Síndrome metabólica (SM) e Obesidade

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Tutoria | Problema 04 “Brigando com a Balança...” Módulo 3 | P6 
Tutora: Dirce Padilha Natália Alves 
Sd. Metabólica e Obesidade 
 
 
➢ Definição: constelação de interligados fatores fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos que ↑ diretamente o risco 
de DCV e DM2. 
 
➢ Fatores que contribuem: adiposidade visceral / de distribuição central / obesidade visceral, resistência à insulina (RI) / in 
tolerância à glicose, liberação excessiva de AG livres e citocinas inflamatórias pelos adipócitos viscerais, estresse oxidativo, 
dislipidemia aterogênica, hiperglicemia, disfunção endotelial, HAS e estado de hipercoagulabilidade (pró-trombótico e pró-
inflamatório). 
 
➢ Classificações: 
• National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III ou ATP III): durante muito tempo foi 
a mais empregada na prática clínica diária. 
• International Diabetes Federation (IDF): 
o É, hoje, uma das definições mais utilizadas no mundo; 
o Conceito base: presença de gordura visceral (estimada pela medida da cintura) é o fator essencial e 
determinante de todos os outros componentes da SM. 
o Estratifica os valores por etnias → diferentes populações mundiais apresentam diferentes proporções corporais. 
o Incorpora níveis de glicemia ≥100 mg/dℓ como anormais e considera referências à existência de tratamento 
para as condições associadas. 
o Obrigatória a presença de obesidade abdominal, determinada pelo valor da circunferência abdominal, cujo 
ponto de corte varia com o gênero e a etnia (>80cm em mulheres e >90cm em homens sul-americanos). 
o Mesmo sendo mais precisa, não leva em conta a presença de tecido adiposo subcutâneo periférico (avaliada 
pela relação cintura/quadril). 
• Consenso + atual (IDF + National Lung, Heart and Blood Institute + American Heart Association (AHA) + World Heart Federation + International Atherosclerosis 
Society e International Association for the Study of Obesity): o diagnóstico é feito pelos critérios da IDF, porém a obesidade central não 
é mais obrigatória. 
 
 Critérios OMS Critérios NCEP-ATPIII Critérios IDF 
 
 
Fatores 
 
 
2 dos critérios: 
 
 
3 ou + dos critérios: 
Obesidade central conforme aspectos étnicos 
(Em homens: >94cm em europeus; >90cm em sul-americanos, 
africanos, chineses e sul-asiáticos; >85cm em japoneses. Em 
mulheres: >80cm em europeias; >80 cm em sul-americanas, 
africanas, chinesas e sul-asiáticas; >90cm em japonesas) + 
pelo menos, 2 dos critérios: 
Obesidade RCQ >0,9 (homens) e 0,85 
(mulheres) ou IMC >30kg/m2 
Cintura: >102cm (homens) 
e >88cm (mulheres) 
Cintura abdominal >94cm (homens europeus), 
>90cm (homens asiáticos) e >80cm (mulheres) 
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dℓ ≥ 150mg/dℓ ≥ 150mg/dℓ ou tratamento específico p/ 
dislipidemia 
HDL <35mg/dℓ (homens) e 
<39mg/dℓ (mulheres) 
<40 mg/dℓ (homens) e 
<50mg/dℓ (mulheres) 
≤ 40 mg/dℓ (homens) e ≤50mg/dℓ (mulheres) 
PA ≥ 140/90mmHg ou tratamento 
p/ HAS 
≥ 130/85 mmHg ≥ 130/85mmHg ou tratamento específico p/ HAS 
Glicose 
plasmática 
(jejum) 
Diabetes, intolerância 
glicídica/RI comprovada pelo 
clamp (2 fatores e obrigatoriamente 
o componente assinalado) 
≥ 110 mg/dℓ ≥ 100 mg/dℓ 
Outros Excreção urinária de albumina 
≥ 20μg ou relação 
albumina/creatina ≥ 30mg/g 
 
 
SÍNDROME METABÓLICA (SM) 
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Patogênese da síndrome metabólica. (AGL: ácidos graxos livres; AT II: angiotensina II; PAI-1: inibidor do ativador do plasminogênio-1; SRAA: sistema 
renina-angiotensina-aldosterona; SNS: sistema nervoso simpático) 
 
 
➢ Prevalência: 
• Varia amplamente (<10-84%) de acordo com as características da população estudada e os critérios utilizados. 
• Vem aumentando na maioria dos países (em função das crescentes obesidade e prática de hábitos de vida sedentária), 
e se eleva a cada década de vida. 
• Rara antes dos 20 anos, porém, tem sido relatada em crianças e adolescentes obesos. 
• ≅ 1/4 da população adulta mundial tenha SM. (IDF - International Diabetes Federation). 
• 8-43% → homens e 7-56% → mulheres. 
• Brasil: 
o Dados limitados: 14,9-65,3% (maior percentual → população indígena do RS); 
o Prevalência média: 29,8% (área urbana), 20,1% (rural) e 41,5% (indígenas); 
• Prevalência global média: 28,9-29,5%, de acordo com o critério do ATP-III, os quais consideram valores mais elevados 
de cintura. 
• Critérios da IDF propiciam uma prevalência de até 10-15% maior. 
 
