Clínica médica - Hipertensão arterial sistêmica continuação

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA – 2° BIMESTRE
AULA 2 – CONTINUAÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL
O tratamento da hipertensão é um tripé, o remédio, alimentação e atividade fisica, só o remédio não sustenta. 
Se o paciente está no estagio inicial, estagio 1 de hipertensão com risco cardiovascular baixo, pode ser que só mudança do estilo de vida com alimentação e atividade física consiga controlar os niveis pressóricos do paciente e não precisa de medicação.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Tabagismo:
· Maior risco CV, sendo uma das pricipais causas de morte evitáveis. 
· Durante o ato de fumar em si te aumento da pressão de 5-10 mmHg e permanece por cerca de meia hora após fumar, ele tem um efeito curto de aumentar pressão enquanto a pessoa fuma.
· A pressão não vai diminuir quando a pessoa parar de fumar, porém como tem outros risco, como infarto e cancer temos que incentivar o paciente a parar.
Alimentação:
· DASH – alto teor de K, Mg, Ca e fibras e um baixo teor de colesterol, gordura saturada e total. Alimentos ricos em K tem poder de diminuir 4-5 de PAS, por isso dar preferencia a alimentos rico em K. 
· Consegue reduzir os niveis pressoricos até 11 mmHg na PAS – ex: paciente com pressão de 145-150 mmHg, quando muda a alimentação vai normalizar e ficar um pré-hipertenso. 
Sódio:
· Media global 4g – ideal 2g. As vezes o paciente coloca pouco sal na comida (arroz e feijão), porém consome outros alimentos que tem alto teor de sal (presunto, mortadela, bacon, calabresa, catchup, salsicha, sazon). Sal o imalaia tem a mesma quantidade de sódio que o sal de cozinha, por isso não tem beneficio em diminuir a PA. Tem o sal light que tem um teor de sódio menor que o sal de cozinha normal, mas tem que tomar cuidado com a quantidade, porque pode ser que compensa a quantidade de sódio que tinha no sal de cozinha.
Potássio: 
· Capacidade de redução de 8 mmHg de PAS.
· Damasco, abacate, melão, leite desnatado, folhas verdes, feijão, laranja. 
Cacau:
· Reução de 4 mmHg na PAS.
· Lembra de chocolate, mas estamos falando do cacau, porque o chocolate ao leite tem 20% mais ou menos de cacau e o restante de açucar. Por isso dar preferência para o que tenha acima de 70% e sempre consumir em baixas quantidades, porque pode diminuir a pressão, mas aumentar o peso e piorar caso o paciente for diabético.
· Tem alternativas melhores para controlar os niveis pressóricos. 
Café/cafeína:
· Recomendado em quantidades baixas a moderadas que representa < 200 mg/dia/cafeína. Na hora que toma café pode ser que fique um pouco mais hipertenso, mas ela não se sustenta por conta da cafeína, mas se faz uso excessivo irá ficar periodos maiores com a pressão elevada e pode causar episodios de taquicardia devido ao estimulo da cafeína. 
**Vitamida D – não melhora em NADA (não tem interferência nem benéfica e nem maléfica).
Perda de peso:
· Muito importante na queda da PA.
· 5 pontos (sobrepeso) acima de um IMC > 25 aumenta o risco de morte prematura em 31% a 49% para mortalidade CV.
· Para um paciente obeso não adianta fazer uma dieta e voltar a se o que era antes depois, tem que ser uma reeducação alimentar. Importante ver as alterações metabólicas que ele pode ter, acompanhamento psicológico, avaliado junto com endócrino e nutricionista, tendo que ser um acompanhamento multidisciplinar. 
· A cada 10 Kg que o paciente perde tem uma queda de 8-10 mmHg de PAS.
Álcool:
· Não ultrapassar as 30g/dia, porque o excesso vai aumentar a PA.
Atividade física:
· Prática tem que ser regular, ou seja, manter a atividade no minimo 3x na semana totalizando uns 150min de atividade física aeróbica intensa (luta, natação, ciclismo). O ideal seria 300min por semana de atividade física moderada.
· Tem uma redução de 27% a 50% no risco de mortalidade.
· Tem queda de PAS aproximadamente de uns 8 mmHg, sendo uma média que varia de paciente para paciente. 
