DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
Introdução
- Pequeno desvio do trajeto normal do TGI, os verdadeiros possuem todas as camadas do
tubo (mucosa, submucosa, muscular e serosa) os falso não, a camada muscular não está
presente. Como se fossem herniações da parede.
- Podem ser congênitos (Meckel e Zenker) ou adquiridos como os do cólon, que são
divertículos falsos, protrusão sacular da parede do tubo.
- Ocorrem nas áreas frágeis do parede muscular, próximo da entrada dos vasos retos na
parede --> Local mais comum é o cólon esquerdo
# não há divertículos no reto e por isso é preservado na cx da diverticulose
Divertículos do cólon
- Prevalência aumenta com o passar dos anos, de modo que 60% dos casos ocorrem em
pessoas com mais de 60 anos
- 10 -20% são sintomáticos, mas frequentes em países industrializados
- Pouco mais comum em mulheres
- 90% no cólon esquerdo e 60% restrito ao sigmóide
- Surge na borda mesentérica da tênia anti-mesentérica
- Diverticulose é a presença assintomática dos divertículos, se sintomas: doença diverticular
- Está pode ser não complicada ou complicada (diverticulite podendo levar a abscessos,
fístulas ou perfurações para peritoneo livre, hemorragias, estenose)
- Na não complicada o pct pode ter uma dor leve, cólica ou diarreia ocasional
- A hemorragia secundária a doença diverticular é a principal causa de HDB
Fatores de riscos: Alto consumo de carnes vermelhas, carboidratos, baixa ingesta de
fibras, pouca atividade física, obesidade, tabagismo e envelhecimento populacional.
# Ingestão de sementes/grãos não aumenta o risco de diverticulose, diverticulite,
sangramento ou outra complicação
Divertículos hipotônicos: Aqueles que surgem no cólon direito, associado a
fragilidade/hipotrofia da camada muscular, são os mais comuns, possui óstio largo e colo
curto e tem como complicação mais frequente o sangramento. Idosos
# São mais difusos
Divertículos hipertônicos: São mais comuns em jovens, constipados, em geral, do lado
esquerdo, associado a uma musculatura mais espessa e hipertrófica. Como principal
complicação, a diverticulite, já que aqui o óstio é mais estreito e o colo é mais alongado e
por isso, mais propício a obstruções por um fecalito/corpo estranho
# Grande quantidade, mas mais restrito ao sigmóide
FISIOPATOLOGIA
- Aumento de pressão intraluminal --> Dieta pobre em fibras e desestruturação do colágeno
com o envelhecimento ---> perda da integridade e formação do divertículo no local de
penetração dos vasos
- Pressão aumentada no cólon a medida que alça torna mais estreita (LaPlace), por isso o
sigmóide é a área mais afetada
# As fibras tornam as fezes mais bem formadas, exigindo menor atividade contrátil e
auxiliam na formação das fezes e estimula a peristalse
QUADRO CLÍNICO
70% assintomáticos
Os sintomáticos: dor abdominal em cólica leve, intermitente, mal localizada e difusa,
associada a flatulência, distensão e ocasionalmente diarréia alternando com constipação
# Quadro semelhante a síndrome do intestino irritável
Hipotônica: Flatulência e meteorismo, distensão abdominal
Hipertônica: Dor em FIE, constipação, sigmóide endurecido e doloroso à palpação
# Não há relação da quantidade ou localização dos divertículos com o sintomas
- Enema opaco (Bário)
- Colonoscopia (na doença não complicada)
- Dx diferencial: SII (não complicada), D. Crohn (fístula) e neoplasia de cólon (obstrução).
COMPLICAÇÕES
3. DIVERTICULITE AGUDA
Complicação mais comum da doença diverticular:
Obstrução do divertículo por fecalito ---> aumento da pressão e edema ---> inflamação e
proliferação bacteriana ---> queda do fluxo e isquemia ---> perfuração
# Todos os divertículos inflamados terão microperfurações, muitas vezes bloqueada e
formação de um abscesso ou massa palpável em FIE
Maioria da vezes é bloqueada pelo meso, alças adjacentes ou forma abcessos localizados,
mas pode perfurar para peritoneo livre
Q.C ---> Dor em FIE, febre, leucocitose, taquicardia, defesa muscular, massa palpável e
dolorosa. DB +
US
Espessamento da parede do cólon >5mm
Abscesso intramural ou pericólico
Fístulas intramurais
Infiltração da gordura pericólica
TC é o melhor exame para o diagnóstico e para a classificação:
Presença e local de abscesso
Borramento da gordura mesentérica
Nível hidroaéreo
Classificação tomográfica de Hinchey:
Hinchey 1 ---> Abscesso/microabscessos pericólicos localizado (ATB VO ou EV)
Hinchey 2 ---> Abscesso à distância, retroperitoneal ou pélvico (ATB IV + Drenagem)
Hinchey 3 ---> Peritonite purulenta (Laparotomia, lavagem e ressecção daquela alça)
Hinchey 4 ---> Peritonite fecal difusa (Idem ao anterior)
# Dieta sem resíduos inicialmente
# ATB gram - e anaeróbios
# No H2 a drenagem pode ser percutânea guiada
# A ressecção pode ser apenas do sigmóide ou do também do cólon esquerdo
- Em casos selecionados, a cx pode ser feita por laparoscopia
- Anastomose primária se paciente estável hemodinamicamente, se instável, partir para a
operação de Hartmann: Colostomia terminal + fechamento do coto retal. Reconstruir em um
segundo momento
- Recidiva de 30% nos tratados clinicamente, nestes casos de refratariedade há indicação
para cx eletiva:
01 Crise complicada: abscesso, obstrução ou fístula
02 Crises necessitando hospitalização
# Operar depois de 6 - 8 semanas da crise
- Fístula vesical é a mais comum, mas pode haver também: vaginal, cutânea e entérica.
Pneumatúria, fezes na urina e ITU de repetição ---> Cirurgia
SANGRAMENTO
- Principal causa de HDB (Abaixo do Treitz), 5% - 10% dos pacientes com doença
diverticular. Fezes que acaba lesionando os vasos na borda dos divertículos hipotônicos,
mais comum à direita
- Sangramento súbito, indolor e volumoso, não acompanhando de fezes: enterorragia
- Até 80% param espontaneamente, taxa considerável de recidivas
Tratamento
● Reposição volêmica, jejum, hemotransfusões, correção de distúrbio da coagulação
● Em geral, sangramento para sozinho.
● Se não parar: Colonoscopia, arteriografia (Já trata) e Cx: colectomia
OBSTRUÇÃO
- Decorre de crises de diverticulite repetidas, com inflamação e melhora e posterior fibrose e
estenose daquela região
- Abdome agudo obstrutivo ou suboclusivo
- Dx diferencial com CA
- Tratamento é cirúrgico