CARDIO 1 - ELETROCARDIOGRAMA TAQUIARRITMIAS

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CARDIO 1 – ECG TAQUIARRÍTMIAS 
ELETROCARDIOGRAMA
1° passo avaliar frequência
2° passo avaliar onda P
3° passo tem onda F de flutter?
4° passo avaliar QRS se estreito ou largo
5° passo avaliar intervalo RR se regular ou irregular
Conceitos iniciais
Células do sistema de condução cardíaco podem se despolarizar sozinhas
Nó sinusal comanda porque se despolariza mais rápido que as outras células de condução 
Há uma assincronia entre contração do átrio e do ventrículo quem faz isso é o nodo atrioventricular, que atrasa o impulso elétrico (nodo AV é o porteiro do coração)
Onda p despolarização átrio
QRS despolarização do ventrículo, curto porque é muito rápido, e muito ampla porque a massa ventricular é grande
Onda R é a onda positiva do complexo QRS, Q é a negativa antes de R, S é a negativa após R 
Onda T repolarização ventricular 
Primeira coisa a fazer avaliar frequência cardíaca 
FC = 1500/intervalo RR
No eletro cada quadradão tem 5 quadradinhos, cada quadradinho tem 1mm de distancia e 40 ms
Pode se fazer FC = 300/ nº de quadradões
Se distancia R-R menor que 3 quadradões taquicardia 
OS INTERVALOS
Intervalo PR mede a condução atrioventricular 
Intervalo PR normal 3 a 5 quadradinhos, ou 120-200 ms
Se PR aumentado = bloqueio atrioventricular 
QRS normal até 3 quadradinhos, ou até 120 ms
Intervalo QT do início do QRS até o final da onda T, mede o tempo que o ventrículo leva para despolarizar e repolarizar novamente, nesse período o ventrículo fica refratário a qualquer estímulo
QT normal normal até 11 quadradinhos, ou 440 ms, se intervalo maior que isso, o paciente fica mais predisposto à morte súbita
Como avaliar ritmo sinusal Tem que ter onda P precedendo o QRS, tem que ser positiva em D1 e D2 e tem que ter morfologia normal 
Onda P (+) e bonitinha
Ritmo sinusal + QRS alargado = bloqueio de ramo 
BRE ou BRD?
Avaliar V1
Ver se QRS em V1 está mais positivo ou mais negativo 
Regra da seta de carro
Se lavanta a seta, vira para a direita; V1(+)
Se abaixa a seta, vira para a esquerda; V1 (-)
Bloqueio de ramo direito 
Em BRD morfologia rSR’
Com o bloqueio do ramo direito, o estímulo segue pelo ramo esquerdo, e a atividade elétrica se propaga da esquerda para a direita, caminhando célula a célula, por isso demora mais a condução e o QRS fica alargado 
Bloqueio de ramo esquerdo 
 QRS mais negativa em V1
Morfologia de torre 
Com o bloqueio do ramo esquerdo, o estímulo segue pelo ramo direito e a atividade elétrica se propaga da direita para a esquerda, caminhando também célula a célula, demorando mais e deixando o QRS alargado 
Taquicardia sinusal
Onda P (+) em D1 ou D2; onda p “bonitinha” 
Taquicardia atrial
Onda P diferente comum em DPOC (cor pulmonale pode estirar fibras elétricas e desorganiza gerando a taquicardia atrial
Flutter atrial
presença de onda F (-), de aspecto serrilhado, em D1, D3 e AVF (300x/ min) 
Pode ser (2:1) duas ondas f para cada QRS, (3:1), (4:1)
 Extrassístole atrial
“batimento antes do tempo” 
onda P diferente e QRS estreito 
60% ou mais dos adultos podem ter extrassístole atrial 
Extrassístole ventricular
“batimento antes do tempo”
Sem onda P e com QRS alargado 
É benigno se não houver doença de base 
Extrassístoles ventriculares especiais 
Acontecem somente se houver doença cardíaca 
Bigeminismo 1 extrassístole ventricular para cada batimento sinusal 
Trigeminismo 1 extrassístole ventricular para cada 2 batimentos sinusais 
Pareada 2 extrassístoles ventriculares juntas 
Se 3 ou mais extrassístoles ventriculares juntas TAQUICARDIA VENTRÍCULAR 
Taquicardia ventricular não sustentada < 30s e não leva à instabilidade hemodinâmica 
Instabilidade hemodinâmica em arritimia congestão pulmonar, angina, hipotensão e síncope (macete: pulmão, coração, circulação e cabeção) 
Nessas extrassístoles especiais, tratar a condição de base 
Se sintomático = B-bloqueador 
Taquicardia ventricular sustentada >30s ou com instabilidade hemodinâmica 
Monomórfica QRS iguais
Polimórfica QRS diferentes maior chance de PCR
A TV monomórfica sustentada tem padrão que lembra o BRD 
A TV polimórfica em que o QRS inverte de polaridade do complexo QRS Torsade do Pointes só acontece se houver intervalo QT longo 
QT longo se > 13 quadradinhos 
Causas de QT longo antiarrítmicos, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hidroxicloroquina, azitromicina (chance grande de cair esse ano), BAVT, loratadina 
Se ocorrer PCR, e houver torsade de pointes, evitar amiodarona (pois aumenta intervalo QT) usar sulfato de Mg
TV polimórfica leva à degeneração para fibrilação ventricular mecanismo de PCR 
Ventrículo fibrilando = ventrículo infartando
Contrações da fibrilação não conseguem levar segue adianta, por consequência também não leva sangue para as coronárias isquemia cardíaca 
 4° passo: QRS estreito ou largo? 