➢ Acometimento: 
• Relação direta com o grau de adiposidade; 
• (ordem crescente) Afeta obesos, indivíduos com sobrepeso e pessoas com peso normal. 
• EUA: 5% entre os indivíduos de peso normal; 22% entre aqueles com sobrepeso e 60% entre os obesos. 
• Essa prevalência aumentou com a idade (10% com 20-29 anos, 20% com 40-49 anos e 45% com 60-69 anos). 
• ↑ 5x no risco para DM2; 2x no risco para DCV ao longo dos próximos 5-10 anos; 2-3x para AVC; 3-4x IAM e 2x o risco 
de morte em consequência de um desses distúrbios, independentemente de história prévia de eventos CV. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
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➢ 
➢ Se confirma pela combinação de: ↑ da cintura abdominal (CA) + pelo menos, 2 dos achados: dislipidemia, hiperglicemia e 
HAS. 
➢ Cintura abdominal (CA) X Relação cintura/quadril (RCQ): 
• Antes, acreditava-se que a RCQ fosse a maneira mais eficiente para a avaliação da obesidade e do RCV na SM. 
• Discrepâncias na RCQ: pacientes em tratamento podem apresentar grandes variações do IMC sem revelar alterações 
significativas na RCQ (perda igual de tecido adiposo na cintura e no quadril). 
• Evidências recentes: Tecido adiposo visceral (TAV) como principal fator relacionado com a RI → uso cada vez maior da 
cintura como medida isolada de obesidade e do RCV. 
• Hoje: Tecido adiposo periférico (TAP) é de suma importância como fator de proteção na patogênese da RI, porém, há 
um grande nº de pacientes que apresentam pouca gordura periférica (ex: lipodistrofias parciais) e manifestam 
aspectos típicos da SM, como ↑ triglicerídeos, ↓ HDL, hiperinsulinemia de jejum ou DM2. Eles podem apresentar 
todos os aspectos da SM que estariam mais relacionados com a ausência de TAP, mesmo sem ter alterações 
significativas na medida da cintura. 
• O risco de desenvolver DM2 é diretamente relacionado com a medida da cintura. 
• A medida da coxa quando ajustada para o IMC e a medida da cintura tem relação inversa com o risco de DM2. 
• A utilização da RCQ como marcador RI e RCV seja mais sensível que a medida da cintura. 
• Embora a RCQ não deva ser utilizada como marcador do tratamento da SM, ela pode ser empregada para avaliar a 
distribuição do tecido adiposo. 
• Para o acompanhamento do tratamento a medida isolada da cintura deve ser sempre realizada e pode ser usada em 
conjunto com o IMC para estratificar o RCV e de DM2: 
Combinação da medida da cintura e do IMC na avaliação da obesidade e do RCV e DM2: 
 RCV e risco de DM2 
 Cintura (cm) 
 Homem: 94 - 102 Homem: > 102 
Classificação IMC (kg/m²) Mulher: 80-88 Mulher: > 88 
Baixo peso < 18,5 - - 
Peso normal 18,5-24,9 - Elevado 
Sobrepeso 25-29,9 Elevado Elevado 
Obesidade ≥ 30,0 Elevado Muito elevado 
 
➢ Clínico e Laboratorial (objetivos → confirmar o diagnóstico de acordo com os critérios e identificar fatores de RCV 
associados): 
• 1) História clínica: idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de HAS, diabetes, diabetes 
gestacional, doença arterial coronariana, AVE, SOP, doença hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história 
familiar de HAS, DCV, uso de hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos). 
• 2) Exame físico: 
o Medida da circunferência abdominal: tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal 
inferior. 
o PA: deve-se aferir no mínimo2 medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após 5’ de repouso. 
o Além destes 2 dados obrigatórios deverá estar descrito: 
▪ Peso e estatura: utilizados para o cálculo do IMC; 
▪ Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans: examinar pescoço e dobras cutâneas. 
▪ Exame cardiovascular. 
• 3. Exames laboratoriais: 
o Glicemia de jejum: apenas a de jejum, não se exige teste de tolerância oral à glicose (TOTG), nem métodos 
acurados de avaliação da insulino-resistência. 
o HDL e triglicerídeos. 
o Colesterol total + frações. 
o Outros: creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, PCR, TOTG (glicemia de jejum e após 2 horas da ingestão de 
75g de dextrosol), ECG. 
DIAGNÓSTICO 
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➢ Pode ter complicações clínico-laboratoriais que implicam elevada morbimortalidade: 
COMPLICAÇÕES DA SM 
BIOQUÍMICAS CLÍNICAS 
Lipídios e lipoproteínas: ↑ apoB; apoCIII e partículas de LDL pequenas e densas; ↓ 
apoAI e HDL; Hipertrigliceridemia 
DM 2, Dislipidemia e HAS 
Trombogênese: ↑ fibrinogênio, PAI-1 e viscosidade sanguínea Doença hepática gordurosa não alcoólica 
Marcadores inflamatórios: ↑ leucócitos, IL-6, TNF-α; leptina e PCR; ↓ adiponectina Apneia do sono 
Marcadores do status oxidante: ↑ LDL oxidada; ↓ paraoxonase-1; Hiperuricemia Hipogonadismo hipogonadotrófico 
Outras: ↓ IL-10 e da grelina Disfunção erétil 
 SOP e Infertilidade 
↑ risco de Alzheimer e câncer (?) 
 
