Anestesiologia - intubação e sedação

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ANESTESIOLOGIA – 1° BIMESTRE
AULA 3 – INTUBAÇÃO
Porque intubar? 
· Proteção das vias aéreas – paciente > ou = 8, sobretudo num contexto de trauma é recomendado entubar para garantir uma via aérea avançada. 
· Ventilação ausente ou prejudicada – se estiver com dificuldade de ventilar o paciente, ou seja, não está consuguindo ambusar ele.
· Oxigenação ausente ou prejudicada.
· Necessidade antecipada de iot (posso prever que esse paciente vai precisar se entubado) – ex: paciente está no samu, após ter tentado suicídio (jogando álcool em si, principalmente na parte superior), então por medo da paciente fazer edema, devido ao potencial da queimadura ser grande, e poder prejudicar a intubação mais para frente se for necessário, já entuba, mesmo que a paciente esteja lucida e com boa respiração. 
· Anestesia geral – pode ser feito com máscara laríngea, mas se ela tiver uma duração mais longa ou se for fazer um pneumoperitonio é obrigado a intubar o paciente. 
VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD):
Definição: quando tem dificuldade de intubar de fato, ou tem dificuldade de manter ventilação sob mascara fácil (ambusar o paciente) ou de ambos. 
IOT difícil: profissional bem treinado (+ de 3 anos de práticas constantes) teve + que 3 tentativas ou demorou + que 10min para ser realizada. 
Complicações de IOT repetidas:
Cada vez que tento intubar mais o paciente, que ensiste aumenta a chance de complicação
Reconhecendo uma VAD:
· Se o paciente informar que teve uma história de VAD na outra cirurgia. 
· Paciente que teve a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), é aquele paciente que tem protótipo obeso, pescoço mais largo. Tem um questionário chamado STOP – BANG e se o paciente tiver alguns critérios positivos é considerado SAOS grave, que está associado a via aérea difícil, a intubação e ventilação difícil.
· Paciente com artrite reumatoide (AR) tem uma certa imobilidade, o que vai dificultar a intubação.
· Paciente com hipotireoidismo e que tem síndrome de Down, geralmente tem a língua grande (macroglossia) e quando for laringoscopa, estará “disputando espaço” da boca com a língua, tendo que acomodar. 
Outras patologias que chama atenção:
Diabetes: principalmente o insulinodependente, porque com os anos com a alteração glicêmica, ele tem uma limitação articular e acaba fazendo diminuição da hiperextensão do pescoço (tem que ser feito uma hiperextensão para ficar mais fácil a laringoscopia e a ventilação). 
· 10x mais difícil. 
· Para ver a limitação articular tem que ser feito o Sinal de Prece (abre os dedos como a imagem abaixo, o que mostra que ele não consegue juntar devido a alteração articular).
Queimaduras: paciente com queimadura aguda, ele vai ficar edemaciado e gera uma dificuldade para entubar. Já no paciente com queimadura crônica, o tecido faz uma retração, faz uma cicatriz inelástica.
Obesidade: gera uma intubação difícil devido a todo o pacote que a obesidade trás (pescoço > 40cm, diabetes) e não só a obesidade em sim. 
Gravidez: ela por si só já faz uma série de alterações no corpo todo.
· Pico de progesterona faz com que retenha liquido, então os tecidos ficam mais edemaciados – numa laringoscopia tem maior dificuldade de “se situar”, tendo maior risco de sangra se for feito movimento mais brusco, devido o tecido estar mais friável. 
· Somasse a isso a falta de prática, porque entubar uma gestante não é algo comum.
· O próprio bebê depois que sai da pelve em torno de 12 semanas, ele já começa a comprimir o estômago. Então de forma mecânica tem uma diminuição do esvaziamento gástrico. Lembrando que o estrogênio diminui o esvaziamento gástrico, o que seria mais um fator de risco para ter broncoaspiração. Então já é uma VAD e ela sempre está com estômago cheio, tem que ficar mais atento quando for entubar.
Massas de cabeça de pescoço: paciente com tumor vai ter todas as estruturas infiltradas, deslocadas.
Colar cervical: vai ter uma via aérea difícil porque perder a hiperextensão do pescoço. Por isso você pode momentaneamente retirar, pedir para uma pessoa estabilizar manualmente a cervical e você realizar a intubação. 
Barba: ela pode tornar uma ventilação difícil. Quando acopla a bolsa no rosto, devido a quantidade imensa de barba não consegue fazer uma boa área de contato entre a máscara e a face, por isso sempre fica vazando ar.
**Quando for pré-oxigenar não necessariamente precisa estar vedada a máscara, mas quando for ventilar já é obrigatório. Pode pré-oxigena com cateter de O2, com máscara não inalante. Porque se torna bastante desconfortável a vedação, e se você só deixar próximo com alto fluxo de O2 e o paciente respirar fundo é muito mais do que suficiente na maior parte das vezes. 
Dentição: ver se o paciente tem alguma prótese, um dente mais frágil.
Trauma facial:
Paciente jovem e provavelmente hígido. Ele não tem nenhum preditor de VAD, mas ele tem uma face enfiada no rosto que está na frente do médico, atrapalhando o campo de visão, sendo algo inesperado que pode dificultar a intubação. 
Classificação de Mallampati:
Deve ser feito olhando de frente para o paciente, nem acima e nem abaixo, sempre na mesma altura. Pedir para ele colocar a lingua para fora, e não pode vocalizar (emitir som), porque a vocaliação tende a trazer um pouco mais para frente as estruturas e falsiar. 
**Tem também Mallampati 0 que é quando consegue ver a epiglote do paciente. 
· Mallampati 1: vê a úvula toda. 
· Mallampati: começo a ver a língua, a perder a úvula para a língua (começa a entrar no campo de visão).
· Mallampati 3: sé vê palato mole.
