PLANO DE TRATAMENTO INTEGRADO EM PRÓTESE FIXA

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Plano de tratamento integrado em Prótese fixa
A busca por resultados estéticos que resultem em um aspecto natural de dentes, gengiva e face levou ao desenvolvimento de novas alternativas de tratamento com o uso rotineiro de implantes associados a técnicas de reconstrução tecidual estética e desenvolvimento de materiais restauradores livres de metal.
- Equipe multiprofissional: endodontista, ortodontista, periodontista, cirurgião BMF juntos ao protesista. 
- Fatores que devem ser levados em consideração:
Os fatores de risco associados à perda dentária.
O objetivo da avaliação de risco é individualizar os planos de tratamento de acordo com o perfil dentário do paciente, dessa forma, afastando-se do “modelo restaurador” e direcionando-se para um “modelo de promoção de saúde”.
· Cárie
Quanto maior o fator de risco, mais rigoroso deve ser o controle do paciente com consultas de retorno frequentes. O sucesso do tratamento reabilitador em longo prazo depende da abordagem que antecede os procedimentos clínicos e que deve ser explicada de forma clara e sincera ao paciente para que ele tenha uma participação ativa neste processo de conscientização e responsabilidade pessoal.
Em pacientes com baixo risco de doença periodontal, a realização de profilaxia simples é suficiente para a manutenção de dentes com restaurações estéticas e próteses sobre implantes, porém, isso já não é suficiente em pacientes com risco de moderado a alto de doença periodontal, os quais requerem um tratamento extenso e consultas frequentes. Este paciente deve ser conscientizado que depende dele o controle e a manutenção periodontal por meio de medidas de higienização e controle da dieta.
• Risco Baixo – sem lesões dentais, sem placa visível, uso regular de pastas com flúor, excelente hábitos de higiene e cuidados preventivos odontológicos com frequência regular.
• Risco Moderado– lesões dentais nos últimos 12 meses, placa visível, uso irregular de pastas com flúor, cuidados dentais irregulares e hábitos de dieta alimentar pobres com frequente ingestão de alimentos contendo açúcar.
• Risco Alto– uma ou mais lesões cavitadas, placa visível, fluoretação subótima, sem cuidados dentais, alta modificação bacteriana, saliva deficiente, medicamentos e dieta cariogênica frequente.
• Risco Extremo– paciente de alto risco com necessidades especiais e hipossalivação severa.
Estudos de longo prazo demonstram que a realização de higiene oral, com o uso de dentifrícios fluoretados e limpezas profissionais repetidas regularmente previnem de forma efetiva a recorrência das doenças dentais e a perda de tecido de suporte periodontal.
· Doença periodontal
A inclusão de instrumentos de estimativa de risco na rotina clínica poderia mostrar sinais e sintomas, como avaliação de profundidade de bolsa, sangramento à sondagem, higiene oral pobre, inflamação persistente, perda de inserção, fumo, aumento de profundidade da bolsa, gravidez e diabetes. Dessa forma, torna-se possível identificar os pacientes que necessitam de intervenção preventiva ou de redução do desenvolvimento de doença periodontal mais avançada.
Forças ortodônticas podem criar defeitos ósseos, aumentando a perda de inserção, sobretudo em pacientes com DP.
- Eliminar fatores etiológicos e RACR.
· Traumas / Patologias oclusais
O trauma oclusal é conceituado como um trauma ao periodonto por forças funcionais ou parafuncionais, causando injúrias ao aparelho de suporte do periodonto por exceder sua capacidade adaptativa e reparativa. Pode ser autolimitante ou progressivo23. Um termo mais amplo são as patologias oclusais, que englobam um amplo espectro de alterações dentárias relacionadas a fatores oclusais associados a danos estruturais e são considerados o principal fator contribuinte para a perda dentária.
Se a perda dentária apresentada pelo paciente estiver associada ao bruxismo ou a uma desordem oclusal grave, deve ser considerado de alto risco.
- Tratamento integrado em 3 eixos: Melhor evidência de pesquisa, habilidade clínica e os valores do paciente (preferências particulares, preocupações e expectativas que cada paciente traz à consulta e que devemos integrar nas decisões clínicas, se lhe forem úteis). 
- Diagnóstico e Plano de tratamento – previsibilidade e longevidade:
· Oclusal: Exame clínico + avaliação de modelo no articulador;
· Periodontal: Exame clínico com sondagem (importância da sonda periodontal) + radiografias periapicais;
· Endodôntica: Exame clínico com testes + radiografias periapicais e tomografia. 