 
 
➢ Definida como um IMC ≥ 30kg/m, é uma doença metabólica crônica, de difícil tratamento, cuja prevalência vem 
aumentando em proporções epidêmicas nas últimas 4 décadas na maioria dos países. 
➢ O excesso de peso corporal também favorece o surgimento de outras anormalidades: osteoartrite, doença hepática 
gordurosa não alcoólica, refluxo gastresofágico, hipertrofia benigna da próstata, infertilidade, hipogonadismo, asma, 
apneia do sono e deficiência de Vit. D, entre outros; e está associado ao risco aumentado de morte. 
➢ A obesidade materna está associada ao risco aumentado de anomalias congênitas e diabetes gestacional. 
➢ Quanto maior o IMC, maior o risco dessas comorbidades. 
➢ Comorbidades associadas → Metabólicas (DM 2, diabetes gestacional, dislipidemia, hiperuricemia, gota, deficiência de Vit 
D); CV (HAS, doença coronariana e AVC); Gonadais (infertilidade, hipogonadismo secundário); Digestivas (refluxo 
gastresofágico, esofagite, esôfago de Barrett, doença gordurosa do fígado não alcoólica, cirrose, pólipos colorretais); 
Neoplásicas (cânceres de mama, endométrio, vesícula, esôfago, fígado, cólon, próstata etc.); Psiquiátricas (depressão, 
demência); Outras (apneia do sono, osteoartrose, asma, hipertrofia benigna da próstata, etc.). 
 
 
Classificação da obesidade segundo o IMC e o risco de doença (OMS) 
IMC (kg/m²) Classificação Grau de obesidade Risco de doença 
≤ 18,5 Magro ou desnutrido 0 Elevado 
18,5-24,9 Normal 0 Normal 
25,0-29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado 
30,0-34,9 Obesidade I Elevado 
35,0-39,9 Obesidade II Muito elevado 
≥ 40,0 Obesidade grave III Extremamente elevado 
 
 
 
➢ 2005 (OMS): ≅1,6 bi de pessoas adultas acima do peso no mundo e, pelo menos, 400 milhões com obesidade. 2015: 2,3 bi 
(adultos acima do peso) e 700 milhões (obesidade). 
➢ Crescente nº de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade. 
➢ A tx de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema de saúde. 
➢ Estimativas globais: >500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência. 
➢ Prevalência: mais do que dobrou entre 1980-2014, ultrapassando 600mi de obesos. 
➢ EUA: 
• 5 estados com ≥30% e 32 estados com ≥25% (em 1990, a tx não passava de 15%). 
• 2020: 3 a cada 4 americanos com sobrepeso (IMC 25-29,9kg/m) ou obesidade. 
• Projeções (2030): acréscimo de 65mi no nº de obesos adultos, resultando em adicionais 6-8,5mi casos de diabetes, 
5,7-7,3mi de casos de doença cardíaca ou AVC e 492.000-669.000 casos de cânceres. 
OBESIDADE 
COMPLICAÇÕES 
CLASSIFICAÇÃO 
EPIDEMIOLOGIA 
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• Custos > 200 bi de dólares anuais. 
➢ Brasil: 
• Proporção de pessoas com excesso de peso: >42,7% em 2006 para 52,5% em 2014 e o percentual de obesos subiu de 
11,4 para 17,8% no mesmo período. 
• 2015 (IBGE): 56-58% das pessoas >18 anos com excesso de peso (IMC ≥25kg/m) e 20% dessas são obesas. 
• 5º colocado no ranking mundial, com ≅ 60 mi de pessoas com sobrepeso e 22 mi de obesos, resultando em gasto 
anual de R$ 488 milhões para o SUS. 
➢ É um relevante problema de saúde mundial, agravado, sobretudo, pelo ↑ do risco de DM 2, DCV e várias formas de câncer. 
• Obs/ex: em homens, cada incremento de 5kg/m no IMC ↑ o risco de câncer esofágico em 52% e de cólon em 24%; nas mulheres, 
esse ↑ é de 59% para o câncer de endométrio, 59% para o de vesícula biliar e 12% para o de mama na pós-menopausa. 
 
