TRAUMA VERTEBROMEDULAR

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HAB VIII-ATLS Carolina Ferreira 
 
-Lesão espinhal c/ ou sem déficit neurológico, deve ser sempre considerada em doentes 
vítimas de traumas múltiplos 
-Cerca de 5% dos doentes c/ lesão cerebral apresentam lesão de coluna associada, 25% dos 
doentes c/ trauma de coluna têm, pelo menos, uma lesão cerebral moderada. 
Aproximadamente 55% das lesões traumáticas da coluna vertebral ocorrem na região cervical, 
15% na região torácica, 1 5% na transição toracolombar e 15% na região lombossacral 
-Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apresentam uma 2º 
fratura de coluna vertebral 
-Médicos e as equipes que cuidam de doentes c/ trauma de coluna devem estar atentos aos 
riscos implícitos à excessiva manipulação e à imobilização inadequada, que podem causar 
lesões neurológicas adicionais e piorar o prognóstico. 
-Pelo menos 5% dos doentes c/ lesão de coluna passam a ter manifestações neurológicas ou 
piora dos sintomas já existentes após chegarem ao serviço de emergência. Isso decorre 
frequentemente de isquemia ou da progressão do edema medular; porém, também pode ser 
resultado de imobilização inadequada. 
-Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame da coluna e a exclusão 
de lesões medulares podem ser adiados seguramente, especialmente na presença de alguma 
instabilidade sistêmica, como, por exemplo, hipotensão e insuficiência respiratória. 
-Lesões da coluna cervical: em crianças são um evento relativamente raro, ocorrendo em 
menos de 1 o/o dos casos. Além disso, as diferenças anatômicas, o estresse emocional e a 
incapacidade de comunicar-se fazem c/ que a avaliação da coluna nessa população seja + 
desafiadora. Em um doente normal do ponto de vista neurológico, a ausência de dor e de 
hipersensibilidade ao longo da coluna vertebral virtualmente exclui a presença de lesões 
significativas da coluna. 
-Todavia, se o doente está em coma ou tem depressão do nível de consciência, a exclusão de 
lesões ñ é tão simples e cabe ao médico solicitar as radiografias pertinentes p/ excluir a 
presença de lesões de coluna. Se forem inconclusivas, a coluna do doente deve permanecer 
protegida até que outros exames possam ser realizados. 
-A imobilização prolongada pode levar à formação de graves lesões por pressão em doentes 
com lesões vertebromedulares. Portanto, a prancha longa deve ser usada somente como um 
dispositivo de transporte p/ o doente e todos os esforços devem ser empreendidos p/ que ele 
seja avaliado por especialistas apropriados e retirado da prancha o +rápido possível 
 Quando ñ se consegue completar avaliação dentro de 2 horas, o doente deve ser removido da 
prancha longa e rodado lateralmente, em monobloco, em intervalos de 2 horas, mantendo-se a 
integridade da coluna c/ a finalidade de evitar a formação de lesões por pressão. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
 
COLUNA VERTEBRAL 
-A coluna vertebral é formada por 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, pelo sacro 
e pelo cóccix 
-A vértebra típica consiste em um corpo vertebral de posição anterior, que constitui a principal 
coluna de sustentação. Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais 
e são fixados, entre si, anterior e posteriormente, por ligamentos longitudinais, 
respectivamente, anteriores e posteriores. Posterolateralmente, 2 pedículos formam os pilares 
sobre os quais se apoia o teto do canal vertebral (constituído pelas lâminas ). 
-Estruturas que dão estabilidade a coluna: facetas articulares, os ligamentos interespinhosos e 
os músculos paravertebrais 
-A coluna cervical é particularmente vulnerável ao trauma devido a sua exposição e 
mobilidade. 
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-O canal medular é 
amplo na parte superior 
da coluna cervical, ou 
seja, do forame magno 
até a parte inferior de C2. 
A maioria dos doentes c/ 
lesões nesse nível que 
sobrevivem mantém-se 
neurologicamente 
intacto ao chegar ao 
hospital. 
-Apesar disso, cerca de 
um terço dos doentes c/ 
lesões da parte superior 
da coluna cervical 
morrem no local do 
trauma em decorrência 
de apneia provocada por 
perda da inervação central dos nervos frênicos resultante de lesão da medula no nível de C1. 
-Abaixo do nível de C3, o diâmetro do canal medular é < em relação ao diâmetro da medula e 
lesões da coluna vertebral nesse nível apresentam > probabilidade de provocar lesões 
medulares. 
-A coluna cervical de crianças até 8 anos de idade tem diferenças significativas. Essas 
diferenças incluem > flexibilidade das cápsulas articulares e dos ligamentos interespinhosos, 
assim como das facetas articulares planas e dos corpos vertebrais que estão soldados 
anteriormente e tendem a deslizar pa/ frente c/ a flexão. Essas diferencas vão  até os 12 anos 
de idade, quando a coluna cervical é + parecida c/ a de um adulto 
-A mobilidade da coluna torácica é muito + restrita do que a da coluna cervical. Este segmento 
da coluna possui um apoio adicional que lhe é conferido pelos arcos costais. Como 
consequência, a incidência de fraturas torácicas é muito <. A maioria das fraturas da coluna 
torácica ocorre por compressão e ñ está associada a lesões medulares. 
-Entretanto, quando a lesão vertebral ocorre por fratura-luxação, quase sempre resulta em 
lesão medular completa, pois o canal medular, no nível torácico, é relativamente estreito. A 
transição toracolombar constitui-se no ponto de apoio entre a região torácica, inflexível, e os 
níveis lombares, + robustos. Em decorrência disso, ela se torna + vulnerável ao trauma, o que 
faz c/ que 15% de todas as lesões de coluna ocorram nessa região. 
ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL 
-A medula espinhal origina-se na extremidade caudal da medula oblonga, no nível do forame 
magno. No adulto, termina 
em L1, através do cone 
medular. Abaixo deste 
nível situa-se a cauda 
equina, estrutura que, 
dentro de limites, é mais 
resistente a traumas. Dos 
muitos tratos que integram 
a medula espinhal, 
somente 3 podem ser 
avaliados clinicamente: os 
corticoespinhais laterais, os espinotalâmicos e os posteriores 
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-Esses tratos estão 
distribuídos aos pares e as 
lesões podem ocorrer uni ou 
bilateralmente na medula 
espinhal. 
