Resumo Audio II

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Políticas Públicas de Saúde Auditiva
1 em cada 3 idosos (+65 anos) apresentam perda auditiva – 10º lugar na lista de doenças de maior influência nas condições de vida humana, pois afeta a comunicação.
Censo 2010
· 9,7 milhões de pessoas com deficiência auditiva
· 1,7 milhões são jovens até 19 anos
· 347,481 – Não conseguem ouvir de modo algum
· 1.799,885 – Apresenta grande dificuldade em ouvir
· 7.574,797 – Apresenta alguma dificuldade
Pesquisa nacional de saúde 2013
· 1,1% da população do país possui deficiência auditiva
· Mais frequente no grupo de 60 anos ou mais
· 5,2% apresentaram grau intenso de limitação ou não conseguia realizar as atividades habituais 
· 8,4% da população com deficiência auditiva frequenta algum serviço de reabilitação
PNASA – Política Nacional de Atenção a Saúde Auditiva
Portaria n 2.073/04
· Promoção, prevenção, tratamento e reabilitação
· Potencializar os resultados de protetização
· Ampla cobertura no atendimento dos pacientes portadores de deficiência auditiva baseada nos princípios do SUS
· Promoção, prevenção e identificação dos problemas auditivos, ações informativas, educativas e de orientação familiar
· Triagem e monitoramento da audição e atenção diagnóstica e terapêutica especializada
Exames de pré-natal evitam em quase 50% dos casos de perda auditiva congênita/progressiva.
IRDA – Indicadores de risco para deficiência auditiva na infância
Nem todas as perdas auditivas na infância são congênitas, algumas delas são tardias, pois o bebê nasce ouvindo e a perda evolui ou ele adquire essa perda auditiva.
Desenvolve:
· Já existe um IRDA;
· Perda progressiva;
Evolui:
· Bebê nasce ouvindo 
· Início da perda auditiva ocorre após alguns meses ou anos
Adquire:
· Não há IRDA ao nascimento
· Ocorre algum evento e ele adquire a perda auditiva em qualquer idade.
Prontuário do recém-nascido
· IG: concepção ao nascimento (deferido pela DUM – data da última menstruação)
· Peso
· Comprimento
· Perímetro cefálico do RN
· Informações sobre pré-natal
· Presença de anormalidades anatômicas
· Risco de doenças
· Exame físico completo
· Estado de saúde do RN
Triagem Auditiva Neonatal Universal – TANU
· Se tornou obrigatória em 2010;
· A TANU deve ser realizada mesmo que não haja IRDA;
· Se o bebê apresenta 1 ou mais indicadores de risco, deve ser realizado uma triagem auditiva mais completa e ele será monitorado durante alguns anos de vida;
Perdas auditivas na infância
De 466 milhões de indivíduos com deficiência auditiva em todo mundo, 34 milhões são crianças (OMS, 2020)
Em países da américa latina e caribe – 1,6% das deficiências são incapacitantes.
Objetivo – a detecção e intervenção precoce aumentam as chances de uma reabilitação auditiva efetiva, e consequentemente no desenvolvimento da linguagem, das habilidades de comunicação, escolarização, aprendizagem e conquistas sociais.
Essa detecção começa na identificação dos fatores de risco – quando o fator de risco é identificado, o bebê precisa ser monitorado/acompanhado até os 2 anos de idade.
Muitas crianças somente receberão o diagnóstico da deficiência auditiva quando houver suspeita de familiares, geralmente após o período preconizado para a intervenção.
Perdas auditivas que são mais leves ou unilaterais passam despercebidos e o paciente só chega para ser avaliado na idade escolar, sendo difícil de avaliar se essa perda sempre existiu ou se surgiu agora, há 6 meses ou a um ano atrás.
A maioria das perdas auditivas na infância são adquiridas e poderiam ser evitadas, sendo mais comum em países de baixa renda.
O ideal é que toda criança que nasceu com algum grau/tipo de perda auditiva seja diagnosticada até os 3 meses de vida e até os 6 meses de vida ela já esteja em um programa de reabilitação – terapia fonoaudiológica e adaptação de aparelho auditivo. 
As perdas auditivas de origem genética, podem ser: 
· Congênitas – presente desde o nascimento
· Tardia – manifestada em qualquer idade após o nascimento
Podem ser condutivas ou mistas, mas a maioria é sensorioneural.
Podem apresentar etiologia cromossômica (autossômica dominante ou recessiva, ligada ao sexo dominante ou recessivo) ou mitocondrial.
Podem ser isoladas ou associadas a anomalias de outros órgãos e síndromes.
50% das perdas auditivas congênitas profundas são de origem genética.
Mutação no Gene OTOF
O gene OTOF é responsável pela codificação de uma proteína chamada oroferlina, que age no transporte de membrana e por isso tem um papel importante na fusão das vesículas sinápticas das células ciliadas internas – CCI. Não pode ser identificado pelas emissões otoacusicas, pois elas verificam as funções das células ciliadas externas – CCE.
Pode ocorrer em crianças cujas famílias também têm mutação no gene OTOF, mas pode ser o primeiro caso.
Geralmente a perda auditiva é retro coclear.
O paciente perde a audição antes do primeiro ano de vida.
Fatores que subestimam a instalação tardia ou a progressiva da deficiência auditiva na infância
· A prevalência de perda auditiva em crianças aumenta com a idade.
· Diagnóstico até os 3 anos – representa metade daqueles que identificados após a falha na triagem.
· 95% das crianças com surdez congênita não possuem história familiar.
· 1,3% dos brasileiros de 0 a 14 anos possuem algum grau de comprometimento auditivo
· São mais comuns as causas adquiridas do que as congênitas
· As causas adquiridas são mais comuns do que as congênitas em países de baixa renda (a pobreza aumenta a doença)
· Raramente associadas a deformidades físicas
· Queixa de atraso de aquisição ou de desenvolvimento de fala e linguagem – somente após o 1º ano de vida
O grau da perda auditiva costuma estar relacionado a urgência na procura da avaliação audiológica – quanto mais leve o grau da perda, mais tarde vai ser o diagnóstico.
As queixas podem ser inespecíficas, principalmente nos casos mais leves:
· Dificuldade na inteligibilidade de fala
· Dificuldade em cumprir ordens verbais
· Trocas fonoarticulatórias
· Dificuldade de aprendizagem
Cerca de 60% das perdas auditivas na infância são evitáveis, com uma taxa maior em países de baixa e média renda (75%) em comparação a países de alta renda (49%).
Causas de perda auditiva na infância
	Congênitas
	Adquiridas
	Pré-natais e perinatais
	Pós-natais
	· TORCHS
· Zika vírus
· Uso de substâncias tóxicas na gravidez
· RCIU – retardo de crescimento intrauterino
· Ausência de pré-natal
· Má formação da orelha, cabeça e pescoço
· DA genéticas
· Consanguinidade paterna
· Síndromes associadas a DA
· Apgar baixo
· Anoxia
· Hemorragia
· Prematuridade e baixo peso
· Permanência na UTI por mais de 5 dias
· Convulsões 
· MEC – membrana extracorpórea 
· Kernicterus
· Uso de medicamentos ototoxicos
· Ventilação mecânica
	· Otites
· Meningite bacteriana
· Traumatismo cranioencefálico 
· Sarampo e catapora
· Parotidite (caxumba)
· Neoplasias
· Doenças neurodegenerativas
· Alterações metabólicas
· Doenças autoimunes
· Uso de medicamentos ototoxicos
· Ruido intenso 
Anoxia neonatal
Insuficiência de oxigênio ao cérebro do bebê o sistema de circulação umbilical não consegue continuar suprindo oxigênio sanguíneo até que o bebê comece a respirar: compressão durante o trabalho de parto.
Fator comum que leva a alterações sutis/leves.
Estudos correlacionam a anoxia prolongada a consequências como: paralisia cerebral, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e transtorno intelectual.
Apgar
O APGAR é um sinal de alerta.
