lado de balanceio. Se não há sinais e sintomas de trauma ou curva oclusal inadequada, pode manter. 
Interferência oclusal: contato oclusal não fisiológico que ocorre entre as superfícies oclusas antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares exclusivos de trabalho e balanceio. Pode-se tratar devolvendo guia canino e oclusão restaurando os dentes, tratando estética e funcionalmente.
Contato prematuro: contato oclusal não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em ORC ou IMH sem causar desvio. Ocorre entre a ponta de cúspide e a fossa antagonista. Deve-se tentar devolver/distribuir o contato de mesma forma dos dois lados – puxar carbono é indicado para ajudar no diagnóstico e tratamento (Ter cuidado porque normalmente a porção que marca em menor área é a que sofre maior tensão, tendo em vista que P=F/A).
Tentar deixar os pontos de contato o mais próximo da mesa triturante possível e mais perto da fossa oclusal. Contatos ideais são do tipo “ponto”.
· Caso clínico de presença de contato prematura e interferência oclusal: ajustaremos primeiro o dente inferior.
Interferência em abertura e fechamento é contato prematuro.
Contato prematuro deflectivo: impede que o paciente oclua em ORC, levando o paciente a IMH. Não necessariamente precisa ajustar, só ajusta para ORC se houver sinais e sintomas de trauma oclusal. 
Oclusão ideal: contatos posteriores puntiformes sincronizados, contatos anteriores suaves simultâneos, guia anterior com desoclusão bilateral posterior e guia canina com desoclusão posterior bilateral.
Trauma oclusal: forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação do periodonto de sustentação e/ou outros componentes do aparelho estomatognático.
· Trauma oclusal primário: provoca lesão por forças oclusais normais ou excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção íntegro ainda não comprometido por doença periodontal;
· Trauma oclusal secundário: provoca lesão por forças oclusais normais ou excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção já comprometido por doença periodontal. Ex: periodontite severa – com inserções reduzidas. Por vezes é necessária a intervenção cirúrgica. 
Sinais e sintomas clínicos:
· Migração dentária;
· Extrusões;
· Padrão anormal de desgaste oclusal (facetas);
· Hipertonicidade dos músculos mastigatórios;
· Abscessos periodontais (sobretudo em área de furca);
· Sensibilidade à pressão;
· Som seco à percussão;
· Atrofia ou recessão gengival;
· Disseminação da inflamação e proliferação epitelial;
· Profundidade desigual das bolsas periodontais;
· Bolsas infraósseas (analisar dentes que tem bolsa muito profundo e o adjacente não tem);
· Sensibilidade das estruturas periodontais;
· Hipersensibilidade pulpar e dentinária;
· Dor muscular por (função muscular isométrica = apertamento) ou da ATM;
· Linha alba.
Sinais e sintomas radiográficos:
· Perda da continuidade da lâmina dura;
· Espaço periodontal alargado;
· Reabsorção radicular externa;
· Hipercementose;
· Reabsorção interna;
· Calcificação pulpar
Conceitos
Ajuste oclusal: qualquer alteração na oclusão com intenção de modificar as relações oclusais; quaisquer alterações das superfícies oclusais de dentes ou restaurações.
Ajuste da oclusão: procedimento através dos quais são realizados desgastes ou acréscimos em determinados pontos dos dentes, restaurações ou próteses; ou ainda, modificações ortodônticas nas posições dentárias, buscando melhorar as relações funcionais mandibulomaxilares.
Desgaste seletivo: procedimentos de desgaste de dentes pré-estabelecidos com finalidade de ajuste oclusal;
Acréscimo seletivo: conduta de aposição de materiais restauradores diversos com a finalidade de contribuir para o ajuste da oclusão;
Reanatomização: alteração intencional das superfícies oclusais dentárias para modificar suas formas (procedimentos de desgaste seletivo seguindo suas características anatômicas, para a correção de grandes alterações do plano de oclusão e/ou de relações interoclusais, nos casos de ajuste da oclusão.
Coronoplastia: alteração ou mudança na morfologia da porção coronal dos dentes naturais através do uso de instrumentos abrasivos.
Ajuste da oclusão
“A oclusão é importante, porém mais importantes são a função e o conforto oclusais”
Conceito de Ajuste da oclusão: conduta terapêutica que propõe modificações nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, por meio de desgaste ou acréscimo seletivo de material restaurador (desgastes mais pontuais, em poucos dentes), buscando melhorar as relações funcionais de dentes antagonistas, entre si, com o mecanismo neuromuscular, as ATMs e o periodonto de suporte. 
O tratamento baseado no ajuste da oclusão deve ser iniciado após diagnóstico seguro e relaxamento efetivo da musculatura mastigatória, pois possibilita uma manipulação mais segura da mandíbula em seus diversos movimentos e posições terapêuticas, usando métodos como uso de placas oclusais estabilizadoras, jig de Lucia ou leaf-gauge.