i. Estilo de vida 
 
➢ Deve ser abordada como doença crônica multifatorial, não passível de “cura”, e sim de “controle”, demandando abordagem 
a longo prazo, de modo multidisciplinar, envolvendo obrigatoriamente mudanças no estilo de vida (reeducação alimentar 
e ↑ da atividade física), dietoterapia e recursos farmacológicos. 
➢ Para muitos pacientes, a terapia medicamentosa também se faz necessária, já que facilita e/ou aumenta a adesão à dieta, 
propiciando uma perda ponderal maior e mais duradoura. 
➢ Cirurgia bariátrica: potencialmente indicada para os casos não responsivos ao tratamento clínico, com IMC ≥40 kg/m² ou 
≥35 kg/m² associado a comorbidades. 
➢ Mesmo uma perda de peso de 5-10% do peso corporal, independentemente de como for atingida, está associada a melhora 
do perfil de RCV e a ↓ incidência de DM2. 
➢ É bem fundamentado e deve ser recomendado de acordo com uma avaliação criteriosa de eficácia e segurança (2 critérios): 
• 1. Estabelece a obesidade como doença crônica multifatorial, não passível de “cura” por meio de terapias a curto 
prazo. 
• 2. Deve ser abordada de modo multidisciplinar, envolvendo mudanças no estilo de vida e recursos farmacológicos, a 
exemplo do diabetes melito. Tais medicamentos são recomendados de acordo com o IMC e as comorbidades de cada 
indivíduo. 
➢ Farmacológico: 
• Objetivo: estimular as vias anorexígenas de sinalização, antagonizar as vias de sinalização orexígenas, ↑ o gasto 
energético e/ou inibir a absorção de nutrientes. 
• Características de um fármaco antiobesidade: eficácia na ↓ do peso ponderal; mecanismo de ação relacionado com 
a fisiopatologia da doença; perfil de segurança para uso a longo prazo; boa tolerabilidade; viabilidade econômica para 
tratamento a médio e longo prazos; e impacto positivo sobre as comorbidades associadas à obesidade. 
• Indicações: 
o Indivíduos com IMC >30kg/m2 ou ≥27kg/m2 na presença de, pelo menos, uma condição mórbida relacionada à 
obesidade, como DM2, dislipidemia, HAS ou apneia do obstrutiva do sono. 
• Opções: 
o Antes: uso dos anorexígenos catecolaminérgicos (dietilpropiona, femproporex e mazindol). 
o 2011: Anvisa retirou, pela ausência de dados de segurança CV e, sobretudo, pelo potencial surgimento de 
dependência, por serem derivados anfetamínicos. 
o Hoje: Sibutramina (agente sacietógeno); Orlistate (inibidor das lipases intestinais); Lorcaserina; Naltrexona + 
Bupropiona; Fentermina + Topiramato; Liraglutida 3,0mg (Saxenda). 
o Alguns psicotrópicos, como a Fluoxetina, têm sido também empregados, mas trata-se de indicação off-label 
(cuja indicação do profissional diverge do que consta na bula), com eficácia limitada. 
 
• SIBUTRAMINA (Sibus, Biomag, etc., cáps. 10 e 15 mg): 
o É um inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN) e diferentemente dos anorexígenos 
catecolaminérgicos, trata-se mais de um agente sacietógeno; 
o Ação: regulaçãoda ingestão de alimentos relacionada mais com o ↑ da saciedade e com o prolongamento da 
sensação de saciedade, do que com um efeito direto de supressão da fome. 
o Dose: 10-20 mg/dia. 
TRATAMENTO 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter77.html#bib2
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter77.html#bib2
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o Restrições (Anvisa): IMC mínimo de 30kg/m2 para início; dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de 
tratamento de 2 anos. 
o Efeitos adversos (em geral é bem tolerada, os efeitos adversos são associados a doses mais altas): 
▪ Mais frequentes (10-30%): cefaleia, secura de boca, constipação intestinal e insônia. 
▪ Menos frequentes: ↑ do apetite, tonturas, taquicardia, sudorese, náuseas, dor abdominal e 
hipermenorreia. 
▪ Devido a seu efeito adrenérgico, pode ↑ a PA e a FC, geralmente discreta e de RCV (AVC e IAM). 
 
• ORLISTATE (Xenical, cáp. 120mg): 
o Ação: 
▪ É um potente inibidor de lipases do TGI → ≅ 30% dos triglicerídeos provenientes da dieta permanecem 
não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando o TGI e sendo eliminados nas 
fezes. 
▪ ↓ Glicemia, HbA1c, a insulinemia, os triglicerídeos, o LDL, as lipoproteínas aterogênicas, o fator de necrose 
tumoral, a IL-6, a lipemia pós-prandial e ↑ HDL e a adiponectina. 
▪ Não apresenta atividade sistêmica e sua absorção intestinal é desprezível em doses de até 800mg/dia. 
▪ Não atua sobre os circuitos neuronais reguladores do apetite; ele promove uma liberação mais precoce 
do GLP-1, que tem efeito incretínico e sacietógeno. 
▪ ↓ 25-30% a absorção intestinal de colesterol e triglicerídeos. 
▪ DM2: melhora a sensibilidade à insulina, absorção lenta e incompleta dos lipídios da dieta, ↓ dos níveis 
plasmáticos de AG pós-prandiais, ↓ no tecido adiposo visceral e estímulo à secreção de GLP-1. 
▪ Melhora outros fatores de RCV, como PA, perfil lipídico e circunferência da cintura. 
o Dose: 120mg antes de cada refeição ou 60 mg 3 vezes/dia. 
o Efeitos adversos: dor abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e flatos com descarga oleosa (quanto maior 
a ingestão de gorduras, mais frequentes). Outros: ↓ absorção intestinal de Vit. lipossolúveis, fármacos 
antiepilépticos, varfarina, ciclosporina e L-tiroxina. 
 