Nota dada acima de todos os aspectos vitais/de saúde do bebê
O RN recebe uma pontuação imediatamente após o parto e outra após 5 minutos.
· Acima de 7 – sem riscos
· 4 a 6 – o bebê precisa de ajuda para estabelecer padrões respiratórios normais
· 0 a 3 – condições críticas, o bebê precisa de intervenção ativa para a manutenção da vida.
Prematuridade
· Menos que 37 semanas – pré-termo
· 37 a 42 semanas – a termo
· Mais que 42 semanas – pós-termo
A prematuridade por si só não leva a perda auditiva, mas a internação prolongada, a ventilação mecânica e o uso de medicamentos aumentam o risco de perda auditiva.
Baixo peso ao nascer– BPN
Se o bebê é prematuro, o peso é compatível com a IG. 
O baixo peso ao nascer, estando na IG correta é alarmante, mas se for prematuro está correspondente a IG.
Causas: subnutrição, tabagismo, álcool, narcóticos/cocaína, genética e mau funcionamento da placenta e outros.
Consequências: Síndrome do desconforto respiratório, dificuldades escolares e outros.
Hiperbilirrubinemia
É comum em bebês com icterícia
Bilirrubina: é o principal componente de pigmentos biliares (bile). Seu excesso é eliminado pelo fígado na produção da bile, mas como alguns bebês nascem com o fígado pouco desenvolvido, a bilirrubina se acumula no sangue dando origem a icterícia, deixando o bebê amarelo. Se houver uma concentração alta de bilirrubina (hiperbilirrubinemia), esta bilirrubina começa a ser tóxica para sinapses, neurônios, organelas celulares, CCI e CCE.
É uma das causas mais comuns de neuropatia auditiva
Causas: alterações fisiológicas da função do fígado, doenças no sangue (anemia hemolítica), doenças hepáticas causadas por infecções, doenças genéticas, reações ao aleitamento materno.
Tratamento: fototerapia e medicamentos. Quando esse tratamento não é eficaz, o bebê é levado a UTI para realizar transfusões de sangue. Esse bebê pode evoluir para um quadro de Kernicterus.
Kernicterus – complicação da icterícia: causa lesões cerebrais, convulsões e necessitar de UTI. Pode levar a uma perda auditiva coclear ou retrococlear.
Um estudo com 1.032 crianças com deficiência auditiva, 67 casos (6,5%) com hiperbilirrubinemia, e em 30, esse era o único fator de risco identificável para deficiência auditiva. Em 26 desses 30 casos (87%) não se obtiveram EOA, o que caracteriza lesão coclear ou retrococlear.
· Não é uma doença infecciosa 
· Acontece logo após o parto
TORCHS – toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e sífilis.
Toxoplasmose: Parasita que é encontrado em frutas e hortaliças mal lavadas, água contaminada, ingestão ou manuseio de carne ou ovo contaminados, peixe cru, fezes de pombo e gatos. Os adultos podem ter sintomas leves, como uma gripe/resfriado.
Quando ocorre intraútero, pode haver aborto espontâneo ou morte do bebê, hidrocefalia, problemas na visão ou em outros órgãos. Quando ocorre nos 3 primeiros meses de vida pode ter má formação e acometer vários órgãos do bebê, entre eles, a orelha interna.
Rubéola congênita: O contágio foi reduzido pela vacinação do tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). É transmitida pelo contato com secreções respiratórias e intraútero. Geralmente é grave e pode acometer 40 a 60% dos RN, cujas mães foram infectadas durante os 2 primeiros meses de gestação. 30 a 35% dos RN, no 3º mês de gestação e 10% dos RN quando a infecção na gestação se dá durante o 4º mês. É mais raro o acometimento após a 20ª semana. 
Sintomas – Aborto espontâneo, a criança pode ter DI, malformações cardíacas, malformações oculares etc.
Sífilis: é uma DST extremamente contagiosa, pode levar a cegueira, surdez e malformação no cérebro. O risco de transmissão para o bebê é quando está na fase primária e secundária, tendo grandes chances de ter malformações. Possui tratamento.
Período intercrise – não tem grandes chances.
Na terciária já pega SNC – neuro sífilis.
Citomegalovírus: é extremamente perigosa para a audição, sendo um vírus do mesmo grupo dos herpes e não tem vacina, tratamento nem possui antibiótico. É uma doença transmitida por gotículas de saliva, contato de sangue, secreção respiratória e leite materno. Metade das mulheres em idade fértil já foram infectadas em algum momento e nem ficaram sabendo, o problema é quando a gestante está infectada, já que a taxa de transmissão para o bebê é de 40% e 30% dos bebês afetados morrem no primeiro ano de vida.
Pode causar DI, surdez congênita, microcefalia, calcificações no cérebro, problemas visuais e dentários
Herpes: O risco é quando o primeiro contato da gestante com herpes ocorre durante a gestação, a herpes que pode causar maior preocupação é a genital devido ao maior risco de transmissão ao feto. A chance de o bebê pegar a herpes é durante o parto.
· Tipo 1 (HSV-1) lesões orais
· Tipo 2 (HSV-2) genitais
HIV: é muito questionável, porém é um sinal de alerta já que as taxas de crescimento do HIV só aumentam.
Avaliação e diagnóstico audiológico de bebês e crianças pequenas
Métodos que buscam estabelecer, com maior rapidez e seguranças possíveis, o quadro audiológico (tipo, grau e configuração audiométrica) em cada caso.
Juntar dados e informações para ter o laudo audiológico.
A escolha do procedimento deve considerar:
· Tipos de estímulos sonoros que serão utilizados, suas características acústicas (faixa de frequência e intensidade mínima e máxima intensidade) e as reações que podem despertar
· Evidências clínicas e científicas – o mais atualizado possível
· Custo-benefício/tempo – selecionar o melhor procedimento para aquela faixa-etária
· Dados obtidos na anamnese
· Observação inicial da criança (sala de espera)
· Idade cronológica (corrigida, se necessário)
· Aspectos neuromaturacionais
· Necessidade e condições de resposta da criança
· Estado fisiológico e emocional em que a criança se encontra
Princípio do crosscheck (verificação cruzada):
Análise minuciosa do conjunto de resultados dos exames objetivos e comportamentais. Um resultado somente poderá ser considerado se confirmado por 1 ou mais testes, pois todos os testes podem sofrem influências externas. Pode conter dados da anamnese, TANU, EOA, BERA timpanometria, observação comportamental, audiometria de reforço visual etc.
Devemos considerar a neuromaturação, comorbidades, estado fisiológico e problemas técnicos nos equipamentos.
A avaliação audiológica da criança começa na sala de espera, observamos:
· Como a criança brinca, se comunica e interage;
· Se vocaliza ou prefere gestos;
· Qualidade vocal;
· Estrutura verbal;
· Como os familiares se comunicam com a criança;
· Leitura orofacial;
· Conteúdo afetivo;
A avaliação ocorre o tempo inteiro, não só dentro da cabine.
Os procedimentos mais utilizados são baseados no uso ou não de um princípio de reforço:
· Quando não utiliza o reforço, o procedimento é chamado de avaliação do comportamento a estímulos auditivos.
· Quando se utiliza reforço para desenvolver respostas sistemáticas aos sons, o procedimento se caracteriza como um condicionamento operante.
Ambiente:
· Silencioso
· Cabina, estúdio ou sala acústica – organizado, com poucos objetos
· Presença de um dos pais – desde que não interfiram nas respostas
· A criança deve estar sentada numa cadeira infantil elevada – melhor do que ficar sentado no colo do responsável, pois pode sofrer influência
· Preparar a sala de teste e garantir que todos os equipamentos necessários estejam prontos para o uso antes de começar a sessão
Importante Os testes não precisam necessariamente ser realizados em campo livre, a criança pode usar fone supra aural/inserção, vibrador ósseo ou audiômetro pediátrico. A principal vantagem do audiômetro pediátrico é saber exatamente a frequência/intensidade utilizada, também possui diversos sons e estímulos sonoros.