· Mallampati 4: só vê palato duro.
**Importante destacar que além do Mallampati, tem bocas quem tem uma abertura menor e dificultará ainda mais a intubação. O Mallampati sozinho não diz nada, porque existe paciente da classe 4 que é tranquilo de entubar e existe paciente da classe 1 que é bem mais difícil de entubar. Por isso é importante considerar o contexto além do Mallampati.
Pediatria: 
· Mais válido para crianças de 4 a 8 anos.
· < 4 anos e de 8 até a adolescência ele perde a sensibilidade.
**Pacientes que roncam e tem fala nasal, provavelmente tem uma amigdala muito grande (graus 3 e 4), além dela entrar na frente do campo de visão durante a laringoscopia, pode ser que durante passar o guedel provoque um sangramento. 
Essa é uma exceção, normalmente são crianças fissuradas, ou com craniossinostose. Pierre Robin (micrognatia) também é uma VAD, mas é raro de encontrar.
Distância tireomentoniana: 
· Normal > 12,5cm.
· Reduzida < ou = 12,5 – pode ser que seja uma via aérea difícil. 
Peditor de uma intubação difícil – LEMON:
L: observar o paciente e já vai saber mais ou menos se é uma via aérea mais difícil. 
E: 3-3-2 caber 3 dedos na abertura bocal, 3 dedos no espaço mandibular e 2 dedos entre a glote e a base da língua.
M: Mallampati dentro de um contexto pode indicar via aérea difícil.
O: obstrução, exemplo tem o edema de glote que pode ser difícil de intubar. Pode ser também obesidade, que dentro de um contexto pode gerar dificuldade de intubação.
N: mobilidade do pescoço.
VENTILAÇÃO DIFÍCIL SOB MÁSCARA
Muito mais do que saber entubar, tem que saber ventilar o paciente. Porém existem situações que não vai poder ventilar o paciente, principalmente o paciente de estômago cheio. Não consegue seletivar que vá só para o pulmão, acaba indo também para o estômago, vence a pressão do esfíncter esofagiano inferior, que acaba regurgitando o conteúdo gástrico para cavidade oral, e consequentemente para o pulmão (broncoaspiração). 
Ventilação compressão positiva é ambuza o paciente (máscara é da marca ambu, mas a válvula e a bolsa não é).
Intuito de ventilar o paciente é fazer uma vedação entre a máscara e o rosto do paciente para com que aperte o volume da bolsa e jogue ar/oxigênio para o pulmão do paciente. 
Forma um C e um E com a mão, mostrado na segunda imagem. O ideal é não encostar em região que seja óssea da mandíbula, porque nisso vai poder hiperextender a cabeça do paciente, facilitando ainda mais a ventilação.
Cânula de Guedel: cânula orofaríngeaque também vai auxiliar na ventilação. Vai medir a cânula pelo comprimento do lóbulo da orelha a comissura labial (tem tamanhos diferentes).
Parte correta do Guedel: com esse movimento para afastar a língua, evitar com que ela caísse e obstruísse a via aérea.
Cânula nasofaríngea: 
Não pode passar em pacientes que estejam com suspeita de fratura de base de crânio, porque insera as cegas pelos nariz, e se tem alguma fratura de base crânio (ex: cripforme) pode subir e parra no cérebro. 
**Paciente se sente muito mais confortável com uma cânula nasofaríngea, porque ela não estimula o reflexo da tosse tal qual a cânula nasofaríngea. Para o paciente aceitar a cânula de Guedel (orofaríngea), ele tem que estar rebaixado, com um glasgow < ou = 8. O ponto de corte para intubação orofaríngea muitas vezes, sobretudo no trauma é um glasgow < ou = 8, quer perde a capacidade de proteger a via aérea, ou seja, o reflexo da tosse. A cânula nasofaríngea é muito mais fácil do paciente aceitar, podendo ser um glasgow de 10/11, porém ela é bem mais cara
Tem alguns casos que vai ter dificuldade de ventilar o paciente com o ambu:
ROMAN:
· R - radiação
· O – triplo O, que vai envolver obesidade, SAOS e obstrução (ex: edema de glote).
· M – Mallampati, sexo masculino e selo da máscara (alguma dificuldade que pode dificultar o acoplamento da máscara, como exemplo a barba).
· A – idade > 55 anos (está associado a uma queda das estruturas, menor tonus das estruturas que com o passar do tempo as estruturas tende a colabar mais)
· N – sem dentes (no teetch). Alguns protocolos de via aérea difícil recomenda que se o paciente usar prótese dentária e você estiver com dificuldade para ventilar sem ela, encaixa a prótese novamente, porque como a boca dessas pessoas acabam atrofiando, quando coloca a protese vai aumentar a tonus da região que facilita ambuzar o paciente.
> ou = 2 fatores tem alta probabilidade de ter um ventilação difícil. 
Dispositivos supraglóticos – máscara laríngea:
Vantagem é que pode ser inserida as cegas, não precisa de um laringoscópio para inseri-lo. Pode ser realizado também por enfermeiros que possuem treinamento.
O número das mascara que o paciente vai usar de acordo com o peso está em algum lugar da máscara, seja no corpo dela ou no câfi está escrito o número da máscara para qual pesso se destina e até quanto de ar que vai ingetar (pela seringa) nesse câfi.
Independente da máscara sempre vem uma marca que é para indicar onde geralmente os incisivos ficam. 
 
Nessa imagem mostra a inserção da máscara laríngea. Durante essa inserção tem que progredir até sentir uma resistencia e parar (que é até alcançar a faringe).
Como mostra na segunda imagem vai introduzir mais um pouco até sentir uma resistência maior, porque o final da máscra tem que ficar ao redor da glote. E vai insuflar o câfi.
