SARS COV 2 VERONESI

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Capítulo 22 | 22.4 Síndrome respiratória aguda grave (SARS)
Tuba Milstein Kuschnaroff // Silas Pereira Barbosa Jr. // Melissa Mascheretti
A síndrome respiratória aguda grave (SARS), também 
conhecida pela sigla SARS (do inglês severe acute respiratory 
syndrome), foi reconhecida em março de 2003 quando a Or-
ganização Mundial de Saúde (OMS) decretou alerta global. 
Os primeiros casos em humanos foram descritos na provín-
cia de Guangdong, China, em novembro de 2002, como uma 
doença respiratória aguda de causa desconhecida. Em feve-
reiro do mesmo ano, foi detectada em Hong Kong e, subse-
quentemente, em outros locais do mundo, até atingir 26 paí-
ses em 32 regiões, totalizando 8.096 casos e 774 mortes 
(Tabela 22.4.1 e Figura 22.4.1).
O último caso da doença ocorreu em julho de 2003 e, a 
partir de outubro do mesmo ano, a OMS definiu o período 
como interepidêmico. Após esta data foi relatada a ocorrência 
de SARS predominantemente relacionada à exposição labo-
ratorial ao vírus, com alguns casos em Cingapura, Taipei, 
Beijing e Guangdong.
A epidemia foi responsável por significativo compro-
metimento social e econômico nas áreas com transmissão 
sustentada, na indústria do turismo internacional, e impacto 
direto nos serviços de saúde. Segundo o Banco Asiático de 
Desenvolvimento, a SARS foi responsável pela queda de 4% 
da renda per capita em Hong Kong (> 6 bilhões de dólares 
americanos).
A emergência de uma nova doença infecciosa de rápida 
disseminação global só pode ser contida por meio do alto 
comprometimento e pela colaboração de órgãos mundiais da 
saúde. A cooperação entre as diversas instituições e especia-
listas como veterinários, médicos, epidemiologistas, micro-
biologistas, imunologistas, entre outros, representou possi-
velmente a mais extensa e coordenada ação em saúde pública 
que permitiu o rápido reconhecimento da epidemiologia e do 
agente etiológico, bem como o efetivo controle da transmis-
são da doença em poucos meses.
Em apenas duas semanas, o grupo de pesquisadores da 
Universidade de Hong Kong, chefiado por Malik Peiris, iso-
lou e identificou o agente causador dessa doença, reconheci-
do como um rus de alta infectividade e letalidade (Figura 
22.4.2). Amostras do vírus isoladas de secreções respiratórias 
e tecido pulmonar de pacientes foram enviadas ao Centers for 
Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, 
e ao Ontario Cancer Institute da Universidade de Toronto, 
Canadá. Após dois meses, o vírus foi, ao mesmo tempo, se-
quenciado geneticamente e denominado Coronavirus urbani 
(pelo CDC) e Coronavirus tor (por Toronto).
O coronavírus foi identificado pela primeira vez na dé-
cada de 1960 como agente causador de doença respiratória e 
entérica em humanos e animais domésticos (Tabela 22.4.2). A 
análise filogenética demonstrou que esse novo vírus constitui 
um quarto grupo de coronavírus – SARS-CoV, apresentando 
proteínas estruturais e enzimáticas diferentes (Tabela 22.4.3) 
dos outros três grupos já estabelecidos, que causam diarreia, 
hepatite e encefalite em animais, e doença respiratória leve 
em humanos.
Inicialmente, aventou-se a possibilidade de mutação de 
um coronavírus humano de baixa virulência, ou coronavírus 
oriundo de espécie animal não identificada. Hoje, sabe-se 
tratar-se de um novo coronavírus de origem animal que, a 
partir de alterações ecológicas e comportamentais humanas, 
cruzou a barreira entre espécies, permitindo a transmissão 
para humanos.
O reservatório natural do vírus ainda não foi identifica-
do, entretanto, o SARS-CoV já foi identificado em diversas 
espécies de animais silvestres como o palm civet mascarado 
do Himalaia (Paguma larvata), o ferret chinês (Melogale mos-
chata) e o guaxinim (Nyctereutes procyonoides) – consumi-
dos como iguarias da culinária no sul da China. Também já 
foi encontrado em gatos de apartamento em Hong Kong.