- Lesão completa da medula 
espinhal: é quando ñ existe 
qualquer evidência de função motora ou sensorial abaixo de um determinado nível medular 
 Durante as 1º semanas após a lesão, este 
diagnóstico ñ pode ser feito c/ precisão em 
razão da possibilidade de ocorrência do 
choque medular 
-Caso um certo grau de função sensorial ou 
motora permaneça, esse estado reflete uma 
lesão incompleta da medula espinhal e o 
prognóstico, quanto à recuperação, é 
significativamente melhor do que aquele c/ a 
completa 
-A preservação de sensibilidade na região 
perianal ("sacral sparing") pode constituir-se na 
única evidência de função residual. A preservação sacral pode ser evidenciada pela existência 
de alguma percepção sensorial na região perianal e/ou pela contração voluntária do esfíncter 
anal. 
SUSPEITA DE LESÃO DE COLUNA CERVICAL 
1. A presença de paraplegia ou de quadriplegia é evidência de instabilidade de coluna. 
2. Doentes que estão acordados, alertas, sóbrios, neurologicamente normais, que ñ 
apresentam outras lesões que desviem a atenção e que ñ se queixam de dor no pescoço ou em sua linha 
média: É extremamente improvável que eles apresentem fratura ou instabilidade da coluna cervical. 
Mantem-se o doente em posição supina, remova o colar cervical e palpe a coluna. Se ele ñ se queixar de 
dor significativa, peça-lhe que movimente o pescoço de um lado pa/ outro. Nunca force o pescoço do 
doente. Essas manobras são geralmenteseguras quando realizadas voluntariamente pelo doente. Se 
continuar ñ referindo dor, peça-lhe que faça movimentos voluntários de flexão e de extensão c/ o 
pescoço. Se ele ainda ñ se queixar de dor, as Rxs de coluna cervical ñ são necessárias. 
3. Doentes que estão acordados e alertas, que estão neurologicamente normais, cooperativos, 
sem outra lesão que provoque distração e que estejam capazes de concentrar-se em sua própria coluna, 
mas que se queixam de dor no pescoço ou na sua linha média: Cabe ao médico excluir a existência de 
lesão de coluna. Quando disponível, devem ser submetidos a uma TC axial c/ cortes finos desde o 
occipício até T1, c/ reconstrução sagital e coronal. Quando ñ disponível, devem ser submetidos a Rx da 
coluna cervical em incidência lateral, AP e transoral. Se nas s ñ for possível visualizar é preciso solicitar 
TC axiais de áreas suspeitas ou da porção inferior da coluna cervical. Avalie as Rx de coluna cervical à 
procura de: deformidade óssea: fraturas dos processos ou do corpo vertebral ; desalinhamento da face 
posterior dos corpos vertebrais (extensão anterior do canal vertebral); da distância entre os processos 
espinhosos; estreitamento do canal vertebral e  do espaço das partes moles pré-vertebrais. Se essas Rx 
ñ evidenciar subluxação, a coluna cervical do doente pode ser considerada sem lesão e o colar poderá 
ser removido definitivamente. Sob a supervisão de um médico qualificado, peça ao doente que flexione 
e estenda voluntariamente seu pescoço e obtenha uma Rx lateral em flexão e extensão. Entretanto, se 
qualquer dessas Rx for suspeita ou pouco clara, recoloque o colar cervical e realize uma consulta c/ um 
especialista de coluna 
 4. Doentes que apresentam alterações do nível de consciência ou que são jovens demais p/ 
descrever seus sintomas: devem ser submetidos a TC axial c/ cortes finos desde o occipício até T 1, c/ 
reconstrução sagital e coronal. Se a TC ñ estiver disponível, todos devem realizar Rx c/ incidência lateral, 
AP e transoral, c/ realização complementar de TC em áreas suspeitas (por exemplo, C1 e C2, e porção 
inferior da coluna cervical, caso essa região ñ tenha sido adequadamente visualizada nas Rx simples). Em 
crianças, a complementação c/ TC é opcional. Se toda a coluna cervical puder ser visualizada e for tida 
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como normal, o colar poderá ser removido após a avaliação ou consulta de um médico habilitado no 
exame e tratamento de doentes portadores de trauma de coluna. Liberar a coluna cervical é 
particularmente importante em doentes que necessitam de cuidados pulmonares ou outros cuidados 
que fiquem prejudicados pela impossibilidade de mobilizar o doente. 
5. Na dúvida, mantenha o colar adequadamente posicionado. 
 6. Consulte: médico habilitados na avaliação e no tratamento de doentes portadores de lesão 
de coluna sempre que houver suspeita ou que se confirme a presença de lesão de coluna 
7. Pranchas: os doentes que apresentam déficits neurológicos (quadriplegia ou paraplegia) 
devem ser avaliados rapidamente e removidos da prancha tão logo possível. Um doente paralítico, que 
é mantido em uma prancha dura por + de 2 horas, é um forte candidato a desenvolver sérias úlceras por 
pressão 
8. Situações de emergência: doentes traumatizados que necessitam de cirurgia de emergência, 
antes que a avaliação da coluna tenha sido completada, devem ser transportados e mobilizados 
cuidadosamente, como se fossem portadores de uma lesão instável de coluna. O colar cervical deve ser 
mantido e os doentes devem ser mobilizados utilizando a técnica de rolamento em bloco quando forem 
colocados e retirados da mesa de operação. Os doentes ñ devem ser operados sobre pranchas longas. A 
equipe cirúrgica deve ter um cuidado especial p/ proteger o pescoço, tanto quanto possível, durante o 
procedimento. O anestesista deve ser informado sobre o estado de avaliação 
SUSPEITA DE LESÕES DE COLUNA TORACOLOMBAR 
1. A presença de paraplegia ou de perda de sensibilidade no nível do tórax ou do abdome é 
evidência presuntiva de instabilidade de coluna. 
