Estomatologia_Câncer

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Beatriz Santos 
 
ESTOMATOLOGIA 
 CÂNCER DE BOCA 
Atualmente, em cerca de um em cada tres norte-americanos uma malignidade se 
desenvolvera em algum momento de suas vidas. Em 2007, mais de 1.444.000 casos de 
cancer foram diagnosticados nos Estados Unidos, alem de mais de um milhao de canceres 
de pele que nao o melanoma. Embora 66% das pessoas afetadas agora sobrevivam a 
doenca, o cancer causa mais de 559.000 mortes a cada ano nos Estados Unidos e 
corresponde a mais de 20% de todas as mortes. Alem disso, a atual taxa de mortalidade 
anual para canceres nao-dermicos (186 por 100.000 pessoas) tem aumentado em 30% 
desde 1930, em parte devido ao consideravel aumento na incidencia de câncer de pulmao 
e em parte pelo fato de as pessoas atualmente estarem menos propensas a morrer em uma 
idade precoce por outras desordens comuns, tais como doenca cardiovascular e infeccao. 
Dos anos de 1990 ate o presente, contudo, essa tendencia tem mudado, e a incidencia e 
as taxas de mortalidade anuais medias para todos os canceres combinados (excluindo-se 
os canceres de pele que nao o melanoma) tem declinado. 
Os canceres orais correspondem a menos de 3% de todos os canceres nos Estados 
Unidos, porem e o oitavo câncer mais comum em homens e o decimo quinto mais comum 
em mulheres. Mundialmente, e o decimo primeiro câncer mais comum, com uma incidencia 
relatada especialmente alta no subcontinente indiano, Australia, Franca, Brasil e Africa do 
Sul. Aproximadamente 94% de todas as malignidades orais sao carcinomas de células 
escamosas. Nos Estados Unidos, aproximadamente 22.000 novos casos de carcinoma de 
celulas escamosas orais sao diagnosticados a cada ano e pouco mais de 5.300 individuos 
morrem dessa doenca anualmente. As taxas anuais medias de incidência e mortalidade, 
contudo, variam consideravelmente entre diferentes racas, generos e grupos etarios. Do 
mesmo modo que em varios outros carcinomas, o risco de cancer intraoral aumenta com o 
aumento da idade, especialmente para os homens. A taxa de incidencia anual (o numero 
de casos novos diagnosticados para 100.000 pessoas a cada ano) para essa doenca e de 
5 para 100.000 nos Estados Unidos, embora varios livros-textos relatem uma taxa de 11 a 
15 para 100.000 devido a inclusao inadvertida de canceres faringeos e do vermelhao no 
grupo dos carcinomas intraorais. Nos Estados Unidos, os homens brancos tem um risco 
maior de cancer intraoral apos os 65 anos de idade do que qualquer outro grupo. Contudo, 
a mais alta taxa de incidencia anual na meia-idade e observada em homens norte-
americanos de linhagem africana (Fig. 10-99). Embora a taxa de incidencia anual para o 
cancer intraoral em homens negros esteja decrescendo lentamente desde a metade ao final 
dos anos de 1980, disparidades marcantes nas taxas de mortalidade e sobrevida entre 
negros e brancos persistem. As mulheres, brancas ou nao, tem uma taxa de incidencia 
anual muito menor que a dos homens em todas as faixas etarias. A proporcao global 
homem-mulher e de 3:1. O carcinoma do vermelhao do labio e um tanto diferente do 
carcinoma intraoral. Essa lesao possui uma fisiopatologia similar a do carcinoma de celulas 
escamosas da pele exposta ao sol. A taxa de incidencia anual para homens brancos nos 
Estados Unidos e de 4 para 100.000, porem a taxa aumenta dramaticamente com a idade, 
para quase 30 para 100.000, em homens com idades acima de 75 anos. Outrora o mais 
comum cancer oral, o risco cumulativo para toda a vida de desenvolvimento do cancer d 
labio e, atualmente, de apenas 0,15% para homens e 0,07% para mulheres. Houve uma 
consideravel diminuicao na taxa de incidencia anual desse cancer nos homens brancos nos 
Estados Unidos durante a ultima metade do seculo 20, considerando que cada vez menos 
os individuos ocupam postos de trabalho com atividades ao ar livre. Poucas mulheres ou 
homens nao-brancos desenvolvem carcinoma do labio; tem havido pouca alteracao na 
incidencia ao longo do tempo para esses grupos. Fora dos Estados Unidos, as diferencas 
excepcionalmente grandes sao encontradas nas taxas anuais de incidência e mortalidade 
para o carcinoma oral. Essas taxas variam a um nivel tao alto quanto 20 vezes entre os 
diferentes paises. Varias dessas diferencas sao indubitavelmente causadas pelos diversos 
habitos populacionais, expectativa de vida da populacao, educacao preventiva e pela 
qualidade dos registros medicos em varios paises. Apesar das dificuldades envolvidas na 
interpretacao de tais dados, essas informacoes, contudo, tem sido uteis na identificação de 
potenciais agentes etiologicos. 
 