Cada transdutor tem sua própria calibração.
· O estímulo deve estar a 50cm de distância da criança
· Em campo livre, quem responde é a melhor orelha
Tipos de transdutores:
Fones de inserção:
· Menores e mais leves
· Fáceis de colocar e mais confortáveis
· Evitam colabamento do MAE – fone muito apertado 
Fones supra aurais Colocar uma espuma macia entre a tiara do fone e a parte superior da cabeça quando o fone fica frouxo/mal posicionado.
Vibrador ósseo Sempre que houver suspeita ou indicação de perda auditiva. É imprescindível quando houver malformação de orelha externa (microtia, atresia)
Estímulos sonoros:
· Instrumentos musicais: serve para conhecer padrões de respostas e investigar os aspectos relacionados a maturação auditiva, é necessário manter a estabilidade de percussão e podem ser utilizados para treino.
· Deve-se priorizar, sempre que possível, o uso de tons puros modulados (warble) ou ruídos de banda estreita (NB)
· Em campo livro– evitar tons puros
· Ruídos NB – podem favorecer a atenção quando a resposta a tons modulados for duvidosa, já que é um estímulo que capta mais frequências. Mas é necessário cautela pois podem subestimar a perda auditiva (conforme eu vario, pego faixas de frequências diferentes)
· Iniciar pelos sons de frequências médias (intensidade audível) e ir das altas para as mais graves.
Observação do comportamento auditivo – BOA
Faixa etária: 0 a 12m
Objetivo observar mudanças no comportamento desencadeado pelos sons, que permite identificar níveis mínimos de intensidade que desencadeiam respostas, mas não limiares. Avalia se o bebê responde de forma diferente a diferentes frequências. Avalia o desenvolvimento da capacidade de localização sonora.
Recém-nascidos e menores de 3m – reações unissensoriais/baseadas em reflexos.
· Avaliação qualitativa
· Investigação do desenvolvimento global das habilidades.
· Treinar respostas – crianças mais velhas.
É necessário observar a idade cronológica – idade corrigida. Se o bebê nasceu prematuro de 7 meses e agora ele tem 3 meses, eu espero comportamentos de uma criança de um mês.
· A partir dos 6 meses já é possível obter NMR para cada frequência sonora e para cada orelha
· Entre 12m e 4 anos – obtenção de limiares a todos os tipos de estímulos
· entre 6m e 1 ano – encontramos NMR
Cuidados:
· Estado geral da criança – alerta/sono leve
· Os estímulos devem durar 5s
· Intervalo de silêncio – 0,5 a 1 min.
· Intensidade que pode desencadear reações – diretamente relacionada a idade.
· Observar se há RCP para som de forte intensidade – última coisa a testar.
Técnica ascendente:
· 55 ou 60dB inicialmente, caso não responda acrescento 20dB
· Se ele responder, sei que o nível mínimo está entre 50/70dB
· Acrescentados incrementos de 20dB caso não haja resposta
Transdutores: 
· Fone supraaural
· Fone de inserção
· Vibrador ósseo
Campo livre: Não conseguimos observar se há assimetria, pois ela escuta com a melhor orelha. Temos a estimativa da melhor orelha.
· Audiômetro pediátrico
· Caixas de som
· Instrumentos 
A criança pode estar sentada no colo dos pais ou em uma cadeira elevada, assim não há interferência do responsável.
Sons calibrados:
· Tons puros modulado – Warble
· Narrow Band – ruído do mascaramento 
Sei exatamente a frequência/intensidade que está chegando na orelha do bebê. Se o bebê reagiu para um som de fraca intensidade no guizo em 55dB, posso começar a VRA nessa intensidade. Se reagiu somente a sons de média/forte intensidade, devo começar a VRA em sons mais fortes.
Sons não calibrados 
· Variam a faixa de frequência e pico de intensidade
· Não servem para dar diagnóstico de perda auditiva
O examinador deve conhecer as características acústicas de seu material (espectro de frequências e pico de intensidade). Não tenho uma medida correta da intensidade e da energia que está sendo gerada e do quanto está chegando na orelha do bebê.
Número de examinadores:
Menores de 3 anos 2 examinadores ou um examinador e um assistente.
É necessária uma boa comunicação entre os examinadores.
Tipos de respostas: 
Bebê até 3 meses – reações baseadas em reflexos. A resposta é de atenção/detecção do som:
· Excitação/movimentação dos membros;
· Alteração dos padrões de respiração e sucção – observar a forma como mama ou suga a chupeta;
· Arregalar ou pisca os olhos;
· Franzir a testa;
· Cessar movimentos;
Entre 2 e 3 meses – procura pelo som
· Orientação de olhos/cabeça em direção a fonte sonora (localização incompleta).
· Procura o som, mas não localiza.
Entre 5 e 6 meses – localização no plano lateral (integração auditiva e visual)
· Detecta o som e localiza.
12 meses – localização de forma direta para cima e para baixo.
Localização indireta – olha para o lado e depois para cima.
Localização direta – olha para cima direto.
Localização parcial/com apoio – lateraliza, mas não acha o objeto, só acha quando é mostrado.
Desenvolvimento da habilidade de localização sonora
Bebê ouvinte com desenvolvimento típico
· 3-6 meses: Localização lateral.
· 6-9 meses: Localização lateral e indireta para cima e para baixo.
· 9-13 meses: Localização lateral, direta para baixo e indireta para cima.
· 13-18 meses: Localização lateral, direta para cima e para baixo.
Audiologista responsável pela apresentação dos estímulos:
· Controle da sequência e a intensidade
· Observação das respostas
· Cuidado para não dar ritmo nem oferecer intervalos de silencio muito curtos
· Apresentação rápida do reforço positivo
Segundo examinador ou assistente:
· A frente da criança, interagindo e observando
· Oferece brinquedos
· Monitora a posição da cabeça e tronco do bebê
· A atenção do bebê deve estar voltada a linha média do corpo
· Suas ações não devem ser mais interessantes do que os estímulos – os elogios devem ser controlados, somente dar o reforço positivo se tiver o estímulo sonoro.
· Deve estar atento para rapidamente inserir ou reinserir os fones
· Treino de condicionamento
Vantagens da BOA:
· Estimar intensidade dos estímulos utilizados para treino durante a tarefa de condicionamento
· A resposta costuma ser consistente – geralmente o tempo necessário para que se observe a resposta costuma ser semelhante com diferentes estímulos, podendo ser ligeiramente mais curto para sons mais intensos.
· Sons mais fortes geralmente causam respostas mais reflexas
Desvantagens:
· Falso-positivo e reações não reprodutíveis à repetição, devido à habituação rápida das respostas
· Pode ser difícil controlar a intensidade dos estímulos sonoros não calibrados
· Uso de ampla faixa de frequências – não auxiliará no diagnóstico de configuração: mesmo em menores intensidades, os componentes audíveis podem gerar respostas consistentes a um sinal.
RCP – Reflexo cocleopalpebral:
· Som forte (não é dado no fone)
· A percussão do instrumento deve estar acima do bebê.
· Tipo de resposta – movimentos rápidos de abrir e fechar as pálpebras, imediatamente após um estímulo sonoro breve e de forte intensidade, que não deve coincidir com um piscar normal de olhos
· Estado de alerta
· Descarta a possibilidade de perda auditiva profunda bilateral
· A ausência do RCP deve ser interpretada com cautela, podendo ser uma perda auditiva sensorioneural profunda
Reação de sobresalto – startle:
· Reação corporal global que pode aparecer como Moro ou como estremecimento, acompanhado ou não o RCP
· Não está necessariamente relacionado a acuidade auditiva
Reação de Moro:
· Quando o bebê abre os braços e fecha
· Desaparece em torno dos 3/4 meses de vida
· Pode ocorrer em qualquer susto que o bebê leva, não só estímulo auditivos.