- Sequência de tratamento:
1. Exame clínico: 
Anamnese (questionário – dor orofacial, saúde geral, medicamentos, história médica, logística das consultas e expectativa do paciente), exame físico extra e intraoral e orientação de higiene. Definição inicial do plano de tratamento e custo – assinado pelo paciente (orientação dos riscos).
2. Exame radiográfico: 
Solicitar periapicais de série completa + panorâmica (diagnósticos para além do dente).
3. Exame de modelos de estudo em articulador e enceramento de diagnóstico: 
As modificações podem ser visualizadas intraoralmente, visualizando-se o posicionamento proposto dos tecidos moles através de mudanças nas dimensões do dente ou de enxertos de tecido mole.
Monta o modelo em RC para reposicionar a mandíbula adequadamente e faz o enceramento diagnóstico dos dentes para possibilitar a realização do provisório. Trabalhamos com guia canina na prótese.
Os objetivos específicos dessa avaliação:
1. Determinar uma estabilidade oclusal adequada, com distribuição simétrica dos contatos em dentes posteriores na posição de máxima intercuspidação (MI) e uma discrepância da posição de relação central (RC) ou da posição de contato posterior (PCP) menor que 2mm;
2. Determinar uma dimensão vertical de oclusão (DVO) aceitável com um espaço interoclusal de repouso (DVR);
3. Determinar um plano oclusal aceitável (curvas de Spee e Wilson);
4. Estabelecer um guia anterior, promovendo desoclusão sem desvio nos movimentos excursivos da mandíbula (guia incisal e canino).
4. Considerações oclusais: 
A avaliação funcional do sistema mastigatório inclui a avaliação das posições de intercuspidação (PIC) ou máxima intercuspidação (MI) e da posição de contato posterior (PCP), também conhecida como Relação Central (RC), a avaliação dos movimentos mandibulares e a verificação da presença de sinais de atividade parafuncional. Analisamos também a guia incisal.
Saber se o paciente apresenta um padrão de normalidade ou apresenta sinais ou sintomas de disfunção temporomadibular (DTM).
 
Como saber se o problema era pela discrepância maxilomandibular ou se era pela ausência dentária - Em um caso como esse podemos avaliar pela técnica de manipulação (joga a língua para o fim da boca e guiamos a mandíbula mais para posterior (mais para RC)) ou por técnica de gig.
 
Neste caso, a mandíbula não tinha estabilização pela ausência dos posteriores, o que foi corrigido.
- Pode-se fazer ajustes por desgaste ou acréscimo para reposicionar adequadamente a mandíbula.
5. Considerações cirúrgicas: 
Exodontias (às vezes já colocamos um provisório feito em laboratório (resina acrílica) – preparo do dente lateral (pilar) associado ao pônticos (provisório do dente extraído); remoção de restos radiculares; enxerto de tecido conjuntivo; aumento de coroa clínica; preparo de coroa; colocação de pino; etc.
6. Considerações periodontais: 
Tratamento + Reforço das orientações de higiene bucal. Cirurgia de aumento de coroa clínica retirando osso serve para ajustar a distância da crista óssea para 3mm para conseguir fazer uma restauração com término supragengival. 
O tratamento clínico que antecede o ortodôntico deve ser direcionado para a eliminação de fatores etiológicos da doença periodontal, que incluem placa bacteriana, cálculo subgengival e trauma oclusal. Portanto, quando o paciente for para o tratamento ortodôntico, deve estar com excelente higiene oral e estar livre de qualquer doença periodontal ativa.
7. Considerações endodônticas:
Tempo que o tratamento endodôntico ainda está efetivomesmo exposto ao meio ambiente bucal: 1 mês 
8. Considerações ortodônticas: 
Na presença de doença periodontal, a combinação de força ortodôntica, inflamação e trauma pode causar maiores danos do que a inflamação por si só, acelerando o progresso da doença. Antes de o tratamento ortodôntico ser iniciado, é imperativo que o paciente esteja com a saúde periodontal totalmente controlada por pelo menos seis meses. Dependendo principalmente dos fatores de risco presentes, deve haver reavaliação realizada em intervalos que variam de seis semanas a seis meses, podendo estar indicada uma limpeza e uma raspagem a cada três meses, ou até mesmo antes disso, se necessário.