Paciente hipertenso chega no ambuatório tem que avaliar todos esses fatores,. O que acontece muito no ambulatório de cardio, chega um paciente com IMC de 32, não faz dieta e nem atividade física, está tomando losartana, HCTZ, anlodipina e a pressão dele na consulta e no MAPA está em torno de 140/150, e você acaba aumentando mais a dose do remédio ou aumentando uma classe. E nós sabemos que quanto mais indica medicação para esse paciente tomar, mais deficitaria é a adesão, porque são muitos medicamentos e muitos horários para a pessoa tomar para o resto da vida e nem sempre acaba tomando da maneira correta. Por isso sempre tentar no máximo dividir as doses 2x ao dia, sendo de manhã e de noite, porque se no meio tiver alguma quebra, tendo que tomar no almoço a adesão cai muito. 
Preferir a associação em um único comprimido – ex: valsartana com HCTZ, ou os 2 mais anlodipina. Eles são comprados, mas se o paciente tem condições pode indicar. 
Fatores secundários:
· Ensinar o paciente de exercício de respiração lenta.
· Espiritualidade.
· Controle do estresse. 
Difícil o paciente aderir a uma dieta dessa que envolve esses tipos de alimentação, ainda mais por ter algumas coisas mais caras e nem todos consegue adquirir.
Importante informar o paciente que se ele não aderir a esses métodos, a chance dele ter algum evento ou infarto, AVC, podendo ficar numa cama, renal crônico e virar dialítico é alto. Professor pegou no ambulatório paciente com Cr de 2,5%, ureia de 165, na qual já vem alterada desde o ano passado, e ele é um paciente hipertenso, diabético que não tinha controle, sendo provavelmente um paciente que vai evoluir para diálise mais para frente se nada for feito. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Objetivo:
· Reduzir a PA.
· Se consegue reduzir a PAS 10 e a PAD 5 consegue ter uma redução de 37% AVC, 22% DAC, 46% IC, 20% morte CV. Lembrar das metas de acordo com cada risco do indivíduo. 
Classes: IECA, BRA, BCC, DIU e BB. Betabloqueador antigamente tinha indicação entre as primeiras escolhas, mas hoje em dia ele está em último caso na monoterapia. É usado quando o paciente já tem uma DAC, uma IC ou caso seja uma mulher jovem que está querendo engravidar, pois não uma medicação teratogênica ao contrário do IECA e do BRA que causa malformação no feto.
Tratamento de IC é diferente, pois precisa da associação de 3 medicamentos (IECA ou BRA + BB + espironolactona). Já a HAS não precisa necessariamente ter um BRA ou IECA. 
Característica gerais das medicações:
· Reduzir mortes e morbidades.
· Eficaz por VO.
· Dose única seria a melhor opção (1x ao dia) devido a maior adesão ao tratamento. 
· Medicação associada que seja num comprimido só (ex: valsartana com HCTZ).
· Ser bem tolerado – sem causar efeitos adversos. 
· Não pode ser manipulado, porque não tem controle de qualidade da medicação que o paciente está tomando.
· Para avaliar a troca de medicação tem que esperar no minímo umas 4 semanas, que é onde terá o inicio dos contoles regulatórios.
Monoterapia:
· Usado em pacientes que estao no estágio 1 com risco CV baixo.
· Ou em um paciente pré-hipertenso com risco CV alto. 
· Em idosos ou pessoas frágeis que tem uma outra comorbidade, porque as vezes se entra com associação pode potencializar muito o efeito um do outro e causar hipotensão.
Combinação de medicamentos:
· Se não houver exceção, a associação dos medicamentos sempre será a via de escolha preferencial, porque são mecanismos dististo (ex: um BRA com diurético), com isso vai usar dose mais baixas de cada classe, evitando complicações e efeitos adversos dessa classe medicamentosa.
· Se tiver como ser a associação em um único comprimido, mas a realidade do SUS cada medicação em um comprimido e o paciente tendo que tomar 2-3 medicações de uma vez só. 
Diuréticos:
Nas 4-6 primeiras semanas que o paciente começou a usar a medicação ele atua mais como efeito diurético, principalmente os tiazidicos, e após esse período o efeito diurético meio que se normaliza, tem um equilíbrio dos líquidos circulantes dentro do vaso e vai atuar mais na RVP.
· Tiazídicos: clortalidona, HCTZ, indapamida.