Mais recentemente, ferrets (Mustela furo) e gatos do-
mésticos (Felis domesticus) infectados experimentalmente 
foram capazes de transmitir o SARS-CoV de modo eficaz a 
outros animais não infectados antes. Esses achados indicam 
que o reservatório do vírus pode envolver diversas espécies 
animais. O palm civet mascarado do Himalaia parece ser a 
espécie silvestre mais associada à transmissão animal-ho-
mem, embora ainda não esteja comprovado. Apesar do atual 
conhecimento da epidemiologia e da ecologia da SARS, as 
vias de transmissão da doença entre as espécies animais e o 
homem ainda precisam ser mais investigadas.
Em investigação epidemiológica dos primeiros casos da 
doença em humanos, evidenciou-se que os primeiros casos 
ocorreram em indivíduos que trabalhavam com animais na 
indústria alimentícia. A avaliação sorológica de trabalhado-
res de mercado de animais vivos na província de Guangdong, 
na China, mostrou positividade em 13 a 40% deles.
A principal via de transmissão do SARS-CoV é por 
meio de contato íntimo, em particular, exposição a gotículas 
respiratórias de indivíduos infectados. Em Cingapura de-
monstrou-se que a infecção foi mais frequente em enfermei-
ras e visitantes que tiveram contato com secreções de pacien-
tes quando comparados aos médicos. O período de incubação 
é de dois a sete dias, e a evolução para a cura ou insuficiência 
respiratória ocorre após o décimo dia de doença, quando a 
possibilidade de transmissão é também maior. A taxa de leta-
lidade variou entre os países de zero a 100% (Tabela 22.4.1).
O quadro clínico foi de febre alta (> 38°C), mialgia, tos-
se seca e dispneia no sexto dia, com alterações mínimas à aus-
culta pulmonar, e sintomas de resfriado. Os pacientes com 
evolução grave apresentaram insuficiência respiratória em 
22.4 Síndrome respiratória aguda grave (SARS)
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Parte II | Vírus
TABELA 22.4.1 Resumo dos casos prováveis de SARS com início de sintomas de 1° de novembro de 2002 a 31 de julho de 2003
Áreas N. de casos 
cumulativo
Mediana de 
idade (intervalo)
N. de 
mortesa
Letalidade 
(%)
N. de casos 
importados (%)
N. de 
profissionais de 
saúde afetados 
(%)
Data do 
primeiro caso 
provável
Data do último 
caso provável
Austrália 6 15 (1-45) 0 0 6 (100) 0 (0) 26/2/2003 1/4/2003 
Canadá 251 49 (1-98) 43 17 5 (2) 109 (43) 23/2/2003 12/6/2003 
China 5.327 Não disponível 349 7 Não se aplica 1.002 (19) 16/11/2002 3/6/2003
China, Hong 
Kong (região 
administrativa)
1.755 40 (0-100) 299 17 Não se aplica 386 (22) 15/02/2003 31/5/2003
China, Macao 
(região 
administrativa)
1 28 0 0 1 (100) 0 (0) 5/5/2003 5/5/2003
China, Taiwan 346 b 42 (0-93) 37 11 21 (6) 68 (20) 25/2/2003 15/6/2003
França 7 49 (26-61) 1 14 7 (100) 2 (29)c 21/3/2003 3/5/2003
Alemanha 9 44 (4-73) 0 0 9 (100) 1 (11) 9/3/2003 6/5/2003
Índia 3 25 (25-30) 0 0 3 (100) 0 (0) 25/4/2003 6/5/2003
Indonésia 2 56 (47-65) 0 0 2 (100) 0 (0) 6/4/2003 17/4/2003
Itália 4 30,5 (25-54) 0 0 4 (100) 0 (0) 12/3/2003 20/4/2003
Kuait 1 50 0 0 1 (100) 0 (0) 9/4/2003 9/4/2003
Malásia 5 30 (26-84) 2 40 5 (100) 0 (0) 14/3/2003 22/4/2003
Mongólia 9 32 (17-63) 0 0 8 (89) 0 (0) 31/3/2003 6/5/2003
Nova Zelândia 1 67 0 0 1 (100) 0 (0) 20/4/2003 20/4/2003
Filipinas 14 41 (29-73) 2 14 7 (50) 4 (29) 25/2/2003 5/5/2003
Irlanda 1 56 0 0 1 (100) 0 (0) 27/2/2003 27/2/2003
Coreia 3 40 (20-80) 0 0 3 (100) 0 (0) 25/4/2003 03/5/2003 
România 1 52 0 0 1 (100) 0 (0) 19/3/2003 19/3/2003
