Pediatria - Semiologia do abdomen

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AULA 3 PEDIATRIA 2 – SEMIOLOGIA DO ABDOMEN 
- REGRAS GERAIS:
· Criança deverá sem examinada completamente despida e sob boa iluminação.
· Mesmo que a queixa recaia sobre o abdome, uma inspeção geral e exame dos outros aparelhos devem ser efetuados → Os médico tem que examinar a criança e o adulto como um todo, por exemplo, crianças vítimas de traumas e quedas de bicicleta (fraturas expostas ou traumatismo), não pode só observar a fratura tem que olhar todos os aparelhos, examinar a criança como um todo, pois muitas vezes priorizar a fratura e não da valor para os outros aparelhos e consequentemente muitas vezes a criança volta no dia seguinte com quadro de choque ou vai a óbito. Outro exemplo, não é porque a criança está com uma queixa de cefaleia que não vai analisar o abdome. Logo, deves-e realizar uma anamnese e exame físico bem feito para não errar o diagnóstico. 
· Variáveis influenciam o estado geral da criança: temperatura ambiente, da mão do examinador, manipulação desnecessária, fome. Deve-se acalmar a criança para realizar um bom exame físico, deve-se então ter um ambiente adequado e deve ter paciência.
· Ter paciência para usar o tempo que for necessário para obtenção dos dados objetivado pelo exame, pois a presa faz errar o diagnóstico. 
OBS: Uma criança chega ao pronto atendimento vítima de politrauma, onde visualizamos fraturas expostas. Esse fato nos chama a atenção, logo nós não devemos nos prender só a fatos que são traumatizantes, pois esses que estão aparecendo dificilmente matam. Não direcionar o atendimento só para as fraturas que estão no nosso campo visual e as vezes esquecemos de fazer uma semiologia abdominal para ver se tem complicação, não faz exame físico corretamente, pois a criança parece estar bem, mas no dia seguinte ela vai a óbito, pois as vezes ela tem uma hemorragia interna por fratura de baco, pois isso não foi avaliado. Não direcionar só na queixa da criança, nem na queixa da família, deve-se fazer o exame completo para ver a real causa.
- LIMITES DO ABDOME:
· As paredes anterior e posterior em conjunto com as laterais configuram o abdome em externo e interno, superior e inferior.
· Externo:
· Superior: delimitado pelo apêndice xifoide e arcos costais até a coluna vertebral.
· Inferior: delimitado pela crista ilíaca e região púbica.
· Interno:
· Superior: delimitado pela cúpula diafragmática.
· Inferior: delimitado pelo estreito superior da bacia.
OBS: É muito desagradável verificar termos errados em relatórios médicos, logo devemos usar técnica se não algum dia o outros vão ler e vão criticar ou até não entender. Temos que ter um vocabulário diferenciado, ou seja, os termos técnicos. EX: Criança apresentando lesões em flanco direito, incisão cirúrgica de aproximadamente 4 cm localizada fossa ilíaca direita devido realização de uma apendicectomia.
- DIVISÃO DO ABDOME
· Temos que saber as regiões para poder descrever os achados que estão no abdome. São importantes quando o médico solicita um atestado e um relatório. Com a prática médica fica muito mais fácil apresentar, descrever os casos clínicos.
EXAME FÍSICO
- INSPEÇÃO
· Porta de entrada → assim que o paciente entra no consultório deve-se observar o abdome. Ver a forma e o aspecto do abdome.
· Normal:
· RN apresenta abdome globoso com relação ao tórax. E na maioria das vezes um abdome distendido (lembra um sapo = cabeça pequena e abdome distendido).
· Pré-escolar e escolar apresentam conformações próxima do adulto.
· Anormal:
· Agenesia dos músculos abdominais: associada a malformações do trato urinário. Na imagem se observar um abdome globoso com flacidez e enrugado devido a ausência dos músculos reto abdominais.
