Protozoários - Sistema Digestório e Urogenital

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Protozoários – Sistema Digestório e Urogenital:
Características – Protozoários:
-São Parasitas vivem em dependência metabólica do hospedeiro
-Eucariotos, unicelulares microscópicos 
Caso Clínico 1:
Homem, 20 anos, refere quadro clínico de diarreia há dois dias, de início súbito, relatando dor abdominal e sensação de “estômago cheio”. Relata que "quando a vontade de defecar vem, quase não dá tempo de chegar no banheiro" e que já foi mais de 8 vezes no último dia. Ao exame físico, mucosas normocoradas, FC e FR ligeiramente aumentadas, febre moderada, e dor epigástrica à palpação. O diagnóstico foi possível através de um exame  parasitológico que revelou, além da presença de estrias de sangue e muco nas fezes diarreicas, cistos parasitários contendo de 1 a 4 núcleos com cariossoma central e cromatina distribuída igualmente na periferia, o que levou à conclusão de que o caso exposto se tratava de uma das formas sintomáticas da amebíase intestinal
Caso Clínico 2:
Criança com 6 anos. A mãe relata que a criança estava muito apática, com queixa de dores abdominais e esteatorreia há alguns dias. Relatou também episódios de náuseas, vômitos e perda de peso em um mês, sem febre e agitação para dormir. O médico solicitou um hemograma cujo resultado não revelou alterações. Solicitou também três exames parasitológicos seriados que se mostrou positivo pelo método da sedimentação (Hoffmann) para trofozoítos de parasitos, que corados com hematoxilina férrica, apresentaram formato piriforme, dois núcleos e quatro pares de flagelos.
Caso Clínico 3:
Uma mulher sexualmente ativa de 24 anos de idade reclama de coceira vaginal e corrimento fétido. Para confirmar a suspeita diagnóstica de tricomoníase, o médico solicita exame de lâmina fresca do fluido vaginal
Imunidade nas infecções parasitárias:
-Infecções parasitárias estimulam inúmeros mecanismos de defesa, tanto mediado por anticorpos, quanto por células; 
-As respostas mais efetivas dependem do tipo de parasita e do estágio da infecção
-Apresentam mecanismos de evasão da resposta imune
Amebíase – Entamoeba Histolytica e dispar:
-Distribuição Mundial
-400 milhões de novas infecções/ano
-4ª causa de morte por protozoário no muno
-Amebas: organismos unicelulares primitivos que colonizam/infectam o intestino grosso
-Transmissão: oral-fecal
-Fonte de infecção: indivíduos assintomáticos (casos)
-Veículo de transmissão: águas, alimentos 
-Vetores mecânicos: moscas e baratas 
-A maioria das amebas encontradas nos homens, são comensais; exceto a Entamoeba Histolytica
Formas de Vida:
-Trofozoítos:
· 1 núcleo
· Pleomórficos
· Citoplasma: ecto e endoplasma 
· Multiplicação: divisão binária simples
-Cistos:
· 1-4 núcleos (esquizogonia = divisão primeiro do núcleo, depois do citoplasma)
· Esféricos/ovais
Ciclo de Vida:
-Eliminado pelas fezes humanas (forma trofozoíta ou cística) apenas os cistos resistem às condições ambientais ingestão de água/alimentos contaminados (através da falha do tratamento de esgotos/água) cisto resistente a acidez do estômago chega no intestino delgado excistação trofozoítos no intestino grosso multiplicação (fissão binária) em trofozoíto e cisto 
Resposta Imune a amebíase intestinal:
-Cisto sofre o processo de excistação libera forma trofozoíta secreção de mucinases que degradam o muco (barreira mecânica) do epitélio intestinal adesão às células via lectinas mecanismo de evasão trogocitose (envolve porções da célula e acabam retirando porções da célula viva alteração intracelular célula entra em apoptose fagocitose celular pelo trofozoíto 
-Células danificadas liberam quimiocinas e citocinas que recrutam células do sistema imune, principalmente macrófagos e neutrófilos liberam NO e ROS para tentar matar aquele parasita invasor 
-Linfócitos TH-1 liberam IFN-gama recrutamento de mais macrófagos 
*Passo a Passo – síntese: 
