P1 DE PROCESSOS FISIOPATOLÓGICOS 2

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Avaliação (P1) Processos fisiopatológicos 2
4º. SEMESTRE
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haver problemas de nitidez E porque o passo de realizar a digitação das respostas antes de inserir no
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IMPORTANTE: Salve o rascunho com o nome da disciplina e seu nome antes de anexar, preferencialmente
em formato pdf.
Exemplo: “SCAPS 2 MARIA SILVA”
ENUNCIADOS
CASO CLÍNICO 1
Mulher de 63 anos está em consulta com um nova médica clínica geral para exames de rotina. De
antecedente pessoal, conta ter realizado uma cirurgia de mama há cerca de um ano e meio atrás, com
diagnóstico de câncer e, depois disso, faz seguimento semestral com uma especialista e toma Tamoxifeno
(antagonista de receptor de estrogênio) para tratamento complementar. No exame físico, a médica
identifica a cicatriz da cirurgia na mama e outra cicatriz na região axilar, do mesmo lado. A médica solicita
à paciente
que ela traga os laudos anátomo-patológicos referentes à essa cirurgia.
Pergunta-se:
A) Explique, embasado em elementos do caso clínico, o raciocínio que permite concluir qual é o tipo de
câncer mais provável para esta paciente (de forma completa) e cite quais os fatores prognósticos que
podem ser avaliados nos laudos anátomo-patológicos desta paciente.
A paciente possui carcinoma ductal invasor (ou sem outras especificações). Foi possível chegar nesse
diagnóstico devido esse carcinoma ser o mais comum, além de ter subtipos RE+, frequentes em mulheres
pós menopausa e que fazem terapia hormonal, o que explica o uso do tamoxifeno, medicamento que
antagoniza a ligação do estrogênio em alguns receptores que estimulam a carcinogênese dependente de
hormônio. Os fatores prognósticos que podem ser avaliados são o tamanho do nódulo, se houve ou não
invasão axilar,tipos de receptores hormonais presentes e índice proliferativo.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 23- A mama.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed. Capítulo 20- Mama.
B) Quais as perguntas que a médica deverá fazer para essa paciente para saber se esse câncer de mama
tem maior risco de ser de origem hereditária?
A médica deve perguntar se alguma mulher da família da paciente teve câncer de mama, ou de ovário,
a idade com que se desenvolveu e qual foi a conduta adotada no caso.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 23- A mama.
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__ CASO CLÍNICO 2
Homem, 43 anos, dá entrada em emergência com quadro de hematêmese intensa há 30 minutos.
Antecedente pessoal demonstra espondilite anquilosante, em uso contínuo de indometacina. Ao exame
físico, inconsciente, sangue livre em cavidade oral, descorado, PA 54 x 36 mmHg, FC 156 bpm, tempo de
enchimento capilar maior que 3 segundos e extremidades frias. Após estabilização hemodinâmica,
paciente é submetido à laparotomia exploratória por pneumoperitônio. A avaliação da cavidade
abdominal demonstra úlcera perfurada em parede anterior de duodeno e lesão sangrante em pequena
curvatura gástrica. A histologia da borda da úlcera gástrica é dada a seguir, nas colorações de
hematoxilina-eosina e Warthin Starry:
H&E
Warthin-Starry
Pergunta-se:
C) Como os fatores etiopatogênicos estão associados à formação das úlceras neste paciente?
A doença ulcerosa péptica, ulceração crônica da mucosa que pode afetar o duodeno, está associada
ao uso de AINEs (no caso descrito a indometacina) que está associada com a redução de COX1 e 2,
reduzindo na proteção gástrica, propriciando lesões e dificuldade na cicatrização da mucosa, e o fato
do paciente ser do sexo masculino, visto que é um fator de risco para o deselvolvimento de úlcera
duodenal.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 17- O trato gastrointestinal.
D) Cite 02 diagnósticos diferenciais (portanto, além da gastrite crônica e da úlcera péptica), que se
correlacionam com o achado macroscópico de úlcera gástrica (apenas os 2 primeiros citados serão
considerados na resposta).
