Ausculta pulmonar dos sons anormais

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AUSCULTA PULMONAR DOS SONS ANORMAIS MARIA EDUARDA BRANDÃO 
 
 
Objetivos de aprendizagem: 
- Revisar etapas semiológicas do exame do aparelho respiratório; 
- Revisar os sons pulmonares normais; 
- Identificar os sons pulmonares anormais (ruídos adventícios). 
 
Exame do aparelho respiratório 
 
Etapas semiológicas do exame do aparelho respiratório: 
1) Inspeção 
2) Palpação 
3) Percussão 
4) Ausculta 
 
Ausculta = é a etapa mais importanet para avaliar fluxo aéreo, 
- importante: rever ausculta pulmonar normal. 
- ausculta de sons anormais: ruídos adventícios. 
 
Inspeção 
A avaliação do aparelho respiratório é feita com o tórax desnudo sempre 
comparando os hemitórax e a parte superior com a inferior. 
 
Alterações nas unhas também podem indicar doenças pulmonares ou 
cardíacas: 
Doenças cardiorrespiratórias, caracterizadas como as unhas em vidro de 
relógio, que tem convexidade exagerada e cor azulada (cianose) no leito 
da unha, além de dedos em forma de "baqueta de tambor". Presente em 
quadros com insuficiência respiratória crônica e cardiopatias, a unha fica 
redonda e curva, porém menos espessa. 
 
A Síndrome das Unhas Amarelas, é associada a processos pulmonares 
como bronquite crônica, bronquiectasias, derrame pleural e câncer 
pulmonar. 
Ou podem ocorrer em doenças do fígado, apresentam alterações como 
descolamento da unha, forma alterada, estrias, fragilidade e unha em 
cristal. São frequentemente encontradas em pacientes portadores de 
cirrose. 
 
Estática: examinam-se a forma do tórax e suas anomalias estruturais, 
congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
 
Tipos de tórax 
▪ Chato ou plano = ângulo de Louis mais nítido. Próprio de 
individuos longilíneos. 
▪ Em tonel ou globoso = comum no envelhecimento. 
▪ Infundibuliforme (pectus excavatum) = 
▪ Cariniforme (pectus carinatum) = tórax de pombo. 
▪ Cônico ou em sino 
▪ Cifótico 
▪ Cifoescoliótico 
 
 
A = normal / B = em tonel / C = infundibuliforme / D = 
cariniforme / E = escoliose / F = cifose / G = gibosidade. 
 
Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características 
e alterações. Avalia o padrão respiratório (FR, tipo respiratório, ritmo e 
presença de tiragem). 
 
Tipo respiratório 
Costal superior 
Toracoabdominal 
 
Ritmo respiratório 
▪ Respiração de Cheyne-Stokes = ciclo de ventilações que 
aumentam gradativamente de amplitude e em seguida 
reduzem também gradativamente de amplitude até um 
período de apneia. Respiração periódica ou cíclica. 
 
▪ Respiração de Biot = respiração de amplitude e frequência 
variáveis e períodos de apneia. 
 
▪ Respiração de Kussmaul = inspirações profundas seguidas de 
pausas. 
 
▪ Respiração suspirosa = ritmo ventilatório normal interrompido 
por “suspiros”. 
 
 
Amplitude da respiração 
Respiração profunda 
Respiração superficial 
 
Frequência respiratória 
- dispneia = desconforto respiratório ou dificuldade para respirar que 
pode ser subjetivo ou objetivo. 
- bradipneia = respiração lenta. 
- taquipneia = respiração rápida e superficial 
- hiperpneia = rápida e profunda. 
 
Eupneia – normal – frequência regular de 16-20 mrpm 
 
 
 
Tiragem 
Durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços 
intercostais deprimem-se ligeiramente. 
Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele 
brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se 
ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais. 
 
Palpação 
Expansibilidade dos ápices e bases pulmonares. 
 