Rússia 1 25 0 0 Não disponível 0 (0) 5/5/2003 5/5/2003
Cingapura 238 35 (1-90) 33 14 8 (3) 97 (41) 25/2/2003 5/5/2003
África do Sul 1 62 1 100 1 (100) 0 (0) 3/4/2003 3/4/2003
Espanha 1 33 0 0 1 (100) 0 (0) 26/3/2003 26/3/2003
Suécia 5 43 (33-55) 0 0 5 (100) 0 (0) 28/3/2003 23/4/2003
Suíça 1 35 0 0 1 (100) 0 (0) 9/3/2003 9/3/2003
Tailândia 9 42 (2-79) 2 22 9 (100) 1 (11)c 11/3/2003 27/5/2003
Reino Unido 4 59 (28-74) 0 0 4 (100) 0 (0) 1/3/2003 1/4/2003
Estados Unidosd 27 36 (0-83) 0 0 27 (100) 0 (0) 24/2/2003 13/7/2003
Vietnã 63 43 (20-76) 5 8 1 (2) 36 (57) 23/2/2003 14/4/2003
Total 8.096 774 9,6 142 1.706
a Inclui apenas os casos de morte atribuídos à SARS; b Desde11 de julho de 2003, 325 casos foram descartados em Taiwan, China. 
Informação laboratorial insu!ciente ou incompleta em 135 casos, com 101 mortes; c Inclui pro!ssionais da saúde que adquiriram 
a doença em outras áreas; d Em razão dos diferenças na de!nição de caso suspeito, os Estados Unidos reportaram casos prováveis 
de SARS com início de sintomas após 5 de julho de 2003.
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Dados atualizados em 31 de dezembro de 2003.
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Capítulo 22 | 22.4 Síndrome respiratória aguda grave (SARS)
 ! Um ou mais sintomas de infecção do trato respirató-
rio (tosse, taquipneia ou di"culdade respiratória).
 ! Radiogra"a de tórax com presença de in"ltrado su-
gestivo de pneumonia ou síndrome da angústia respiratória 
do adulto (SARA), ou autópsia com achado patológico com-
patível com pneumonia ou SARA, sem causa de"nida.
 ! Ausência de outro diagnóstico que justi"que a doença.
O diagnóstico etiológico foi feito por meio do isolamen-
to viral em secreções respiratórias, sangue e fezes, em cultu-
ras, microscopia eletrônica e sorologias utilizando métodos 
de enzimaimunoensaio (ELISA) e imunofluorescência. O 
diagnóstico por reação em cadeia da polimerase (PCR) está 
em desenvolvimento.
Não havendo tratamento comprovadamente eficaz, os 
pacientes receberam medidas de suporte, ventilação mecânica, 
corticosteroides e antibioticoterapia para pneumonia atípica. 
Procurou-se oferecer tratamento viral específico antiviral com 
ribavirina (20 mg/kg/dia) ou oseltamivir (75 mg/kg/2 x/dia), 
porém sem bons resultados.
A epidemia foi contida utilizando-se, principalmente, 
medidas de vigilância epidemiológica e quarentena de viajan-
tes em aeroportos, hospitais e regiões afetadas.
A ocorrência desta pandemia propiciou várias lições 
para a epidemiologia e a medicina clínica atuais. O tempo para 
a identificação do agente foi pequeno em comparação ao estu-
Canadá: 142 Swedon: 3 Finlândia: 1
Germânia: 9
România: 1
Bulgaria: 1
Kwait: 1 Vietnã: 63
Índia: 3
Tailândia: 5
Singapura: 205
Indonésia: 2
Austrália: 6
Nova Zelândia:1
Malásia: 7
Filipinas: 12
China SAR:1
China, Taiwan SAR:264
China, Hong Kong 
SAR: L 703
República da Coreia: 3
China: 5163
Reino Unido: 4
Itália: 9
Suíça: 1
Espanha: 1
França: 7
Irlanda: 1
Mongólia: 9
Estados Unidos: 64
Colômbia: 1
Brasil: 2
1 101-1000
1001-10000
2-10
11-100
Cumulativo do número de casos noti!cados
de 1 de novembro a 15 de maio de 2003
SARS: cumulativo do número de casos prováveis noti!cados
Total de casos: 7.699 até 15 de maio de 2003
FIGURA 22.4.1 Cumulativo do número de casos prováveis de síndrome respiratória aguda grave notificados. Total de casos: 7.699, 
atualizados em 15 de maio de 2003.