De modo geral, a máscara laríngea tende a vedar um pouco o esôfago, evitando um pouco a broncoaspiração, mas não é garantia. A gente só consegue garantir que a traqueia está isolada te tiver o câfi lá dentro. Então a máscara laríngea também é contraindicada quando o paciente está de estômago cheiro, porém se está numa situação grave pode ser utilizada porque seria risco benefício.
Terceira imagem é uma máscara laríngea já fixada, normalmente fica para frente e apoia no paciente. Foi uma paciente que a máscara laríngea deu um pouco de trabalho porque ela tem um pouco de queixo, é mais velha.
Ideal de tempo que pode ficar com a máscara laríngea é de 2hrs, porém tem relatos de uso de 8-10hrs (fora do país principalmente).
Máscara laríngea de 1ª geração:
Máscara laríngea de 2ª geração:
No caso das 2 máscara é a mesma, a técnica de inserção a mesma, o posicionamento é o mesmo, porém na de 2ª geração tem um furo na máscara que vai traduzir no outro furo no “caninho”, eles são conectados. Em uma extremidade vai ventilar o paciente, e na outra vai poder passar uma sonda enteral (gástrica) para poder liberar o estômago, aspirar, diminuir o conteúdo de ar ali dentro.
Máscara laríngea I-Gel:
A vantagem é que ela tem um polímero termosensível, que ele vai se moldar com a temperatura do paciente (assume uma forma de forma mais personalizada da anatomia do paciente de acordo com a troca de calores).
Desvantagem é que ela não é reutilizável e é muito mais cara.
**Tem também o tubo laríngeo, mas ele é pouco acessível.
Ventilação difícil com dispositivos supraglóticos:
RODS:
· R – restrição (paciente não consegue hiperextender ou fletir o pescoço).
· O – obesidade.
· D – alguma alteração anatômica.
· S – paciente que tem uma distancia tireomentoniana pequena.
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
 
Na região medial do pescoço vai sentir o escudo da cartilagem tireoide, vai subir o dedo e sentir uma depressão que é a cartilagem cricóide
Pode ser feito uma crico cirúrgica ou por punção. Em crianças < 8 anos (algumas bibliografias falam < 12 anos) é contraindicado a crico cirurgica, porque os anéis traqueais são muito frágeis e corre o risco de acontecer um desabamento da traqueia.
Crico por punção – existem kits, porém é muito caro e acaba não tem tanto acesso a eles.
**As vezes a crico por punção não é feita para ventilar, existem alguns bloqueios na anestesia que utiliza a crico por punção para fazer alguns tipos de bloqueio do pescoço. 
Para ventilar: pega um abocat nº 14 que é laranjado, o mais grosso. 
Vai retirar a parte de trás, pega a seringa com 5ml de água destilada ou SF e conectar (primeira imagem).
Vamos fazer cefalocaudal em 35 ou 45 °C (segunda imagem), não pode ser feito em 90 °C, porque aumenta a chance de transfixar a traquei (terceira imagem). Sempre fazer uma pressão negativa, quando adentrar a via aérea, o líquido da seringa vai começar a borbulhar porque está em contado com o ar. Após ai empurrar só o abocat e tirar a seringa com a agulha. 
Depois pega um tubo mais fino entre nº 6 a 8 (média de 6,5-7) e vamos colocar dentro de um seringa de 20ml (primeira imagem). E vai insuflar essa parte azul bem forte, o maximo que conseguir colocar, porque quer que fique difícil de sair (segunda imagem).
Terceira imagem é a estrutura pronta, e vai ventilar o paciente com o ambu, mesmo com uma pressão imensa feita no ambu, vai sair pouco ar. Então é uma situação extrema, que vai ser usado num período curto de tempo, sobretudo pelo acúmulo de CO2, por isso é importante evitar de passar de meia hora a crico punção, só até conseguir pedir ajuda e sair da situação de gravidade. Técnica de transição, não deve ser algo definitivo.
Crico cirúrgica:
Existem kit pronto para uso, porém é pouco disnponível. Importante lembrar que não pode ser usado em crianças < 8 anos, ou dependendo da literatura < 12 anos.
Vai ser tirado a parte verde e vai no sentido entre 30 e 45 °C na mesmbrana cricóide. A antissepsia é feita só se tiver tempo, mas geralmente não é o caso. 
Deve evitar de tirar a parte vermelha, porque ela vai servir como um apoio. Adentrou a via aérea, e para não correr o risco de transfixar tem esses stop. 
Coloca água ou SF na seringa e entre fazendo uma pressão, aí a hora que entre na via aérea por causa do contato com o ar, vai começar a borbulhar. 
Depois que uso o stop, tira ele e vai progredir somente o plástico, que vai ficar parecendo uma cânula de traqiostomia, mas a diferença é que é na topografia da mesmbrana cricóide. E agora vai ventilar o paciente com o ambu. 
Nessa técnica sai uma maior quantidade de ar e a resistência n ambu está bem menor, por isso aqui consegue ventilar o paciente por um período bem maior (ex: 1-2 dias).
**Caso não tenha o kit pode ser realizado através de um bisturi, de preferência o com lâmina 11, que é um pouco mais fina. Vai precisar de um tubo mais fino, geralmente nº 6.
· Alguns lugares divergem – alguns falam de fazer a incisão na pele vertical, outros lugaresm sugerem que seja na pela horizontal, mas sem entrar muito a lâmica, porque se não vai trasnfixar. Já na membrana cricóide sempre serão de forma horizontal a incisão. Os que falam de ser feito na vertical é porque passam vasos tireoidianosmuito importantes do lado, então quando faz a incisão na pele horizontal tem um maior risco de pegar esses vasos, que sangram muito. Já os que falam para fazer a incisão da pele na horizontal, está pensando na questão de tempo, porque as vezes já faz a incisão da pele e da mebrana de uma vez só. 
