Reposição hormonal na menopausa e osteoporose

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Maria Beatriz Valença 
Terapêutica 3 
INTRODUÇÃO: 
 Os consensos atuais são unânimes: benefícios máximos 
quando iniciada na perimenopausa, ou seja, antes de entrar 
na menopausa; 
 Grupo alvo: mulheres de 50 a 59 anos ou com menos de 10 
anos de menopausa (período pós-menopausa). 
Obs.: Em casos de menopausa precoce, estas mulheres precisam 
de reposição, até mesmo por conta da idade. Além desses casos, 
há também o caso da mulheres que precisam fazer histerectomia 
ainda jovem (30-35 anos), e com isso também vão precisar fazer 
a reposição hormonal. Existem algumas condições e 
complicações pós cirúrgicas onde a paciente pode apresentar 
íleo paralítico, e esse íleo paralítico pode se estender para uma 
complicação no aparelho genital feminino, e por conta da cirurgia 
que é o tratamento do íleo paralítico pode ocasionar uma 
histerectomia total ou parcial, então tem que ter muito cuidado, 
principalmente com a idade da mulher. 
 
 Benefícios: 
- Osteoporose: diminui a chance ou a severidade; 
- Sintomas vasomotores: controle do fogacho (calor). 
 
 Risco: 
- Problema cardiovascular; 
- Câncer. 
ESTRÓGENOS: 
 Apresentações disponíveis no mercado: orais, injetáveis, 
implantes, vaginal, transdérmico e percutâneo. 
 Os adesivos transdérmicos são muito utilizados, pois evita-
se de fazer o uso oral, sendo a mesma vantagem do 
anticoncepcional, e também quanto a questão da 
preparação, o tipo de hormônio, pois o estradiol vai sofrer 
um efeito de 1º passagem muito extenso, então eles fazem 
uma alteração do estradiol, acrescentam grupamentos OL, 
que é um álcool, para poder evitar esse efeito de primeira 
passagem; 
 Esses hormônios sintéticos são feitos a partir de 
fitormônios, que são como se fosse estrógenos isolados de 
plantas e são modificados e preparados para a 
administração; 
 O grande problema do injetável é que existem mulheres não 
preferem fazer essa opção (injeção); 
 Anel vaginal: 
O anel vaginal também tem apresentação para a mulher 
usar por três meses, a mulher não vai menstruar e essa 
reposição é conjugada de estrógeno e progesterona. Em 
outros casos ele pode ser feito de forma CÍCLICA(a mulher 
menstrua, faz a pausa e tem o sangramento por sete dias) 
ou de forma CONTÍNUA(a mulher não menstrua). 
O primeiro ponto é que a mulher não quer ter os 
sintomas da menopausa, mas ela quer deixar de menstruar. 
A reposição cíclica faz com que a mulher continue 
menstruando, pois é aquela que faz menos hormônios, se 
você tem uma pausa a quantidade de hormônios é menor 
(riscos menores). 
Se você faz uso contínuo, a concentração de hormônios 
é maior e por mais tempo, podendo ter mais efeitos. 
 
 A melhor dose é a menor dose efetiva para cada mulher 
(dose individualizada). Por isso, devemos começar com uma 
quantidade “X” e observar o quadro, se houver a redução 
dos sintomas, se estão ocorrendo outros sintomas e o que 
está acontecendo. 
 Baixas doses de estradiol isoladamente ou estradiol 
associado ao progestágeno são mais bem toleradas. 
 
Reposição Hormonal na Menopausa 
Maria Beatriz Valença 
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 Mais utilizados: 
- Estrogênios conjugados; 
- Estradiol transdérmico; 
- Valerianato de estradiol;  É um sal de estradiol que tem 
uma alteração para evitar o efeito de primeira passagem. 
- Estradiol micronizado.  É uma preparação farmacêutica 
onde a forma de liberação evita que tenha picos de 
concentração. A liberação é prolongada, então, aumenta a 
área de absorção e evita que tenha picos de concentração. 
 