Objetivos: Busca o equilíbrio dos contatos oclusais e a consequente estabilidade mandibular que se reflete na estabilidade funcional de todo o sistema estomatognático. Harmonizar aspectos funcionais maxilomandibulares na ORC ou IMH e nos movimentos excêntricos, buscando melhorar as relações funcionais, propiciando as condições necessárias para a saúde do sistema neuromuscular e das ATMs. 
· Redirecionar as forças no sentido do longo eixo do dente; 
· Cúspides Vestibulares dos inferiores e palatinas dos posteriores não precisam ser ajustadas.
· Minimizar todas as desarmonias oclusais nas posições mandibulares;
· Estabilizar a oclusão com contatos bilaterais, simultâneos e uniformes;
· Permitir guias de desoclusões funcionais nos dentes que suportam carga oblíqua (incisivos em protrusão e caninos em lateralidade);
· Reanatomizaros dentes, permitindo a eficiência mastigatória e melhor estética;
· Eliminar os contatos deflectivos e/ou interferências.
Indicações:
· Trauma de oclusão com presença de sinais e sintomas;
· Em tratamento periodontal com casos de mobilidade dentária;
· Previamente e posteriormente a procedimentos restauradores extensos para restabelecer um padrão oclusal ótimo (o mesmo que o paciente tinha antes de restaurar). Caso o paciente tenha uma oclusão fora da ORC ou IMH, mas não sente nada ou não há sinais de trauma, pode proservar;
· Antes, durante e após procedimentos reabilitadores de pequenas extensões ou mais extensos;
· Em tratamento ortodôntico, no que se refere à eliminação de contatos prematuros e interferências que ocorrem, em pequenas e grandes correções, para preservar a estabilidade alcançada com os resultados ortodônticos;
· Após condutas de cirurgia ortognática;
· Para o estabelecimento de guia anterior (guia incisal) normal;
· Nas DTMs quando realmente for indicado, como complementação terapêutica, ao final do tratamento.
Contraindicações:
· Nunca deve ser indicado profilaticamente (sem sinais e sintomas de oclusão traumática) para prevenção de DTMs e dores orofaciais (DOFs);
· Em pacientes portadores de muita sensibilidade;
· Sem diagnóstico da causa do distúrbio;
· Nunca deve ser considerado o primeiro passo em tratamento de DTMs, tendo em vista o caráter irreversível;
· Quando há desconhecimento da técnica, pois o mal ajuste piora o quadro;
· Diminuição acentuada da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) - DESV (desgaste seletivo): pode reduzir a DVO, se adapta a irregularidades anatômicos existentes. Pode desgastar muita estrutura dentária e isso é uma desvantagem.
Desgaste seletivo (estruturas dentárias hígidas): procedimento pelos quais as superfícies dos dentes são alteradas de maneira precisa (mínimas), para melhorar o padrão geral de contato oclusal. É um procedimento mais geral (que desgasta vários dentes). É importante lembrar que é um procedimento irreversível, devendo ter indicação precisa e sua execução criteriosa, pois pode ser mais danoso ao sistema estomatognático do que a própria má oclusão, levando ao surgimento frequente de novas interferências.
O equilíbrio oclusal (correção do contato oclusal forçado, pelo desgaste seletivo) pode induzir a uma resposta neuromuscular que resulta em conforto para todos os componentes do sistema estomatognático logo nas primeiras horas depois de iniciado o tratamento, quando bem planejado e executado. A posição de relação cêntrica pode mudar gradativamente enquanto se equilibra a oclusão, dando-se o tempo suficiente para que os proprioceptores estabeleçam a RC mais fisiológica – sendo necessária a realização de sessões curtas de ajuste.
Indicações do desgaste seletivo:
· Nos casos de doença periodontal avançada para melhorar a relação coroa/raiz;
· Em dentes muito abrasionados pelo bruxismo, reduzindo áreas de contatos oclusais e regularizando cúspides muito agudas;
· Para a regularização de bordas incisais excessivamente cortantes ou fraturadas pelo apertamento;
· Na finalização de tratamentos ortodônticos, para restabelecer relações adequadas entre cristas marginais;
· Nos tratamentos de dentística restauradora, quando se necessita restabelecer o suporte posterior para as restaurações de dentes anteriores, muito desgastados ou em restaurações de dentes posteriores nas quais as cúspides do dente antagonista sofreram extrusões;
· Nos tratamentos reabilitadores com próteses parciais removíveis provisórias, quando se necessitar restabelecer a DVO e o correto plano de oclusão;
· Nas próteses parciais removíveis definitivas, quando o aumento da DVO prevê oclusais metálicas, ou quando a contenção cêntrica precisa ser feita sobre os apoios oclusais da prótese parcial removível;
· Nas próteses parciais fixas provisória e definitivas, principalmente nos casos de excessiva diminuição da DVO, em que existem os “espaços protéticos” e não há “espaço vertical” para as próteses.