2. Doentes que estão acordados, alertas, sóbrios, neurologicamente normais e que ñ se 
queixam de dor ou sensibilidade torácica ou lombar na linha média: toda a coluna deve ser palpada e 
inspecionada. Caso ñ haja sensibilidade à palpação ou equimose sobre os processos espinhosos, é 
improvável a existência de fratura instável de coluna e pode ñ ser necessária a realização de radiografias 
toracolombares. 
3. Doentes que apresentam dor na coluna ou sensibilidade à palpação, déficits neurológico, 
alteração do nível de consciência ou que sejam suspeitos de estarem intoxicados: Deve-se realizar Rx em 
AP e lateral de toda a coluna torácica e lombar. Deve-se realizar cortes axiais finos na TC em áreas 
suspeitas identificadas nas Rx simples. Todas as imagens devem ser de boa qualidade e interpretadas 
como normais por um médico experiente antes que se removam as imobilizações e as proteções da 
coluna 
 4. Consultar um médico experiente na avaliação e tratamento das lesões de coluna, caso se 
suspeite ou se detecte lesão de coluna. 
EXAME DO SISTEMA SENSORIAL 
-Dermátomo: é a área de pele inervada pelos 
axônios sensitivos que estão situados dentro de 
uma determinada raiz nervosa segmentar 
-O conhecimento dos dermátomos é 
importante, pois permite determinar o nível da 
lesão traumática e avaliar a evolução 
neurológica, seja para melhora ou para 
agravamento 
-Nível sensorial: é definido como o dermátomo 
+ baixo c/ função sensorial normal e pode, c/ 
frequência, diferir de um lado p/ o outro do 
corpo 
-Os dermátomos cervicais superiores (C1 a C4) 
variam, dentro de certos limites, em sua 
distribuição cutânea e não costumam ser 
utilizados para localizar a lesão medular. Deve 
ser lembrado, entretanto, que os nervos 
supraclaviculares (de C2 a C4) fornecem inervação sensorial à região que recobre os músculos 
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peitorais ("cervical cape"). A presença de sensibilidade nesta região pode confundir o 
examinador que está tentando determinar o nível sensorial em doentes que apresentam 
lesões traumáticas cervicais baixas. 
MIÓTOMOS 
-Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva + de um músculo e a maioria dos músculos é 
inervada por + de uma raiz nervosa (normalmente 2). 
-P/ simplificar o exame, certos músculos ou grupos musculares são identificados como 
representando uma única raiz nervosa espinhal. 
-Os músculos chaves devem ser testados quanto à força nos 2 lados. Cada músculo é 
classificado em uma escala de 6 pontos de uma força normal até a paralisa. A documentação 
da força nos grupos musculares ajuda a avaliar a melhora ou a piora nos exames 
subsequentes. Além disso, o esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração 
voluntária durante o toque retal 
CHOQUE NEUROGÊNICO VERSUS CHOQUE MEDULAR 
-O choque neurogênico resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da 
medula espinhal cervical ou torácica alta, o que ocasiona a perda do 
tônus vasomotor e a perda da inervação simpática do coração. Ele é 
raro nas lesões medulares abaixo do nível de T6. Se o choque estiver 
presente nesses doentes, deve-se realmente suspeitar de outra causa 
alternativa. 
-A perda do tônus vasomotor causa vasodilatação dos vasos viscerais 
e das extremidades inferiores, represamento de sangue e, 
consequentemente, hipotensão. Como resultado da perda de tônus 
simpático no nível do coração, o doente pode tornar-se bradicárdico 
ou, pelo menos, deixar de apresentar taquicardia como resposta à 
hipovolemia. Nessas condições, a pressão sanguínea ñ costuma 
normalizar-se através da infusão de líquidos apenas e, o que é pior, 
esforços p/ normalizá-la podem resultar em sobrecargahídrica e edema pulmonar. 
Habitualmente, a pressão sanguínea pode ser restaurada pelo uso cauteloso de vasopressores, 
após reposição volêmica moderada. A atropina pode ser usada p/ corrigir uma bradicardia que 
acarrete repercussões hemodinâmicas significativas. 
-O termo choque medular refere-se à flacidez (perda do tônus muscular) e à perda de reflexos 
notada após a lesão medular. O "choque" p/ a medula lesada pode fazer c/ que ela pareça 
totalmente desprovida de função, ainda que ñ esteja necessariamente destruída. A duração 
deste estado é variável. 
EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS 
-Uma lesão de medula cervical baixa ou torácica alta 
pode resultar em hipoventilação por paralisia dos 
músculos intercostais. 
-Quando há lesões da medula cervical alta ou média, o 
diafragma também é paralisado devido ao 
comprometimento dos segmentos de C3 a C5, que 
inervam o diafragma através dos nervos frênicos. A 
incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode 
mascarar lesões potencialmente graves em outras 
partes do corpo. É o caso dos sinais usuais de abdome agudo. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES 
-As lesões medulares podem ser classificadas de acordo c/ (1) o nível, (2) a gravidade do déficit 
neurológico, (3) o tipo de síndrome medular e (4) a morfologia. 
NÍVEL 
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 -O nível neurológico de lesão é definido pelo segmento + caudal da medula, que se traduz 
através de funções motoras e sensoriais normais em ambos os lados do corpo. 
-De forma análoga, o nível motor é definido pela função motora do grupo-chave muscular + 
baixo que mantéum valor de, pelo menos, 3/5 na escala de graduação de força muscular. No 
caso de lesões completas, quando se detecta, ainda que prejudicada, alguma evidência de 
função sensorial ou motora distalmente ao segmento normal + baixo, fala-se em zona de 
preservação parcial.Uma clara distinção deve ser feita entre as lesões acima e abaixo de T1 
-As lesões traumáticas dos primeiros 8 segmentos cervicais da medula resultam em 
quadriplegia, enquanto as abaixo de T1 acarretam paraplegia. 
-O nível ósseo da lesão corresponde à vértebra cuja estrutura está danificada, resultando em 
lesão medular. Já o nível neurológico da lesão é determinado fundamentalmente pelo exame 
clínico. Existe uma discrepância entre o nível ósseo e o neurológico, pois os nervos espinhais 
entram no canal medular através dos forames e, uma vez dentro dele, dirigem-se p/ cima ou 
p/ baixo, antes de penetrar propriamente na medula. Tal discrepância torna-se cada vez + 
acentuada quanto + caudal for a lesão. Deixando de lado o que se refere às medidas iniciais de 
estabilização das lesões ósseas, todas as descrições subsequentes, quanto à altura da lesão, 
basear-se-ão no nível neurológico. 