Reação a voz materna:
· Até 6 meses – procura/localização da voz materna quando chamada pelo nome
· Depois dos 6 meses – resposta de localização tanto para a voz da mãe quanto para a voz do examinador/de outras pessoas
· Com ou sem audiômetro (intensidade controlada) 
· A viva voz, sem o audiômetro – examinador se posiciona atrás da criança chamando-a pelo nome, fazendo uma pergunta ou dando uma ordem simples
· Iniciar com a voz sussurrada, variando a intensidade quando necessário
Uso de ordens simples: 
· Com ou sem o audiômetro
· Pode auxiliar na avaliação do desenvolvimento linguístico
· "dá tchau" "cadê o pé?" "mostra a mão da mamãe?" "manda beijo"
· Aos 18m – identificação de objetos simples, miniaturas e brinquedos
· Aos 24m – identificação de partes do corpo "onde fica o seu nariz?"
Audiometria de Reforço Visual – VRA
Faixa etária – 6m a 2 anos. Após essa idade, a resposta da VRA fica ruim pois a criança se cansa do teste, tem uma habituação rápida.
A VRA surgiu a partir da técnica de Condicionamento do Reflexo de Orientação – COR.
	COR
	VRA
	Resposta verdadeira: virada cefálica rápida em direção ao som: 0,5 a 1,5s a partir do início do estímulo. 
O examinador deve diferenciar de movimentos aleatórios de cabeça.
O reforço visual é apresentado na direção em que a criança for capaz de localizar a fonte sonora.
	Considera qualquer tipo de resposta
Apresenta o reforço visual independente da orientação de cabeça em direçãoao som, pois não requer localização
Respostas de investigação/espontâneas são aceita e recompensadas
O reforço visual é dado em cada um dos lados ou em apenas uma direção.
O procedimento do teste consiste em duas fases:
· Condicionamento (treino)
· Teste
Condicionamento Essa etapa consiste em condicionar o bebê para procurar o reforço visual quando escuta um som. Durante essa etapa, é reforçada a resposta de localização combinando estímulos visuais e auditivos, apresentados simultaneamente.
Podemos utilizar:
· tons puros modulados – Warble
· Narrow Band
· Fala
Intensidade Seleciono uma intensidade fixa que tenho certeza de que a criança vai ouvir. Se a criança não olhar sozinha, a gente mostra para ela onde está o som. O assistente deve chamar a atenção da criança de volta a linha média, oferecendo-lhe um brinquedo, para que ela não fique procurando pelo reforço. Se eu apresentei o som e ela olhou, ela já entendeu o que é para fazer. Se eu apresentei o som de novo e ela ficou na dúvida, eu mostro o reforço visual e repito isso até ela entender. O condicionamento deve continuar até que a criança seja capaz de virar a cabeça espontaneamente para procurar o reforço, imediatamente após ouvir o sinal, geralmente após 2 ou 3 tentativas. Se o condicionamento não ocorrer rapidamente, devemos mudar a intensidade, a frequência ou a orelha testada.
Temos dois tipos de abordagem para realizar o condicionamento:
Abordagem 1: dou o estímulo visual ao mesmo tempo em que o som é apresentado
Abordagem 2: começo com um som fraco e não dou o estímulo visual, apresento os sons em nível crescente até observar uma resposta espontânea do bebê, que será imediatamente recompensada com o reforço visual. Nesse caso devemos tomar cuidado para não fornecer pistas até que a resposta seja obtida.
Assim que o audiologista tiver certeza de que a criança está fazendo o giro de cabeça em resposta ao som, deve ser iniciado o teste.
Teste:
Pesquisamos limiares auditivos
· Duração dos estímulos: 1-2s
· Tempo para observar a resposta: 2-5s
· Reforço visual: até 1s;
· Intervalo entre um estímulo e outro: pelo menos 30s
Quando é realizado em campo livre, o som é dado num angulo de 90º a 50cm do pavilhão auditivo.
Dois examinadores:
· O primeiro examinador é quem dá o reforço visual.
· O segundo examinador está junto com o bebê, observa as suas respostas e chama a atenção da criança com um brinquedo para que ela não fique procurando o reforço visual o tempo todo.
No teste, o reforço positivo passa a ser apresentado somente após a resposta da criança, respostas com atraso ou virada de cabeça na ausência do som não devem ser reforçadas. Se a orelha do teste for alternada e o bebê virar para o lado do reforço anterior, devemos acionar o reforço positivo do lado correto do estímulo e o examinador deverá mostrar o novo reforço visual ao bebê.
Se nenhuma resposta ao som for observada após o treinamento, mas o bebê se vira quando é mostrado o reforço visual, é possível que seja uma resposta falsa.
No teste, temos uma redução gradual da intensidade até achar o limiar em cada frequência. Se não for possível estabelecer limiares, mas conseguir encontrar NMR em pelo menos 3 frequências de cada orelha (0,5k, 2k e 4kHz) já ajuda.
Níveis mínimos de resposta É considerada a menor intensidade que o bebê tem pelo menos 2 respostas consistentes de 3 apresentações. É considerado normal na VRA quando está em 25dB.
Se o bebê responder em 20/25dB nas 3 frequências dos dois lados com os fones, já podemos interromper o teste. Quando for maior que 25dB, devemos realizar pelo menos duas tentativas sem que se observe a resposta a intensidades não menores que 10dB da obtida.
Menor nível recomendada para a VRA – 20dB
Adaptações Se a criança não se interessar mais pelo reforço visual, devemos utilizar outro tipo de reforço positivo como brinquedos ou incentivo social. Também devemos considerar se há a necessidade de um novo condicionamento. Podemos dar pausas mais longas, mudar o transdutor, o estímulo sonoro ou a orelha.
No final do teste, devemos retornar à primeira frequência testada com um estímulo no mesmo NMR ou até 5dB mais intenso, para verificar se a criança ainda é capaz de responder.
Bebês com PA sensorioneural em torno de 50dB ou mais, podem reagir a sons bem próximos dos limiares auditivos.
Vantagens Conseguimos obter NMR bem próximos dos limiares em crianças com audição normal maiores de 12m. Em bebês de 6m a 13m, os NMR serão 10 a 15dB pior que o próprio limiar auditivo
Desvantagens:
· Pode haver grande variabilidade entre bebês com audição normal
· É muito difícil encontrar respostas a estímulos menores que 20dB 
· Requer atenção sustentada difícil nos casos de crianças com PA significativa
· Durante o condicionamento é muito importante utilizar sons audíveis
Limiar de detecção de fala – LDF
É realizado a mesma técnica da VRA, o mesmo transdutor e o mesmo reforço positivo, porém com sons de fala: "oi", "papapa"/"popopo" ou chamar pelo nome. Quando o paciente vira para o lado certo, damos o reforço visual. Devemos ter cuidado para não dar pistas visuais.
Objetivo confirmar os resultados encontrados na VRA, podendo ser um pouco melhor que tons puros, pois a fala possui um maior significado contextual.
Técnica ascendente
O LDF é a maior intensidade em que a criança for capaz de atender a 50% dos estímulos de fala.
Respostas confiáveis pelo menos 2/3 estímulos em intensidade igual ou melhor limiar obtido por VA. Pode ser um pouco melhor (10-15dB) que a resposta a tons modulados/ruídos, especialmente em crianças com audição normal ou perda auditiva leve/moderada.
Pode ser realizada antes ou depois da VRA – é melhor fazer depois.
Se na BOA a criança mostra objetos e reconhece partes do corpo, podemos utilizar perguntas e comandos verbais simples, já preparando a criança para o SRT.
Peep-show
Faixa etária: 2-7 anos.
É uma técnica de reforço visual, é apresentado um filme, um gif ou um desenho de 1-2s em um monitor. 
O reforço visual é dado junto com um estímulo luminoso para que a criança aperte um botão, em seguida, é dado um estímulo auditivo junto com as luzes, até a criança apertar o botão todas as vezes. Depois, é dado apenas o estímulo sonoro, a criança aperta o botão e recebe o estímulo visual.