• PSICOTRÓPICOS (Fluoxetina, Sertralina, Bupropiona, Topiramato): 
o Fluoxetina e Sertralina: 
▪ São ISRS e favorecem a ↓ do peso, mas não são agentes antiobesidade. 
▪ Indicações: apenas em obesidade associada a transtorno depressivo ou transtorno da compulsão 
alimentar periódica (TCAP). 
o Bupropiona (Bup, comp. 150 mg): 
▪ Aprovada para tratamento de transtornos do humor e tabagismo; 
▪ Ação: é um inibidor duplo da recaptação de monoaminas (dopamina e norepinefrina); 
▪ Utilizada no tratamento da obesidade, tanto em monoterapia quanto em associação. 
o Topiramato (Amato, comp. 25, 50 e 100 mg): 
▪ Aprovado para tratamento da epilepsia e profilaxia da enxaqueca. 
▪ Ação: relaciona-se com a modulação dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), com reflexos 
no comportamento alimentar. 
▪ Apesar de eficaz para perda ponderal, as doses habitualmente necessárias para o tratamento da 
obesidade estão associadas a efeitos colaterais diversos, o que levou à interrupção do seu programa de 
desenvolvimento como agente antiobesidade. Foi aprovado com associação à Fentermina, usado doses 
menores. 
 
• Novas medicações e estratégias terapêuticas em monoterapia (Lorcaserina, Tesofensina, Liraglutida e Cetilistate) ou 
com a combinação de fármacos (Fentermina + Topiramato, Bupropiona + Naltrexona e Zonisamida + Bupropiona): 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter77.html#bib2
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Fármaco/Dose Ação Efeitos adversos 
Lorcaserina 
(Belviq, comp. 10mg): 
10mg 2x/dia 
Agonista serotoninérgico seletivo do receptor 5-HT2c 
(estimulador da POMC) 
É muito bem tolerada; cefaleia, infecções 
do trato respiratório superior (nasofaringite 
e sinusite) e náuseas 
Tesofensina Inibidor da recaptação de norepinefrina, dopamina e 
serotonina 
Insônia, alterações no humor, tonturas, 
taquicardia, palpitação, ↑ PA, constipação 
intestinal, náuseas e diarreia 
Liraglutida 
(Victoza, 0,6-3,0 
mg/dia SC, 1x/dia) 
Análogo do GLP-1 
↓ esvaziamento gástrico, ↑ saciedade e ↓ apetite 
Náuseas, hipoglicemia em casos de DM2, 
diarreia, constipação intestinal, vômitos, 
cefaleia, dispepsia, fadiga, tonturas, dor 
abdominal, ↑ da lipase e pancreatite aguda 
Cetilistate 
(80 ou 120 mg 3x/dia) 
Inibidor das lipases pancreática e gastrintestinal Poucos efeitos GI 
Beloranib SC: 
(0,6, 1,2 e 2,4 mg por 
12 semanas) 
Inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2; os 
inibidores dessa enzima ↓ a biossíntese de gordura e ↑ 
a oxidação de gordura e a lipólise; ↑ o metabolismo da 
gordura e ↓ a sensação de fome. 
Cefaleia, lesões no local da aplicação, 
náuseas e diarreia 
Bupropiona + 
Naltrexona 
Bupropiona: inibição da recaptação de norepinefrina e 
dopamina (estimuladora da POMC); 
Naltrexona: antagonista do receptor opioide (impede a 
autoinibição da β-endorfina sobre a via POMC) 
2x/dia, 2 comp. 8-90 mg 
Bupropiona + 
Zonisamida 
(SR 360 mg de cada) 
Bupropiona: inibição da recaptação de norepinefrina e 
dopamina (estimuladora da POMC); 
Zonisamida: ↑ níveis de serotonina e dopamina 
(estimuladora da POMC e inibidora do AgRP) 
Cefaleia, náuseas e insônia 
Fentermina + 
Topiramato 
(Qsymia, comp. 
3,75/23 mg, 7,5/46 
mg, 11,25/69 mg e 
15/92 mg) 
Fentermina: ↑ liberação de norepinefrina; 
Topiramato: mecanismo desconhecido. 
Xerostomia, alteração do paladar, infecção 
do trato respiratório superior, insônia, 
parestesias e constipação intestinal 
Pranlintida + 
Metreleptina 
Pranlintida: análogo da amilina; ↑ saciedade e ↓ 
ingestão alimentar; 
Metreleptina: reverte os efeitos da perda de peso na ↓ 
do gasto energético; possui ação sinérgica com a 
pranlintida na sinalização anorexigênica no SNC 
 
 
 
Sítios de ação dos medicamentos para ↓ de peso. (RGLP1: receptor de GLP-1; DA: dopamina; NE: norepinefrina) 
 
 
 
