Mascaramento, logoaudiometria, reflexo acústico, imitanciometria

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Tutorial 02
Resumo por Iris Layane 
1- Identificar o possível fator etiológico do caso;
2- Compreender qual a relação da perda auditiva com a gestação;
3- Entender a definição do mascaramento e sua aplicação;
4-Discutir os achados esperados na avaliação audiológica básica desse caso
(audiometria tonal, logoaudiometria, reflexo e imitânciometria);
C.B.N, 27 anos, sexo feminino, procurou uma clínica de Audiologia, por
encaminhamento do Otorrinolaringologista, o qual solicitou avaliação
audiológica básica. Paciente relatou que “começou a sentir dificuldades
para escutar no ouvido direito, há aproximadamente 7 anos, a qual piorou
durante a gestação de seu primeiro filho” (SIC – CBN). Durante a realização
da audiometria tonal liminar, observou-se diferença de limiares auditivos por
via aérea maiores que 40 dB entre as orelhas direita e esquerda, o que
chamou a atenção do fonoaudiólogo para o uso do mascaramento.
 Identificar o possível fator etiológico do caso;
Objetivo 1
Otosclerose
A otosclerose é uma doença hereditária,
degenerativa do osso que forma o ouvido
interno, levando à fixação de um ossículo do
ouvido médio chamado estribo e dificultando a
transmissão do som. O estribo é originalmente
móvel e o seu movimento transmite o som para
o ouvido interno. Quando ele se fixa, há perda
de audição.
Os sintomas da otosclerose manifestam-se
comumente durante o período gestacional,
sendo que grande parte dos casos se dá
próximo ao termo ou no pós parto. A literatura
sobre o tema ainda é incompleta, entretanto
postula-se que o estrogênio estimularia os
focos otoscleróticos, gerando atividade
osteocítica e ossificação das lesões, resultando
em um tecido ósseo desorganizado 
Um estudo retrospectivo com pacientes com
Otosclerose bilateral realizado por Horner KC
(2009), demonstrou que há aproximadamente
33% de risco de deterioração auditiva após a
primeira gravidez, e que, em uma sexta
gestação, o risco de evolução para
deterioração atingiria 63%. 
A doença se manifesta em duas fases:
 • Primeira: é chamada de Otospongiose (o
osso está imaturo, não está fixado); 
• Segunda: é a Otosclerose propriamente dita
(o osso está maduro e já se fixou). 
A doença pode também afetar isoladamente a
cóclea (porção do ouvido interno que contém
terminações nervosas responsáveis pela
audição). Nesse caso, é chamada de
Otosclerose Coclear. 
→ Etiologia
A etiologia da otosclerose é obscura. E as
propostas envolvem distúrbios genético,
metabólico, vascular e infeccioso. Outras
teorias citam como fatores causais: a
hereditariedade, fatores hormonais, alterações
bioquímicas, metabólicas, infecções,
traumática, vascular e mais recentemente
autoimune. 
→ Fisiopatologia
A ocorrência de perda auditiva decorrente da
otosclerose é rara em crianças com menos de
15 anos de idade. A doença afeta duas vezes
mais o sexo feminino (tendendo a piorar
durante ou depois da gravidez) do que o
masculino. Na otosclerose ocorre fixação da
platina do estribo no contorno da janela oval
que mais tarde pode lesionar células ciliadas
do Órgão de Corti pelas enzimas proteolíticas
do foco otosclerótico.
A causa do crescimento ósseo da cápsula ótica
permanece desconhecida, e algumas
características são consistentes na sua
presença.
As reais alterações ósseas na otosclerose
consistem de neoformação óssea ocorrendo
simultaneamente à reabsorção do osso já
existente, produzindo um tecido ósseo
esponjoso. Este osso anormal pode situar-se
em qualquer local da cápsula ótica e
dependendo de sua localização o paciente
terá uma perda condutiva, neurossensorial,
mista ou inexistente. 
A membrana timpânica é quase sempre
normal, exceto nos casos, de adultos jovens,
onde o aumento da vascularização pela
atividade do osso em formação é observado na
membrana timpânica como uma mancha rósea,
conhecida como sinal de Schwartze
→ Sinais e Sintomas
Os sinais da otosclerose são: 
• zumbido persistente; 
• ausência de problemas otológicos anteriores;
• membrana timpânica íntegra; 
• perda auditiva progressiva, aparecendo por
volta dos 20 anos; 
• frequentemente existe história de
antecedentes familiares.