ETIOLOGIA DO CÂNCER ORAL 
A causa do carcinoma de celulas escamosas oral e multifatorial. Nenhum agente ou fator 
(carcinogeno) etiológico unico tem sido claramente definido ou aceito, porem tanto fatores 
extrinsecos quanto intrinsecos podem estar atuando. E provavel que mais do que um unico 
fator seja necessario para produzir tal malignidade (cocarcinogenese). Os fatores 
extrínsecos incluem agentes externos tais como tabaco com fumaca, alcool, sifilis e 
(somente para canceres do vermelhao do labio) luz solar. Os fatores intrinsecos incluem 
estados sistemicos ou generalizados, tais como desnutricao geral ou anemia por deficiência 
de ferro. A hereditariedade parece nao desempenhar um papel principal na causalidade do 
carcinoma oral. 
Varios carcinomas de celulas escamosas orais tem sido documentados em associacao ou 
tem sido precedidos por uma lesao pre-cancerosa, especialmente a leucoplasia 
 
FUMO DE TABACO 
O fumo de tabaco alcancou sua maior popularidade nos Estados Unidos durante os anos 
de 1940, quando pelo menos 65% dos homens brancos fumavam e outros subgrupos 
populacionais estavam comecando a fumar em grande numero. Atualmente menos de 21% 
dos adultos norte-americanos fumam cigarros, homens e mulheres igualmente. 
Infelizmente, esses tabagistas remanescentes parecem ser inveterados; dessa forma, os 
efeitos na boca podem ser ate maiores do que os tipicos efeitos observados no passado. 
Muitas evidencias clinicas indiretas implicam o habito de fumar tabaco no desenvolvimento 
do carcinoma de celulas escamosas oral. A proporcao de tabagistas entre os pacientes com 
carcinoma oral (80%) e duas a tres vezes maior do que na populacao em geral. O risco 
para um segundo carcinoma primario do trato aerodigestivo superior e duas a seis vezes 
maior para pacientes tratados do cancer oral que continuam a fumar do que para os que 
abandonaram o habito apos o diagnostico. Alem disso, estudos de caso-controle tem 
mostrado que o fumo de cachimbo ou charuto agrega um risco maior para o cancer oral do 
que o fumo de cigarros; e que o risco relativo (risco do tabagista para cancer oral comparado 
ao de um nao-tabagista) e dose-dependente para os tabagistas de cigarro. O risco e de 
pelo menos cinco para pessoas que fumam 40 cigarros/dia, porem aumenta para 17 para 
pessoas que fumam 80 ou mais cigarros diariamente. O risco, alem disso, aumenta de 
acordo com o tempo (anos) de duracao do vicio. O maior risco de todos provavelmente e 
encontrado em certas culturas isoladas da India e America do Sul, nas quais a pratica do 
fumo invertido e popular, especialmente entre as mulheres. No fumo invertido, a ponta 
acesa de um cigarro ou charuto feito a mao e mantida no interior de boca. Esse habito eleva 
consideravelmente o risco individual para o cancer oral. Nos locais onde o fumo invertido e 
praticado, ate 50% de todas as malignidades orais são encontradas no palato duro, um sitio 
geralmente poupado por essa doenca. 
Deve ser mencionado que podem existir diferencas marcantes entre os canceres de cabeca 
e pescoco que se desenvolvem em tabagistas em comparacao com aqueles que se 
desenvolvem em nao-tabagistas, embora essas diferenças nao parecam afetar a sobrevida. 
Os tumores em nao-tabagistas apresentam uma frequencia mais baixa de alterações 
geneticas comuns e possuem certasdiferencas clinicas. Por exemplo, os nao-tabagistas 
afetados sao mais propensos a serem mulheres, a possuirem doenca oral (especialmente 
na lingua) em vez de doenca faringea ou laringea, a serem muito jovens e a demonstrarem 
mutacoes de p53 ou de outros genes supressores tumorais. 
 