GRAVIDADE DO DÉFICET NEUROLÓGICO 
-Lesões medulares podem ser categorizadas quanto a: 
• Paraplegia incompleta (lesão torácica incompleta) 
• Paraplegia completa (lesão torácica completa) 
• Quadriplegia incompleta (lesão cervical incompleta) 
• Quadriplegia completa (lesão cervical completa) 
-Isso é importante p/ avaliar qualquer sinal de preservação da função ao longo dos tratos da 
medula espinhal. Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão constitui uma 
lesão incompleta. 
-Sinais de uma lesão incompleta incluem: qualquer sensação (incluindo o reconhecimento de 
posição) ou movimentos voluntários nas extremidades inferiores, preservação sacral, 
contração esfincteriana anal voluntária e flexão voluntária do hálux. Reflexos sacrais, como o 
reflexo bulbocavernoso ou a contratilidade anal, ñ são qualificados como preservação sacral. 
SÍNDROMES MEDULARES 
-Nos doentes portadores de lesão medular, são encontrados, c/ frequência, alguns padrões 
característicos de lesão neurológica, tais como síndrome central da medula, síndrome anterior 
da medula e síndrome de Brown-Séquard. 
-A síndrome central da medula é caracterizada pela desproporção entre a perda de força 
motora nas extremidades superiores, que é muito + acentuada que a perda de força nas 
extremidades inferiores. Pode haver graus variáveis de perda sensorial. Geralmente, ela 
decorre de lesões por hiperextensão em doentes que apresentam estenose preexistente do 
canal medular cervical. Habitualmente, a história é de uma queda p/ frente que resulta em 
impacto facial. Acredita-se que a síndrome central da medula seja decorrente de um 
comprometimento vascular no território de distribuição da artéria espinhal anterior. Esta 
artéria supre as porções centrais da medula. As fibras motoras dos segmentos cervicais são 
topograficamente dispostas em direção ao centro da medula. Os braços e as mãos são os + 
gravemente atingidos. A síndrome central da medula pode ocorrer c/ ou sem fratura ou 
luxação da coluna cervical. A recuperação da força muscular costuma seguir um padrão 
característico: inicia-se pelos músculos dos membros inferiores, continua pela recuperação da 
função vesical e termina pela musculatura proximal dos membros superiores e das mãos. 
Nestes casos de lesão central, o prognóstico quanto à recuperação costuma ser melhor do que 
aquele de outras lesões incompletas. 
-A síndrome anterior da medula caracteriza-se por paraplegia e por dissociação da perda 
sensorial c/ perda de sensibilidade à dor e à temperatura. A função da coluna posterior 
(responsável pela sensibilidade proprioceptiva ao posicionamento, à vibração e à pressão 
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profunda) está preservada. Usualmente, a síndrome anterior da medula é secundária a infarto 
da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior. De todas as lesões incompletas, 
é aquela que tem o pior prognóstico. 
-A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemissecção da medula, geralmente por 
traumatismo penetrante. Embora esta síndrome seja raramente encontrada, as variações do 
padrão clássico ñ são raras. Em sua forma + pura, ela consiste em comprometimento motor 
ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade postura (coluna posterior), 
concomitantes à perda contralateral da sensibilidade térmica e à dor começando 1 ou 2 níveis 
abaixo do nível da lesão (trato espinotalâmico). Mesmo que a síndrome seja decorrente de 
traumatismos penetrantes diretamente na medula, costuma ocorrer algum grau de 
recuperação. 
MORFOLOGIA 
-As lesões traumáticas de coluna podem ser descritas como fraturas, fraturas-luxações, lesões 
medulares sem anormalidades radiológicas (SCIWORA) e lesões penetrantes 
-Lesão pode ser: 
• Estável 
• Instável 
-A determinação da estabilidade de um tipo particular de lesão nem sempre é fácil e, mesmo 
entre especialistas, pode haver discordância. Sendo assim, especialmente durante o 
atendimento inicial, todo doente que apresente evidências radiológicas de lesão de coluna e 
todos aqueles c/ défices neurológicos devem ser considerados portadores de uma lesão 
instável da coluna. Esses doentes devem ser imobilizados até serem avaliados por um 
especialista, geralmente um neurocirurgião ou um ortopedista. 
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO ESPINHAL 
-As lesões traumáticas da coluna cervical podem resultar de apenas 1 ou de vários dos 
seguintes mecanismos de trauma: 
• Compressão axial 
• Flexão 
• Extensão 
• Rotação 
• Flexão lateral 
• Tração 
-Como observação, as lesões da coluna cervical alta em crianças (Cl-C4) são quase 2 vezes + 
comuns que as lesões cervicais baixas. 
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL 
-As disjunções craniocervicais são lesões pouco comuns e resultam de movimentos acentuados 
de flexão e tração, de natureza traumática 
-A maioria desses doentes morre por destruição do tronco cerebral e apneia, ou apresenta 
lesões neurológicas extremamente graves. Ocasionalmente, um doente pode sobreviver desdeque estejam disponíveis recursos p/ reanimação imediata, no local do trauma. 
-Esse tipo de lesão pode ser identificado em até 19% dos doentes portadores de lesões fatais 
da coluna cervical e é uma causa comum de morte em casos de síndrome do bebê sacudido 
quando este morre imediatamente após a agressão. A imobilização da coluna é recomendada 
desde o início. 
FRATURA DO ATLAS (C1) 
-O atlas é um anel ósseo delicado, dotado de amplas superfícies articulares, as fraturas do 
atlas correspondem a aproximadamente 5% das fraturas agudas da coluna cervical. 
-Cerca de 40% das fraturas do atlas vêm acompanhadas de fraturas do áxis (C2). A lesão + 
comum de C1 consiste em fratura por explosão da vértebra (fratura de Jefferson). 