 
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➢ Cirúrgico (cirurgia bariátrica e metabólica / cirurgia da obesidade / “redução de estômago): 
• Reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso 
de gordura corporal ou por ele agravadas. 
• Ela vem se consolidando como uma das melhores opções terapêuticas para a obesidade grave, especialmente quando 
há comorbidades. 
• O Brasil é um dos 3 países com maior nº de cirurgias bariátricas e metabólicas (>80 mil em 2013). 
• Indicações: 
o Parâmetros utilizados classicamente para essa indicação foram definidos em 1991 pelo NIH (National Institutes of 
Health). Apesar de antigas, estas diretrizes são seguidas por agências regulatórias e planos de saúde. 
o Como o IMC não é capaz de avaliar a composição corporal de cada paciente, as exceções devem ser tratadas 
com cautela, considerando-se o histórico pessoal e familiar de comorbidades. 
o IDF (2011): cirurgia bariátrica como forma de tratamento para pacientes com IMC entre 30-
34,9kg/m² (obesidade grau I) desde que tenham DM2 e haja insucesso na terapia medicamentosa. 
Critérios para indicação de cirurgia bariátrica 
 NIH (EUA), 1991 ADA, 2010 IDF, 2011 
 
 
 
Elegível 
IMC ≥ 40 IMC ≥ 40 IMC ≥ 40 (prioritária) 
IMC = 35-40 (HbA1c >7,5%, mesmo sob tratamento convencional 
otimizado, em especial se o peso ↑ ou se houver comorbidades 
responsivas à perda de peso que não estão controladas) 
IMC = 35-39,9, com uma 
comorbidade grave 
responsiva à perda depeso 
IMC = 35-39,9, com difícil 
controle do DM2 ou da 
comorbidade 
IMC = 35-39,9, com uma comorbidade grave responsiva à 
perda de peso 
 
Comentários 
Orientações 
ultrapassadas, de 
interesse histórico, mas 
ainda utilizadas 
Considera evidências 
insuficientes para 
tratamento em pacientes 
com IMC < 35 
Todos os pacientes devem ter falha em perder o peso e 
manter o peso perdido por meio de tratamento 
medicamentoso, além de DM2, não responsivo a mudanças 
no estilo de vida (± metformina), com HbA1c < 7% 
o CFM (2016): incluiu 21 comorbidades que, se associadas a pacientes com o IMC ≥ 35 kg/m², tornam os mesmos 
elegíveis à cirurgia bariátrica. 
o (2010): IMC ≥ 40 ou ≥ 35 kg/m², desde que os pacientes fossem portadores de comorbidades como DM2, apneia 
do sono, HAS, dislipidemia, doença coronariana, osteoartrites e outras, sem especificações. 
o Além da avaliação do IMC e das comorbidades, só devem ser considerados os pacientes >18 anos e com 
tratamento clínico insatisfatório por, pelo menos, 2 anos. 
o Adolescentes entre 16-18 anos: necessária concordância dos responsáveis legais e avaliação por pediatra, com 
evidência de consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos. 
o Deverão ser avaliados com cautela pela equipe: pacientes usuários de drogas ilícitas, alcoolistas, com quadros 
psicóticos ou demenciais moderados a graves. 
o Idosos: podem ser candidatos, desde que haja uma avaliação criteriosa, considerando risco/benefício, risco 
cirúrgico, comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento. 
 
Novos critérios para indicação de cirurgia bariátrica com IMC ≥ 35 kg/m² (CFM) - 2016 
Como era → IMC ≥ 35 kg/m² + comorbidades: 
DM 2; apneia do sono; HAS; dislipidemia; doença arterial coronariana (DAC); osteoartrites e outras. 
Como ficou → IMC ≥ 35 kg/m² + comorbidades: 
DM 2; Apneia do sono; HAS; Dislipidemia; Doenças cardiovasculares (DAC, insuficiência cardíaca congestiva, AVC, fibrilação 
atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale); Sd. de hipoventilação; Asma grave não controlada; Osteoartroses; Hérnias 
discais; Refluxo gastresofágico, com indicação cirúrgica; Colecistopatia calculosa; Pancreatites agudas de repetição; Esteatose 
hepática; Incontinência urinária de esforço na mulher; Infertilidades masculina e feminina; Disfunção erétil; SOP; Veias varicosas 
e Doença hemorroidária; Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri); Estigmatização social e Depressão. 
 