Doença do refluxo gastroesofágico e adenocarcinoma gástrico.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 17- O trato gastrointestinal.
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__ CASO CLÍNICO 3
Homem de 49 anos de idade, portador de hepatite B crônica procurou o ambulatório de clínicas com
queixa de dor abdominal, mal-estar, fadiga e perda de peso nos últimos meses. Relatou que costuma
ingerir 2 a 3 latas de cerveja diariamente. Dentre os exames solicitados na investigação clínica, realizou
dosagem de alfafetoproteína sérica que revelou concentração de 300 µg/L (normal: 10-20 µg/L). Os
exames de imagem revelaram massa nodular única de 5,0 cm no segmento hepático VIII. Foi feita biópsia
hepática e o exame anatomopatológico evidenciou, dentre outros achados (vistos nas imagens abaixo),
grupamentos de hepatócitos anaplásicos em arranjos pseudoglandulares com presença de plugs de
pigmento de bilirrubina no interior de algumas células e na luz destes arranjos pseudoglandulares (figura
3), que sugere lesão neoplásica, favorecendo o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Há outras
alterações parenquimatosas, vistas nas figuras 1 e 2.
Figurasde 1 a 3:
(a) (b) Figura 1 - Infiltrado inflamatório (a) e alterações da infecção pelo vírus B (b)
Figura 2 - Achados de outras áreas do parênquima hepático não neoplásico.
Figura 3 - Achados histopatológicos que sugerem lesão neoplásica maligna.
Pergunta-se:
E) Identifique as alterações e respectivos processos patológicos específicos presentes nas imagens
indicadas pelas setas 1 e 2 e explique, com base no contexto epidemiológico indicado no caso clínico, o
mecanismo fisiopatológico de ocorrência de cada uma delas.
Seta 1- Gotícula adiposa (acúmulo de lipídeos). Em condições normais, os lipídiossão levados até o fígado,
sofrem oxidação sob forma de ATP ou esterificação. Porém, o álcool altera esse funcionamento por meio
de alterações mitocondriais dos hepatócitos, aumentando lipogênese e reduzindo oxidação.
Seta 2- Corpúsculos de Mallory. Metabólitos do álcool geram ações lesivas, como agressão pelo estres
oxidativo e alterações morfológicas e funcionais, incluindo alterações nas proteínas que compõe o
citoesqueleto, resultando em depósitos de hialina no citoplasma, os chamados corpúsculos de mallory.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças.9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 18- Fígado e vesícula biliar.
F) Indique os agentes etiológicos possivelmente envolvidos com a origem do câncer apresentado pelo
doente e o seu mecanismo de carcinogênese, neste contexto.
Os possíveis agentes etiológicos envolvidossão o vírus da hepatite B e o álcool. O vírus do HBV se aloja nos
hepatócitos, onde se replica. Em resposta, o corpo gera uma resposta inflamatória na tentativa de cessar
com a infecção, o que a longo prazo, leva uma destruição dos hepatócitos, dando lugar a formação de
cicatrizes fibróticas. Outro fator nesse caso, é a progressão da doença hepática alcoólica, que tem a
ativação de células de kuppfer e aumento da produção de citocinas inflamatórias como resultado do
estresse
oxidativo gerado pelo álcool. Esse ambiente cheio de citocinas inflamatórias propicia mutações e
proliferação de células do hepatócito.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 18- Fígado e vesícula biliar.
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___ CASO CLÍNICO 4
Mulher de 35 anos de idade, sem queixas, vem em consulta ginecológica de rotina. Refere cefaleias
esporádicas. Nega alteração em outros aparelhos e doenças prévias. Refere menarca aos 11 anos, sexarca
aos 14 anos. Desde então teve 3 parceiros sexuais diferentes, sendo o atual parceiro seu marido. Nega uso
de preservativos, preferindo a pílula como método anticoncepcional. G2, P1, A1 – tem um filho de 5 anos,
nascido de parto cesariano, indicado por sofrimento fetal durante trabalho de parto. Após nascimento do
filho, refere não ter tido tempo para “se cuidar”, e não fez novas consultas de rotina.