Frêmito toracovocal (vibrações das cordas vocais transmitidas à parede 
torácica). 
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Diminuição generalizada do FTV: enfisema, obesidade, edema de parede 
torácica 
Diminuição localizada do FTV: PNTX, D. pleural, Atelectasia 
Aumento localizado do FTV: PNM com condensação (precisa ter 
brônquio pérvio) 
 
Percussão 
É a avaliação da produção de sons através da realização de pequenos 
golpes em um dos dedos de uma mão colocados sobre a parede torácica 
nos espaços intercostais – esta técnica ajuda a detectar se os espaços 
estão cheios de ar, liquido ou se são sólidos e também delimitar a área 
em que isto ocorre. 
 
Som claro pulmonar 
Som timpânico 
Som maciço 
Som submaciço 
 
Alterações: 
- hipersonoridade pulmonar = indica uamento de ar nos alvéolos 
pulmonares, sendo o enfisema pulmonar a causa mais comum. 
- submacicez e macicez = as causas mais comuns são os derrames ou 
espessamentos pleurais, condensação pulmonar (pneumonias, 
tuberculose). 
- som timpânico = indica ar aprisionado no espaço pleural ou em uma 
grande cavidade intrapulmonar. 
 
 
 
Ausculta 
Avalia o fluxo aéreo pela árvore brônquica – consiste em ouvir os ruídos 
torácicos e pulmonares (chamado de murmúrio vesicular) com o 
estetoscópio – deve ser realizado com o paciente respirando pela boca 
de forma simétrica em ambos os HT (hemitórax) com o paciente sentado 
sem roupa. 
 
Estetoscópio 
Diafragma – sons de alta frequência 
Campanula – sons de baixa frequência 
 
Locais de ausculta 
Sistematizar a ausculta: 
1 – Região da ausculta totalmente despida 
2 – Posição sentada, inicialmente 
3 – Solicita-se que o paciente inspire profundamente com a boca 
4 - Expiração passiva 
5 – Realizar em todo o ciclo ventilatório 
 
Orienta-se iniciar pelas bases porque várias tomadas e inspirações 
poderiam alterar eventuais ruídos adventícios motivados pela 
reexpansão pulmonar. 
Na ausculta das faces laterais do tórax, é interessante solicitar a flexão 
do ombro para melhor acesso. 
 
Sons normais 
 
Som traqueal 
Reconhecem-se dois componentes: inspiratório (ruído soproso, há um 
curto intervalo silencioso) e o expiratório (mais forte e prolongado). 
O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e 
na região esternal, originase na passagem do ar através da fenda glótica 
e na própria traqueia. 
 
Respiração brônquica 
A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de 
projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas 
proximidades do esterno. 
A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se 
diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. 
 
Murmúrio vesicular 
Ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax que são produzidos 
pela turbulência do ar circulante ao chocarse contra as saliências das 
bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos 
diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e vice-versa. 
Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção 
apenas das regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e no 
nível da 3a e 4a vértebras dorsais. 
 
Respiração broncovesicular 
Somam-se as características da respiração brônquica com as do 
murmúrio vesicular. 
Nas crianças, em razão do menor tamanho do tórax, a respiração 
broncovesicular é audível em regiões mais periféricas. Em condições 
normais, a respiração broncovesicular é auscultada na região esternal 
superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e da 
quarta vértebra dorsal. 
 
 
 
Sons anormais 
 
Descontínuos: esterores finos e grossos. 
Contínuos: roncos, sibilos e estridor. 
Sopros 
Atrito pleural 
 
Sons contínuos 
 
Roncos 
São constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. 
Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo 
gasoso quando há estreitamento desses ductos. 
Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração, na qual predominam. 
São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de 
tempo. 
Exemplos: asma, bronquite, bronquiectasia, obstruções localizadas. 
Ele é muito comum durante a noite, enquanto a pessoa está dormindo. 
 
Sibilos 
Sons agudos, formados por ondas de alta frequência. 
Originam-se de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo 
gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração (principalmente, 
expiração). 
Esta constrição pode resultardo edema da mucosa, espasmos dos 
músculos lisos ou estase das secreções brônquicas. Dependendo do grau 
de constrição, os ruídos adventícios podem ser audíveis mesmo com a 
respiração em repouso sem a necessidade de realizar uma respiração 
profunda. 
AUSCULTA PULMONAR DOS SONS ANORMAIS MARIA EDUARDA BRANDÃO 
 
 
Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando 
provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica, 
como acontece na asma e na bronquite. 
Quando os sibilos são localizados em uma determinada região, indicam a 
presença de uma obstrução por neoplasia ou corpo estranho. 
 