TABACO SEM FUMAÇA 
O uso do tabaco sem fumaca nas culturas ocidentais pode aumentar o risco do usuario 
cronico para o carcinoma oral a um fator que varia de pouco menos de dois a cerca de 26. 
Essa variacao no risco relativo relatada por diferentes estudos epidemiologicos de caso-
controle pode ser influenciada pelo tipo de tabaco sem fumaca utilizado, com alguns 
estudos sugerindo um risco menor associado ao rape umido e ao tabaco de mascar a um 
risco maior associado ao rape seco. Esse aparente risco aumentado e sustentado por 
investigacoes clinicopatologicas que encontraram uma proporcao anormal entre os generos 
homem:mulher para o carcinoma oral (>1,0:1,5) em areas geograficas onde o habito e mais 
popular entre as mulheres do que entre os homens. Essas areas geograficas sao 
tipicamente no sul dos Estados Unidos, onde mulheres usam rape seco. Alem disso, 
aproximadamente 50% de todos os canceres orais em pacientes usuarios do tabaco sem 
fumaca ocorrem no sitio em que o tabaco e habitualmente colocado. 
 
SACHÊ DE BETEL (PAAN) 
O sache de betel ou paan e um composto de substancias naturais (ou seja, nozes da 
palmeira areca, folha de betel, cal hidratada e as vezes folha de tabaco) mastigado devido 
a seus efeitos psicoestimulantes. O risco para toda a vida relacionado ao desenvolvimento 
de cancer oral entre os usuarios do sache de betel na Asia e marcante, de 8%. Esse habito 
tambem esta associado a um desenvolvimento significativo de lesoes pre-cancerosas, tais 
como a leucoplasia. Mais de 600 milhoes de pessoas em todo o mundo mastigam esses 
saches com regularidade. 
 
ÁLCOOL 
O consumo excessivo de alcool tem sido associado ao desenvolvimento do cancer oral. E 
incerto se o alcool isoladamente pode iniciar a carcinogenese, embora esteja bem 
estabelecido que o alcool em combinacao com o tabaco e um fator de risco significativo 
para o desenvolvimento do cancer oral. Estudos de caso-controle tem concluido que o risco 
e dose-dependente e tempo-dependente e que a combinação do uso excessivo do alcool 
e do tabaco por periodo prolongado pode aumentar o risco individual para o câncer oral 
para um fator de 15 ou mais (o risco relativo e de 15). Tendo isso em consideracao, pode 
ser significativo que as taxas de incidencia anuais mais baixas de cancer oral nos Estados 
Unidos sejam encontradas em Utah, onde 75% da populacao segue as doutrinas mormons, 
que proibem o uso do tabaco e do alcool. A evidencia indireta do papel do alcool na 
produção do cancer oral inclui o fato de que aproximadamente um terco dos pacientes do 
genero masculino com cancer oral e alcoolatra; menos de 10% da populacao em geral pode 
ser classificada como tal. A cirrose hepatica, da mesma forma, e observada em pelo menos 
20% dos pacientes do gênero masculino com cancer oral. As deficiencias nutricionais 
associadas ao alcoolismo tambem podem contribuir para o risco aumentado do 
desenvolvimento do cancer oral. 
 
AGENTES FENÓLICOS 
Recentemente as evidencias tem dado enfase a um risco aumentado do cancer para 
trabalhadores da industria de produtos derivados da madeira cronicamente expostos a 
certos agentes quimicos, tais como os acidos fenoxiaceticos. Alem disso, ha muito tempo 
tem sido reconhecido que esses trabalhadores apresentam um maior risco para os 
carcinomas nasal e nasofaringeo. 
 