Nesta consulta atual, foi solicitado exame de citologia do colo uterino (“Papanicolaou”), e retorno para
checar o resultado.
Na consulta de retorno, o resultado do Papanicolaou foi HSIL –compatível com lesão intraepitelial
escamosa de alto grau. O ginecologista, então, solicitou exame de captura híbrida, para identificar o tipo
de HPV envolvido, e também uma colposcopia com biópsia.
A paciente realizou os exames pedidos, que foram enviados diretamente ao consultório do médico.
Resultados dos exames:
- Captura híbrida – positivo para HPV de alto grau (subtipos 16 e 18);
- Biópsia: neoplasia intraepitelial escamosa de alto grau, com displasia acometendo 2/3 da camada
epitelial (NIC II)
Pergunta-se:
G) Explique a correlação entre o achado da captura híbrida e o resultado da biópsia, elucidando as
ações do agente viral nas células do epitélio, e as alterações microscópicas presentes nessa biópsia.
Os subtipos 16 e 18 são considerados HPV de alto risco, responsáveis por infectar células escamosas
imaturas, interagindo e modificando o material genético delas, deixando o gene instável. Além disso,
interferem na atividade supressora tumoral das células, a medida que as proteínas virais E6 e E7 inibem
a p53, inativam RB e ativam ciclinas, desordenando o ciclo celular. O fato de ser NIC II indica que é uma
displasia moderada, no caso, há atipía em 2/3 da camada epitelial com expansão das células epiteliais
imaturas para o terço inferior, e perca da arquitetura.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 22- O trato genital feminino.
A Paciente em questão retorna ao consultório de sua ginecologista para retomada das consultas
habituais. Hoje, com 48 anos, refere não ter feito seguimento médico pois necessitou viajar para o exterior
à trabalho, e foi motivada a um retorno após alguns meses apresentando dispareunia (dor à relação
sexual). Nem mesmo havia marcado o retorno na primeira consulta para saber o resultado dos exames
solicitados anteriormente. Procedeu-se então o exame ginecológico e colposcopia, evidenciando no colo
uterino lesão verrucosa exofítica se projetando na luz do canal vaginal, de aproximadamente 5,0 x 4,0 x
3,5 cm. Foi realizada biópsia local que evidenciou: carcinoma epidermóide de colo uterino bem
diferenciado, estádio Ib2 (lesão identificável macroscopicamente e confinada à cérvice, maior que 4 cm
em sua maior dimensão). Paciente foi orientada com relação a estadiamento, tratamentos e prognósticos.
Pergunta-se:
H) De acordo com o novo resultado de biópsia da paciente, diferencie e explique o diagnóstico das
duas biópsias, a prévia e a atual, do ponto de vista histológico, relacionando achados característicos
do agente etiológico.
A lesão da biópsia prévia era percursora do carcinoma epidermóide de colo uterino, sendo composto
por projeções do epitélio escamoso maligno, muito queratinizado e com abundância de pérolas
córneas, enquanto da lesão anterior tinhadisplasia moderada, atipía em 2/3 da camada epitelial do
colo, com expansão das células epiteliais imaturas para o terço inferior, e perca da arquitetura. Esse
tipo de carcinoma se dá pela progressão de HPVs oncogênicos de alto risco, como o HPV 16 e 18.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 22- O trato genital feminino.
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___ CASO CLÍNICO 5
Homem de 40 anos de idade, diretor de uma grande empresa multinacional, casado, natural e procedente
de São Paulo capital procura atendimento em consultório médico com queixa de dor epigástrica em
queimação, intermitente, e tosse não produtiva há muitos meses. Relata piora ao ingerir alimentos
gordurosos, e que nos últimos meses (em torno de uns 8 meses) vem acordando com frequência durante
a madrugada com a sensação de “ácido na boca”. Contudo, neste período não procurou auxílio médico
por conta dos diversos compromissos do trabalho. Relata ainda ter irregularidade da dieta, sendo esta
pobre em fibras e alimentos leves, com eventual supressão do almoço. Antecedentes pessoais: transtorno
de ansiedade leve; Hábitos: não pratica atividade física (refere “falta de tempo”). Exame físico: Bom
estado geral, Frequência cardíaca = 86 bpm, frequência respiratória = 16 irpm, Pressão arterial = 130 x 90
mmHg, IMC= 28 Kg/m2. O médico, diante do exposto, faz a solicitação de exame de Endoscopia Digestiva
Alta. Durante o exame visualizou-se a seguinte alteração, o que motivou a realização de biópsias da região
alterada (imagens):
Esta é a imagem da alteração identificada à Endoscopia Digestiva Alta. As imagens a seguir correspondem
à microscopia da biópsia obtida nesta endoscopia.