-O mecanismo usual do trauma é uma sobrecarga axial, tal como ocorre quando um objeto 
pesado cai verticalmente sobre a cabeça ou quando o próprio doente cai, batendo a cabeça 
em posição relativamente neutra. 
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-A fratura de Jefferson consiste na ruptura anterior e posterior 
do anel de Cl, c/ subsequente deslocamento lateral das massas 
laterais. A incidência radiológica + adequada p/ diagnosticar a 
fratura é a radiografia transoral, que permite ver a região de C1 
e C2, e pela tomografia axial 
-No doente que sobrevive a uma fratura do atlas e chega até o 
hospital, a fratura geralmente ñ está associada a lesões da 
medula espinhal. Entretanto, tais fraturas são instáveis e 
devem ser tratadas desde o início c/ colar cervical. Fraturas de 
apenas um ramo do atlas ou comprometimento dos processos 
laterais ñ são raras e tendem a ser estáveis. Apesar disso, 
devem ser tratadas como se fossem instáveis até que o doente 
seja avaliado por um médico qualificado, geralmente um 
neurocirurgião ou um ortopedista. 
SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1 
-A subluxação por rotação em C1 costuma ser vista c/ > frequência em crianças 
-Pode ocorrer espontaneamente após traumatismos de grande ou pequeno porte, c/ infecções 
respiratórias altas ou acompanhando a artrite reumatoide.O doente apresenta-se c/ a cabeça 
em rotação persistente (torcicolo). 
-Essa lesão é diagnosticada melhor pela radiografia transoral através da visualização do 
odontoide, embora os achados radiológicos possam ser de difícil interpretação. Nesse tipo de 
lesão, o odontoide ñ se encontra equidistante dos processos laterais de Cl. O doente ñ deve 
ser forçado a corrigir a rotação da cabeça, mas, pelo contrário, deve ser imobilizado e enviado 
a um centro no qual possa receber tratamento especializado. 
FRATURAS DO ÁXIS (C2) 
-O áxis é a > vértebra cervical e apresenta um formato peculiar. Por isso é suscetível a vários 
tipos de fraturas, dependendo da força e da direção do impacto. As fraturas agudas de C2 
representam aproximadamente 18% de todas as fraturas de coluna cervical. 
→Fraturas do Odontoide: cerca de 60% das fraturas 
de C2 acometem o processo odontoide, uma protuberância 
óssea bem definida que se projeta cranialmente. O 
processo odontoide é mantido fixo, fundamentalmente 
pelo ligamento transverso. As fraturas do odontoide podem 
ser identificadas, inicialmente, seja por meio de uma 
radiografia lateral da coluna cervical. Entretanto, costuma 
ser necessária uma TC p/ definição + clara. As fraturas do 
odontoide de tipo I afetam tipicamente sua extremidade e 
são relativamente raras. As fraturas de tipo II ocorrem 
através da base do odontoide e são as + frequentes. Em 
crianças abaixo de 6 anos, a epífise usualmente presente 
pode ser confundida c/ uma fratura a este nível. As fraturas de tipo III afetam a base do 
odontoide e se prolongam obliquamente p/ o corpo do áxis. 
→Fraturas dos Elementos Posteriores: a fratura típica do enforcado compromete os 
elementos posteriores de C2, ou seja, a parte interarticular. Esse tipo de fratura representa 
cerca de 20% de todas as fraturas do áxis e resulta, habitualmente, de uma lesão por extensão. 
Doentes portadores desse tipo de fratura devem ser mantidos c/ imobilização externa até que 
possam receber cuidados especializados. Variantes da fratura do enforcado incluem fraturas 
bilaterais que comprometem os processos laterais ou os pedículos da vértebra 
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→Outras Fraturas de C2: cerca de 20% de todas as fraturas do áxis não afetam o 
odontoide e são de tipo diferente da fratura por enforcamento. Entre elas encontram-se as 
fraturas que afetam o corpo, o pedículo, os processos laterais, as lâminas e o processo 
espinhoso. 
FRATURAS E lUXAÇÕES (C3 A C7) 
-As fraturas de C3 são pouco comuns, possivelmente porque esta vértebra está localizada 
entre o áxis, que é + vulnerável, e o "fulcro relativo" da coluna cervical, ou seja, as vértebras C5 
e C6, que constituem a parte + móvel, na altura das quais a coluna cervical possui os maiores 
movimentos de flexão e extensão 
-Em adultos, o local + frequente de fraturas de coluna cervical é C5 e o nível + comum de 
subluxação é entre C5 e C6 
-Padrões + comuns de lesões identificadas nesse segmento são: as fraturas dos corpos 
vertebrais, com ou sem subluxação; a subluxação dos processos articulares (incluindo as 
luxações das facetas articulares, uni ou bilateralmente); e as fraturas das lâminas, dos 
processos espinhosos, dos pedículos ou das massas laterais. Raramente ocorrem rupturas 
ligamentares sem que existam, concomitantemente, fraturas ou luxações das facetas 
articulares. 
-A incidência de lesões neurológicas  dramaticamente c/ as luxações das facetas articulares. 
Na presença de luxações unilaterais dessas facetas, 80% dos doentes apresentam algum tipo 
de lesão neurológica, cerca de 30% têm apenas lesões de raízes nervosas, 40% lesões 
incompletas da medula espinhal e 30% lesões completas da medula espinhal. Na presença de 
luxação bilateral das facetas, a morbidade é muito >, c/ lesões de medula incompletas em 16% 
dos casos e completas em 84%. 
FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA (T1 A T10) 
As fraturas da coluna torácica podem ser classificadas em quatro grandes categorias: • Lesões 
em cunha por compressão anterior • Lesões por explosão do corpo vertebral • Fraturas de 
Chance • Fraturas-luxações A sobrecarga axial associada à flexão resulta em lesões em cunha 
por compressão anterior. O encunhamento costuma ser pequeno, de modo que o 
encurtamento da face anterior do corpo vertebral raramente é igual ou superior a 25% da face 
posterior. Graças à rigidez da caixa torácica, a maioria dessas fraturas costuma ser estável. As 
lesões por explosão do corpo vertebral são causadas pela compressão vertical axial. As fraturas 
de Chance são fraturas transversas no corpo vertebral C• FIGURA 7-9). Elas são causadas por 
flexão sobre um eixo anterior à coluna vertebral e são mais frequentemente encontradas em 
colisões automobilísticas quando o doente foi contido apenas pelo cinto abdominal. As 
fraturas de Chance podem estar associadas a lesões viscerais abdominais e retroperitoneais. 