· Diáteses dos músculos retos abdominais. Há um afastamento ou frouxidão dos músculos retos abdominais. O abdome é globoso e distendido (comum no RN), porém com irregularidade no abdome. É uma criança sindrômica, logo terá malformações.
· Exposição dos órgãos (ausência da parede abdominal): Extrofia de bexiga. Malformação congênita onde eu tenho a exposição da bexiga, não há pele cobrindo a região da bexiga. Nas primeiras 24/48 horas ele tem que ser internada e fazer cirurgia, pois a complicação é grave e o risco de septicemia é grande.
 
· Na região lombar presença de massas: teratoma sacrococcígeo e Meningomiolocele. Aparecimento de massa tumoral em abdome posterior em região pélvica ou sacro pélvica devido a deficiência de ácido fólico na gestação. Ambos podem ser vistos no ultrassom, preparando a equipe médica ao bebê que eles vão receber. A meningoencefalite deve ser submetida a cirurgia nas 48 - 72 horas de vida, sendo essa uma cirurgia muito demorada pois tem um plexo que não pode ser lesado, caso lesionar a criança ela pode ter incontinência urinária ou fecal e ainda se lesionar outro plexo importante pode deixar a criança paraplégica.
Imagem: Teratoma sacrococcígeo (grave). 
Imagem: Meningomielocele fechada, mas pode ter aberta. Malformação do SNC devido falta de ácido fólico.
OBS: Se estiver aberta tem que fechar nas primeiras 24 – 48 horas dependendo da clínica, pois com o LCR exposto a criança pode fazer um quadro de meningite.
- Abaulamentos:
· Modo de instalação:
· Súbito:
· Perfuração intestinal. Formação de pneumoperitônio.
· Enterocolite necrotizante (complicação frequente e grave de neonatos, difícil encontrar externamente, mais comum na UTI de neonatos). É uma infecção grave (uma sepse) onde tem necrose intestinal e a criança tem que ir para cirurgia para fazer a ressecção desse segmento.
· Progressivo:
· Megacólon aganglionar: são crianças que tem obstipação intestinal crônica. São patologias em que a criança nasce sem a inervação do cólon, não tem peristaltismo para eliminar as fezes e elas vão se acumular no intestino porque não há peristaltismo para eliminá-las devido a falta de inervação. 
OBS: Obstipação em pediatria: DOR para evacuar, fezes EXTREMAMENTE endurecidas e VOLUMOSAS. Se a criança faz as necessidades a cada dois, três dias, mas com a consistência normal, sem esforço e sem dor não é obstipação. Normalmente a criança não faz (passam 15 a 20 dias sem evacuar), pois tem medo de doer, segurando essas fezes. 90% dos encontrados são de origem emocional ou psicológica, geralmente conflitos familiares e 10% é megacólon.
· Área dos abaulamentos:
· Abaulamento localizado:
· Pode ser tumores (normalmente se acha pela palpação, pois a criança não tem sintomatologia nenhuma, raros são os casos que a mãe percebe a massa).
· Pode ser visceromegalias – hepatoesplenomegalia.
· Abscesso da parede.
· Distensão abdominal devido a distensão da bexiga: bexigoma. Se fez palpação e encontrou uma massa na região do hipogástrico e ainda estiver com dúvida, pergunta para criança se ela quer fazer xixi, pois 99% a criança está segurando xixi e se mandar ela ir ao banheiro urinar, vai desaparecer. 
· Abaulamento global:
· Processo obstrutivo baixo: imperfuração anal → no nascimento deve ver todos os orifícios da criança. As vezes abrimos as nádegas e vimos os círculos, mas ele pode ter uma membrana e estar imperfurado (na maioria das vezes não tem prega e nem perfuração anal). Essa criança tomará leite e isso vai ser ruim, pois não tem por onde sair, vamos ter complicações, pois alimentou essa criança.