PROGESTAGÊNOS: 
 A associação do progestágeno ao estrógeno é obrigatória 
em pcts com útero intacto ou em pcts com histerectomia 
parcial em que existe resíduo de cavidade endometrial; 
 O estrógeno está envolvido com a questão da osteoporose e 
a progesterona faz uma proteção endometrial, assim, a 
indicação primária da adição de progestágeno à 
estrogenoterapia refere-se à proteção endometrial; 
 Essa associação não esta´recomendada quando baixas 
doses de estrógeno são administradas por via vaginal. 
 
PRINCIPAIS EFEITOS E SINTOMAS (DIMINUÍDOS) DA 
REPOSIÇÃO HORMONAL: 
 Sintomas vasomotores: 
- Fogacho e sudorese noturna; 
- Tratamento: 
o Estradiol oral ou adesivo; 
o Redução de 75% na frequência e 87% na 
severidade. 
- Tratamento alternativo à reposição hormonal: 
o Antidepressivos e Gabapentina; 
o Diminui o metabolismo  provoca a vasodilatação 
e reduz a vasoconstrição  alívio dos sintomas; 
o Quando usar: quando ela não puder fazer 
associação de uma progesterona e tem indicação 
de usar o estrógeno. Pode-se usar o estrógeno ou, 
para não fazer uso dele, faz-se essa outra 
associação (antidepressivo ou gabapentina). 
 Sintomas Urogenitais: 
- Bexiga hiperativa, incontinência urinária, infecção 
recorrente do TU e atrofia vaginal; 
- Tratamento: 
o Estrógeno local ou sistêmico;  O ideal seria até 
injetável. 
o Associado à progesterona.  Promove a 
proteção endometrial e reduz o número de 
infecções do TU. 
- Contraindicação: pcts com antecedentes de CA de mama. 
Obs.: Pacientes com antecedentes de câncer de mama (o tipo de 
estrógeno que é usado é aquele que está associado ao aumento 
maior de mulheres com câncer de mama, principalmente, com 
receptores para estrógeno positivo. Existem algumas 
classificações para o câncer de mama e uma delas é positivo ou 
não para receptores de estrógeno. Se a mulher tiver tido câncer 
de mama para receptor de estrógeno positivo, é contraindicado 
qualquer tipo de reposição hormonal a base de estrógeno. 
 Osteoporose pós-menopausa: 
- Tratamento: 
o Estrógeno isolado ou associado à progesterona; 
o Reduz a incidência de fratura (principalmente 
punho e tornozelo, mas não age bem em fraturas 
de quadril); 
o Efeito protetor: diminui com a retirada da THM 
(reposição). 
- Alternativa: 
o Raloxifeno: Usado para reposição hormonal e 
tratamento da osteoporose. Aumenta massa 
óssea, incidência da fratura de quadril. 
Se, por ex., o principal sintoma da menopausa 
é a osteoporose, ela faz uso do raloxifeno ao invés 
do estrógeno. Essas medicações vão agir no 
receptor, porém não vão ter os efeitos totais que 
o estrógeno tem, por ex., ele não vai induzir 
aumento do tecido, o risco de câncer é mínimo. 
Então, eles aumentam a circulação de 
gonadotrofina, estão envolvidos com o 
remodelamento ósseo. Além disso, aqui ele vai agir 
como um antagonista parcial do receptor, então 
quando ele está ligado o estrógeno não vai se ligar. 
Obs.: 
Tamoxifeno: Usado com terapia antineoplásica. Mulheres que 
tiveram câncer de mama, depois da quimioterapia, vão passar 5 
anos tomando tamoxifeno. No entanto novos estudos dizem que 
quanto mais tempo a mulher passar usando, menor a chance de 
um novo câncer (O SUS fornece por 5 anos). 
Maria Beatriz Valença 
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Ciclofeno: Usado em mulheres que querem engravidar, pois 
aumenta a circulação de gonadotrofina, aumenta a chance de 
gravidez gemelar. 
 