As fraturas-luxações são relativamente raras na coluna lombar e torácica devido à orientação 
das articulações das facetas. Essas lesões são quase sempre resultantes de flexão extrema ou 
trauma contuso grave da coluna, que produz ruptura dos elementos posteriores das vértebras 
(pedículos, facetas, lâmina). Entretanto, o canal medular é estreito em relação à medula 
espinhal, de modo que as fraturas-subluxações da coluna torácica frequentemente resultam 
em défices neurológicos completos. Fraturas simples por compressão são usualmente estáveis 
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e frequentemente tratadas com um colete rígido. Fraturas por explosão, fraturas de Chance e 
fraturas-luxações são extremamenteinstáveis e quase sempre requerem fixação interna. 
FRATURAS DA JUNÇÃO TORACOLOMBAR (T1 1 A L1 ) 
-Fraturas neste nível da coluna toracolombar 
costumam ser o resultado da relativa imobilidade da 
coluna torácica quando comparada à coluna lombar. 
-Em sua maioria, resultam da combinação de 
hiperflexão e rotação agudas e, consequentemente, 
costumam ser instáveis. 
- Entre os doentes particularmente suscetíveis a esse 
tipo de lesão, encontram-se os que sofrem quedas de 
altura e os motoristas que, por estarem usando cinto 
de segurança no momento do impacto, sofrem uma 
flexão com grande transferência de energia. A medula 
espinhal termina no cone medular, aproximadamente 
no nível de Ll. 
-Uma lesão neste nível costuma resultar em 
disfunções da bexiga e do intestino, assim como em 
redução da sensibilidade e da motricidade nos 
membros inferiores. Os doentes portadores de 
fraturas toracolombares são particularmente 
vulneráveis a movimentos de rotação. Por isso, qualquer movimento de rotação em 
monobloco deve ser realizado com extremo cuidado. 
FRATURAS LOMBARES 
-Os sinais radiológicos associados às fraturas lombares são semelhantes àqueles encontrados 
nas fraturas toracolombares e torácicas. Entretanto, por acometerem apenas a cauda equina, 
a probabilidade de existir um défice neurológico completo é < nesse tipo de lesão. 
LESÕES PENETRANTES 
-Os tipos + comuns de lesões penetrantes são / causados por arma de fogo ou por arma 
branca. E importante que se determine o trajeto do projétil ou da arma branca. P/ tanto, deve-
se utilizar as informações obtidas da história, o exame clínico (orifício de entrada e de saída), 
assim como interpretar as radiografias simples e o exame tomográfico. Quando o trajeto do 
agente vulnerante atravessa diretamente o canal vertebral, costuma ocorrer um défice 
neurológico completo. Entretanto, défices completos podem também ocorrer como 
consequência de transferência de energia quando um projétil de alta velocidade passa 
próximo à medula espinhal, mesmo sem transfixá-la. De um modo geral, as lesões penetrantes 
da coluna costumam ser estáveis, a menos que o projétil destrua uma parte considerável da 
vértebra. 
LESÕES VASCULARES CONTUSAS DAS ARTÉRIAS CARÓTIDA E VERTEBRAL 
- O traumatismo contuso da cabeça e do pescoço é um fator de risco p/ lesões das artérias 
carótida e vertebral. O reconhecimento e o tratamento precoce dessas lesões podem reduzir o 
risco de acidente vascular cerebral 
-Os critérios sugeridos p/ a investigação 
incluem: fraturas de C1-C3, fraturas cervicais 
c/ subluxação e fraturas envolvendo o forame 
transverso 
-Aproximadamente 1/3 desses doentes irão 
apresentar lesões vasculares contusas das 
artérias carótida e vertebral na 
angiotomografia cervical 
HAB VIII-ATLS Carolina Ferreira 
-O tratamento destas lesões envolve a anticoagulação ou terapia antiplaquetária, geralmente 
recomendada p/ os doentes sem contraindicações 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
-A associação de um exame clínico cuidadoso e uma avaliação radiológica completa é 
fundamental na identificação de uma lesão de coluna. 
COLUNA CERVICAL 
-Indicação: p/ todos os doentes traumatizados portadores de dor na linha média do pescoço, 
sensibilidade à palpação, défices neurológicos relacionados à coluna cervical, alteração do 
nível de consciência, suspeita de intoxicação ou mecanismo de trauma significativo que cause 
lesão que desvie a atenção. 
-Existem 2 opções p/ a avaliação radiológica. Em locais com tecnologia disponível, deve -se 
realizar uma tomografia axial com cortes finos desde o occipício até Tl, com reconstruções 
sagital e coronal. Em locais onde esse exame não está disponível, deve ser realizada radiografia 
nas incidências lateral, anteroposterior (AP) e transoral para identificação do odontoide. Na 
incidência lateral devem ser visualizadas a base do crânio, todas as sete vértebras cervicais e a 
primeira vértebra torácica. Ao realizar o exame radiológico com incidência lateral da coluna, 
pode ser necessário puxar para baixo, caudalmente, os ombros do doente, para que não 
passem despercebidas fraturas ou fraturas -luxações nas vértebras cervicais mais baixas. 