A Ortodontia pré-protética pode auxiliar no restabelecimento da arquitetura ósseo-periodontal através da remodelação óssea causada pelo movimento ortodôntico. Portanto, o tratamento multidisciplinar visa a minimizar os efeitos nocivos de cada especialidade, resultando em mais harmonia estética e menos danos aos tecidos de sustentação.
A Ortodontia pode colaborar no tratamento integrado do paciente adulto, pois promove remodelação e regeneração óssea resultante do movimento ortodôntico. O contorno alveolar desejado pode ser planejado e executado usando forças ortodônticas controladas em conjunto com pequenas cirurgias periodontais. Este sinergismo multidisciplinar orquestrado torna as restaurações protéticas mais estáveis e bem adaptadas, o contorno gengival mais estético e, acima de tudo, evita a remoção desnecessária de osso alveolar. 
Os principais movimentos da Ortodontia pré-protética, que envolve a reorganização do periodonto
e do osso alveolar, são a verticalização de dentes (principalmente molares inclinados) e a extrusão ortodôntica – favorece a recuperação da DVO.
Tracionamento rápido é adequado para pacientes com sorriso gengival ou para restauração que invade espaço biológico (manter a papila que seria destruída com cirurgia); intrusão forçada; extrusão; verticalização dentária; etc. 
Benefícios da ortodontia pré-protética:
· Redução/eliminação de defeitos ósseos; 
· Restabelecimento da função;
· Reposicionamento de dentes pilares;
· Recuperação de espaços para implante e prótese;
· Preparo do leito ósseo para implante;
· Aumento ou diminuição da coroa clínica.
Indicações para verticalização de molares:
a. Abertura de espaço para prótese e implante;
b. Recuperação do paralelismo dos dentes pilares;
c. Recuperação da dimensão vertical;
d. Correção e redução de bolsas infraósseas.
9. Implantes osseointegrados: 
Instalação quando necessário. Tratamento extremamente seguro, previsível e com longevidade.
Tanto a qualidade quanto a quantidade do tecido mole devem ser observadas, além da adição da sondagem periodontal.
- Pacientes com o biótipo gengival fino são mais susceptíveis a retrações gengivais. A manipulação desta gengiva deve ser mais cautelosa, devendo-se evitar trocas desnecessárias de pilares, repetições nos procedimentos de moldagem e tempo excessivo de restaurações provisórias que podem levar à retração gengival;
- Os biótipos gengivais fibrosos e espessos são considerados mais resistentes à recessão e geralmente resultam em mais resultado previsível e estável, ao contrário de um biótipo fino. Além disso, uma espessura adequada do tecido queratinizado ao redor da restauração implanto suportada fornece um perfil de emergência saudável, adequado para resistir aos traumas resultantes da mastigação, da higiene oral e aos procedimentos protéticos.
10. Tratamento protético e restaurador propriamente dito: 
- Uso do Mock up para a confecção da prótese permanente. 
Sistemas cerâmicos eficazes e confiáveis, com alta resistência e qualidade estética, estão disponíveis no mercado e podem ser utilizados tanto para a região anterior quando para a posterior, permitindo a confecção de restaurações previsíveis esteticamente e estáveis em função.
Não existe um material que promova resistência, estética e que possa ser utilizado em todas as situações clínicas, portanto, a adequada seleção do material restaurador de acordo com a situação clínica específica é obrigatória para que se tenham resultados duradouros, funcionais e estéticos.
- Componentes principais: Coping (Material que suporta/estrutura necessária para dar resistência ao sistema restaurador – “infraestrutura” – mais resistente e opaco – materiais de ligas metálicas estão em desuso) e Material restaurador (deve ser mais estético – resina, porcelana, metalocerâmico, ceramocerâmico).
11. Fases de manutenção: 
Controle de rotina a cada 6 meses ou 1 ano (pacientes previamente tratados de periodontite, sugerem-se intervalos menores que seis meses; intervalos de três meses se aplicam à maioria dos pacientes). 
Ajustes oclusais. 
O intervalo das consultas de controle deve ser individualizado de acordo com as necessidades de cada paciente, levando-se em consideração o número de dentes, a cooperação do paciente, a eficácia da higiene bucal, a condição de saúde geral, o acesso à instrumentação, a história prévia de doença periodontal e a profundidade dos sulcos.
Independente dos intervalos de retorno, cada consulta de retorno deveria incluir:
1. Revisão da história médica;
2. Exame oral e avaliação periodontal;
3. Motivação, reinstruções e instrumentação;
4. Tratamento dos sítios ativos;
5. Polimento de toda dentição;
6. Determinação dos intervalos de rechamada.