1. 1ª. Linha de defesa – estômago – cisto altamente resistente
2. Camada de muco protetora (mucinas) – trofozoítos aderem ao tecido do hospedeiro via lectina Gal/GalNAC
3. Amebas secretam proteases que rompem a camada de muco e facilitam a invasão
4. As células do epitélio intestinal liberam quimiocinas para recrutar células do sistema imune.
5. Macrófagos ativados liberam TNF –a que estimula a liberação de ROS e NO pelos macrófagos e PMN – morte dos parasitas
6. Linfócitos liberam IFN-gama que também ativam macrófagos e PMS.
Mecanismo de Evasão:
-Protozoário secreta arginase que degrada arginina macrófago está impedido de secretar ROS
-MLIF inibe a produção de NO
-Proteína Prx (peroxiredoxina) confere resistência às ROS dos neutrófilos 
Síndromes Clínicas:
-Portador (assintomático) - ↓ virulência, ↓ inóculo, sistema imune competente 
-Amebíase intestinal – destruição tecidual localizada no intestino grosso
· Colite desintérica – 90% dos casos
-Colite disentérica ou Disenteria amebiana (diarreia sanguinolenta com muco)
· principal forma da amebíase aguda não-complicada;
· incubação dias a meses
· quadro clínico se instala de forma aguda
· disenteria 
1. início rápido
1. 10 ou mais evacuações/dia
1. fezes líquidas mucosanguinolentas
1. grandes perdas líquidas/eletrolíticas
1. flatulência
3. cólicas intestinais
2. todo abdômen (principalmente no quadrante inferior direito)
2. dor epigástrica, pirose (azia)
3. tenesmo
3. sensação imperiosa de defecar em espasmos periódicos
3. febre
4. moderada, nem sempre presente,
· Colite necrozante – 0,5% (40% letalidade)
-Colite fulminante ou necrosante
· invasão de camadas mais profundas
· úlceras profundas
· isquemia
· hemorragia 
· extensas áreas IG (ceco e cólon ascendente)
· perfurações → peritonite
· complicação não usual
· elevada mortalidade
· imunodeprimidos e mulheres no puerpério
· início imediato
· toxemia
· febre elevada e contínua
· fezes líquidas com muco/sangue/pus – 30 evacuações /dia
· odor de ovo podre (infecção bacteriana secundária)
· dor abdominal intensa/difusa
· Vômitos
· Ameboma
-Ameboma
· reação granulomatosa com edema e estreitamento da luz do intestino – resultante da necrose, inflamação e edema.
· único ou múltiplo
· ceco/cólon ascendente/sigmoide
· surtos esporádicos de diarreia
· inapetência
· perda de peso
· às vezes constipação intestinal
· Colite não-desintérica:
-Colite não disentérica
· insidiosa
· crises diarreicas em menor número
· fezes líquidas ou pastosas com muco e às vezes sangue
· cólicas abdominais
· intercaladas com períodos de acalmia e constipação intestinal
-Amebíase extraintestinal – sinais sistêmicos de infecção
· Hepática
· Pulmonar
· Cutânea
· Outras localizações 
· invasão da submucosa intestinal → vasos sanguíneos → sistema porta → FÍGADO → disseminação outros órgãos 
· inflamação difusa
· abscesso hepático amebiano → necrose amebiana hepática
· principalmente no lobo direito
· disenteria
· dor HCD (hipocôndrio direito)
· exacerbada com movimento
· grande intensidade
· irradiada para dorso e região escapular direita (# cólica biliar)
· febre até 40°C
· contínua
· com exacerbações noturnas
· acompanhada de calafrios 
· intensa sudorese noturna
· fraqueza geral
· inapetência
· tosse
· hepatomegalia dolorosa ou extremamente dolorosa
· icterícia é rara
Patogênese:
-Excistação (favorecida pela exposição ao ácido gástrico) no lúmen do íleo terminal liberação de trofozoítos no duodeno adesão do trofozoíto às células da mucosa multiplicação dos trofozoítas causando necrose local no intestino grosso infecção
-A disseminação tem início pela veia porta até o abscesso hepático 
-O resultado da infecção é variável e a doença invasiva pode ocorrer mais de 1 ano de colonização assintomática 
-A infecção é determinada pelo patógeno, hospedeiro e ambiente intestinal
-Assintomáticos – após adesão à camada mucosa, os trofozoítos colonizam dentro da camada mucosa e liberam cistos no lúmen
-Sintomáticos – as amebas degradam a camada mucosa em parte por atividades de cisteína-proteases, destroem célula epiteliais por trogocitose e invadem a lâmina própria 
Diagnóstico e Tratamento:
-Diagnósticos definitivo – exame parasitológico das fezes;pesquisa de trofozoítos nos tecidos; testes sorológicos 
-Exames inespecíficos (abscesso/ulceração/peritonite)
-Tratamento: antiparasitários 
-Prevenção: medidas adequadas de saneamento 
Giardíase – Giardia Lamblia
-Cosmopolitas 
-Mias comum em crianças < 10 anos 
-Formas de transmissão:
· Água
· Alimentos
· Contato direto
· Artrópodes (moscas e baratas)
· Sexo anal-oral
-Zoonose: cães, gatos e gado
-Forma cística e trofozoíto
Ciclo de Vida – Giardia Lamblia:
-Semelhante ao da amebíase 
-Cistos ingeridos duodeno trofozoítos divisão binária longitudinal cistos eliminados nas fezes (300 milhões a 14 bilhões por dia)
-No lúmen intestinal as giárdias se desencistam e aderem à mucosa (disco suctorial e batimento dos flagelos)
Imunidade
1. barreiras mecânicas: muco e movimentos peristálticos
2. liberação de peptídeos antimicrobianos
3. microbiota: efeito anti-Giardia - competição toxicidade ou modulação da RI.