Fonte: Organização Mundial de Saúde.
FIGURA 22.4.2 Microscopia eletrônica do coronavírus da SARS.
Fonte: Centers for Disease and Prevetion Control (CDC).
torno do décimo dia. As alterações laboratoriais mais fre-
quentes foram leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, ele-
vação da desidrogenase láctica (DHL), hiponatremia, hipo-
potassemia e elevação das transaminases. As radiografias do 
tórax mostraram alterações intersticiais (Figura 22.4.3).
Atualmente, a OMS define como caso suspeito de SARS 
o indivíduo que apresenta:
 ! História de febre ou febre aferida # 38°C.
762
Parte II | Vírus
TABELA 22.4.2 Coronavírus humanos e animais
Grupo Vírus Nome Doença
1 HCoV-229E
HCoV-NL
TGEV
Coronavírus humano 229 E
Coronavírus humano – Holanda
Gastroenterite viral em porcos
Resfriado comum
Infecção respiratória/pneumonia
Gastroenterite
2 HCoV-OC43
BCoV
MHV
Coronavírus humano OC 43
Coronavírus bovino
Vírus da hepatite de ratos
Resfriado comum
Infecção respiratória/entérica
Infecção respiratória/entérica/neurológica
3 IBV Bronquite viral em frangos Infecção respiratória/entérica
4 SARS-CoV Síndrome respiratória aguda grave SARS
Fonte: Adaptada de Baker SC. Coronaviruses: from common colds to severe acute respiratory syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(11):1049-50.
TABELA 22.4.3 Estudo dos aminoácidos que compõem as diferentes proteínas do núcleo, membrana e enzimas do 
coronavírus da SARS (SARS-CoV)
Grupo Vírus Identificação dos aminoácidos pareados
3CLPRO POL HEL S E M N
G1 HCoV-229E 40,1 58,8 597 23,9 22,7 28,8 23,0
PEDV 44,4 59,5 61,7 21,7 11,6 31,8 22,6
TGEV 44,0 59,4 61,2 20,6 22,4 30,0 25,6
G2 BCoV 48,8 66,3 68,3 27,1 20,0 39,7 31,9
MHV 49,2 66,5 67,3 26,5 21,1 39,0 33,0
G3 IBV 41,3 62,5 58,6 21,8 18,4 27,2 24,0
Vírus Estimativa de comprimento da proteína (aa)
SARS-CoV 306 932 601 1.255 76 221 422
CoV Range 302-307 923-940 506-600 1.173-1.452 76-108 225-262 377-454
Fonte: Sciencepress; 1 maio, 2003.
FIGURA 22.4.3 Radiografia do tórax de pacientes com SARS e 
síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), em Cingapura.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
do do retrovírus HIV causador da síndrome da imunodeficiên-
cia adquirida (aids), que foi isolado e estudado em dois anos. 
Contudo, após o incidente terrorista de 11 de setembro de 
2001 nos Estados Unidos, a rede mundial de laboratórios da 
OMS, que trabalha em cooperação com os laboratórios regio-
nais, foi reforçada para a vigilância do bioterrorismo e de do-
enças emergentes e reemergentes. Deste modo, a identificação 
por microscopia eletrônica desse novo coronavírus foi feita em 
um período de apenas duas semanas pelo grupo de Hong 
Kong, já engajado na pesquisa do vírus influenza A (H5N1), 
causador de gripe aviária com transmissão humana e de alta 
letalidade. Da mesma maneira, em um período de dois meses 
foi feito o sequenciamento genético do novo coronavírus.