· Pega o cabo do bisturi, insere na incisão e gira ele para ganhar um espaço. Pode ser passado um bungi para guiar a fim de evitar um falso trajeto. Depos passa o tubo pelo bungi e ventila o paciente com o ambu, como mostrado na primeira imagem abaixo.
Segunda imagem: paciente com a crico cirúrgica.
Cricotireoidostomia difícil – SMART:
· S – se o paciente tem cirúrgica prévia no pescoço.
· M – se tem alguma massa de cabeça e pescoço.
· A – se tem alguma alterção anatômica (as vezes um desvio de traqueia, um abaulamento).
· R – radioterapia em cabeça e pescoço.
· T – tumor de cabeça e pescoço.
MANIPULAÇÃO DA VIA AÉREA PARA ENTUBAÇÃO (7 Ps):
1. Preparação. 
2. Pré oxigenação. 
3. Posicionamento 
4. Pré tratamento.
5. Paralisia + indução.
6. Placement (IOT de fato).
7. Pós IOT.
**Posicionamento não é o 3 P, porém o prof prefere colocar ele antes do pré tratamento e antes da paralisia. O posicionamento é colocar os coxins, hiperextender a cabeça do paciente. Porque pensando em um paciente obeso ele vai ter uma reserva respiratória pequena depois que dormiu, agora o paciente obeso e com covid vai ter menos ainda, tendo que pedir ajudar de várias pessoas para conseguir puxar ele e posicionar, podendo demorar para hiperextender a cabeça dele. Por isso antes já peço para o paciente ajudar se tiver essa opção. Os segundos que perde posicionando o paciente pode ser crucial em alguns casos. 
Preparação:
Monitorar o paciente: no mínimo com uma PA não invasiva (um manguito), um oxímetro e um cardioscópio. Ideal é 5 vias, mas no mínimo 3.
Acesso venoso calibroso: devido a droga que vai infundir, porque se for uma veia mais calibrosa conseguirá infundir mais rápido e fazer um voluma para esse paciente se ele aguentar, porque a maior parte das drogas são depressoras, hipotensora, então tem que infundir um grande voluma para tentar compensar essa vasodilatação.
Checar os equipamentos e os acessórios e definir as drogas que serão utilizadas.
**Normalmente os anestesiologistas gostam de ligar o cronômetro para ter uma noção do tempo que eles aplicaram o neuromuscular. 
Na primeira imagem mostra que o paciente chegou uma PA 78x43, e depois subiu para 133x64.
Na segunda imagem: pegou a direita do paciente, muito provavelmente deve ter tentando pegar a esquerda e não conseguiu, ai teve que ser a direita. O oxîmetro está na boca do paciente, as vezes porque ele está chocado, está com uma noradrenalina com alta dose ou num dia muito frio, a periferia acaba se fechando demais, e o oxímetro acaba não lendo, então para evitar pode colocar na orelha ou na boca (prefere colocar na boca porque pega muito mais). Importante ficar rodiiando porque se não vai ficar marca.
Preparação do acesso venoso: não precisa obrigatoriamente ser central. Pelo contrário, um abocat 14 consegue correr muito mais volume do que um acesso central. Quanto com um jelco nº 14/16/18, tem consdições de correr um volume maior que o central
Média de velocidade de fluxo de cada jelco:
**Antes indicada dois abocat nº 14, já hoje em dia indica um nº 18.
Hipotensão:
A maior parte das drogas ocasionam hipotensão, seja por vasodilatação, seja por inibição direta do miocárdio. Então para evitar que ocorra uma parada cardíada devido a uma hipotensão muito grande, pode ser feito um vasopressor de 3-5 min antes de fazer a indução de fato.
· Recomendado 1ml de Adrenalina (1 ampola) diluir em 100ml de SF 0,9% e realizar de 0,5 a 2ml da solução EV em Bolus de 3 em 3min. Fez a primeira vez e a PA está 100x80, melhorou mas ainda não está muito boa, aí injeta mais 1ml, e aí se a PA ficar em torno de 140x100 está boa para induzir o paciente.
**Tem lugares que sugerem diluir para 20 em vez de 100, porém é muito arriscado, devido a alta potência da adrenalina. Quando utiliza um seringa com adrenalina, tem que joga-la fora, porque as microgotículas que ficaram pode levar a hipertensção, normalmente joga fora até a agulha. É mais tranquilo manusear quando dilui para 100, o risco é menor. 
Equipamentos: deixar preparados.
Primeira imagem tem uma bandeja adulto e na segunda uma neonatal. 
· De preferência, se deixar por exemplo um tubo nº 7,5, deixar por perto um nº 7 e 8, caso não consiga passar o de 7,5 devido ao pouco espaço, ou se tiver mais espaço passar um maior. Nunca deixar apenas 2 opção de tubo, principalmente em crianças.
· Tem o cabo (do lado das lâminas).
· Tem 2 opções pelo menos de lâmina, sendo na maioria das vezes a 4 para todos paciente, só se ele for muito grande aí utiliza uma de tamanho 5.
· Cânula de Guedel.
· Máscara facial.
· Ambu ou o ventilador que você consegue “ambuzar” o paciente através dele também. 
· Fio guia.
· Seringa para testar e depois insuflar o câfi.
· Se for precisar pode ter um filtro, as vezes é descartável. Nem todas as vezes utiliza, mas o idela é que use, no mínimo para esquentar o circuito, para o paciente não respirar um ar gelado. Mas alguns ventiladores tem uma opção de jogar um líquido em um recipiente que consegue esquentar o circuito também, normalmente são ventiladores neonatais ou aqueles mais antigos.
**Não pode esquecer do aspirador que é um dos mais importantes. Ex: paicente está obstruída e está vomitando fezes, quando induzir ela vai vim um monte fezes, por isso irá precisar de um excelente aspirador. 
Outro detalhe importante é ter checado o ventilador, ter feito o teste nele. 