→ Achados clínicos e
audiológicos
Antes de qualquer avaliação audiológica, dois
problemas precisam ser excluídos, :a existência
de colabamento do meato acústico externo e a
presença de cerúmen obstruindo o conduto,
pois ambos podem produzir falsas perdas
auditivas condutivas. Para que isso não ocorra,
é fundamental a inspeção do meato acústico
externo. 
O colabamento do meato acústico externo
(MAE) é o estreitamento ou fechamento desta
região, como resultado da compressão atípica
do pavilhão auricular sobre o canal auditivo,
sendo comum em um teste audiométrico,
quando os fones são colocados na orelha de
forma inadequada.
Geralmente, o foco mais comum encontra-se
anteriormente à janela oval e na medida em
que o problema se agrava e evolui atinge a
articulação do estribo (platina) com a janela
oval, demonstrando, desta forma sinais e
sintomas característicos.
Segundo Frota (1998), a otosclerose apresenta
na sua primeira fase uma perda auditiva
condutiva. Na segunda fase uma perda
auditiva mista e posteriormente com a sua
evolução pode apresentar componente
sensorioneural.
Os achados audiológicos característicos da
otosclerose clínica são: 
• Perda auditiva condutiva inicialmente nas
frequências baixas, que com a evolução do
problema atingem as frequências
subsequentes, e com o agravamento da
ostospongiose, acaba comprometendo a via
óssea e as frequências altas. 
• Com relação ao índice de reconhecimento
de fala, encontrase entre 90 e 100%. 
• A imitanciometria apresenta timpanograma
com perfil timpanométrico referente a curva
do tipo As e reflexo estapediano ausente.
Compreender qual a relação da perda auditiva com a gestação;
Objetivo 2 
Os distúrbios da audição e equilíbrio
podem ser originados a partir de diversas
situações, dentre elas, alterações
metabólicas, sofrendo influência de
compostos como lipídios, glicose,
hormônios tireoidianos e variações
hormonais femininas.
As alterações hormonais no organismo
feminino durante o ciclo de vida podem
provocar alterações na homeostase dos
fluidos do ouvido interno, gerando
sintomas vestibulares e auditivos
durante o ciclo menstrual, a menopausa
ou a gestação, uma vez que influenciam
processos enzimáticos e atuação de
neurotransmissores. 
As alterações podem ser centrais ou
periféricas e incluem desequilíbrio,
instabilidade ao andar, sensação de
quedas ou flutuação, sensação rotatória
desvios de marcha e quedas, ocasionando
prejuízos físicos, psicológicos e redução da
qualidade de vida. Com relação a
sintomatologia auditiva, podem ocorrer
redução da acuidade auditiva, hiperacusia,
zumbidos e plenitude auricular
A acuidade auditiva é a sensibilidade e
capacidade do nosso aparelho auditivo
para captar e distinguir os sons percebidos
Durante a gestação, as diversas adaptações
para a manutenção do bem estar materno e
fetal resultam em grandes variações hormonais
que influenciam o funcionamento global do
organismo, podendo gerar uma variedade de
sinais e sintomas nas gestantes.
 
 
O estrogênio e a progesterona possuem o
potencial de interagir com
neurotransmissores e receptores específicos
presentes tanto no sistema auditivo quanto em
estruturas extra-auditivas. Além disso, são
capazes de interagir de forma cruzada com
receptores de glicocorticoides e
mineralocorticoides, presentes em áreas
próximas do sistema auditivo. Ainda,
modulam o aporte sanguíneo para o sistema
auditivo e interagem no equilíbrio de
eletrólitos dos fluidos cocleares 
Segundo Sharma K et al. (2011) e corroborado
por Kwatra D et al. (2019), o período
gestacional pode impactar na audição de
sons de menores frequências, devido à
retenção excessiva de água e sal,
influenciando a osmolalidade sérica. A
diminuição do nível de audição de sons em
frequências de 125 Hz, 250 Hz e 500 Hz ocorre
gradativamente, conforme a progressão da
gestação, mas não atinge níveis patológicos e
remite completamentedurante o período
puerperal. Já as frequências de 1000 Hz ou
mais, não sofrem diferença significativa na
gravidez ou no pós parto.
Em uma avaliação de 20 gestantes realizada
por Sennaroglu G e Erol B (2001), foi
observado, ainda, intolerância a sons intensos
durante o terceiro trimestre e o período pós
parto, sugerindo a ocorrência de dois
fenômenos distintos durante a gestação, a
tolerância auditiva e a diminuição auditiva
em baixas frequências. 
Dentre os principais sintomas emergentes
neste período é possível destacar o
surgimento de deficiência auditiva e
vertigem, decorrentes principalmente do
aumento de estrógeno e progesterona, que
impactam na composição de fluidos
intracelulares e extracelulares.