A instabilidade genotípica e fenotípica dos vírus favore-
ce as modificações e adaptações que condicionam sua perpe-
tuação nos reservatórios vegetais e animais. Mecanismos de 
mutação e reorganização genética e a existência de complexos 
reservatórios naturais, como mamíferos marinhos e pássaros 
migratórios, propiciam a perpetuação em outras espécies, re-
velando a grande inteligência biológica dos vírus. O homem, 
muitas vezes, representa o elo final dessa cadeia epidemioló-
gica. Mais uma vez, vírus observados em animais são trans-
mitidos a humanos e iniciam uma nova pandemia.
Na atualidade, essas infecções virais associam-se a ou-
tros fatores ambientais e socioeconômicos que possibilitam a 
rápida disseminação das doenças. A globalização da econo-
mia, que utiliza meios de transporte rápidos, a superpopula-
ção e a falta de infraestrutura de saneamento, a invasão dos 
763
Capítulo 22 | 22.5 Infecções traqueobrônquicas
santuários ecológicos e o convívio direto do homem com ani-
mais utilizados para sua alimentação favorecem a passagem 
dos vírus entre as espécies. Essas infecções não se restringem 
às fronteiras políticas, e sua repercussão econômica e social é 
marcante e de âmbito mundial.
Os métodos de controle de vigilância sanitária parecem 
ter sido eficientes na contenção da expansão da epidemia 
atual de SARS. Contudo, a alta contagiosidade do vírus, alia-
da à inadequação dos métodos de biossegurança utilizados 
nos hospitais levou à contaminação de profissionais da saúde 
e seus contatantes em grande escala.
Desde outubro de 2004, a OMS considera a transmissão 
de SARS no período interepidêmico, e as fontes mais prová-
veis de infecção do SARS-CoV seriam a exposição laborato-
rial onde o vírus estaria armazenado para utilização diagnós-
tica ou para pesquisa, e, ainda, reservatórios animais pouco 
conhecidos. Prever quando e onde a doença reemergirá de 
forma epidêmica é ainda um desafio. Por esta razão, a OMS 
recomenda fortemente que os países estejam vigilantes e aler-
tas e mantenham a capacidade de detecção e resposta preco-
ce, caso isso ocorra.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Baker SC. Coronaviruses: from common colds to severe acute 
respiratory syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(11):1049-50.
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2003;300(5620):701.
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ARO/2004.1. WHO guidelines for the global surveillance of severe 
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Acesso em: fev. 2009.
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sciencexpress.org>
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Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS): <http://www.
cdc.gov>
World Health Organization: (http://www.who.int). <http://
www.who.int/csr/SARS/en/>
22.5 Infecções traqueobrônquicas
Renato Eugênio Macchione // Eduardo Algranti
INTRODUÇÃO
As infecções traqueobrônquicas são doenças de alta 
prevalência, em todas as faixas etárias, constituindo-se em 
tema de grande interesse para várias especialidades clínicas. 
Neste capítulo, abordaremos as infecções traqueobrônquicas, 
enquanto as demais afecções respiratórias serão abordadas 
em outras seções deste livro.
Especificamente, nos países de baixa renda, as infecções 
respiratórias inferiores ocupam o primeiro lugar entre as 
principais condições médicas com maior morbidade, segun-
do o ranking do DALY (Disability-Adjusted Life Year). Além 
de alta morbidade, estas doenças associam-se à mortalidade 
precoce, quando combinada com outros fatores de risco, 
como baixa condição socioeconômica da população, exposi-
ção pré-natal ao tabaco, infecções na infância, cobertura va-
cinal precária, desnutrição, epidemias, poluição domiciliar, 
atmosférica, ocupacional e idade avançada.
Dados do município de São Paulo sobre internações hos-
pitalares no Sistema Único de Saúde (SUS) e mortalidade reve-
lam que as doenças do sistema respiratório foram responsáveis 
por 10% das internações hospitalares no período de janeiro de 
2003 a janeiro de 2005. As afecções respiratórias agudas foram 
responsáveis por 0,5% dos diagnósticos de internação, similar 
a 0,57% das internações devido a doenças crônicas das vias 
aéreas. No período de 2001 a 2004, 11,4% dos óbitos no muni-
cípio foram devido a doenças do aparelho respiratório. Do to-
tal de óbitos, as afecções agudas de vias aéreas responderam 
por 0,05% e as doenças crônicas de vias aéreas, 3,8%. Em ou-