Pré-oxigenação:
Cerca de 70% do nosso pulmão é ocupado por nitrogênio e não por oxigênio. Então tem que fazer com que esse N2 saia e dê lugar ao O2, sendo feito uma desnitrogenização.
Idealmente tem que ser em torno de 3-5 min, porém tem pacientes que vão precisar de mais de 5min. 
Pode ser feito com o cateter, mas não é o ideal, pode ser feito com a máscara não inalante com 10-15 L/min. Pode fazer direto com um ambu próximo acrescentado na fonte de O2 com alto fluxo. Independente da forma que fizer tem que ser oferecido um alto fluxo, com uma concentração 100%.
A grande vantagem é que você consegue que o paciente fique em apnéia por mais tempo. Todo o processo dele dormir até conectar o tubo no ventilador, passando pelo processo da intubação de fato, ele vai estar em apnéia e consegue diminuir essa apnéia, por exemplo, através de um cateter ligado no máximo (10-12 L/min), normalmente não deve passar de 5 L/min, mas nesse caso está fazendo uma ventilação apneica. E na hora que esse paciente estiver dormindo, já fez a pré-oxigenação dele, ele respirou durante uns 3-5min. Deixa o cateter no máximo porque consegue ventilar o paciente em apnéia. Deixando o FI muito alto e um fluxo alto, consegue oxigenar o paciente (sendo algo que é feito no covid).
**Teste de morte encefálica: normalmente o prof pega uma sonda de aspiração, conecta numa fonte de O2, enfia no nariz e larga durante 10min, quando é morte encefálica o paciente não dessatura. Vem dai a ideia da indução com apneia, já fazendo a oxigenção apneica, mandando O2 para o paciente, para ele ter um mínimo de reserva durante o seu procedimento e não dessaturar.
· Quando eu pré-oxigeno de forma adequada um adulto higído, não obeso. Eu consigo as vezes um tempo de apneia de 7-8 min pra conseguir uma saturação de 80-90%.
· Um adulto que for obeso e sem mais nenhuma comorbidade, ele vai conseguir em apnéia no máximo 3min.
· Uma criança normal sem ser obesa, ela vai conseguir no máximo uns 4 min. 
· Se pegar um adulto ou criança obesa, ambos doentes, por exemplo, com covid você vai ter 30seg. 
AUDIO DO PROFESSOR: é extremamente importante se tiver tempo para fazer a pré-oxigenação, porque durante sua indução as vezes até bloqueia ele, ms até intubar e começar a ventilar ele de fato, ele vai ficar em apnéia. E quando você pré-oxigena, você faz na verda uma desnitrogenação, você retira o N2 e substituipor O2, e isso garante um tempo maior de apnéia para que consiga realizar a intubação.
**Se tiver menos de 3-5min, pede para o paciente fazer de 2 a 3 inspirações profundas com alto fluxo e FI de 100%.
No gráfico mostra que quanto mais obeso o paciente, menor o tempo de dessaturação que ele tem, ou seja, um paciente muito obeso ele vai dessaurar muito mais rápido.
Posicionamento:
 
Nos livros o posicionamento é o 4º P, porém imagine a mulher da segunda imagem para intubar ela teve que colocar o coxim (o local do coxim depende), porque se deixar sem ele a pessoa vai ficar relazada, que está representada a posição da 1ª figura da 4ª imagem.
Tem 3 eixos que o ar ou a laringoscopia tem que percorrer:
· Eixo oral. 
· Eixo faríngeo.
· Eixo laríngeo.
Se não posicionar o paciente, e deixar ele na posição neutra (a que ele está mesmo), o caminho mostrado em A que o ar ou a laringoscopia tem que pecorrer, fica todo retalhado, todo cheio de cantos. 
Se coloca no adulto na região occiptal mostrado em B, consegue alinhas o eixo faríngeo com o eixo laríngeo, porém o eixo oral ainda continua desalinhado e ainda tem uma curva para fazer, praticamente de 90 °C. então tanto a minha ventilação vai ficar difícil, quanto a minha visualização da laringoscopia. Porque o ar não vai fazer curva, ele vai bater e vai se perder, por isso precisa que fica o mais reto possível.
A partir do momento que coloca o coxim occipital mostrando na figura C, e hiperextende a cabeça do paciente, com isso vai conseguir alinhas o eixo faríngeo com o eixo laríngeo e o eixo oral, então a visualização e o caminho do ar vai ficar muito mais reto (parte de uma situação A para C que ficar mais fácil). No caso de trauma o uso de colar cervical não consegue hiperextender o pescoço do paciente, por isso considera uma via aérea difícil. 
**Em alguns pacientes como nos obesos, vai ter que improvisar se não tiver o triângulo, colocar coxim interescapular e occipital para tentar alinhar os eixos (imagem 2 e 3).
Coxim em crianças: 
O local vai depender, se for uma criança mais velha tem que ser pensado igual em adulto, colocado em região occipital para alinhar os eixos, mas crianças pequena tem um occipito grande (cabeça delas são maiores), então se colocar na região occipital vai fletir a cabeça como mostrado na imagem e via obstruir ainda mais a via aérea, por isso que nelas tem que colocar o coxim na região interescapular, vai conseguir abrir e subir e esse occipital não vai ficar tão fletido para faciliar a intubação. 
Pré tratamento:
Nem todos vão precisar. 
Vai ser feito em torno de 3min antes da intubação de fato.
O que pode constituir:
· Lidocaína sem vaso (antiarritmico e anestesico local) – fazer de 1 a 2 mg/kg (tomar cuidado com a intoxicação por anestesico local, então sempre preconizar a menor dose possível). Ela muitas vezes diminui a dor de infusão de algum medicamento, consegue potencializar os outros medicamentos (utilizar uma menor dose) e diminuir o reflexo da tosse.