Com relação às alterações auditivas, segundo
Sherlie VS e Varghese A (2014), a perda
auditiva pode ser atribuída à disfunção da tuba
auditiva, à otosclerose e à perda auditiva
neurosensorial súbita. 
Definição do mascaramento e sua aplicação
Objetivo 3
INTRODUÇÃO
Um dos principais objetivos da avaliação
audiológica é verificar a função auditiva de
cada orelha de forma separada e
independente. No entanto, existem
situações durante a obtenção de limiares
seja por via aérea ou óssea, em que não é
possível realizar a avaliação de cada orelha
separada e independente, pois ocorre o
fenômeno chamado audição contralateral. 
O QUE É A AUDIÇÃO
CONTRALATERAL E PORQUE
ISSO OCORRE?
A audição contralateral é quando há a
participação da orelha não testada na
resposta ao som apresentado na orelha
testada. Isso ocorre, pois, o crânio tem a
capacidade de vibração frente a uma
estimulação sonora, então se tem um som
intenso de um lado esse som atravessa de
um lado para o outro, perde energia nessa
transição, mas vai de um lado para o outro e
acaba sendo percebido pela outra orelha.
Então embora os estímulos sejam
apresentados por meio de um transdutor
diretamente para a orelha sob teste, a orelha
contralateral pode contribuir parcial ou
totalmente para as respostas obtidas.
E QUANDO OCORRE A SUSPEITA
DA AUDIÇÃO CONTRALATERAL?
Esse evento de audição contralateral irá
proporcionar no audiograma um outro
evento chamado de curva sombra, que
significa que o profissional está anotando
um limiar que não é o limiar adequado,
correto, verdadeiro para aquela orelha. Pois
ocorreu a audição contralateral e a orelha
boa respondeu no lugar da orelha com perda
auditiva.
Sempre que houver a suspeita da audição
contralateral, um ruído mascarante deve ser
aplicado na orelha não testada para eliminar
a sua participação. 
A suspeita é realizada observando a
atenuação interaural.
E O QUE É ATENUAÇÃO
INTERAURAL?
É a redução da energia sonora durante a
passagem desta energia de uma orelha para a
outra, ou seja, o quanto de energia que perde
de uma orelha até a outra.
A atenuação interaural por via aérea é a
partir de > 40 dB, ou seja, sempre que ao
verificar os limiares auditivos das orelhas
direita e esquerda e houver uma diferença de
limiar de 40 dB é necessário mascarar pois a
orelha com os piores limiares pode ainda assim
ter recebido “ajuda” da orelha com os
melhores limiares. 
A atenuação interaural por via óssea é
sempre 0 dB, pois o estimulo é realizado
diretamente na cóclea, sendo assim, toda vez
que ao verificar os limiares auditivos e houver
um gap (intervalo) de até 10 dB entre via aérea
e via óssea é necessário mascarar.
A atenuação interaural na logoaudiometria é
a 45 dB.
Mascaramento
auditivo
O QUE É?
É o fenômeno psicoacustico no qual um som
deixa de ser percebido quando outro som é
apresentado simultaneamente em intensidade
superior.
Utiliza-se o mascaramento com o objetivo de
ocorrer a diminuição da percepção de um som
pela introdução de um ruído, para evitar a
participação da orelha melhor na avaliação da
orelha pior.
O mascaramento pode ser: IPSILATERAL OU
CONTRALATERAL.
• Ipsilateral: é usado para determinar a
quantidade de mudança de limiar produzido
por um determinado ruído mascarador e para a
calibração do ruído mascarador. 
• Contralateral: é usado para elevar o limiar da
orelha não testada de modo que esta não
possa responder ao sinal que está sendo
apresentado na orelha testada. Ou seja, é
quando o sinal de teste é apresentado em uma
orelha e o mascaramento na orelha oposta.
O mascaramento apresenta-se em 3 tipos:
MÍNIMO, MÁXIMO E SUPERMASCARAMENTO.
• Mascaramento mínimo: equivale a menor
quantidade de mascaramento necessária para
impedir a orelha não testada de responder ao
sinal apresentado na orelha testada. 
Fórmula: MASCmín. = VAONT + 10 dB
• Mascaramento máximo: é o nível máximo de
ruído mascarante que pode ser utilizado na
orelha não testada, sem provocar mudanças
nos limiares da orelha testada. 
• Supermascaramento: é quando o ruído
mascarador é apresentado na orelha não
testada em uma intensidade suficientemente
forte para interferir na resposta da orelha
testada.
O mascaramento também apresenta 3
métodos, sendo eles: PSICOACUSTICOS,
ACÚSTICO E O MÉTODO DE PLATÔ.