Quando não for possível a visualização de todas as sete vértebras cervicais na radiografia 
lateral convencional, deve ser feita uma radiografia em posição de nadador para examinar a 
região cervical inferior e torácica superior. A incidência transoral para visualização do 
odontoide deve incluir o processo odontoide por inteiro e as articulações direita e esquerda de 
Cl e C2. A incidência anteroposterior da coluna cervical pode permitir a identificação de 
luxações unilaterais das facetas articulares mesmo quando a radiografia lateral não mostra 
anormalidades ou sugere apenas luxações de pequena monta. Imagens axiais de tomografia 
computadorizada com cortes finos também devem ser realizadas em áreas suspeitas, 
identificadas nas radiografias simples ou no segmento inferior da coluna cervical, caso ele não 
seja adequadamente visualizado nessas radiografias. Imagens axiais de tomografia • FIGURA 7-
10 Angio-TC cervical com lesão de carótida Gil (seta). computadorizada no nível de Cl e C2 
podem ser mais sensíveis do que as radiografias na detecção de fratura dessas vértebras. Se as 
imagens forem de boa qualidade e adequadamente interpretadas, as lesões instáveis da 
coluna cervical serão detectadas com uma sensibilidade superior a 97%. Antes que a série de 
radiografias seja considerada normal e que o colar cervical seja removido, ela deve ser 
revisada por um médico experiente na interpretação adequada desses filmes. A tomografia 
computadorizada pode ser usada no lugar de radiografias simp!es para avaliação da coluna 
cervical. E possível que um doente apresente uma lesão puramente ligamentar, que resulte 
em instabilidade sem nenhuma fratura associada, embora estudos recentes sugiram que, caso 
as radiografias da coluna cervical em 3 incidências e o exame tomográfico complementar 
sejam verdadeiramente normais (por exemplo, sem edema anterior de partes moles e sem 
angulação anormal), é improvável a existência de instabilidade importante. Doentes com dores 
cervicais e imagens normais devem realizar ressonância magnética ou radiografias com 
extensão-flexão ou ser tratados com colar cervical semirrígido por 2 a 3 semanas com a 
repetição de exames sequenciais clínicos e de imagem, se necessário. A radiografia em flexão-
extensão da coluna cervical pode detectar instabilidade oculta ou determinar a estabilidade de 
uma fratura conhecida, tal como uma fratura laminar ou por compressão. Em nenhuma 
circunstância, o pescoço do doente deverá ser forçado em posição na qual haja dor. Todos os 
movimentos devem ser voluntários. Esses filmes devem ser obtidos sob supervisão direta de 
um médico experiente na interpretação desse tipo de exame. 
Em alguns doentes portadores de lesão importante de partes moles, o espasmo dos músculos 
paraespinhais pode limitar de maneira significativa o grau de extensão e flexão que o doente 
tolera. Nesses casos, o doente deve ser tratado com um colar cervical semirrígido por 2 a 3 
HAB VIII-ATLS Carolina Ferreira 
semanas antes de repetir qualquer tentativa de radiografias em flexão e extensão. A 
ressonância magnética parece ser o exame mais sensível para detectar lesões de tecidos moles 
em até 72 horas após a lesão. Entretanto, faltam dados que correlacionem a instabilidade da 
coluna cervical com achados positivos na ressonância magnética. Aproximadamente 1 0% dos 
doentes com fratura de coluna cervical apresentam também uma segunda fratura de coluna 
vertebral não contígua. Esse fato justifica uma varredura radiológica completa de toda a 
coluna em qualquer doente que tenha fratura de coluna cervical. Tal varreduraé também 
recomendada em todo doente traumatizado que esteja em coma. Na presença de défices 
neurológicos, a ressonância nuclear magnética (RNM) é recomendada para detectar qualquer 
lesão por compressão de partes moles, como hematoma extradural ou hérnia de disco 
traumática, que não podem ser detectados nas radiografias simples. A RNM também detecta 
contusões ou rupturas da coluna espinhal e lesões de partes moles e de ligamentos 
paraespinhais. Entretanto, a RNM é frequentemente impossível de ser feita em doentes 
hemodinamicamente anormais. Nessas circunstâncias, ou quando o equipamento não está 
disponível, a presença de uma compressão aguda da medula causada por hérnia de disco 
traumática ou hematoma extradural pode ser excluída pela mielografia por tomografia 
computadorizada. Esses estudos especializados comumente são realizados a critério de um 
cirurgião de coluna. As normas para a avaliação de uma possível lesão de coluna em doentes 
traumatizados são apresentadas no Quadro 7-1. 
COLUNA TORÁCICA E LOMBAR 
-As indicações p/ a realização de radiografias torácicas e lombares são as mesmas que as 
utilizadas p/ a coluna cervical. Quando disponível, pode ser utilizada uma varredura 
tomográfica da coluna torácica e lombar como triagem inicial 
-Radiografias anteroposteriores e laterais, junto c/ cortes axiais de tomografia 
computadorizada, realizadas em áreas suspeitas, diagnosticam mais de 99% das lesões 
instáveis. O alinhamento vertical dos pedículos e a distância entre os pedículos de cada 
vértebra lombar e torácica devem ser observados na incidência anteroposterior. As fraturas 
instáveis frequentemente provocam  da distância interpedicular. 
-As incidências laterais detectam subluxações, fraturas por compressão e fraturas de Chance. 
-A TC é um método de imagem particularmente útil p/ detectar fraturas dos elementos 
posteriores (pedículos, lâmina e processos espinhosos) e / determinar o grau de compressão 
do canal provocada pelas fraturas c/ explosão. As reconstruções sagitais das imagens axiais 
podem ser necessárias p/ diagnosticar as fraturas de chance de forma adequada. Antes de 
retirar as imobilizações e proteções da coluna, uma série completa de radiografias de boa 
qualidade deve ser considerada normal após análise e interpretação adequada por um médico 
habilitado, à semelhança do que é feito com a coluna cervical. Entretanto, devido à 
possibilidade de úlcera por pressão, a remoção desses doentes da prancha longa NAO deve 
aguardar pela interpretação final dessas radiografias 
 Uma avaliação secundária inadequada poderá resultar em falha no reconhecimento de uma 
lesão da medula, particularmente nas lesões medulares incompletas. 
 A avaliação e o diagnóstico de lesão medular são geralmente + difíceis em doentes c/  do 
nível de consciência e naqueles que chegam em choque. Esses doentes exigem reavaliações 
repetidas, uma vez que as lesões que comprometem a vida tenham sido tratadas. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
-O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui imobilização, infusão 
endovenosa de fluidos, medicações e transferência, se isso for apropriado. 
IMOBILIZAÇÃO 
-O pessoal responsável pelo atendimento pré-hospitalar costuma imobilizar o doente antes de 
transportá-lo para o serviço de emergência. Sempre que se suspeite de lesão de coluna, o 
doente deve ser imobilizado desde acima até abaixo do local suspeito, até que a presença de 
fratura tenha sido excluída através de estudos radiológicos. Lembre-se de que a proteção da 
HAB VIII-ATLS Carolina Ferreira 
coluna deve ser mantida até que uma possível lesão de coluna cervical tenha sido excluída. 