· O professor costuma utilizar opióides nesse momento, não é em todas pessoas que será feito, mas um dos melhores momentos é esse, porque além de dar uma relaxada no paciente, acalmar ele, demora de 3 a 5min para chegar no pico dos opióides (tem alguns um pouco mais rápido), então usa a lidocaína + opióide. Nem todos pacientes irão utilizar o opióide, porque aquele paciente que está com a PA 70x40, e você sabe que as drogas são hipotenssoras, se fizer um pouco de opióide, por mais que a laringoscopia seja um estimulo muito doloroso, esse opióide pode ser necessário para fazer com que o paciente tenha uma parada cardíaca, então dependendo do contexto não vai ser usado fentanil para poder entubar um paciente.
· Kentamina com Precedex (kentodex) – faz 1 mg/kg de cada um de 3-5min antes da intubação de fato. Isso pode ser útil em algum momento que o paciente está agitado, seja por TCE, seja por hipóxia e ele não deixa você se aproximar com o O2 (fica movimentando a cabeça, está agressivo), aí quando faz a kentamina/precedex você consegue acoplar a máscara de forma mais fácil e correta.
**Paciente estava gaspiando, não estava hipotenso, não estava totalmente dessaturando, SatO2 90%, fez o rocurônio 1 ampola que é 50mg (relaxante muscular) e entubou só com ele. Paciente não tinha mais consciência, ele estava em hipóxia que o cérebro tinha comprometido, ele não tinha ainda uma hipotensão, mas pela forma que ele estava se apresentando se fizesse opióide, mesmo que pouco, poderia ter dado parada cardíaca, então usou o rocurônio, se não tivesse feito também não teria problema.
Paralisia + Indução:
Agora será feito de fato a indução, é feito o hipnótico e o bloqueador neuromuscular.
Existem algumas situações que é reservado para os anestesistas ou a quem manipula uma VAD, que ai é muito particular, vai ser feito a intubação com o paciente acordado. De modo geral, se o paciente tiver consciência, vai ter que fazer ele dormir (hipnótico).
Bloqueador neuromuscular – nem sempre é utilizado, porque pode entubar só com hipnótico, ou só hipnótico com opióide. Mas quando realiza o BNM, se preferência o succinilcolina (quelicin ou rocurônio), você otimiza as condições de laringoscopia.
Vai ser feito a indução através do hipnótico, fazendo ele perder a consciência, pode ou não usar BNM e vai esperar de 30-45seg. Não adiatna fazer e querer já laringoscopa o paciente, as vezes ele não vai abrir, ou vai começar a tossir, ou vai brigar, porque é um instrumento rude que pode quebrar dentes, lascerar via aérea, podendo ser fatal para o paciente.
Intubação orotraqueal convencional:
Após esperar 45seg de indução do paciente, vai de fato entubar.
Lafingoscópio segura com a mão esquerda, porque parte da primeira imagem vai servir a rejasar a língua e se for com a mão direita o punho vai ficar no campo de visão.
Vai até a valécula epiglótica com a lâmina curva, e será feito para trás porque vai quebrar dente, e não é só para frente, é uma resultante vetorial resultante de 2 forças (para cima e para frente), dando uma força na diagonal (em torno de 45 °C, a “força do Super Man quando vai voar”).
Quando mais baixo segurar o laringo, como nas imagens, mais fácil fica. Se segurar ele muito em cima, o movimento vai ficar muitro brusco, não vai ter condições de refinar.
 
Terceira imagem é o que deseja ver durante a laringoscopia, está vendo as aritenóides, as pregar vocais e a epiglote. Na lâmina curva, eu vou na valécula epiglótica e vai levantar. Já na lâmina reta e ao invés de entrar na valécula, vai pinçar a epiglote e levantar ela (imagem 2). Nos livros os neonatos e crianças podem ser entubados com lâmina reta, mas o professor entuba apenas neonato com lâmita reta e prefere as crianças com lâmina curva (vai muito da sua experiência).
Depois de ver as estruturas, as pregas vocais, mas as vezes tem um certa dificuldade de passar o tubo, não consegue progredir ele. A dica é “rosquear”, girar o tubo que acaba facilitano sua entrada. 
Classificação de Cormack e Lehane:
Muito mais que o Mallampati, é essa classificação que vai dizer se o paciente é difícil ou não de entubar.
· Grau1: vê as aritenoides, epiglote, valécula, pregas vocais – desejar ver.
· Grau 2: só vê as aritenoides, não consegue ver direito as pregas vocais.
· Grau 3: só vê a epiglote.
· Grau 4: só conseguer ver a língua no campo de visão – não deseja ver.
Fio guia: é um fio rigído, as vezs até de metal, para conseguir deixar o tubo na forma que quiser e ficar mais fácil para entubar o paciente. Não pode atravessar o tubo e nem passar o olho de Murfi. Já teve um caso em que houve a intubação de uma paciente com via aérea difícil, no dia seguinte ela começou acordar, tudo bem por enquanto porque fizeram o despertar dela, começou a ficar espontânea, em suporte e aí começou a fazer enfisema subcutâneo que foi no umbigo até a testa da paciente – isso ocorreu porque na hora de entubar, passou o fio guia para frente, ele entubou o esôfago, rasgou ele, fez um fístula, infecto a paciente, fez uma mediastinite e foi a óbito. 
Bungi:é para uma intubação grau 2 e grau 3, onde não consegue ver direito as pregas vocais. Vai laringoscopar normal, vai pegar o bungi (ele é maleável, não machuca o tecido) vai virar a ponta para cima que já vem pré-moldada e vai passar o bungi com a concavidade voltada para cima, onde imagino que esteja as pregas vocais. Porque aí passa o bungi, vai sentir a cartilagem, os anéis traqueais (literalmente os degraus dos aneis), vai passar o tubo por dentro e vai retirar o bungi. No grau 4 ele não vai ajudar, porque não consegue ver estrutura nenhuma, precisa no mínimo identificar a epiglote, porque se não, não vai conseguir usar o bungi.