Estridor 
É um som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia, fato 
que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, câncer da laringe 
e estenose da traqueia. Quando a respiração é calma e pouco profunda, 
sua intensidade é pequena, mas, na respiração forçada, o aumento do 
fluxo de ar provoca significaiva intensificação deste som. 
 
Sons descontínuos 
 
Estertores 
São ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos 
sons respiratórios normais. 
 
Estertores finos ou crepitantes 
Ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e 
têm curta duração. Não se modificam com a tosse. 
São ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela 
força da gravidade quando originados por congestão pulmonar (base 
pulmonar). 
São produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias 
anteriormente fechadas, devido à pressão exercida pela presença de 
líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido 
de suporte das paredes brônquicas. 
Exemplos: pneumonia, congestão pulmonar, doenças intersticiais 
pulmonares. 
 
Estertores grossos ou bolhosos 
Frequência menor e maior duração que os finos. 
Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as 
regiões do tórax. 
São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. 
Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratórias 
contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da 
estrutura de suporte das paredes brônquicas. 
Exemplos: bronquite crônica e bronquiectasias. 
 
 
 
Atrito pleural 
Condições normais: folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um 
sobre o outro, durante os movimentos respiratórios, sem produzir 
qualquer ruído. 
“Ranger de couro cru”. 
Sem relação com inspiração ou expiração e não é modificado pela tosse. 
Som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave e produz 
vibração palpável. 
A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares inferiores, 
onde os pulmões realizam movimentação mais ampla. O aumento da 
pressão do receptor do estetoscópio sobre a parede torácica pode 
torná-lo mais intenso. 
Sua causa principal é a pleurite seca. 
A instalação de derrame pleural determina seu desaparecimento. 
 
 
 
Asma 
Caracteriza-se por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por 
limitação variável ao fluxo aéreo. 
O paciente que apresenta essa hiper-responsividade brônquica, ao 
entrar em contato com alérgenos, mudanças climáticas, exercício físico, 
estresse emocional e outros. Cursa com um quadro de OBSTRUÇÃO 
aguda das vias aéreas inferiores 
A redução do calibre da via aérea é resultado de: broncoespasmo, 
edema da mucosa e formação de tampões de muco. 
 
Tríade clássica = dispneia, tosse e sibilância. 
 
 
 
Caso clínico: 
Escolar de 8 anos deu entrada no pronto atendimento apresentando 
tosse, chiado e opressão torácica. Genitora refere que o filho apresenta 
tosse e dispneia quando pratica natação. Ao exame físico: está lúcido, 
orientado, acianótico; temperatura axilar: 36,7 °C; FR: 38 irpm; FC: 119 
bpm; saturimetria 95%; dispneia leve; sibilos expiratórios à ausculta. 
1) Qual a sua principal hipótese diagnóstica? 
2) Qual a fisiopatologia dessa doença? 
3) A presença de sibilos reflete qual alteração de via aérea? 
 
A síndrome brônquica na asma é caracterizada por sibilos, roncos e/ou 
estertores grossos. A inspeção e a palpação podem estar normais. No 
entanto, pode haver aumento da frequência respiratória e até redução 
bilateral da expansibilidade se o paciente estiver hiperinsuflado (asma 
em crise). Nesse caso haverá também hipersonoridade, redução do 
frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular bilateralmente. 
 