· Diuréticos poupadores de K: espironolactona e amilorida. 
· Pode ter associação de 2 medicamentos emum comprimido: amilorida + clortalidona.
· Diuréticos de alça: furosemida – medicação mais usada nos paciente com doença renal crônica, principalmente com Clearence de Cr bem baixo (em torno de 30), e ele ajuda muito no controle da volemia desse paciente (está tendo muita retenção).
Efeitos adversos: fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil (praticamento todas medicações), ácido úrico, alteração glicêmica (faz com que tenha K mais baixo e acaba alterando a reabsorção da glicose por ação da insulina. Porque depende do K para ela ser internalizada).
Bloqueadores de canais de cálcio (BCC):
Diminuir o cálcio intracelular das células musculares lisas das arteríolas, com isso reduz a RVP.
Medicação com uma boa efetividade nos idosos hipertensos, por agir no vaso e os idosos ter uma maior rigidez.
· Para controle pressóricos usa os di-idropiridinicos – amilodipina, ifedipino, levanlodipina. 
· Não di-idropiridínicos – verapamil, ditiazem. 
Efeitos adversos que são bem frquentes: edema maleolar é o principal (tem uma vasodilatação, um estravassamento de plasma que gera edema), rubor facial, cefaleia e tontura.
**Quando tem reação a essa classe medicamentosa, como o edema que é o principal, pode usar um BCC de liberação prolongada, que pode ser que amenize um pouco os efeitos adversos. 
IECA:
Inibição da ECA que converte a angiotensina 1 em angiotensina 2.
· Representantes: captopril, enalapril, ramipril.
São medicações que obrigatoriamente terão que ser usadas na IC de fração de ejeção reduzida (ICFER) e na DAC. Atua muito a redução de morbidades e mortalidas. 
Efeitos adversos: 
· Tosse seca (5 a 10%).
· Angioedema mais grave só que é raro.
· Piora inicial da função renal, mas se o paciente tiver uma piora > 30% tem que suspender a medicação. Paciente renal crônico pode tomar, mas tem que ficar observando se não piora. Ex: paciente está com uma Cr 1,5%, uma ureia de 60, é hipertenso não controlado, e você decide iniciar um IECA. Se depois de uma semana você colhe a função renal e essa Cr foi para 3% e a ureia para 150, ai tem que suspender e iniciar talvez em outro momento.
· Hiperpotassemia. 
BRA:
Bloqueia o R AT1, impedindo que a angiotensina 2 se ligue. 
· Representantes: losartana, valsartana. 
Efeitos adversos: são raros, mas podem levar a hiperpotassemia.
**O paciente que toma IECA e apresenta tosse, troca pelo BRA que resolve. 
Betabloqueador (BB):
· Não seletivos: Beta 1 e 2 – propanolol, nadolol e pindolol.
· Cardiosseletivos: Beta 1 adrenérgicos – atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol.
· Ação vasodilatadora: além de atuar nos R Beta, eles são antagonista do R alfa-1 periférico – carvedilol. 
**Por isso muitas vezes um paciente IC e com vasocontrição, pode iniciar com carvedilol, porque ele vai fazer o efeito de BB e ajudar na perferia, causando vasodilatação, consequentemente melhorando o débito cardíaco do paciente. 
BB sempre em último caso quando for usado para HAS, ele geralmente é mais indicado para IC, DAC e mulheres em idade fértil. 
Efeitos adversos: broncoespasmo, bradicardia, insônia, pesadelos, disfunção sexual. Atenção se o paciente for DPOC, pois tem que usar um BB cardiosseletivo para não piorar a parte pulmonar do paciente.
Simpatolíticos de ação central:
· Estímulo de R alfa-2: metildopa, clonidina. Controla a PA diminuindo as atividades simpáticas.
Efetios adversos da metildopa: febre, anemia hmolítica, galactorreia, disfunção hepática. Indicada para gestantes por ela não ser teratogênica, sendo uma medicação vasodilatadora que diminui a pressão e tem um bom suporte na questão do controle da pressão, porém quando passa a gestação já pode trocar de medicação. 
Efeitos adversos da clonidina: efeito rebote, sonolência, sedação, boca seca e disfunção erétil. Medicação usada em último caso.