• Técnicas cirúrgicas: 
o A cirurgia bariátrica constitui uma mudança anatômica do TGI, ↓ o aporte calórico ao organismo por meio de 
restrição mecânica e desvio de segmentos variáveis do intestino delgado. 
o Podem ser classificadas em: restritivas (restrição mecânica), disabsortivas (desvio do intestino delgado, com ↓ 
da absorção dos alimentos) e mistas. 
Tutoria | Problema 04 “Brigando com a Balança...” Módulo 3 | P6 
Tutora: Dirce Padilha Natália Alves 
Procedimentos cirúrgicos mais comuns 
Técnicas restritivas Técnicas disabsortivas Cirurgia mista 
Banda gástrica ajustável 
Gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) 
Cirurgia de Scopinaro 
Duodenal switch 
Bypass gástrico em 
Y de Roux 
o Pode ser executada por laparotomia ou videolaparoscopia (95,7% dos procedimentos atuais). 
o Técnicas restritivas: 
▪ Banda gástrica ajustável (BGA): 
✓ Implante de um dispositivo que envolve o estômago proximal e forma um reservatório gástrico de 
20-30 mℓ, com uma via de saída ajustada por um portal de insuflação, que é situado no subcutâneo 
abdominal. 
✓ Causa sensação de plenitude gástrica, levando a uma perda de peso de ≅ 30% nos primeiros anos. 
✓ Elevada recidiva da obesidade e complicações a longo prazo, o que tem causado seu desuso nos 
últimos anos, sendo reduzida a apenas 10% dos procedimentos em 2013. 
▪ Gastrectomia vertical (GV) / Sleeve gastrectomy (mais utilizada nos EUA): 
✓ Confecção de um tubo vertical por meio da retirada da grande curvatura e do fundo gástrico, de 
modo que o estômago remanescente passa a ter volume entre 150-200mℓ. 
✓ Originalmente constituía a 1ª etapa da cirurgia de duodenal switch em pacientes de alto risco; porém, 
em função dos bons resultados e da relativa facilidade técnica, a GV vem se consolidando como o 
tratamento primário da obesidade, respondendo por 37% de todos os procedimentos em 2013. 
✓ ↓ os níveis de grelina (hormônio estimulante do apetite, produzido no fundo gástrico, área que é 
ressecada na cirurgia). 
✓ A perda do excesso de peso após GV é um pouco menor quando comparada à derivação gástrica em 
Y de Roux (DGYR), a qual é mais eficaz na resolução das comorbidades. 
 
Diagrama das técnicas cirúrgicas atuais 
Tutoria | Problema 04 “Brigando com a Balança...” Módulo 3 | P6 
Tutora: Dirce Padilha Natália Alves 
o Técnicas disabsortivas (derivações biliopancreáticas): 
▪ Cirurgia de Scopinaro: 
✓ Gastrectomia parcial em 2/3 do órgão e uma derivação biliopancreática a 50cm da válvula ileocecal, 
o que gera um grande componente disabsortivo, eficaz na perda de peso. 
✓ Devido ao maior risco de desnutrição proteica, as derivações biliopancreáticas vêm caindo em desuso 
▪ Duodenal switch: 
✓ Método com predominância disabsortiva; indicado para pacientes superobesos, podendo ser 
realizada em 2 passos. 
✓ Gastrectomia vertical + derivação biliopancreática, realizando-se uma anastomose proximal com o 
duodeno. 
✓ Efeitos metabólicos por ↑ a secreção de GLP-1 e PYY, hormônios intestinais que a ↑ a sensibilidade 
à insulina, levando à remissão do DM2 em > 90% dos casos. 
o Cirurgia mista: 
▪ Derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) / Bypass gástrico: 
✓ É a técnica mais realizada no mundo (45% do total de procedimentos). 
✓ Componente restritivo: confecção de uma bolsa gástrica, a partir da secção do estômago paralela à 
pequena curvatura em direção ao ângulo de His, com volume ≅ 30 mℓ. 
✓ Componente disabsortivo: desvio intestinal, em que o duodeno e a porção do jejuno não participam 
mais do trânsito alimentar, assim como pela exclusão de quase todo o estômago. 
✓ Anastomose gastrojejunal: confeccionada com diâmetro adequado para manter o componente 
restritivo. 
✓ Possui ação metabólica, tanto por seu componente restritivo, quanto pelo desvio intestinal, que 
causa alterações nas incretinas → remissão do diabetes em ≅ 70% dos casos. 
✓ Complicações pós-operatórias: 
 Mais comuns, imediatas e tardias: Estenose e ulceração gástrica; Infecção de ferida operatória; 
Peritonite e vazamento na anastomose; TVP; Embolia pulmonar; Abscesso subfrênico; Perda 
de peso insatisfatória; Náuseas e vômitos. 
 Precoces mais temidas: Fístula gástrica e Trombose venosa → alto grau de suspeição. 
 Deficiência de ferro pela menor absorção, já que o duodeno não participa mais do trânsito, 
especialmente em mulheres com fluxo menstrual abundante. 
 Tardias: Colelitíase; Má absorção de Vit. e sais minerais; Neuropatia periférica; Sd. de dumping; 
Reganho de peso; Obstrução intestinal; Hipoglicemia pós-prandial. 
 