· Outra utilidade é a troca do tubo – paciente com via aérea difícil e o câfi furou, nisso passa o bungi, tira o tubo furado e passou um tubo novo.
BURP:
**Tem a manobra de Selick que é diferente do BURP, porque na primeira vai comprimir a traqueia sobre o esôfago, porque quando o paciente está de estômago cheio corre o risco do alimento voltar para a via aérea, então essa manobra é para evitar que saia o conteúdo do estômago para a via aérea e ocorrer broncoaspiração. Isso é uma compressão mecânica. 
Já o BURP depende de uma laringoscopia bimanual, vai fazer para trás, para cima e para direita. Está laringoscopando com a mão esquerda, fazendo o BURP com a mão direita, quando achar a posição certa, pede para um auxiliar manter essa posição, e você vai e entuba o pacinte. Ele facilita muito a visualização, sendo algo muito comum para se tornar mais fácil. 
Fixação: 
· No homem fixa no 23 cm e na mulher 21 cm, na dúvida fixa no 22 cm.
· Na criança – por exemplo se o tubo nº 3 vai multiplicar por 3 = 9. Então vai deixar fico em 9 cm.
· Neonatal vai pegar o peso e somar 6 – ex: 1,5 Kg + 6 = vai ficar em 7,5 cm.
Lembrar que o tubo é um espaço morto, que as vezes pode um tubo muito grande, desproporcional pode reter CO2, e que um tubo muito pequeno, por exemplo < 3,5, mais de 50% da área dele vai ser resistência, porque o ar não vai conseguir correr de uma forma laminar, por mais que o fluxo seja unidirecional ele vai acabar batendo na resistência do tubo e vai ficar indo de um lado para o outro.
Quanto devemos insuflar: menos possível deve ser a pressão desse cuff, porque a mucosa da via aérea tem uma pressão em torno de 25/30 mmHg, qualquer coisa acima disso faz uma necrose desse tecido. Imagina: a pressão da mucosa 25/30, se faz uma pressão de dentro para fora maior que essa pressão, não vai conseguir perfundir, favorecendo a estenose, laringoespasmo, a um monte de alterações. Quanto mais intenso, e mais alta a pressão do cuff, maior a gente tem um risco de ter essa lesão.
Tudo orotraqueal em crianças: classicamente é marcado por ser sem cuff, porque durante muitos anos teve a ideia de que crianças < 8 anos era igual a tubo sem câfi. A traqueia da crianças é em forma de funil, então a ideia é que a parte de baixo é mas estreita já consegue pela própria anatomia fazer com que haja um aprisionamento desse tubo, por isso em teoria não precisaria de cuff. Porém estudos mais modernos mostram que há benefícios de usar tubo com câfi, principalmente acima de 2 anos de idade, porque já dificulta que seletiva o tubo, e dificulta que extube de forma ocasionalmente não intencional, se tornando um pouco mais segura a manipulação da via aérea. Se é cirurgia usa o cuff, só se não tive, porque a partir do momento que está manipulando a alça intestinal pode ser que tenha algum resíduo, e as vezes o cirurgião vai malaxar, ou seja, pega a alça intestinal e expremer ela, para poder sair algum conteúdo, e vai sair normalmente para cima, então acaba saindo em orofarínge, e se não tem totalmente bem vedada essa via aérea, o paciente pode broncoaspirar. 
Nº TOT: sempre o mais grosso possível – se for um procedimento rápido, pouco vai influenciar, mas se for um paciente covid, ou neurológico que vai ter que ficar entubado 1-2 semanas, eu devo passar o TOT mais grosso.
· Mulheres: 7-7,5/8,0 (de modo geral passa 7,5).
· Homens: 8-8,5/9,0 (normalmente nº 9 o prof passa na UTI).
Tubo maior, tem menos chance de ter resistência, menos chance de ter rolha, a higiene fica mais fácil, facilita a fisoterapia, quem sai ganhando é o paciente. Lembrando que tem as indicações para passar, sendo que uma criança não tem condições de passar um tão grande como do adulto. 
Intubação nasotraqueal:
Pode ser com uma cânula normal, porque nem todos lugares tem uma cânula nasal, que já vem pré-moldada e ela é bem maleável (parace uma gelatina de tão mole).
**Se tiver fratura de base de crânio não poder passar intubação nasal, porque pode causar alguma alteração neurológica. 
Primeiro vai escolher a narina que vai passar, a mais pérvia, você pode olhar uma tomografia, um raio x ou simplesmente perguntar para o paciente qual narina respira melhor. Previamente pede para o paciente lavar bem o nariz, deixar ele bem limpo, vai pingar afrin que é um vasoconstrictor, para diminuir a chance de sangramento e a chance de ter secreção. Depois vai induzir o paciente e laringoscopar normalmente, e passar a cânula pela narina mais grossa. Vou pegar uma pinça de maguil e vai direcionar a cânula para a prega vocal, porque por ela ser muito mole, raramente vai conseguir introduzir ela sem guiar com a pinça até a traqueia. 
Será usada para cirurgias, sobretudo as bucomaxilofaciais, sendo cirurgias de trauma de face, que se deixar algo na língua pode ser dispute espaço com o cirurgião, então eu passo nasal para poder liberar o local e deixar com que o cirurgião trabalhe da melhor forma possível. 
Intubação Seletiva:
 
São cânulas próprias que consegue seletivar, consegue entubar o paciente e fazer com que se aloque na carina e consegue fazer com que ventile só um pulmão ou ventile só o outro pulmão. 
