Doença diverticular / Diverticulite / Diverticulose

Prévia do material em texto

DOENÇA DIVERTICULAR 
Aline Custódio Silva 
Anatomia: o intestino grosso é dividido em 4 partes principais: 
ceco, cólon (ascendente, transverso, descendente e sigmoide), 
reto e ânus. A primeira é o ceco, segmento de maior calibre, 
que se comunica com o íleo. Para impedir o refluxo do material 
proveniente do intestino delgado, existe uma válvula localizada 
na junção do íleo com o ceco - válvula ileocecal (ileocólica). No 
fundo do ceco, encontramos o apêndice. 
 
 
O intestino grosso apresenta algumas diferenças em relação ao 
intestino delgado: o calíbre, as tênias, os haustros (saculações) 
e os apêndices epiplóicos. É mais calibroso que o intestino 
delgado evai gradativamente afinando conforme vai chegando 
no canal anal. 
As tênias do cólon (fitas longitudinais) são 3 faixas de ≈ 1 cm um 
centímetro de largura e que percorrem o intestino grosso em 
toda sua extensão. São mais evidentes no ceco e no cólon 
ascendente. Os haustros do cólon são abaulamentos 
ampulares separados por sulcos transversais. Os apêndices 
epiplóicos são pequenos pingentes amarelados constituídos 
por tecido conjuntivo rico em gordura. Aparecem 
principalmente no cólon sigmóide. 
Definições: é importante diferenciar os conceitos abaixo: 
 Divertículo: é um pequeno desvio do trajeto normal, que 
forma uma protrusão sacular na parede do cólon; 
 Diverticulose: presença de divertículos assintomática; 
 Doença diverticular: diverticulose com sintomas; 
 Diverticulite: inflamação do divertículo na doença diverticular 
DIVERTÍCULO 
Pode ser verdadeiro (contêm todas as camadas da alça 
intestinal) ou falso (não contêm todas as camadas da alça). 
Também classificamos os divertículos como congênitos ou 
adquiridos. Assim, os divertículos são falsos e adquiridos! 
Localizações possíveis: faringoesofágicos, esofágico, intestino 
delgado (divertículo de 
Meckel) e cólon. É 
importante frisar que não 
há desenvolvimento de 
divertículos no reto! 
Local dos divertículos no 
cólon: borda mesentérica 
da tênia antimesentérica. 
Estrutura do divertículo: primeiro, é importante conhecer as 
camadas da parede do cólon → mucosa, submucosa, muscular 
circular, muscular longitudinal. 
 