RADIAÇÃO 
Os efeitos da radiacao ultravioleta (UV) sobre os lábios foram discutidos anteriormente 
(queilose actinica), porem e bem reconhecido que outra forma de radiacao, os raios X, 
diminuei a reatividade imune e produz anormalidades no material cromossomico. Nao e 
surpreendente, portanto, que a radioterapia direcionada para a area de cabeça e pescoco 
aumente o risco do posterior desenvolvimento de uma nova malignidade primaria oral, um 
carcinoma ou um sarcoma. Esse efeito e dose-dependente, porem ate a radioterapia em 
baixas doses para lesoes benignas pode aumentar o risco local em algum grau. Contudo, 
a pequena quantidade de radiacao proveniente das radiografias odontológicas da rotina 
diagnostica nao tem sido associada a carcinomas da mucosa oral. 
 
DEFICÊNCIA DE FERRO 
A deficiencia de ferro, especialmente a grave e crônica forma conhecida como síndrome de 
Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly (Capitulo 17), esta associada a um elevado risco para 
o carcinoma de celulas escamosas do esofago, orofaringe e da regiao posterior da boca. 
As malignidades se desenvolvem em uma idade mais baixa do que nos pacientes sem 
anemia por deficiencia de ferro. Os indivíduos que apresentam deficiencia de ferro tendem 
a ter imunidade mediada por celulas prejudicada e o ferro e essencial para o funcionamento 
normal das celulas epiteliais do trato digestivo superior. Nos estados de deficiencia, as 
celulas epiteliais sofrem uma renovacao mais rapida e produzem uma mucosa atrofica ou 
imatura. Os feixes fibrosos entrelacados de tecido cicatricial tambem podem se desenvolver 
no esofago dos pacientes gravemente afetados (redes esofágicas). Pacientes com tais 
redes esofagicas parecem ser especialmente suscetiveis a transformacao maligna. 
 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A 
A deficiencia de vitamina A produz uma ceratinizacao excessiva da pele e das membranas 
mucosas e os pesquisadores tem sugerido que a vitamina pode exercer um papel protetor 
ou preventivo no pre-cancer e no cancer oral. Alguns acreditam que os niveis sanguineos 
de retinol e a quantidade de betacaroteno ingerido na dieta sejam inversamente 
proporcionais ao risco do desenvolvimento de um carcinoma de celulas escamosas oral e 
da leucoplasia. A terapia prolongada com acidos retinoicos e betacaroteno tambem tem 
sido associada a regressao de pelo menos algumas lesoes leucoplasicas e a concomitante 
reducao na gravidade da displasia no interior de tais lesoes. 
 
SÍFILIS 
Ha muito tempo aceita-se que a sifilis (estagio terciario) tem uma forte associacao com o 
desenvolvimento do carcinoma do dorso da lingua. A taxa do risco relativo aproximasse de 
quatro. Por outro lado, um individuo com carcinoma de lingua e cinco vezes mais propenso 
a ter um teste sorológico positivo para sifilis do que alguem que nao esteja acometido por 
tal cancer. Os agentes arsenicos e metais pesados que eram utilizados para tratar a sifilis 
antes do advento da terapia antibiotica moderna apresentavam propriedades 
carcinogenicas intrinsecas e podem ter sido responsáveis por alguns dos desenvolvimentos 
de cancer nos primordios dessa doenca. Contudo, independentemente do mecanismo 
fisiopatologico atuante, as malignidades orais associadas a sifilis sao atualmente raras pelo 
fato de essa infeccao ser tipicamente diagnosticada e tratada antes do inicio do estagio 
terciario. 
 