RISCOS DA REPOSIÇÃO HORMONAL NA MENOPAUSA: 
 Tromboembolismo venoso: 
- Risco 2 vezes aumentado; 
- Fatores de risco: obesidade, idade superior a 60 anos, 
trombofilia, mulheres que passarm por cirurgia ou 
imobilização; 
- Podem aumentar os riscos: 
o Via de administração; 
o Dose; 
o Tipo de progesterona.  Progesterona 
micronizada ou diidrigesterona: menos risco. 
 
 CA de endométrio: chance aumentada em mulheres que 
estão fazendo a reposição hormonal. 
- Estrógeno: aumenta o risco; 
- Progesterona: efeito protetor  diminui o risco. 
 
 CA de mama: chance aumentada em mulheres que estão 
fazendo a reposição hormonal. 
- Estrógeno isolado ou associado à progesterona aumenta a 
% de densidade mamária; 
- Raloxifeno diminui o risco de CA, pois só está envolvido com 
a osteoporose. Assim, para mulheres com algum fator de 
risco, a opção de reposição hormonal seria o raloxifeno. 
 
 CA de cólon: redução do riscocom reposição de estrógeno. 
- Estrógeno: diminui a concentração de 
ácidos biliares; 
- Progesterona: efeito antiproliferativo. 
Obs.: A reposição hormonal também diminui colesterol total e 
LDL. Mas não mexe no HDL  nos primeiros meses de 
tratamento apenas. 
 AVC: 
- Aumento de 1 caso em mulheres antes dos 50 anos; 
- Aumento 2 casos entre 55 e 60 anos; 
- Aumento 12 casos acima de 65 anos. 
 
 Cognição: 
- Mulheres na perimenopausa: diminui o risco de Alzheimer 
(há controvérsias acerca disso); 
- Um dos sintomas associados à menopausa é o lapso de 
memória e a reposição hormonal melhora a cognição e 
reduz as chances de demência. 
 Mortalidade: 
- Redução da mortalidade em pcts que iniciam o uso entre 
50 – 59 anos. 
 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS: 
 Indicação: 
- Alívio dos sintomas;  Quando começa a fazer uso, terá 
que ser para o resto da vida. Uma vez suspensa a 
medicação, a sintomatologia irá voltar. 
- Proteção endometrial quando associamos a progesterona 
ao estrógeno. 
 
 Cíclicos: 
- Estrógeno é dado de forma contínua e o progestágeno é 
dado 10-12 dias por mês; 
- A mulher apresenta sangramento ao final de cada ciclo de 
progesterona. Ela para o uso dos dois juntos e é nesse 
momento que menstrua. 
 
 Contínuo: 
- Ambos são administrados conjuntamente de forma 
ininterrupta; 
- Tem a opção de tomar ele isolado ou conjugado todos os 
dias, nesse caso, a mulher não irá menstruar, pois não 
haverá pausa entre as cartelas; 
- A grande maioria entra em amenorreia. 
 
TERAPIAS ALTERNATIVAS: 
 Tibolona: 
- Metabolizado em compostos com atividade estrogênica  
isômeros; 
- Afinidade com receptores de progesterona e androgênio; 
- Efeito: 
o Reduz os níveis circulantes de SHBG; 
o Aumenta a testosterona livre; 
o Alivia os sintomas vasomotores; 
o Melhora a atrofia urogenital; 
o Previne a perda de massa óssea; 
o Aumento da densidade óssea; 
o Devido ao seu perfil androgênico, aumenta a libido 
e eleva os níveis de LDL circulantes. 
- Indicação e uso: 
o Prevenção da osteoporose; 
o Uso contínuo: pode provocar a atrofia endometrial 
e amenorreia. 
 
 Chá de amora; 
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 Soja: 
- Fitoestrógenos: isoflavonas; 
- Efeito: 
o Proteção contra estresse oxidativo; 
o Produção de fatores de proteção endotelial: NO, 
PGI2 e endotelina. 
 
 Fitohormônios: 
- São encontrados em diversas plantas (folhas, frutos, 
raízes e sementes), como: cimicífuga racemosa, o yam 
mexicano, o alcaçuz, a linhaça, o trevo vermelho, mas a fonte 
mais conhecida é a soja. 
Obs.: Alimentação rica e variada ajuda nos sintomas pós-
menopausa. 
 