Divertículos de cólon: são falsos porque em suas paredes não 
estão envolvidas todas as camadas da alça intestinal. Não tem 
camada muscular. 
 DOENÇA DIVERTICULAR 
Aline Custódio Silva 
Fisiopatologia: nos falsos divertículos (pseudodivertículos), há 
hipertrofia da camada muscular em algumas partes do cólon e 
fraqueza em outras. Isso propicia o surgimento de invaginações 
na parede (na parte onde há fraqueza) sem a camada muscular. 
Assim, quando um indivíduo possui vários divertículos, porém 
SEM SINTOMAS, ele tem uma diverticulose. 
DOENÇA DIVERTICULAR 
Definição: quando a presença de divertículos (diverticulose), 
começa a apresentar sintomas temos uma doença diverticular. 
Essa pode ser não complicada ou complicada. 
Complicações possíveis: inflamação (diverticulite), abscesso, 
fístula, perfuração, hemorragia não associada a inflamação e 
estenoses (obstrução) por quadros inflamatórios sucessíveis. 
Faixa etária acometida: em < 40 anos acontece em 10%, de 40 
a 60 anos em 30% e em > 60 anos acontece em até 60%. 
Epidemiologia: o divertículo é mais frequente em países 
industrializados, sendo que 10-20% são sintomáticos. Sobre a 
localização, 90% estão no colón esquerdo, restritos ao sigmoide 
em 60%. 
Fatores de risco: alto consumo de carne, baixa ingestão de 
fibras, sedentarismo, obesidade e tabagismo. Sabe-se que 
interromper os FR diminui em 50% as chances do indivíduo 
desenvolver doença diverticular. 
Tipos: a doença diverticular pode se apresentar de duas formas 
 Forma hipotônica: nesses casos, a camada muscular é 
delgada e hipotrófica. O óstio é largo e o colo é curto. 
Essa forma é a mais comum, acontece mais em idosos e 
majoritariamente do lado direito. Complicação + comum: 
sangramento. 
 Forma hipertônica: aqui, a camada muscular é espessa e 
hipertrófica. O óstio é estreito e fino e o colo é longo 
(formato de raquete) 
Esse tipo acontece mais comumente em jovens e indivíduos 
constipados, em que a musculatura se torna hipertônica pelo 
esforço que esse tem que realizar para evacuar. Acontece mais 
do lado esquerdo e a complicação mais comum é a diverticulite. 
Fisiopatologia: há aumento da pressão intraluminal associado 
a uma dieta pobre em fibras e alteração na estrutura do 
colágeno com o envelhecimento. Isso leva a perda da 
integridade da parede e a formação do divertículo no local de 
penetração dos vasos. 
Quadro clínico: dor abdominal do tipo cólica, intermitente, mal 
localizada, associada à flatulência, distensão abdominal e ritmo 
intestinal que altera entre diarreia e constipação. 
Hipotônica: flatulência, meteorismo, distensão abdominal; 
Hipertônica: dor em FIE (fossa ilíaca esquerda), constipação e 
colón sigmoide endurecido e doloroso. 
Diagnóstico: colonoscopia. Pode-se usar TC ou enema opaco. 
Diagnóstico diferencial: neoplasia de colón, síndrome do 
intestino irritável, doença de Crohn e colite isquêmica. 
COMPLICAÇÕES DA DOENÇA DIVERTICULAR 
DIVERTICULITE: 
Epidemiologia: Está presente em 10-25% dos indivíduos que 
tem diverticulose. 
Fisiopatologia: há obstrução do divertículo por fecalito → 
abrasão da mucosa do saco verticular → inflamação e 
proliferação bacteriana → diminuição do fluxo venoso e 
isquemia → perfuração (em últimos casos). 
Quadro clínico: dor em FIE, febre, taquicardia, leucocitose. Em 
exame físico, indivíduo apresenta defesa voluntária da 
musculatura, massa dolorosa ( se houver fleimão ou abscesso), 
podendo haver peritonite generalizada. 
Diagnóstico: não se fazer colonoscopia quando há suspeita de 
diverticulite aguda porque na realização do exame pode haver 
agravamento da doença. Sendo assim, nesses casos, o exame 
recomendado é a TC de abdome. Nele, é possível a visualização 
de presença e local do abscesso e comprometimento de outros 
órgãos. Pode também ser usada para guiar a drenar abscessos. 
Classificação de Hinchey: classifica a diverticulite complicada 
Tratamento: baseia-se na classificação de Hinchey a seguir 
 DOENÇA DIVERTICULAR 
Aline Custódio Silva 
Hinchey I: antibioticoterapia oral ou endovenosa 
Hinchey II: drenagem do abscesso + antibioticoterapia para 
gram negativos e anaeróbios 
Hinchey III: cirurgia para limpeza e sigmoidectomia 
Hinchey IV: cirurgia para limpeza e sigmoidectomia 
No tratamento clínico, há melhora de 2 a 3 dias do quadro. 
Cirurgia: anastomose primária e operação de hartmann 
Recidiva: novas crises ocorrem em até 30% dos casos, sendo 
que 00% das recidivas acontece até os 5 anos após a primeira. 
O risco de complicações é aumentado após a segunda crise de 
diverticulite aguda. 
Tratamento cirúrgico eletivo: após crise complicada com 
controle do processo inflamatório ou crises sucessivas que 
necessitam de hospitalização. 
HEMORRAGIA 
Sangramento no divertículo: os divertículos sangram muito 
porque nas áreas de fraqueza há contato íntimo com a irrigação 
sanguínea, uma vez que o vaso penetra no divertículo de forma 
muito superficial. 
Epidemiologia: o sangramento por divertículo é a principal 
causa de hemorragia digestiva baixa. Além disso, os divertículos 
que têm mais chance de sangrar são os do colón direito por 
serem hipertônicos. 
Quadro clínico: sangramento de início abrupto, indolor e 
volumoso. Pode ser precedido por cólica ou resposta vagal e 
para espontaneamente em 80% dos casos. Pode haver 
ressangramento em até 30% dos casos e o 3º sangramento 
pode acontecer em até 50% dos casos. 
Diagnóstico: quando doente estável realizar colonoscopia. Já se 
individuo instável fazer arteriografia que permite detectar um 
sangramento de até 0,5ml/min. 
Tratamento: jejum, reposição volêmica e hemotransfusão se 
necessária. Se há instabilidade hemodinâmica sem controlecom medidas de reposição realizar cirurgia de urgência 
Indicação cirúrgica: colectomia subtotal → retira de todo o 
colón transverso, direito, esquerdo e sigmoide. Deixa só o reto 
porque o reto não tem divertículo. Só se faz ressecção 
segmentar quando há ponto de sangramento conhecido e 
definido 
OBSTRUÇÃO 
Definição: obstrução intestinal é uma complicação causada 
pela intensa inflamação que impede a passagem de líquidos e 
fezes pelo órgão. 
Quadro clínico: inchaço, cólicas abdominais e vômitos. 
Patogenia: um processo inflamatório redicivante acaba 
levando a hipertrofia da parede do colón, que vai ficando com 
um calibre cada vez menor até a estenose. 
Tratamento cirúrgico: é indicado em quadros suboclusivos, 
impossibilidade de passagem de colonoscópio (pode ser tumor) 
e em casos de dúvida diagnóstica. 
PERFURAÇÃO 
Patogenia: peritonite localizada ou generalizada pode levar a 
fístulas em até 12% dos casos de diverticulite. 
Epidemiologia e quadro clínico: a fístula mais comum é a 
colovesical, que gera pneumatúria, fecalúria e ITU de repetição. 
Exame de imagem: na TC é possível ser ar dentro da bexiga (o 
que não deve acontecer). 
Tratamento cirúrgico: após estabilização do quadro.