4. mastócitos degranulam e promovem peristalse
5. produção de NO por células imunes e do epitélio - inibe desencistamento/ encistamento
6. captura de antígenos do lúmen do intestino por células M (amostragem de ag)
7. células dendríticas (DC) iniciam a RI adaptativa - apresentação de ag via MHCII 
8. Células T ativadas - citocinas que modulam a RI
9. IL6 modula a troca de classe para IgA
10. IgA no lúmen evita a adesão da Giardia ao epitélio
11. TH17 liberam citocinas inflamatórias
12. TCD8 intraepitelial - função na danificação do epitélio
Lesão intestinal causada pela Giardia Lamblia:
-Assintomática
-Sintomática síndromes graves de má absorção
-Fisiopatologia:
· Coloniza duodeno e jejuno
· Trofozoítas não invadem células intestinais aderem ao epitélio (através do disco suctorial; proteínas com ação de lectina = giardina alfa 1)
· Atrofia de vilos e hiperplasia das criptas – reduz superfície disponível para absorção de nutrientes 
· Podem afetar maturação dos enterócitos 
· Diminuição da atividade de diversas enzimas – mucosa, lúmen intestinal e ↓ absorção de nutrientes
· Acúmulo de líquido no lúmen intestinal - ↑ permeabilidade intestinal e secreção de cloreto
-Disseminação além do TGI é muito rara
Aspectos clínicos:
-Assintomáticos – episódios de diarreia transitória 
-Sintomáticos – Giardíase aguda:
· Doença diarreica
· 2-4 semanas de duração
· Esteatorreia 
· Desconforto abdominal
· Náuseas/vômitos 
· Perda de peso
· Imunocompetentes 
-Diagnóstico: 
· Aparecimento de diarreia e desconforto abdominal – exame das fezes quanto a presença de cistos e trofozoítas 
· Biópsia
· Sorologia
Tricomoníase – Trichomonas Vaginalis:
-Distribuição mundial
-Relação sexual = principal meio de transmissão
-Crianças podem ser infectadas pela mãe ao nascimento
-Apenas a forma trofozoíta 
-Causador de ISTs
Ciclo de vida:
-Uretra e vagina das mulheres
-Uretra e próstata dos homens
-Replicação por fissão binária 
-Não tem forma cística e não sobrevive em ambientes externos 
-Transmissão sexual
Patogenicidade:
-Alterações de pH redução lactobacillus acidophillus e ↑ de bactérias anaeróbias 
-Fatores de virulência:
· Adesinas
· Cisteína-proteinases: adesão, citotóxicas, hemolíticas e degradam IgM, IgG, IgA e C3 do complemento presentes na vagina
· Cell-detaching fator (CDF): moléculas solúveis com efeito citotóxico
· Glicosidases 
· Variação antigênica pode ajudar a escapar do sistema imune e sobreviver ao hospedeiro 
· Processo inflamatório das células epiteliais – secreção branca e sem sangue (leucorreia) – descamação do epitélio que pode levar à ulceração
Lesão da mucosa vaginal por Trichomonas Vaginalis:
-Adesão à camada de mucina facilitada por proteínas de adesão
-Mucinases degradam a camada de mucina do epitélio 
-Cisteína proteases degradam substratos da MEC
-Leva ao rompimento da junção entre as células epiteliais, agravando a lesão epitelial
Síndromes clínicas – Tricomoníase:
-Maioria das mulheres assintomáticas ou corrimento vaginal escasso e aquoso
· Vaginite com inflamação mais extensa e erosão do revestimento epitelial associado a prurido, ardência e micção dolorosa 
-Homens primariamente assintomáticos que servem de reservatórios para infecção em mulheres 
· Ocasionalmente uretrite, prostatite 
-Diagnóstico:
· Exame microscópico do corrimento vaginal ou uretral para a pesquisa de trofozoítos característicos 
· Esfregaços 
· Sorologia
Sinais e sintomas na mulher:
-Secreção creme ou amarelo-esverdeada, espumosa, de odor fétido, mais frequente no período pós menstrual
-Prurido ou irritação vulvovaginal de intensidade variável
-Dores no baixo ventre e dificuldade para as relações sexuais, desconforto genital externo e dor ao urinar 
Patologia – Tricomoníase:
-Problemas relacionados com a gravidez:
· Parto prematuro
· Baixo peso de recém-nascido em gravidez
-Problemas relacionados com a fertilidade: doença inflamatória pélvica pois infecta o trato geniturinário superior, causando resposta inflamatória que destrói  a estrutura tubária e danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de espermatozoides ou ovócitos através da tuba uterina. Mulheres com mais de um episódio de tricomoníase têm maior risco de infertilidade do que aquelas que tiveram um único episódio.
Sinais e sintomas no homem:
-Normalmente assintomático
-Pode apresentar uretrite, com leve corrimento antes da primeira urina da manhã
-Prurido na uretra 
-O parasita pode permanecer sobre o prepúcio, na uretra e na próstata, bexiga e vesícula seminal
-Em casos raros pode evoluir com prostatite, balanopostite e cistite