 
 
 
DPOC 
É definida como uma síndrome caracterizada pela obstrução crônica e 
difusa das vias aéreas inferiores com destruição progressiva do 
parênquima pulmonar. 
Os dois principais componentes dessa doença são: a bronquite obstrutiva 
crônica e/ou o enfisema pulmonar. 
O enfisema é caracterizado por aumento anormal dos espaços aéreos 
distais ao bronquíolos terminais, com destruição das paredes alveolares. 
Na bronquite crônica há um aumento das glândulas mucosas e expansão 
da população de células caliciformes o que correlaciona-se com sintomas 
clínicos de excesso de tosse e produção de escarro. O processo crônico faz 
com que ocorra redução das vias aéreas distais devido ao espessamento da 
parede brônquica por edema e fibrose. 
 
AUSCULTA PULMONAR DOS SONS ANORMAIS MARIA EDUARDA BRANDÃO 
 
 
 
Sintomas e exame físico no enfisema pulmonar: 
• Sintomas: dispneia 
• Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos 
avançados 
• Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído 
• Percussão: sonoridade pulmonar normal no início e hipersonoridade à 
medida que a enfermidade se agrava 
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído. Fase expiratória prolongada. 
Ressonância vocal diminuída. 
 
 
 
Bronquite crônica da DPOC. É uma condição caracterizada por excessiva 
secreção de muco na árvore brônquica. A manifestação clínica principal é 
tosse com expectoração mucopurulenta de pequeno volume, que persiste 
por meses, alternando períodos de melhora e piora, dependendo se há 
infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, 
o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os 
hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes e pode-se encontrar redução 
bilateral da expansibilidade, hipersonoridade e redução do frêmito 
toracovocal e do murmúrio vesicular nos indivíduos com enfisema 
associado. 
 
 
Caso clínico: 
Homem, 73 anos, bancário, grande fumante (40 maços/ano), apresenta 
tosse cheia com secreção esverdeada, astenia e febre (37,5 °C) há 5 dias, 
após episódio gripal, quando passou a apresentar também dispneia. Ao 
exame físico: estado geral regular, dispneico (FR = 30 irpm), à ausculta 
pulmonar revela roncos difusos e sibilos esparsos. 
O raio X do tórax revela hiperinsuflação pulmonar e espessamento das 
paredes brônquicas. 
Sobre o caso acima: 
1) Qual a sua principal hipótese diagnóstica? 
2) Quais os componentes dessa doença? 
 
 
 
Pneumonia 
A pneumonia é uma infecção aguda do pulmão. Sendo assim, 
consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatório agudo do 
parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum microrganismo 
(bactéria, vírus ou fungo). 
O Agente etiológico mais comum da pneumonia comunitária é o 
Streptococcus pneumoniae – o pneumococo. 
Na grande maioria dos casos, o microrganismo causador da pneumonia 
atinge os alvéolos pulmonares através microaspiração das vias aéreas 
superiores. 
Sendo assim, para ocorrer a pneumonia bacteriana devemos ter: contato 
do alvéolo com um agente de alta virulência; contato do alvéolo com um 
grande inóculo de bactérias; defeito nos mecanismos de defesa do 
hospedeiro. 
A Pneumonia pneumocócica se apresenta de forma hiperaguda, com 
história de calafrios e tremores, febre alta, dor torácica pleurítica e tosse 
produvitva com expectoração purulenta. 
No exame físico podemos auscultar os estertores inspiratórios. 
 
 
 
Caso clínico: 
Rodrigo, 47 anos, tem subitamente calafrios com tremores, febre e tosse 
produtiva. Sentia-se bem até a noite anterior, quando ficou cansado, febril 
e teve tosse com dor pleurítica do lado direito. Ao examefísico: 
temperatura de 38,8 °C, Sat O2 = 98% e presença de estertores crepitantes 
na base do pulmão direito. A radiografia de tórax revela área de 
consolidação no lobo inferior direito. 
1) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
2) Qual a fisiopatologia dessa doença? 
 
Pode-se encontrar, nos casos de pneumonia, a síndrome de consolidação 
pulmonar: 
Palpação: expansibilidade pulmonar diminuída e FTV aumentado 
Percussão: macicez ou submacicez 
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, estertores finos, sopro tubário e 
pectorilóquia 
 
Nos casos de pneumonia, não é raro ocorrer derrame pleural; nesse caso: 
Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído 
Percussão: macicez 
Ausculta: abolição do murmúrio vesicular.