Se largo batimento ventricular 
Avaliar se monomórfica ou polimórfica 
Em áreas de fibrose, ou área não viável, ela demora mais para despolarizar que o miocárdio viável, essa assincronia no tempo de despolarização e repolarização pode fazer que o estimula da área saudável reestimule a área de fibrose pois pode estar repolarizada no momento que o resto do miocárdio viável está ainda conduzindo o estímulo elétrico, isso faz com que o estímulo que correria e se dissiparia após a contração ventricular, entre novamente na área de fibrose e gera um fenômeno de reentrada, e esse estímulo fica correndo na área de fibrose como se fosse um curto circuito
O fenômeno de reentrada como é um curto circuito, ele é responsivo ao choque
TV, FA, ocorrem por fenômeno de reentrada 
5° passo: intervalo RR, regular ou irregular?
Fibrilação atrial sem onda P / RR irregular 
Pela fibrilação do átrio pode haver desvios na linha de base 
Átrio bate até 600x/min
Quem comanda a frequência de batimentos na FA é o nodo AV
Taquicardia supraventricular sem P/ RR regular 
Muito comum 
70% acontece por reentrada nodal
Todas as pessoas têm a via BETA para conduzir impulso do átrio para o ventrículo 
Mas 25% da população tem também a via ALFA
Via beta conduz mais rápido que a alfa mas repolariza mais lento
Via alfa conduz mais lento mas repolariza mais rápido
Quando ocorre uma extrassístole, como a via beta ainda está em período refratário, o impulso desce pela via alfa, contudo, além de descer para o ventrículo, ela entra denovo para a via beta que já está pronta novamente para despolarizar, o impulso volta pra via alfa e começa a ficar correndo entre via alfa e beta em curto circuito fenômeno de reentrada nodal 
30% das taquicardias supraventriculares ocorrem por reentrada de via acessória 
 As pessoas que tem a via acessória, essa via conduz mais rápido, mas repolariza mais lento 
Quando ocorre uma extrassístole atrial, segue normalmente até o ventrículo, mas ao correr pelo ventrículo chega até a via acessória, neste momento já está pronta para despolarizar novemente, então acessória conduz esse impulos advindo do ventrículo e joga novemente, entra então em um curto circuito que fica entre via acessória e ventrículo 
Para identificar via acessória procurar onda p’ (onda P negativa) após QRS ( não precisa saber para prova de R1) 
Quando o paciente tem onda P mto próxima do QRS (intervalo PR curto) e o QRS tem o começo de sua despolarização mais lenta (onda delta) é por conta de possuir a via acessória
Intervalo PR curto + onda delta síndrome da pré-excitação ventricular ou Síndrome de Wolff-parkinson-white 
Na wolff-parkinson-white, assim que ocorre à despolarização atrial, a via acessória conduz imediatamente para o ventrículo, contudo, a condução no ventrículo é mais lenta porque corre miócito a miócito. Enquanto isso, o impulso normal que estava sendo atrasado pelo nodo AV, passa o então o impulso corre normal pelo ventrículo. Desta forma que ocorre a onda delta; um começo lento, advindo da via acessória e despolarização ventricular mais lenta por correr miócito a miócito + a despolarização normal advinda do nodo AV que corre pelas via de condução e portanto é mais rápida 
Com isso, a pessoa fica predispostaà taquicardia ventricular 
RESUMO 
1 – existe taquicardia? intervalo RR < 3 quadradões
2 – existe onda P? se existir ou é atrial ou é sinusal 
3 – existe onda F de flutter atrial? se existir é flutter 
4 – QRS estreito ou alargado ? se alargado ventricular 
5 – intervalo RR regular ou irregular ?
Se irregular Fibrilação atrial 
Se regular taquicardia supraventricular