No tubo tem 2 saídas, sendo uma distal e outra proximal, vai entubar as cegas um lado, deixando o outro lado ventilando com a saída mais proximal. Essas situações são para cirurgias torácicas, como por exemplo, se o paciente for operar do lado direito, aí preciso desinsuflar esse pulmão, preciso fazer com que esse pulmão não seja ventilado, porque se ocorrer dele ser ventilado, o cirurgião não vai conseguir operar, porque não vai ter espaço. Sobretudo se for por vídeo, então preciso que o pulmão esteja mucho. 
Existem cânula que seletiva a direita e existem as que seletiva a esquerda, a Carlens que é a mostrada na imagem seletiva a esquerda. 
Você vai seletivar, e muitas vezes passa o fibroscópio para ver se está realmente bem seletivado, porque não pode no meio da cirurgia estar ventilando, por exemplo, o pulmão direito, porque se não o cirurgião não vai conseguir ventilar.
 
Primeira imagem é um paciente com um tumor no timo, e ele teve que ficar na posição mostrada na segunda imagem.
Paciente quando vai fazer cirurgia torácica ele dessatura muito, passa a cirurgia inteira saturando 75-80%, durante 2/3hrs. Também é difícil alocar o carlens e por último quando vai posicionar o paciente o carlens as vezes acaba saindo.
IOT submandibular – Cânula aramada:
Cânula aramada – tem um fio metálico por dentro dela, sendo bem mais mole que a outra, só que ela não dobra igual a cânula da segunda imagem. Então com a cânula aramada consegue dar mais liberdada para o cirurgião, não corre o risco de acotolocar a cânula e o paciente não ventilar. Ela é muito legal quando vai ventilar o paciente em regiões que vai disputar espaço com o cirurgião ou que vai pronar o paciente, porque quando faz a pronação corre o risco de dobrar o tubo, o que será evitado com a cânula aramada.
Acesso submandibular: entubou o paciente normal com a cânula aramada, o pessoal da buco foi e fez um acesso submandibular, aí tirou e passou a cânula por esse acesso, voltando a ventilar o paciente.
Pós intubação orotraqueal:
Após a intubação, precisamos checar o paciente – pode ser com a ausculta, mas outra forma de checar é com o capinógrafo. 
 
A capinografia tem 2 formas: me dando um valor, ou dando a onda dela. 
· Forma da onda consigo predizer algumas coisas: por exemploa ultima onda ela é rampada, e quer dizer que esse paciente está tendo dificuldade de isalar esse ar, esse CO2. Isso mostra que ou esse paciente tem DPOC, ou ele está em uma crise de asma.
· Valor: o CO2 normal do sangue é entre 35-45 e ali por causa da retenção do circuito é geralmente uns 3 pontos a mais do que é na corrente sanguínea. Então como no capinógrafo mostra um valor de 41, posso presumir que no sangue esteja em torno de 38.
O CO2 é tão importante, naõ só para confirmar o posicionamento do tubo ou da máscara laríngea, mas também trás algumas informações – o que é o CO2 exalado: paciente inspirou o O2 em 20-21%, dependendo da região até menos, fez as trocas gasosas nos alvéolos, e depois ao expirar o paciente precisa mandar esse CO2 para fora. Se tem um baixo fluxo de sangue chegando nesse alvéolo, por exemplo, uma hipotensão, vai ter pouco CO2 passando do capilar para esse alvéolo, o que leva a pouco CO2 exalado. De uma forma indireta, consegue ver se o paciente está hipotenso ou não, tanto é que na RCP recomenda ter um CO > 10. Por exemplo, se está anestesiando vê que a PA caiu, ela estava 120 x 80 e caiu para 105 x 60 e você vê que o CO2 ainda está tranquilo, pode presumir que a queda da presão ainda não foi tão significativa assim, porque o CO2 não caiu muito.
**O CO2 vai mudar por vários motivos: pela PA, pela FC que vai mudar o DC do paciente, e consequentemente vai alterar o aporte de sangue, levando mudança do CO2 exalado. 
Como consegue alterar o CO2 pela ventilação mecânica: alterando o volumne/minuto, seja pelo volume corrente (o tanto de volume que o paciente faz), seja pela frequência respiratória. Se aumentar o volume corrente ou se aumentar a FR vai lavar o CO2 (vai diminuir), e o contrário também é verdadeiro, se diminuir a FR ou diminuir volume corrente vai reter CO2. 
**De maneira hemodinamica o CO2 vai mudar no aparelho, 1 ponto para cima e 1 ponto para baixo. 
Fixar o tubo:
 
Independente o lado, se é para cima ou para baixo, o ideal é que fixe o tubo mais próximo da comissura labial.
No artigo recente, que foi visto um ângulo entre a fixação e a comissura labial, denominou de pioengulo, e quanto maior esse ângulo, maior a chance de extubar o paciente. Detalhe que quando for fixar com o cordão, não vai fixar para baixo da orelha, porque vai pegar drenagem e jugular, diminuindo a drenagem cerebral e fazendo um edema cerebral, sobretudo em um paciente neurológico, por isso o melhor é sempre fixar acima da orelha. 
Entubou o paciente ejá tem 1-2hrs que ele está ventilando, de repende ele começo a ter queda da saturação – DOPE:
· D – deslocamento do tubo orotraqueal (ou o tubo seletivou ou extubou).
· O – obstrução do TOT (as vezes uma rolha).
· P – pneumotórax espontâneo.
· E – equipamento em falha.
Sempre vai pedir um raio x depois para checar o tubo, não só a ausculta e nem só o CO2. Sobretudo em neonatologia.
Nessa imagem o pulmão esquerdo está isolado, porque está um tubo seletivo, que pegou bronfonte direito.
 
Na primeira imagem foi trocar um tubo do paciente e por isso não ventilava, olha o tanto de secreção, de rolha dentro do tubo. Já na segunda mostra a falha do equipamento, que o cuff foi rasgado. 
Raio x de um pulmão com pneumotórax, na seta mostra a linha que poderia justificar a não ventilação.
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