· Há abaulamentos mais comum em cada idade:
· Invaginação intestinal: uma alça entra dentro da outra. Nisso vai ter distensão abdominal e um quadro de abdome obstrutivo. 
· Pré-escolares: oclusão intestinal por áscaris em uma criança que não tem uma higiene adequada. Sendo então a maior causa a vermonose. 
Conteúdos do abdome:
1. Líquido: geralmente é um processo infeccioso. Ascite, peritonite com derrame seroso ou purulento
2. Gasoso: geralmente é devido um trauma. Pneumoperitônio, meteorismo.
3. Maciço: esplenomegalia, hepatomegalia, tumores.
- Depressões/escavado:
· Hérnia diafragmática (comum): Criança tem um orifício maior na região do diafragma e tem uma passagem dos órgãos do abdome por esse hiato, indo para a região torácica. Vai apresentar umabdome escavado, sendo que o normal do RN é globoso.
Imagem: É uma criança menos de um ano e no raio X não é possível observar a área cardíaca, mas percebe a presença de alças intestinais levando quadro de hérnia diafragmática. 
· Aderências entre peritônio parietal e visceral. Tuberculose peritoneal (rara).
- Respiração: 
OBS: Qualquer distúrbio metabólico altera a respiração.
· Respiração Paradoxal: ocorre em situações críticas como a poliomielite ou Guillain-Barré. Em distúrbios metabólicos ou em qualquer criança grave.
· Diminuição dos movimentos respiratórios na peritonite.
· Respiração predominantemente abdominal.
- Ondas peristálticas:
· Normalmente não são visíveis.
· Visíveis: estenose hipertrófica de piloro (comum em lactentes nos primeiros 6 meses de vida): normalmente a queixa da mãe é de ver que a bebê mama e logo em seguida vomita e direto observa movimentação do abdome e de barulhos que parece que o bebê está com fome, só que logo após o vômito ele logo quer mamar novamente e não fica deprimido (vômitos recorrentes com bom estado geral). Ocorre principalmente no período neonatal para lactentes. Tem que realizar cirurgia para diminuir essa hipertensão do piloro. Não pode atrasar o diagnóstico, pois essa criança pode ficar desnutrida devido aos vômitos recorrentes. 
- Circulação colateral: criança tem uma hipertensão vascular ou problema vascular.
· Veia cava inferior:
· Veias dilatadas na parte inferolateral da parede abdominal.
· Trombose, ascite abundante, massas.
· Veia cava superior:
· Veias dilatadas na parte superior do tórax.
· Veia Porta:
· Desenvolvem na parte superior do abdome entre o umbigo e o apêndice xifoide, e a parte inferior do tórax. 
· Trombose, tumores, mecanismos extra-hepáticos. 
Imagem: Criança tem uma hepatopatia, que tem abdômen distendido, tem circulação colateral, se for palpar tem hepatoesplenomegalia importante. 
- Malformações da parede abdominal: ausência de parede abdominal. 
· Onfaloncele:
· Malformação de fechamento abdominal a partir do umbigo.
· O cordão sai da lesão e as viscerais são cobertas com liquido amniótico e peritônio.
· Associa-se cardiopatias, malformações renais e de coluna vertebral.
· Gastroquise:
· É uma evisceração (vísceras estão para fora) paramediana direita, lateral ao cordão.
· As vísceras não apresentam cobertura.
· Associa-se ao íleo paralítico, atresia de delgado, intestino curto e criptorquidia. 
Imagem: Onfalocele envolta pelo cordão e líquido amniótico e a gastroquise está exposta, sem estar recoberta.
- Umbigo:
· Analisar a artéria umbilical única: um terço dos casos apresenta malformações do trato urinário e gastrointestinal. Tem que ter duas artérias e uma veia para estar normal.