É uma técnica simples e rápida, que não requer experiência prévia.
Mas se a criança é condicionada a realizar o peep-show, pode ser condicionada para realizar a ALC.
Técnica de condicionamento operante com reforço tangível – TROCA
É indicado para crianças que possuem dificuldade em assimilar o estímulo sonoro com o ato motor, que tem múltiplas deficiências ou dão respostas inconsistentes. É dado um reforço positivo concreto para associar os sinais sonoros, como: bala, doces, adesivo, miniaturas de brinquedo, cards etc.
Audiometria Lúdica Condicionada – ALC
Faixa etária: de 2 a 4 anos. 
Nessa idade consigo obter respostas mais confiáveis, suficientes para um audiograma completo: a partir dos 3 anos.
Condicionamos a criança a realizar um movimento toda vez que ouvir um estímulo sonoro. O reforço positivo se dá por meio de uma brincadeira atribuída a um significado: associação entre ato motor e estímulo sonoro.
Condicionamento Realizamos o condicionamento com estímulos audíveis, pois é preciso ter certeza que a criança está ouvindo o som. Pode ser feito com o audiômetro pediátrico, dentro ou fora da cabina acústica, o objetivo é que a criança aprenda a reconhecer esse som. A criança necessita de um apoio visual/físico do examinador durante a fase de condicionamento, como segurar a mão da criança e levar até o brinquedo, ensinando a resposta que ela deve dar.
Teste:
· Técnica descendente – do som para o silêncio
· Estímulo sonoro – tom puro modulado (warble) ou tom puro pulsátil 
A criança deve estar com a peça/brinquedo próximo a orelha pois isso facilita para o examinador observar a resposta de forma mais clara. A resposta precisa ser rápida, assim que o sinal sonoro for apresentado: aumenta a certeza de que a criança detectou o estímulo.
Brinquedosutilizados:
· ábacos/anéis de encaixe
· quebra-cabeça simples
· blocos para empilhar
· bolinhas para atirar num cesto
· miniaturas de frutas
· passarinhos etc.
Respostas falsas ou assistemáticas podem ocorrer por: 
· Redução do tempo de atenção
· Falta de interesse: trocar o brinquedo
· Cansaço 
· Pressa em finalizar a atividade
Evitar dizer a criança que não está executando a tarefa adequadamente ou perguntar se ela ouviu ou não, assim você está induzindo a criança a responder de forma falsa. Pode ser necessário realizar um novo condicionamento. 
Devemos dar o reforço social somente quando a resposta for seguramente correta.
Se tiver muitas respostas falsas Devemos dar um tempo a criança, deixá-la dar uma volta, ir ao banheiro/beber água e quando ela retornar do descanso, mudamos a atividade e incentivamos a criança. Também devemos ter várias opções de brinquedos para que sejam rapidamente substituídos caso a criança perca o interesse.
Mascaramento Uma vez que foi realizado a pesquisa dos limiares por VO, devemos colocar mascaramento, em uma intensidade fixa. É necessário dar um significado lúdico ao ruido como: "o passarinho está cantando na chuva". Devemos condicionar a criança a responder somente quando ouvir o som, e não durante a apresentação do ruido.
· Diferença de 40dB na VA com fones supra aurais ou 55dB em relação a VO contralateral com fones de inserção.
SRT 
· O SRT confirma os limiares e verifica se estão compatíveis com a acuidade auditiva da criança.
· Ele deve ser igual a média tritonal. 
· Se encontrei respostas em intensidades muito intensas, utilizo SDT. 
· Devemos considerar o vocabulário, nível cognitivo e do desenvolvimento da linguagem, se a criança tem uma perda auditiva e a produção fonoarticulatória. 
· Posso utilizar figuras: a criança aponta ou repete oralmente (imagens reais) (palavras tri ou polissilábica se estiver apontando imagens)
· É importante utilizar palavras que sejam familiares a criança
· Podemos utilizar comandos verbais
Se a criança é capaz de repetir, consideramos o SRT a menor intensidade que ela reconhece e repete adequadamente 50% das palavras.
Se a criança apontar imagens e responder a comandos verbais, consideramos o SRT a menor intensidade que ela responde 100%.
Teste Iniciar cerca de 30dB acima da média tritonal. Em intensidades que sejam próximas ao limiar, utilizar decréscimos de 5dB para confirmação. Quando não for possível pesquisar o SRT, pesquisar o SDT.
Desvantagens:
· Geralmente não pode ser realizado em crianças com perda auditiva severa ou profunda
· O SRT dentro dos níveis de normalidade não descarta a presença de perda auditiva, principalmente em configuração descendente, pois pode ser compatível com os melhores limiares da VA entre as frequências de 250 a 2000Hz, já que possui uma maior percepção das vogais.
SDT
Mesmo procedimento utilizado na ALC, deve ser igual ao melhor limiar da VA. 
O SDT é considerado a menor intensidade que responde 50% dos estímulos, que podem ser comandos como apontar partes do corpo, apontar imagens ou repetir palavras.
Emissões Otoacústicas
Teste eletroacústico avalia funcionalidade 
Relatadas pela primeira vez por Kemp, em 1978
Utilizamos uma oliva (igual a oliva imitanciometrica) para vedar o MAE.
Emissões são sons gerados na cóclea que provoca uma ativação nas CCE que entram em atividade para sons de fraca intensidade, a resposta coclear voltando ao MAE é detectada por um microfone do equipamento e analisada através de um microfone.
EOA são evocadas acontecem na presença de um som que as estimulam
O estribo vibra a janela oval, que movimenta a perilinfa na rampa vestibular e rampa timpânica, que termina na janela redonda. Conforme o líquido vai se movimentando, ele movimenta o ducto coclear, esta energia se propaga até o ápice da cóclea (elicotrema) e retorna pela rampa timpânica, movimentando o ducto coclear. 
Membrana basilar estão apoiadas as células ciliadas
Cóclea mais estreita na base, onde detectamos sons de alta frequência (agudos). No ápice, detectamos os sons mais graves.
A cóclea é tonotópica cada região é responsável pela detecção e transmissão sonora de determinados tipos de sons. Cada tom, ativa uma área específica da cóclea. 
Dentro da sonda temos:
· Alto falante gera os sons de fraca intensidade
· Microfone mede as EOA resultante que se propagam a OM e orelha externa.
O som captado pelo microfone é digitalizado e processado.
Som fraco movimenta as CCE, pois a CCI se movimentam diretamente com um som forte. A membrana tectoria interage com as CCI, não necessita da atividade das CCE, pois o som já foi forte. 
Para cada 3 CCE, tenho uma CCI apoiada numa célula de sustentação. Para o estímulo ser ouvido, precisa tocar a membrana tectoria necessita de um som forte, se o som for fraco as CCE contraem e expandem para movimentar a membrana basilar até que esse movimento faça os cílios da CCI tocar a membrana tectória.
Células Ciliadas Externas fibras eferentes (recebem informação do tronco encefálico). Não são receptoras (não codificam a mensagem sonora). Estão relacionadas a sons mais fracos. Com a movimentação das CCE e da membrana basilar, há escape de energia que pode ser capturada sob a forma de EOA. Quando a perda é coclear, as CCE são as primeiras que morrem, pois são as estruturas mais vulneráveis no sistema auditivo, a grande maioria das perdas auditivas sensorioneurais causam disfunção de CCE e diminuição da produção de EOA.
Função das CCE capacidade de detecção de sons em ambientes ruidosos, afinamento da seletividade frequência (cada região da cóclea é responsável por um determinado tipo de estímulo), proteção contra superestimulação acústica (quando o estímulo sonoro é muito forte ela controla e estabiliza a movimentação da membrana basilar), focalização de atenção (aumenta ou reduz a amplificação de um som de baixa intensidade de acordo com o meu interesse) e regulação da amplificação coclear. As fibras eferentes recebem informações do complexo olivar superior (COS) estrutura importante para a função de atenção auditiva e proteção das estruturas do sistema auditivo periférico.