· Alfabloqueadores: doxazosina e prazosina. Antagonistas dos R alfa-1 pós-sinápticos. 
**É uma medicação que usa para próstata do paciente, hiperplasia prostática benigna pode usar para aliviar o jato urinário. 
Vasodilatadores:
Faz o ralaxamento da musculatura lisa arterial gerando uma diminuição da RVP.
· Hidralazina e minoxidil. Pouco usuais, principalmente o minoxidil, sendo usados mais no paciente com HA refratária, ou seja, você já tentou associar com todos medicamentos e mesmo assim ainda não está resolvendo, por isso vai associar com essas outras classes menos comuns. 
Combinações preferíveis:
· IECA + diuréticos tiazídicos. 
· Tiazídicos + BCC.
· IECA + BCC.
**Não associar IECA com BRA.
BB não é uma medicação que se usa muito como associação, mas na prática ainda se vê, sendo que são medicações que não são muito indicadas na HÁ isolada. Paciente está tomando IECA + tiazídico. Nesse caso se não controlou aí passa para o BCC, se não controlou ainda espironolactona, e por último se ainda não tiver controlado vem o BB.
Essa tabela resume bem a indicação de início do tratamento medicamentoso:
· Estágio 2 e 3 já começa tratamento farmacológico junto sempre com a mudança do estilo de vida. 
· Hipertenso no estágio 1 com moderado ou alto risco cardiovascular, já tem que começar tratamento farmacológico.
· Pacientes hipertensos com risco CV, indivíduos pré-hipertensos e doença CV pré-existente ou alto risco, podemos tentar aguardar 3 meses a mudança no estilo de vida. Porque se o paciente, perder peso, fazer atividade física, incluiu alguns alimentos em sua alimentação pode ser que não precise entrar com medicação, ou se não conseguir tirar o medicamento, pelo menos vai reduzir dose.
· Hipertensos idosos, frágeis e/ou muito idosos só usa medicação se a PAS > ou = 160 mmHg, porque esse paciente idoso frágil passa muito mal com a hipotensão estrutural, e pode leva-lo a ter quedas, fraturas que são coisas que não queremos para os idosos. 
· Pacientes idosos hígidos e estão bem fisicamente, irá tratar quando tiver uma PAS > ou = 140 mmHg.
· Já pacientes com pré-hipertensão, sem risco de DCV preexistente e risco cardiovascular baixo ou até moderado não tem recomendação de iniciar tratamento medicamentoso para essa classe. 
**Mudança no estilo de vida é indicado para todos os pacientes. 
HAS SECUNDÁRIA
Quando tem uma causa identificável para justificar essa hipertensão.
Sendo 10 a 20% dos casos de hipertensos no Brasil, tem ai uma causa secundária ou que não foi diagnosticada ainda.
Será pensado em pacientes jovens, com uma idade < 40 anos. Ex: paciente de 35 anos, chegou no ambulatório hipertenso e que mesmo ele tomando medicação ainda não estava controlando. Esse aumento da PA começou aos 28 anos e nenhum médico pediu exames para identificar o que estava ocorrendo, por isso agora foi pedido eletrólitos, função renal, exames gerais. Além disso, o paciente tinha uma história familiar com pai e irmãos hipertensos, por isso pediu um US de abdômen e foi diagnosticado com rim policístico.
**Importante destacar que paciente jovem não é comum tem HÁ, se ele não é obeso e sedentário. Primeiro tem que descartar todas possibilidades para poder diagnosticar como hipertensão primária.
**No covid tem muitos pacientes tomando corticoide, e só está ocorrendo alterações nos níveis glicêmicos do paciente e está elevando a PA.
HAS RESISTENTE:
· PA não controlada apesar de 3 classes e doses adequadas, por exemplo, IECA, diurético e BCC ou quando só vai controlar se o paciente fizer o uso de 4 ou mais classes.
· Cerca de 10 a 15% da população.
DEFINIÇÕES:
· HÁ refratária: paciente está com mais de 5 classes medicamentosas sem controle da PA, incluindo a espironolactona e o diurético de longa. 
· Pseudorresistente: hipertensão do avental branco, aquele paciente que não está tomando a medicação de forma correta e não está tratando direito, sendo muitas vezes um deslecho do paciente. Tem que estar tudo “redondinho”, paciente tomando medicamento certo, com a dosagem certa e no momento certo.
9