INFECÇÃO PELA CÂNDIDA 
A candidiase hiperplasica (Capitulo 6) frequentemente e citada como uma condicao pre-
cancerosa oral. Pelo fato de essa lesao surgir como uma placa branca que nao pode ser 
destacada, tambem tem sido denominada leucoplasia por cândida. Infelizmente, e dificil, 
tanto clinica quanto histopatologicamente, distinguir entre uma candidiase hiper plasica 
verdadeira e uma leucoplasia preexistente com uma candidiase superposta. 
Experimentalmente, algumas cepas de Candida albicans tem produzido lesoes 
hiperceratoticas no dorso da lingua de rato na ausencia de qualquer outro fator contribuinte. 
Em outros estudos, certas cepas tem mostrado producao de nitrosaminas, substancias 
químicas que tem sido implicadas na carcinogenese. Algumas cepas de candida podem ter 
potencial para promover o desenvolvimento do cancer oral; ate o presente momento, 
contudo, a evidencia sugere que esse papel e amplamente circunstancial.VÍRUS ONCOGÊNICOS 
Os virus oncogenicos (produtores de tumor) podem desempenhar um papel principal em 
uma grande variedade de canceres, embora, ate o presente momento, nenhum vírus tenha 
sido comprovadamente envolvido como causa do cancer oral. Os agentes virais capazes 
de integrar-se ao material genetico do hospedeiro podem ser particularmente perigosos e 
podem potencialmente tomar o controle da habilidade do hospedeiro de regular o 
crescimento e proliferacao normais da celula infectada. Os virus oncogenicos podem 
imortalizar a celula hospedeira, dessa forma facilitando a transformacao maligna. No 
passado, os retrovirus, adenovirus, virus do grupo do herpes simples (HSVs) e os virus do 
grupo papilomavirus humano (HPVs) foram todos sugeridos como participantes no 
desenvolvimento do carcinoma oral. Contudo, parece que o HPV e o único ainda implicado, 
nao somente no cancer oral, mas também no carcinoma da amigdala faringea, laringe, 
esofago, colo de utero, vulva e penis. Os subtipos 16, 18, 31 e 33 do HPV sao as cepas 
mais intimamente relacionadas a displasia e ao carcinoma de celulas escamosas. Os 
mecanismos basicos pelos quais acredita-se que o HPV contribua para a carcinogenese 
oral envolvem principalmente duas proteínas codificadas pelo virus: (1) E6 (que promove a 
degradação do produto do gene supressor tumoral p53) e (2) E7 (que promove a 
degradacao do produto do gene supressor tumoral pRb [proteina do retinoblastoma]). O 
HSV, especialmente o tipo 2, foi anteriormente considerado como responsavel por uma 
grande proporcao dos canceres de colo de utero e sugerido como um fator causal na 
carcinogenese oral. As evidencias agora sugerem que ele pode nao ser mais do que uma 
infeccao concomitante comum em pessoas com infeccoes pelo HPV e que esse ultimo virus 
desempenhe um papel muito mais importante na carcinogenese do que o HSV. Atualmente, 
a evidencia apresentada para provar a relacao causal entre o HSV e o carcinoma oral e 
insuficiente. 
 
IMUNOSSUPRESSÃO 
A imunossupressao pode desempenhar um papel no desenvolvimento de pelo menos 
algumas malignidades do trato aerodigestivo superior. Sem vigilancia e ataque 
imunológicos efetivos, acredita-se que as celulas malignas recentemente geradas nao 
possam ser reconhecidas e destruídas em um estagio inicial. Os individuos com AIDS e 
aqueles que estao sendo submetidos a terapia imunossupressora para malignidades ou 
transplante de orgaos apresentam risco aumentado para o carcinoma de celulas 
escamosas e outras malignidades de cabeca e pescoco, especialmente quando o tabaco e 
o uso do alcool estao presentes. 
 
ONCOGENES E GENES SUPRESSORES DE TUMOR 
Os oncogenes e os genes supressores de tumor sao componentes cromossomicos 
capazes de serem ativados por uma variedade de agentes causais. Os genes normais, ou 
proto-oncogenes, sao transformados em oncogenes ativos em certas malignidades atraves 
da acao de virus, radiação ou carcinogenos quimicos. Uma vez que os oncogenes estejam 
ativados, eles podem estimular a producao de uma excessiva quantidade de material 
genetico novo por meio de amplificacao ou superexpressao do gene envolvido. Os 
oncogenes podem estar envolvidos na iniciacao e progressão de uma ampla variedade de 
neoplasias, incluindo o carcinoma de celulas escamosas oral. Os genes supressores 
tumorais, por outro lado, permitem indiretamente a producao de um tumor quando se 
tornam inativados ou mutados. As aberracoes genéticas comumente identificadas nos 
carcinomas de celulas escamosas orais incluem anormalidades dos oncogenes ras, myc e 
EGFR (receptor do fator de crescimento epidermico, tambem conhecido como c-erbB1) e 
dos genes supressores de tumor p53, pRb, p16 e E-caderina. A maioria dos especialistas 
acredita que o acumulo de muitas dessas variadas aberracoes geneticas e necessario 
antes que a célula afetada expresse um fenotipo maligno. 
 