Para garantir uma imobilização apropriada, o doente deve ser mantido em posição neutra, ou 
seja, em posição supina, sem rotação ou arqueamento da coluna. Quando existem 
deformações evidentes, não se deve tentar corrigi-las. Crianças podem apresentar torcicolo e 
idosos podem ser portadores de doenças degenerativas graves da coluna que os levam a ter 
deformidades com angulação ou cifose da coluna, de origem não traumática. Tais doentes 
devem ser imobilizados em prancha longa, em posição confortável, com o uso de coxins, se 
necessário. Não é recomendada a realização de tentativas de alinhamento da coluna com o 
intuito de mobilizar o doente na prancha longa, se isso provocar dor. A imobilização do 
pescoço com um colar semirrígido não garante a estabilização completa da coluna cervical. A 
imobilização através de pranchas dotadas de dispositivos apropriados para apoiar a cabeça é 
mais eficaz para limitar determinados movimentos do pescoço. Recomenda-se o uso de 
pranchas longas. Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a imobilização contínua do 
doente como um todo, usando um colar cervical semirrígido, imobilizadores de cabeça, uma 
prancha, esparadrapo e ataduras, antes e durante o transporte para uma unidade que possua 
os recursos necessários para o tratamento definitivo . Deve-se evitar a extensão ou a flexão do 
pescoço porque esses movimentos são os mais perigosos para a medula espinhal. A via aérea é 
de importância crítica nos doentes com lesão de medula. A intubação precoce pode e deve ser 
realizada sempre que existirem evidências de comprometimento respiratório. A intubação 
deve ser realizada mantendo-se o pescoço em posição neutra. A manutenção da imobilização 
adequada de doentes inquietos, agitados ou violentos merece atenção especial. Tal 
comportamento pode ser devido à dor, à confusão decorrente da hipóxia ou da hipotensão, ao 
uso de álcool ou drogas ou, simplesmente, pode refletir um distúrbio de personalidade. O 
médico deve procurar a causa responsável e corrigi-la, se possível 
Se for necessário, pode-se usar agentes sedativos ou bloqueadores neuromusculares, 
assegurando-se o controle e proteção da via aérea e garantindo a ventilação. O uso de 
sedativos e de bloqueadores neuromusculares nessas condições exige considerável capacidade 
de discernimento por parte do médico, que deve possuir, também, experiência clínica e 
capacidade técnica para realizar os procedimentos porventura necessários. Recomenda-se o 
uso de fármacos de curta duração. Assim que o doente chegar à sala de emergência, todo o 
esforço deve ser feito para retirá-lo da prancha o mais cedo possível, a fim reduzir o risco de 
formação de úlcera por pressão. A remoção da prancha é frequentemente realizada como 
parte da avaliação secundária, quando o doente é rolado em bloco para inspeção e palpação 
da região dorsal. Não se deve demorar para fazer isso apenas com o objetivo de realizar 
radiografias adicionais, pois a realização desses exames pode demorar várias horas. A 
movimentação segura ou o rolamento em bloco do doente portador, ou potencialmente 
portador, de lesão instável de coluna requer um planejamento prévio e a participação de 4 ou 
mais indivíduos, dependendo do tamanho do doente 
-Quando se rola ou se levanta o doente, deve-se manter o alinhamento anatômico neutro de 
toda a coluna vertebral. Uma pessoa fica designada para manter a imobilização e o 
alinhamento da cabeça e do pescoço. Indivíduos 
posicionados no mesmo lado do tronco do doente evitam 
manualmente a rotação segmentar, a flexão, a extensão, o 
dobramento lateral ou o encurvamento do tórax ou do 
abdome durante a transferência do doente. A quarta pessoa 
fica responsável por movimentar as pernas, remover a 
prancha e examinar o dorso do doente. Doentes que serão 
transportados a um centro de trauma podem apresentar 
lesões não diagnosticadas; portanto, devem ser mantidos 
com imobilização completa da coluna. 
FLUIDOS ENDOVENOSOS 
HAB VIII-ATLS Carolina Ferreira 
-Suspeita de lesão de coluna: administram-se líquidos endovenosos. Caso ñ se suspeite ou ñ se 
detecte hemorragiaativa, a hipotensão persistente após a reposição de 2 ou + litros de líquido 
deve ser interpretada como sendo resultante de choque neurogênico. 
 Choque hipovolêmico:os pcts estão taquicárdicos 
 Choque neurogênico: os pcts estão bradicárdicos 
 A administração excessiva de líquidos em doentes portadores de choque neurogênico pode 
resultar em edema pulmonar 
-Quando a PA ñ melhorar após a infusão de líquidos, pode estar indicado o uso criterioso de 
drogas vasopressoras. Recomenda-se a utilização de hidrocloridato de fenilefrina, dopamina 
ou norepinefrina 
-Quando há dúvidas quanto às condições volêmicas, pode ser útil o uso de monitoração 
invasiva. Uma sonda vesical deve ser passada p/ monitorar o débito urinário e evitar a 
distensão da bexiga. 
MEDICAMENTOS 
-Pode-se usar esteroides em lesões medulares, mas ainda ñ tem evidencias suficientes p/ 
provar sua eficácia 
TRANSFERÊNCIA 
-Os doentes que apresentam fraturas de coluna ou défices neurológicos comprovados devem 
ser transferidos p/ serviços que possuam recursos p/ proporcionar-lhes tratamento definitivo 
-O procedimento + seguro consiste em transferir o doente após uma consulta telefônica c/ um 
especialista. Demora desnecessária deve ser evitada. 
-As condições do doente devem ser estabilizadas e deve-se proceder à aplicação das medidas 
necessárias p/ a imobilização, tais como talas, prancha e/ou colar cervical semirrígido. 
 Lembre-se de que as lesões altas de medula cervical acima de C6 podem resultar em perda 
parcial ou total da função respiratória. 
 Se existir qualquer dúvida a respeito da eficiência da ventilação, o doente deve ser intubado 
antes de ser transferido