Células Ciliadas Internas 95% fibras aferentes (levam informação da cóclea ao tronco encefálico). Realizam a transdução sensorial e formam os potenciais elétricos gerados desde o contato inicial entre as CCI e as fibras nervosas do nervo auditivo até o tronco encefálico (lemnisco lateral), que são avaliados pelo BERA. 
Nervo vestibulococlear 95% aferente e 5% eferente
Pré-requisito fundamental para a realização do exame de EOA integridade do MAE e OM.
EOA presentes função coclear normal com limiares de até 25dB, MAE sem obstrução e função normal de OM.
EOA ausentes cerúmen, detritos ou estenose de conduto, efusão de OM, malformação de OM, deficiência auditiva coclear, ruído de fundo elevado e ajuste ou vedação de sonda ruim.
1º passo da EOA checagem da sonda (checkfit) utilizado para verificar se a sonda está estável, se o nível de ruido de fundo está adequado e se todas as condições estão propicias para realizar o exame. Se a checagem da sonda não estiver estável, não conseguimos realizar o teste. 
A sonda é verificada com um estímulo não linear, que são cliques únicos de polaridade positiva. O estímulo resulta em uma simples deflexão da MT a partir da mudança de pressão no MAE. Quanto mais próxima de 100%, melhor. O ideal é que a estabilidade esteja acima de 70%.
· Estabilidade superior a 90% indicador verde
· Estabilidade superior a 70% indicador laranja
· Inferior a 70% indicador vermelho
Tipos de EOA
Emissões otoacústicas espontâneas nenhum som está sendo apresentado, as células estão se movimentando por conta própria. Não servem para diagnóstico clínico.
Emissões otoacústicas evocadas (EOAE) mandei o som e a cóclea responde, estou evocando a resposta coclear. Servem para diagnóstico clínico.
Emissões otoacústicas transientes (EOAT) sons emitidos em resposta a estímulos acústicos de duração curta, podendo utilizar cliques ou tons-bursts, que geram uma resposta global da cóclea.Se o paciente tiver uma perda auditiva maior em frequências agudas, pode ser que as EOA não se alterem. Estão presentes em 99% das pessoas com audição normal.
Emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD) sons emitidos em resposta a dois tons puros simultâneos de diferentes frequências. São melhores para avaliar frequências acima de 1000Hz até 8000Hz, fazem uma melhor avaliação por frequência, mas são menos sensíveis que as transitórias. Estão presentes em 99% das pessoas com audição normal.
Tipo de EOA e prevalência em ouvintes normais:
Emissões otoacústicas transientes (EOAT)
· Resposta de grande parte da membrana basilar com um período de latência de milissegundos.
· Respostas principalmente de 500 a 4000Hz em adultos e até 6000Hz em crianças pequenas
· Podem ser separadas em faixas de frequência dependendo do tempo que um som levou até ser captado de volta, eu sei se a resposta veio da base, do meio ou do ápice. Pois, um som que vem do ápice demora mais tempo para ser captado. A resposta que for mais tardia é uma resposta de frequências graves (ápice da cóclea) e resposta que são mais precoces, são resposta de frequências agudas (base da cóclea).
· Estímulos acústicos cliques (breve)
· Amplo aspecto de frequência banda larga
· Intensidade 80dBNPS (cerca de 60dBNA)
· É um procedimento sensível a perda auditiva quanto maior a perda auditiva (leve-moderada), não encontro respostas.
· As respostas podem estar presentes em indivíduos com perda auditiva sensorioneural se a acuidade auditiva estiver preservada nessas frequências, geralmente entre 1000 e 2000Hz
Sinal-ruído a resposta captada foi “13dB” mais forte que o ruído. Considerado ausente quando a diferença é abaixo de 3dB. 
Respostas de frequências baixas (graves) geralmente o ruído de fundo é mais grave, sendo comum não encontrar em pacientes com audição normal, respostas de EOA para sons de baixa frequência.
A primeira coisa a se avaliar num teste de EOA é a reprodutibilidade para se dizer que essa resposta de fato é uma resposta evocada da cóclea, eu preciso fazer várias vezes e encontrar a mesma resposta em todas as vezes. 
Reprodutibilidade altas chances de que, quando algo for feito, a resposta encontrada será a mesma. 
Respostas A e B a onda A vermelha e B verde são comparadas e enviadas a outro gráfico. Respostas acústicas evocadas quando coincidem mostram que existem uma maior reprodutibilidade.
Gráfico azul foi retirado o que é ruido e deixado somente uma onda, que é realmente a resposta evocada.
Gráfico roxo ruido de fundo.
Critérios de avaliação das EOAT diferença de resposta evocada (azul), ruído de fundo (roxo) e reprodutibilidade (respostas A e B).
A reprodutibilidade tem que estar acima de 50%. Quanto maior a correlação/reprodutibilidade, maior a chance de as respostas serem positivas. 
Emissões Otoacústicas – Produto de Distorção
São evocadas e geradas na cóclea frente a uma estimulação simultânea com 2 tons puros diferentes, que geram uma terceira resposta, com traços distintos daqueles presentes nos estímulos iniciais, como um sistema não linear. Estimula diversas frequências, após a resposta ser encontrada em cada uma. 
A estimulação de duas frequências diferentes na cóclea gera uma terceira resposta. A região intermediaria faz aparecer o produto de distorção para mais grave e aguda. O novo som é chamado de produto de distorção e podem ser calculados matematicamente, podem ser gerados em qualquer frequência pela seleção dos tons incitantes f1 e f2
O produto de distorção gerado está sendo analisado, conforme essa resposta é entendida como presente, ele marca no gráfico exatamente onde a frequência do produto de distorção foi presente. A resposta deve estar acima do nível do ruído.
Estímulos lineares L1 e L2 na mesma intensidade
Estímulos não lineares intensidade diferente, f1 até 10dB acima da f2, sendo a f1 mais grave.
A razão entre f1 e f2 é 1,22. Sendo a f1 (mais grave) está a 1,22 de diferença em relação a mais aguda.
As células da parte intermediária entram em atividade maior e essa resposta continua se distorcendo e se propagando ao longo de toda a membrana basilar. A frequência analisada é o primeiro PD que aparece, estando na proporção de (2f1 - f2). Pego a f1, multiplico por 2 e subtraio por f2 acho exatamente a região de PD.
Ou seja, as CCE estimuladas pelas frequências f1 e f2 estimulam um terceiro conjunto de CCE, localizado entre f1 e f2. A excitação desse terceiro conjunto de CCE cria um tom separado, conhecido como produto de distorção, que se desloca simultaneamente ao ápice e a base da cóclea. 
Intervalos regulares A distância entre o PD e f1 é igual a distância entre f1 e f2
Todos os vermelhos são PD, mas o equipamento escolhe o mais intenso para analisar, sendo 2f1-f2. É chamado de DP/PD 1.
Para calcular a proporção de 1,2 divido f2 por f1
Para calcular o PD multiplico f1x2 e subtraio f2
Calcular o PD das mais graves 2f1-f2 / 3f1-2f2 / 4f1-3f2
Calcular o PD das mais agudas 2f2-f1 / 3f2-2f1 / 4f2-3f1
Quando é considerado que está presente? relação sinal-ruido estiver acima de 6dB. Posso estabelecer um limite máximo de por exemplo, parar quando o sinal-ruído estiver em 12dB. É muito difícil obter a diferença de 6dB quando o ruído está elevado, principalmente nas frequências mais graves. 
A escolha do exame depende muito de cada caso, sendo EOAT ou EOAPD. As transientes estão presentes em 99% de quem audição normal, se o limiar do paciente estiver em 30dB, já não encontramos EOAT.
Já nas EOAPDP podem estrar presentes em limiares de até 50dB na audiometria. As EOAPD não descartam perda auditiva, mas estando presente descartam perda severa/profunda, condutiva e retrococlear. retrococlear.