 Cranberry: diminui o risco de desenvolvimento de doenças 
durante a menopausa. Aumenta o estado imunológico da 
mulher e evitar doenças associadas a essa faixa etária. Ou 
seja, faz a proteção do corpo da mulher. 
 Erva dong quai: Tem sido utilizado para ajudar a uma grande 
variedade de desordens do sexo feminino, principalmente, 
problemas geniturinários. Redução de cólicas menstruais e 
pode agir como um laxante suave. Acredita-se para ajudar a 
aliviar as queixas gerais da menopausa. 
 Acidophilus: É uma bactéria que vive naturalmente no TGI e 
na vagina. 
 
INTRODUÇÃO: 
 No mundo: 
- 200 milhões de mulheres no mundo; 
- 2/3 acima de 80 anos. 
 No Brasil: 
- 33% de mulheres > 65 anos têm osteoporose; 
- 16% dos homens > 65 anos tem osteoporose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MASSA ÓSSEA: 
 
 Dos primeiros anos de vida até os 30 anos (tanto em homens 
como em mulheres), a massa óssea vai estar no mesmo 
nível; 
 Com a velhice, sendo na mulher mais evidente, há a queda 
do estrógeno, e assim ocorre a osteoporose. 
 
Osteoporose 
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TIPOS DE OSTEOPOROSE: 
 Primária (tipo 1 e 2): 
- Tipo 1: acontece na pós-menopausa, devido a uma perda 
óssea acelerada, principalmente no osso trabecular. 
Fraturas: vertebras e punho. 
- Tipo 2: acomete tanto homens quanto mulheres acima de 
70 anos, devido a uma perda lenta, atingem os ossos 
trabecular e cortical. Fraturas: vertebra e quadril. 
 
 Secundária: Pode ter causas: 
- Endócrinas: controlando a doença endócrina, pode-se 
controlar a perda óssea; 
- Nutricionais: fazer reposição nutricional; 
- Medicamentosa: Devendo tratar os efeitos adversos 
causados por aquele medicamento, o ideal é que suspenda a 
medicação, mas se não pode suspender então se 
deve aumentar a reposição nutricional para tentar 
minimizar os problemas associados. Ex.: corticoide. 
 
ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO: 
 Alimentação (cálcio); 
 Vit. D; 
 Exercício físico; 
 Prevenção de fraturas; 
 Perda de peso; 
 Parar de fumar. 
 
TRATAMENTO: 
 Calcitonina;  relacionada a tireoide. 
 Bisfosfonatos: principal classe de medicamentos usados. 
São análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, e ligam-
se aos cristais de hidroxiapatita nos sítios de remodelação 
e inibem a atividade de reabsorção dos osteoclastos. 
- Alendronato (via oral); 
- Risedronato (via oral); 
- Ibandronato (via oral); 
- Ácido Zoledrônico (endovenoso); 
- Ibandronato injetável (endovenoso); 
- São recomendadas doses semanais. O paciente pode fazer 
uso duas vezes na semana, três vezes na semana, vai 
depender da necessidade dele e do medicamento; 
- Muitos deles podem ser manipulados para evitar cápsulas 
grandes; 
- Outro problema associado a esses medicamentos por via 
oral, é que ele causa esofagite. Então, as pessoas tomam e 
têm refluxo, assim, precisam ficar meia hora em pé ou no 
máximo sentadas e não beber ou comer nada. Toma o 
remédio com água e, posteriormente, passa meia hora sem 
tomar ou comer nada e sem deitar-se, para evitar o refluxo, 
pois ele vai causar essa esofagite. Isso também dificulta a 
adesão do tratamento; 
- O injetável é bom pois, por exemplo, você vai fazer o uso 
aqui de 5 mg ao ano, então, o protocolo pode fazer 3 
administrações ao ano, geralmente são feitas 5 
administrações ao ano, cada uma de 1 mg; 
- Baixa disponibilidade VO; 
- Pela manhã com estômago vazio. 
 Reposição hormonal – Raloxifeno (modulador de receptor de 
estrógeno); 
 Análogos do PTH;  para causa endócrina. 
 Ranelato de Estrôncio.