· Hérnia umbilical (umbigo estufado): As moedas não funcionam e ainda dará uma dermatite enorme, pois reage o metal com a transpiração. Não pode enfaixar, pois não é isso que melhora a hérnia. As hérnias umbilicais melhoram com a idade cerca de 90% (fecham naturalmente), sendo que até 10% deverá ser submetida a cirurgia. Tem que realizar palpação para ver quantas polpas digitais tem essa hérnia. Há hérnias que quando a criança chora ela fica maior que uma bola de tênis. 
OBS: Deve orientar a mãe que se a criança começar a chorar, aumentar a hérnia, começar a doer e a criança vomitar, tem que procurar um pronto atendimento pois pode ser uma hérnia encarcerada. 
	
· Umbigo cutâneo ou amniótico. Resolve com cirurgia estética, porque é um tipo de umbigo que a criança nasceu, não foi nem na maternidade e nem em casa que formou o umbigo dessa maneira. 
· Granuloma umbilical. Se a mãe reclamar que caiu o umbigo e está direto úmido, que ela passa álcool 70% e não melhora, já faz uns 15 dias que caiu, examine, pois pode ser um granuloma. Não melhora com álcool 70%, tem que passar nitrato de prata, porque ele vai secar e vai cair. 
- PALPAÇÃO
- Superficial:
· Sensibilidade.
· Espessura da parede.
· Tumoração da parede.
· Continuidade.
· Tensão.
· Piparote ou sinal de onda líquida. Observa se tem aparecimento de ondas, que é sinal de líquido na cavidade. 
- Profunda: Regras:
· A técnica é você ir conversando com a criança para ela desligar mentalmente a palpação e relaxar, se não ela fica tensa e tem rigidez abdominal e retração.
· Paciente em decúbito dorsal e examinador a direita.
· Mãos aquecidas do examinador.
· Nunca pressionar a ponta dos dedos sobre o abdome.
· Criança deve estar calma e respirar ritmadamente.
· Deixar por último as regiões dolorosas.
· Nos derrames líquidos – manobras intermitentes.
· Inicialmente não direcionar a palpação para órgãos específicos.
· Na evidência de qualquer anormalidade procurar descrever a sensibilidade, a forma, a consistência, o volume, a mobilidade, a localização e a relação com os planos. 
- Palpação específicas:
· Fígado: observa se tem hepatomegalia, a consistência do fígado, o rebordo desse fígado, por isso tem que manter a calma e distrair a criança para que tenha um bom resultado.
· Palpação simples.
· Palpação bimanual de Flecknell.
· Palpação em Garra de Mathie.
· Baço: Mesmo procedimento que o do fígado.
· Palpação.
· Percussão. Analisar se tem timpanismo exagerado (em casos mais evidentes de patologias abdominais graves). 
- PERCUSSÃO
- AUSCULTA
1. Único ponto de observação → quadrante inferior direito. 
1. Ruídos exagerados → peristaltismo. 
1. Observação evolutiva pós-operatório.
1. Sopros por estenose ou aneurismas arteriais. Se tiver suspeita de algo arterial solicita um doppler, o qual o diagnóstico é mais preciso e mais rápido.
· Em muitos serviços de saúde não tem radiologista 24 horas, por isso deve-se ter conhecimentos básicos de Raio X. Na imagem à direita mostra os pontos importantes da normalidade de um Raio X abdominal:
1. Costelas. 
1. Colo transverso.
1. Músculo psoas.
1. Cólon ascendente. 
1. Cólon descendente. 
1. Bexiga. 
OBS: Tem patologias que tem o borramento do músculo psoas, a presença de grande quantidade ar ou de líquido na cavidade abdominal.
Imagem 1: É encontrado muito em pediatria onde a criança engoliu um prego (presença de corpo estranho). 
Imagem 2: Observa um dado importante que são alças intestinais dilatadas com grande quantidade de gases (por isso escuro), e algumas com líquido, tendo uma hepatomegalia também. 
Imagem: uma alteração importante do flanco direito (Seta), provavelmente um processo inflamatório porque tem um borramento do músculo psoas.