Curiosidades as EOA costumam ser mais altas na OD do que na OE e mais alta em meninas do que em meninos.
EOAPD pode ser analisada de duas formas
Audiococleograma amplitude das EOA marcadas em função das frequências dos estímulos apresentados para uma intensidade fixa. As emissões são apresentadas com f1 e f2 sempre na mesma intensidade
Curva de crescimento amplitude das EOA é marcada em função da intensidade apresentada, mantendo-se fixa a frequência de 2 tons puros. Podemos escolher uma frequência e variar a intensidade de f1 e f2.
Curva de crescimento
· Escolho uma frequência evario a intensidade. 
· Não há muita utilidade clínica.
Porque os gráficos de intensidade de EOA por frequência, apesar de poderem ser comparados aos resultados da audiometria tonal, não devem ser considerados equivalentes aos audiogramas? paciente com PA retrococlear daria uma resposta linda 
Mesmo que a resposta não esteja presente, não quer dizer que o paciente não escute aquela intensidade. Ele pode estar escutando, só não detecta.
Emissões Otoacústicas Espontâneas
· Ocorrem sem estimulação, em níveis extremamente baixos;
· Presente em aproximadamente 50% das pessoas com audição normal;
· Geralmente ocorrem na faixa de 1000 a 3000Hz;
· Processo relacionado a atividade das CCE, que são facilmente mais captadas em algumas orelhas do que outras;
· Quem tem EOAE a direita, geralmente tem a esquerda;
· Podem aparecer em até 10 frequências diferentes;
· Tem uma relação sinal-ruído acima de 6dB;
· Pode ser micro lesões que alteram a função coclear, sobrecarregando as CCE.
Características individuais intensidade em que aparecem (reduzida), banda, extensão, frequências, intervalo regular entre uma e outra e binauralidade.
Supressão das EOA
· Avalia a função do tronco encefálico
· Ajuda a complementar os testes de processamento auditivo
Apresentação de um White Noise contralateral a orelha que está pesquisando as EOA. O SNC reduz a percepção do ruído para melhorar a compreensão da fala.
A resposta diminui e o sinal ruído cai, ou seja, apresenta uma reprodutibilidade menor. A supressão mostra que, quando introduzido um ruído de fundo, a resposta cai.
O sistema olivococlear (núcleo coclear e COS) eferente provavelmente é medido pela acetilcolina. Quanto mais atento você estiver, melhor funciona o sistema auditivo eferente. 
Não conseguimos avaliar a supressão em RN pois essa capacidade de inibir ainda não foi desenvolvida.
Aplicações Clínicas das EOA
1. TANU diagnosticar perda auditiva antes dos 3m e iniciar intervenção até os 6m
2. Diagnóstico diferencial para perda auditiva de CCE x CCI ou retrococlear;
3. Pacientes que não colaboram na audiometria tonal;
4. Avaliação do prognóstico evolutivo da hidropisia endolinfática (doença de Menière);
5. Prevenção e acompanhamento dos efeitos de agentes nocivos (ototóxcios) as CCE;
6. Monitoramento da audição na cirurgia de OI;
7. Avaliação do sistema eferente olivococlear medial avaliar as funções do sistema nervoso central mediante estímulo sonoro (White Noise) contralateral.
Sinaptopatia
Também chamada de “Perda auditiva oculta”
Dificuldade auditiva com audiometria tonal normal redução da densidade das conexões nervosas.
· Pode ocorrer por morte das CCI ou pela ruptura da conexão entre a fibra nervosa com a CCI (não ocorre a sinapse);
· Pode ocorrer em algumas regiões da cóclea ou de forma generalizada.
Sinaptopatia alteração de CCI
· Lesão de CCE respostas compatíveis com limiares tonais
· Lesão de CCI/comprometimento coclear dados incompatíveis com audiometria
Só ouvimos um som fraco/forte se os cílios das CCI se movimentarem, então se um paciente tem integridade das CCE, mas perdeu as CCI, ele terá uma perda severa/profunda. Nesse caso as EOA estariam presentes.
· Paciente com limiar até 25dB EOAT presentes
· Limiar melhor que 40/50dB EOAPD presentes
· Respostas ausentes limiar acima de 50dB (perda moderada/severa/profunda/anacusia)
Pacientes que não colaboram na audiometria tonal
· Distúrbios cognitivos
· Lesões cerebrais graves
· Distúrbios do comportamento
· Simuladores
Avaliação do prognóstico evolutivo da hidropisia endolinfática (doença de Menière)
Aumento da pressão da endolinfa (hidropisia) que levanta a membrana de Reissner
A endolinfa muda de pressão e o paciente tem perda auditiva flutuante, zumbido e vertigem.
Quando o paciente está saindo da crise, as EOA começam a aparecer antes de melhorar a audiometria isso é um bom prognóstico pois as CCE estão voltando a trabalhar. As EOA fazem uma avaliação evolutiva da doença
Doença de Menière perda ascendente pois possui mais prejuízo nas frequências graves na base da cóclea, onde está mais prejudicado.
Prevenção e acompanhamento dos efeitos de agentes nocivos (ototóxcios) as CCE
· PA por ototóxico é maior em frequências agudas 
· Diminui a audibilidade nas frequências mais graves
· Aparecem antes da audiometria tonal
· Na PAIR também pode acontecer a melhora das EOA antes da melhora na audiometria tonal
Protocolos de triagem auditiva neonatal
Equipamentos de triagem mostram somente se passou/positivo ou falha/negativo
Em PD seleciona a intensidade de l2, programa para a relação ruido em 6dB e tempo de 4 minutos se não encontrar resposta com sinal/ruído de 6dB ou mais em pelo menos 3 frequências.
Se falha no reteste é encaminhado para o diagnóstico.
· Modo não linear pulsos em grupos de 4
· 3 pulsos a 80dBNPS e 1 a 90dBNPS 
· Reprodutibilidade maior que 50%
· Nível de resposta maior que o ruido, com relação sinal/ruido de 6dB ou mais
Obstáculos da TAN
· Falta de ambiente adequado 
· Poucos profissionais preparados e poucos serviços aos finais de semana no SUS
· Carência de serviços para seguimento e controle
· Pouca importância a perda auditiva pela população em geral
Metas para detecção e intervenção precoce da perda auditiva
1. Todo recém-nascido deve ser triado até 1º mês
2. Diagnóstico completo até os 3 meses
3. Intervenção até os 6 meses
4. Perda auditiva depois dessa fase precisam ser identificados o quanto antes
5. Podem receber atendimento domiciliar 
6. Controle de vigilância e controle, se estão sendo monitorados, se tem PA, quantos falharam e quantos seguem sendo acompanhados
7. Controle global do processo de intervenção precoce para monitorar e rever essas metas
Métodos Eletroacústicos e Eletrofisiológicos para Avaliação da Audição
· ABR resposta auditiva de tronco encefálico 
· BERA audiometria evocada de tronco encefálico
· PEATE potencial evocado auditivo de tronco encefálico
Objetivo identificar se aquele paciente tem o tempo de condução neural adequado, se as vias auditivas estão integras e verificar se ele possui um limiar para provocar esse potencial de ação. Avalia a resposta a um som até o tronco encefálico.
Definição Analisa a atividade eletrofisiológica, mapeando as sinapses que ocorrem do nervo auditivo até o colículo inferior. Não é um teste auditivo e sim fisiológico, pois da uma informação sobre o funcionamento do sistema nervoso auditivo periférico e central.
São analisadas 7 ondas rotuladas por algarismos romanos que representam as sinapses das vias auditivas, sendo consideradas na prática clínica somente as 5 primeiras ondas. Selecionamos uma janela de análise que mede as respostas que ocorreram nos primeiros 10milissegundos, depois disso já é considerado uma latência média.