• Método Psicoacustico: são aqueles
baseados em mudanças observáveis dos
limiares, medidos em função da presença de
níveis de mascaramento efetivos na orelha não
testada. 
• Método Acústico: são aqueles que
recomendam o uso de formulas para o cálculo
dos níveis de mascaramento a serem utilizados
em cada caso.
De modo geral, os procedimentos
psicoacústicos são considerados apropriados
para mensurações de limiares, enquanto que
os acústicos se mostram mais eficientes nas
avaliações supraliminares. 
• Método de Platô: descrito por Hood, é um
procedimento de método psicoacustico que
assegura mascaramento suficiente, sem
supermascarar.
Na aplicação dessa técnica o mascaramento
deverá ser utilizado na orelha não testada
quando os limiares não mascarados
demonstram um diferencial entre via aérea e
óssea. 
Além disso, o limiar deve ser restabelecido na
presença de mascaramento e se houver
alguma alteração, novo limiar deverá ser
obtido. 
No método platô, será considerado o limiar
que se mantem mesmo após mudanças
sucessivas de pelo menos três vezes no
mascaramento. 
Na técnica de platô há a utilização de
diferentes níveis de mascaramento. Quanto
piores forem os limiares da via aérea na orelha
não testada mais elevados serão os níveis de
mascaramento mínimo necessários.
Por outro lado, os limiares de via óssea da
orelha testada afetam o nível máximo de
mascaramento, pois, quanto melhores forem os
limiares de via óssea na orelha testada, há
maior chance de ocorrer Supermascaramento e
quando piores forem os limiares de via óssea
na orelha testada, níveis de mascaramento
maiores poderão ser utilizados sem risco de
ocorrência de Supermascaramento. 
QUAL O ESTIMULO É UTILIZADO
PARA O MASCARAMENTO?
O estimulo utilizado é o ruído, pois ele é de
fácil diferenciação dos outros estímulos de
testes (tom puro e fala). 
Esse estimulo deve ser colocado na orelha não
testada utilizando fone de inserção ou fone
supra-aural.
QUAIS SÃO OS RUÍDOS
MASCARADORES?
• Ruído branco: é um sinal de banda larga que
contem energia acústica em todas as
frequências do espectro audível em
intensidades aproximadamente iguais. É
considerado mais eficiente que o ruído
complexo pois mantem energia nas altas
frequências até 6000 Hz. 
• Ruído de fala: é uma filtragem do ruído
branco, destinado a mascarar o espectro de
longo termo dos sons da fala, contendo a
distribuição de energia na faixa de frequências
de 250 a 4000 Hz. Por apresentar uma largura
de banda que corresponde a da faixa de
frequências do espectro da fala que
concentram maior energia, necessita de menor
intensidade do que o ruído branco. 
QUANDO MASCARAR?
Quando existir a possibilidade de uma orelha
estar respondendo pela outra. 
• VIA AÉREA
Sempre que os limiares obtidos sem
mascaramento diferirem em >40dB, entre as
duas orelhas. 
• VIA ÓSSEA
Sempre que houver um GAP >10dB entre a via
aérea e a via óssea da mesma orelha. Para a
realização do mascaramento na VA e VO, deve-
se observar todas as frequências e só será
realizado o mascaramento nas frequências em
que forem observadasas diferenças. 
• LOGOAUDIOMETRIA
Será necessário mascarar quando: 
O Limiar de Reconhecimento da Fala (LRF) da
orelha testada e o LRF da orelha não testada
diferirem em 45 dB; 
A diferença entre o LRF da orelha testada e a
media tritonal aérea da orelha não testada
forem iguais ou superiores a 45 dB; 
A diferença entre o LRF da orelha testada e a
média tritonal óssea da orelha não testada for
>45dB. 
COMO SABER O VALOR INICIAL
DO MASCARAMENTO? 
Utilizando o método de Platô, o valor inicial do
mascaramento será achado adicionando mais
10 dB em cima do limiar da orelha não testada.
Exemplo: 
No 1º caso, será adicionado mais 10 dB em
cima do limiar da orelha não testada (ONT),
que é 10 dB.
10 + 10 dB = 20 dB (valor inicial)
Quando o paciente não ouve o estimulo,
aumenta mais 10 dB de ruído e aumenta mais 5
dB no limiar. 
Quando o paciente ouve, aumenta mais 10 dB
de ruído e retesta o ultimo limiar até que o
limiar do paciente se mantenha mesmo após
mudanças sucessivas de pelo menos três vezes
no mascaramento.
Discutir os achados esperados na avaliação audiológica básica
desse caso (audiometria tonal, logoaudiometria, reflexo e
imitânciometria) 
Objetivo 4