• Seguimento (acompanhamento no pós-operatório): 
o A realização da cirurgia bariátrica é a principal etapa na perda de peso, porém não pode ser vista como um 
processo único, necessitando de mudanças de hábitos e estilo de vida para um bom resultado. 
o EDA e USG de abdome total devem ser realizados para avaliar possíveis complicações e para acompanhar a 
evolução da anatomia cirúrgica. 
o No pós-operatório tardio, o paciente deve visitar a equipe médica, pelo menos, anualmente, visando a um bom 
controle da perda de peso e das comorbidades. 
o A frequência das consultas no pós-operatório deve ser ajustada ao perfil e à gravidade de cada caso. 
o Dieta: 
▪ No pós-operatório precoce passa por uma transição lenta de alimento líquido para pastoso, até chegar à 
dieta sólida ≅ 1 mês após o procedimento (pode variar de acordo com o protocolo da equipe cirúrgica). 
▪ Deve ser rica em proteínas e pobre em carboidratos,a fim de evitar recidiva da obesidade e 
hipoproteinemia, sempre acompanhada por equipe multiprofissional. 
▪ No pós-operatório precoce, é recomendada a ingestão mínima de 60g/dia de proteína, chegando até 
1,5g/kg de peso ideal. 
▪ Os medicamentos de uso contínuo devem ser utilizados macerados ou em versões líquidas de absorção 
rápida, devendo ser evitadas as apresentações de liberação estendida, para maximizar a absorção. 
Tutoria | Problema 04 “Brigando com a Balança...” Módulo 3 | P6 
Tutora: Dirce Padilha Natália Alves 
▪ Alimentos hipercalóricos ricos em sacarose podem desencadear a Sd. de dumping, caracterizada pela 
presença da diarreia osmótica, a qual é decorrente das alterações disabsortivas secundárias à DGYR e 
pode estar associada a náuseas, tontura, mal-estar e sudorese, de ocorrência pós-prandial (geralmente 
primeiros 60’ após a alimentação). 
o Atividade física: útil para controlar o peso a longo prazo, melhorar o resultado estético e ↓ as tx de sarcopenia, 
mas isso deve ser realizado progressivamente e com o acompanhamento de um profissional de educação 
física. É recomendado um mínimo de 150’/semana, com objetivo de atingir 300’/semana, incluindo treinos de 
força. 
o Reposição de micronutrientes: 
▪ Deve seguir as necessidades de cada caso. 
▪ Recomendação mínima diária para DGYR e gastrectomia vertical: 2 cápsulas de complexos 
multivitamínicos/multiminerais; 1.200-1.500mg de cálcio elementar; 3.000UI de Vit. D (buscando alcançar 
níveis de 25-OH-Vit.D >30 ng/mℓ); Vit. B12 de acordo com as necessidades; e 45-60mg de ferro total. 
▪ É recomendável que os níveis de glicemia sejam determinados nos diabéticos após a alta hospitalar, 
auxiliando no manejo das doses de medicações antidiabéticas e buscando flagrar possíveis hipoglicemias. 
o Manejo dos distúrbios metabólicos e hormonais (acompanhamento endocrinológico): 
▪ Visa acompanhar a evolução de peso, comorbidades e perfil nutricional, aumentando as tx de sucesso. 
▪ As avaliações laboratoriais devem ser feitas periodicamente: hemograma, provas de função hepática, 
bioquímica, dosagem de Vit. e minerais. 
▪ Diabéticos: suspensão do uso de sulfonilureias e meglitinidas e as doses de insulina devem ser ajustadas, 
devido ao risco de hipoglicemia no período pós-operatório precoce, quando a ingestão calórica está ↓. A 
Metformina pode ser utilizada após passado o período inicial, sendo mantida até que haja evidências de 
resolução clínica do DM2. 
▪ Avaliar os sinais de osteoporose nos pacientes submetidos a DGYR e derivações biliopancreáticas, por 
meio de medidas de densidade mineral óssea. Os bisfosfonatos (BFN) só devem ser considerados após 
tratamento apropriado de deficiência de cálcio e Vit. D. A avaliação deve incluir PTH, cálcio total, fósforo, 
25-OH-Vit. D e albumina. Caso se opte por tratar a osteoporose com BFN, pode ser necessário o uso de 
um IV (ác. zoledrônico, em infusão anual de 5 mg), já que há preocupação sobre absorção adequada e 
possibilidade de ocorrência de úlceras de boca anastomótica, quando da adm oral dos BFN. 
▪ Episódios de hipoglicemia que não respondam a medidas comportamentais/nutricionais, diagnósticos 
diferenciais devem ser excluídos: hipoglicemia factícia ou insulinogênica, insulinoma, ou hipoglicemia 
hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma (HHPNI), esta última associada a alguns 
medicamentos, como Octreotida, Acarbose, Antagonistas dos canais de cálcio, e, em casos extremos, 
pode ser necessária reversão da cirurgia. 
o Avaliação do status nutricional: 
▪ Procedimentos puramente disabsortivos: recomendada a avaliação de deficiência de Vit. A, que pode se 
apresentar como complicações oculares. 
▪ Deficiência de ferro: reposição de 150-200mg de ferro elementar/dia + Vit. C. Em alguns casos pode ser 
necessária infusão IV, devido à dificuldade em absorver o ferro administrado oralmente. 
▪ Deficiência de B12: procedimentos nos quais o estômago distal seja desviado. 
▪ Deficiências de Selênio, Cobre e Zinco: astenia, diarreia, queda de cabelo, deficiência de cicatrização. 
 
Tutoria | Problema 04 “Brigando com a Balança...” Módulo 3 | P6 
Tutora: Dirce Padilha Natália Alves 
 
 
• VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. 6ª ed., 2016, cap. 75, p. 862 e cap. 77, p. 881. RJ. 
• SALES, Patrícia; HALPERN, Alfredo; CERCATO; Cintia. O essencial em endocrinologia. 1ª ed., cap. 100. P. 667. e seção 
7, p. 493. RJ. 
• I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq. Bras. Cardiol. vol.84 suppl.1 
SP, 2005. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2005000700001 
 
REFERÊNCIAS