Desvantagens do ajuste da oclusão por desgaste seletivo: É um procedimento irreversível, altera a DVO (geralmente, diminuindo), além de aceitar e adaptar-se às irregularidades anatômicas pré-existentes.
Vantagens do ajuste da oclusão por acréscimo seletivo: É um procedimento reversível, com conduta plenamente controlável, restabelece a DVO e recupera a anatomia dentária correta.
Material necessário: pinça para carbono (mão é melhor), papel carbono pouco espesso, ponta diamantada F ou FF, troncocônica arredondada ou em forma de pêra ou chama, cilíndricas.
Princípios do ajuste da oclusão
Princípios gerais:
· Iniciar o ajuste pelos dentes inferiores – depende do caso. Quem está em contato prematuro ou interferência;
· Ajustar primeiro PMI (ou RC ou MIH) a seguir, nas excursões mandibulares;
· Reduzir o perímetro (mesa) oclusal, adequando-o ao dos demais dentes (ideal manter 3 regiões de contato – 2 cristas marginais e 1 ponta de cúspide);
· Reduzir a DVO o mínimo possível, dentro das necessidades clínicas;
· Na finalização de cada sessão clínica, verificar a localização, a intensidade e a distribuição dos contatos ajustados, com vistas à adequada estabilização mandibular e à distribuição de cargas (forças) oclusais, na posição (ou relação) mandibulomaxilar, na qual se realizou o ajuste.
Princípios específicos:
· Desgastar, preferencialmente, as superfícies dentárias menos úteis (restaurações, próteses, coroas, superfícies não triturantes/lisas). Se todas forem importantes, deve-se desgastar um pouco de cada.
· Reduzir (dividir) os contatos do tipo área, transformando-os em tipo ponto, estabelecido como parâmetro naquele indivíduo;
· Deslocar, na medida do possível, os contatos das áreas de instabilidade (planos inclinados das vertentes lisas, triturantes e áreas longitudinais) para áreas de estabilidade (pontas de cúspides de suporte, fundo de fóssulas e cristas marginais);
· Eliminar os contatos indevidos e/ou desnecessários das cúspides de balanceio/não VIPS (vertentes lisas, pontas de cúspides de balanceio e vertentes triturantes dessas cúspides);
· A cada nova marcação, eliminar os contatos muito intensos, suavemente, com a broca;
· Estabilizar as cúspides de contenção cêntrica (VIPS), deslocando os contatos para suas pontas ou deixando-as próximos a elas;
· Quando o contato estiver alto só na PMI ou RC, desgastar a fóssula do dente antagonista;
· Quando o contato estiver alto tanto na PMI (ou RC) quanto nos movimentos excursivos, desgastar a cúspide;
 
· Transformar, gradativamente, os contatos de superfície (área) contra superfície em contatos do tipo ponto contra superfície e, após, em contatos do tipo ponto contra ponto;
· Priorizar contato cúspide-fossa. 
· Dirigir os vetores de força para o longo eixo do dente;
· Eliminar contatos que defletem a mandíbula da posição RC para MIH;
· Evitar qualquer redução na altura das cúspides de contenção cêntrica (VIPS, considerando dente bem posicionado), exceto se quer reduzir o tamanho. ESSA REGRA PREVALECE SOBRE AS OUTRAS, pois é necessário manter o contato nas VIPS (cúspide de trabalho).
· Obter a estabilidade em RC ou IMH e não alterar mais as cúspides de contenção cêntrica.
Observações:
· O paciente deve ser estimulado ao relaxamento e à colaboração, a mandíbula deve ser guiada para a posição desejada;
· Quando todos os dentes estão tocando, puxa o carbono só nos que foi feita restauração;
· Boa lisura da superfície oclusal;
· Verifica primeiro os movimentos excursivos do início ao fim (protusão e lateralidade), depois ajuste em abertura e fechamento;
· Se o paciente que tem bruxismo for atleta: Não indicamos que use a placa de resina (indicada apenas para uso noturno) durante a prática, mas pode usar de material EVA;
· Não se pode ajustar o contato prematuro antes de avaliar os movimentos excursivos;
· Se um molar é contato prematuro somente, desgasta a fossa do antagonista; e se for contato prematuro e interferência, ajusta o próprio dente, ajustando primeiro o lado de balanceio (não VIPS) para depois, se necessário, passarpara o lado de trabalho (VIPS);
· Em casos de prótese total a oclusão é bilateral balanceada e não mutuamente protegida, para manter a prótese em posição.