Campo histológico 01: menor aumento, imagem panorâmica da mucosa.
Campo histológico 02: maior aumento com enfoque na mucosa e lâmina própria.
Campos histológicos 03, 04 e 05: detalhes dos achados do epitélio esofágico.
Pergunta-se:
I) Considerando os achados (clínico, endoscópico e histopatológico), qual é a hipótese diagnóstica deste
paciente? Justifique a resposta baseado em dados da históri a clínica e descreva as alterações
macroscópicas identificadas à endoscopia digestiva alta bem como as microscópicas visualizadas na
lâmina gerada da biópsia com os achados dos campos microscópicos de 1 a 5, correlacionando com o
processo fisiopatológico em questão.
A hipótese diagnóstica é de esofagite de refluxo devido uma consequência da DRGE, causada pelo refluxo
ácido do estômago que corrói a camada mucosa que protege o esôfago, o que explica o sabor ácido que o
paciente refere ter na boca, em especial durante a noite, quando a posição decúbito dorsal contribui para
que haja o refluxo. Além disso, esse conteúdo gástrico possui tambémmanifestações extradigestivas,
como tosse, causando dor e desconforto devido seu conteúdo erosivo. Esses sintomas pioram com a
ingestão de alimentos gordurosos. Na endoscopia, paciente apresenta lesões hiperemiadas e com edema.
Nas lesões microscópicas há aumento de células escamosas e hiperplasia da camada basal, em virtude do
atrito constantesobre o epitélio desprotegido que estimula a formação de mais células, com infiltrado de
neutrófilos e eosinófilos, devido a inflamação que o ácido causa do epitélio desprotegido de muco.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 17- O trato gastrointestinal.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed. Capítulo 22: Esôfago-Estômago-Intestinos.
O paciente, em que pese orientações proferidas, não manteve seguimento médico. Após 3 anos, o
paciente retorna em consulta e relata quadro de dor retroesternal ascendente em queimação de nos
últimos 7 meses, principalmente ao deitar, além da manutenção dos sintomas previamente relatados.
Cita uso de antiácidos à base de bicarbonato quando dos sintomas, com melhora parcial. Fora indicada
realização de nova Endoscopia
Digestiva Alta com biópsia, a qual identificou as alterações vistas a seguir (endoscopia e microscopia da
biópsia)
Imagem da endoscopia digestiva alta.
Imagens dos campos microscópicos referentes à biópsia realizada na endoscopia (acima, menor aumento
- panorâmica); abaixo, (maior aumento).
Pergunta-se:
J) Qual é o novo diagnóstico da doença apresentada nesta fase da evolução do paciente. Qual é a relação
da doença de base deste doente e o novo quadro apresentado? Qual é a importância da identificação
precoce deste diagnóstico? Cite os aspectos macro e microscópicos, presentes nas imagens da
endoscopia e da microscopia, que levaram a concluir qual é o diagnóstico.
O novo diagnóstico é esôfago de barret. Devido a lesões recorrentes geradas pelo refluxo crônico do
suco gástrico, há metaplasia de intestino. Éimportante diagnosticar precocemente, pois é percursor do
adenocarcinoma de esôfago. Na macroscopia, identifica-se lesões hiperemiadas maiores do que no
exame anterior, com mais áreas do epitélio sem o muco protetor. Microscopicamente, observa-se
transição entre
a mucosa escamosa do esôfago e a metaplasia de Barrett, que possui células caliciformes metaplásicas
em grande número.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 17- O trato gastrointestinal.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed. Capítulo 22: Esôfago-Estômago-Intestinos.
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