· O PEATE mede as ondas em resposta a um som
· Não depende da resposta do paciente
· Pode ser realizado durante o sono, com o paciente sedado/anestesiado ou acordado (adulto)
· É uma resposta automática
Como acontece? As CCI fazem uma despolarização e transformam a informação em impulso elétrico, realizando a primeira sinapse. Essa primeira sinapse gera um potencial elétrico e ao longo da via auditiva vai ocorrendo outras sinapses e em cada uma existe uma despolarização elétrica/potencial de ação, que são detectados por eletrodos.
Potencial evocado auditivo é uma atividade bioelétrica provocada em resposta a uma estimulação auditiva, que ocorre no sistema auditivo, desde a cóclea, nervo auditivo, tronco encefálico e córtex cerebral. Em crianças pequenas é avaliado a parte do tronco encefálico
· Curta latência até 10ms (utilizado no PEATE)
· Média latência 10 a 80ms (estruturas mais superiores)
· Longa latência 80 a 750ms (estruturas mais corticais). Realizados com crianças a partir de 7 anos.
Esses exames levam todo o tempo até chegar no nível cortical, quando o paciente tem consciência sobre aquele som. Em crianças, realizamos a avaliação até antes desse nível de consciência.
Potenciais gerados no Nervo Vestibulococlear (sistema auditivo periférico) ondas I e II 
Potenciaisgerados no Tronco Encefálico (sistema auditivo central) ondas III, IV e V
No PEATE, avaliamos a latência (tempo) que as ondas demoram a aparecer.
Materiais necessários
· Fone supra aural ou de inserção
· Vibrador ósseo
· Computador com software de PEA acoplado ao equipamento
Coloco os eletrodos e o fone no paciente, envio os estímulos acústicos pelo fone e capto a resposta elétrica pelos eletrodos. O eletrodo capta tudo e o próprio equipamento diferencia o que é ruido ambiental (movimentação muscular, deglutição do paciente) de resposta auditiva.
Preparos Limpo a pele com uma pasta abrasiva esfoliante ou álcool, coloco os eletrodos que podem ser descartáveis ou eletrodos de superfície, que é necessário utilizar uma pasta eletrolítica antes. 
É necessário ter pelo menos 3 eletrodos:
· Um eletrodo positivo (+) que capta a atividade bioelétrica diretamente
· Um eletrodo negativo (-) com polaridade invertida
· Um eletrodo terra para neutralizar esse sistema (sempre o primeiro a colocar)
Posicionamento os bebês devem estar dormindo ou sedados (a sedação é feita pelo médico) e os adultos devem estar em repouso.
Alguns cuidados com o ambiente ambiente calmo, temperatura amena e constante, macas ou poltronas descartáveis, cuidado com atrativos visuais, iPad sem som para crianças com TDAH, rede elétrica exclusiva para o equipamento e regulador de voltagem.
Indicações do PEATE
· Diagnóstico de surdez infantil
· Confirmação dos limiares psicoacústicos
· Diagnóstico de lesões retrococleares
· Pesquisa do microfonismo coclear
· Topo diagnóstico da síndrome vestibular
· Diagnóstico da morte encefálica e monitoramento do tronco encefálico em cirurgia cardíaca realizada por médicos
· Adulto diagnóstico diferencial de perda coclear ou retrococlear
· Bebês e crianças analisar integridade da via auditiva e pesquisar o limiar eletrofisiológico (identificar quais os sons necessários para desencadear os potenciais evocados)
· Latência tempo que a onda levou para ser formada após o estímulo auditivo. É pesquisada em forte intensidade e quanto mais fraco o estímulo, maior o tempo de latência. 
· Amplitude pico/formato da onda após a estimulação auditiva
· Limiar o limiar é pesquisado por meio da onda V, até a intensidade em que ela aparece.
No exame é analisado a latência e a amplitude. Conforme a intensidade é reduzida, a amplitude das ondas diminui. 
Ondas
Ondas analisadas I, III e V
As ondas intermedirias II e IV são localizadas, mas não são analisadas.
Primeiro sinal de alerta de disfunção auditiva na orelha em desvantagem diferença importante entre as ondas geradas na OE e OD.
Interpretação dos resultados
· Reprodutibilidade do traçado das ondas
· Comparação dos tempos de latência absoluta entre as ondas I, III e V em ambas as orelhas 
· Análise dos valores de intervalos interpicos/interlatencias quanto tempo levou das ondas I-III, III-V e I-V
· Amplitude das ondas não possuem muito valor clínico, pois quanto mais fraco o som, menor a amplitude
· Onda V utilizada para pesquisar o limiar
Avaliação
· Pesquisa da integridade auditiva latência absoluta e relativa com estímulo de forte intensidade.
· Pesquisa do limiar início o teste com um estímulo forte até um estímulo fraco, sem me preocupar com a latência, olhando para a onda V até achar a menor intensidade em que ela aparece.
Cada equipamento possui seu padrão de normalidade para indivíduos com audição normal
Valores normais de latência:
· I 1,5
· III 3,5
· V 5,5
Valores normais de interlatência:
· I III em torno de 2ms
· III - IV em torno de 2ms
· I - V em torno de 4ms
Bebê RNPT considerar a idade corrigida 
Crianças menores de 2 anos o tempo de latência pode ser maior pois o tronco encefálico ainda está passando por um processo de maturação. Em bebês RN, os potenciais levam tempos diferentes. Quanto menor for o bebê, a onda III e V gastam mais tempo para aparecer. Conforme o bebê vai crescendo, em torno de 9m a 1 ano a onda III já começa a antecipar para o padrão adulto e a última é a V, pois o processo neuro maturacional é de baixo para cima e a partir de 1/2 anos, apresenta resultados próximos ao do adulto. 
Tipos de estímulos
· Clique estimula a cóclea como um todo sem a especificidade de frequência, mas com uma concentração maior de energia na faixa de 2000 a 4000Hz. É um ruído pois estimula um número maior de neurônios do que um tom puro. Possui uma melhor qualidade de resposta, é um som mais agudo, possui uma contribuição maior entre 2k e 4kHz, é um reste rápido e não avalia adequadamente as frequências graves.
· Tone burst avalia por frequências específicas entre 500 e 4000Hz. Possui uma maior duração do teste, não serve para avaliar latência, mas é um complemento para avaliar o limiar caso a resposta com clique ficar alterada e é mais indicado para criança.
· Estímulo complexo e/ou de fala equipamento modernos
· CE - CHIRP banda larga e NB equipamentos modernos que captam respostas por faixa de frequência.
Resultados
Perda auditiva condutiva lentifica o traçado, atrasando todas as ondas.
· Aumenta todas as latências absolutas e mantêm os interpicos
· Limiar eletrofisiológico aumentado
Reflexo eferente ausente e EOA ausente perda condutiva
Se suspeitar de perda condutiva, podemos realizar o PEATE por via óssea??? PARA VERIFICAR A PERDA CONDUTIVA, POSSO FAZER PESQUISA DO LIMIAR NA ONDA V POR VIA ÓSSEA
Perda auditiva coclear (leve/moderada) Latência absoluta e relativa normal, pois uma perda leve/moderada não interfere na capacidade do paciente escutar um som de forte intensidade.
· Não altera as latências (absolutas e relativas)
· Não encontro a onda V até a intensidade de 20dB, pois para antes
· Talvez não visualize a onda I e a onda V está próxima ao limiar
· EOA ausente e PEATE presente
Perda auditiva retrococlear:
· Onda I latência preservada
· Onda III e V aumentadas 
· Todas com a latência aumentada
· Latência absoluta e relativa aumentada entre I-V
· Neurinoma/Schwannoma tumor localizado no nervo, onda I preservada e o resto ausente pois o tumor está onde a onda II está.
· Neuropatia não encontramos limiares melhores que 60dB ou ausência de resposta. EOA presente e PEATE ausente
· Quando eu comparo a latência absoluta entre duas orelhas, encontro uma diferença maior que 0,35ms
· Onda V sem a onda I alteração retrococlear, intensidade próxima do limiar ou PASN maior ou PA condutiva