 Características clínicas: 
Os individuos portadores do carcinoma de celulas escamosas oral sao, na maioria das 
vezes, homens idosos que tiveram ciencia de uma alteracao em um sitio de câncer oral por 
4 a 8 meses antes de buscar a ajuda profissional (8 a 24 meses entre os grupos 
socioeconomicos mais baixos). Existe dor minima durante a fase inicial do crescimento e 
isso pode explicar a demora na procura dos cuidados profissionais. Se o profissional de 
saude nao tiver um alto grau de suspeita quanto a natureza maligna da lesao, entao 
provavelmente varias semanas ou meses a mais serao perdidos antes que uma biopsia 
seja realizada. O carcinoma de celulas escamosas oral tem uma apresentação clinica 
variada, incluindo as seguintes: 
Exofitica (formacao de aumento de volume; vegetante, 
papilar, verruciforme) 
Endofitica (invasiva, escavada, ulcerada) 
Leucoplasica (mancha branca) (Fig.10-100) 
Eritroplasica (mancha vermelha) 
Eritroleucoplasica (combinacao de areas vermelha e 
branca) 
 
Os exemplos leucoplásicos e eritroplásicos sao provavelmente casos em fases iniciais, 
que ainda nao produziram um aumento de volume ou ulceracao, e as caracteristicas 
clinicas sao identicas as descritas para as lesoes pre-malignas da leucoplasia e da 
eritroplasia. 
Essas alteracoes da superficie mucosa tipicamente sao destruídas pelo carcinoma 
exofitico ou endofitico em desenvolvimento, porem varios casos sao diagnosticados 
antes da sua completa destruicao e exibem lesoes pre-cancerosas residuais envolvendo 
a mucosa adjacente. Uma lesao exofítica tipicamente apresenta superficie irregular, 
vegetante, papilar ou verruciforme e sua cor poderá variar da coloracao normal ao 
vermelho ou branco, dependendo da quantidade de ceratina e vascularizacao 
 
CARCINOMA DO VERMELHÃO DO LÁBIO 
O carcinoma do vermelhao do labio e tipicamente encontrado em pessoas de pele clara 
ou com uma exposicao prolongada a radiacao UV proveniente da luz solar ou com uma 
historia de dano agudo solar (queimadura solar) em uma fase precoce da vida. Setenta 
por cento dos indivíduos afetados possuem ocupacoes que envolvem atividades ao ar 
livre. Essa lesao esta geralmente associada a queilose actínica (ver anteriormente) e 
pode surgir no local em que o paciente segura um cigarro, charuto ou cachimbo. Quase 
90% das lesoes estao localizadas no labio inferior. O carcinoma do vermelhao do labio 
tipico e uma ulceração endurecida, indolor, crostosa e exsudativa que apresenta 
geralmente menos de 1 cm no seu maior diâmetro quando descoberta (Figs. 10-107 e 
10-108). O tumor e caracterizado por uma taxa de crescimento lenta e a maioria dos 
pacientes tem estado ciente da existencia de um “problema” na area por 12 a 16 meses 
antes que um diagnostico formal tenha sido feito. A metastase e um evento tardio; ao 
diagnostico, menos de 2% dos pacientes apresentam linfonodos metastaticos 
envolvidos, geralmente na região submentoniana. A invasao perineural pode ser o 
resultado da extensao do tumor para o interior da mandibula através do forame 
mentoniano. Embora esse tumor seja tipica- mente diagnosticado e tratado em um 
estagio precoce, em um paciente negligente pode ocasionar destruicao consideravel 
do tecido normal (Fig. 10-109). 
 
CARCINOMA INTRAORAL 
O sitio mais comumente acometido pelo carcinoma intraoral e a lingua, geralmente as 
superficies lateral posterior e ventral. O soalho de boca e acometido mais 
frequentemente nos homens, porem e bem menos envolvido nas mulheres. Outros sitios 
de envolvimento (em ordem decrescente de frequencia) sao o palato mole, gengiva, 
mucosa jugal, mucosa labial e palato duro. Estudos populacionais nos Estados Unidos 
mostraram que o carcinoma de lingua contribui com mais de 50% dos canceres intraorais 
(Figs. 10-110 e 10-111). Dois tercos dos carcinomas de lingua surgem como aumento 
de volume ou ulceras endurecidas, indolores, da margem lateral posterior; 20% ocorrem 
nas superficies anterior lateral ou ventral e somente 4% ocorrem no dorso. A linguae, 
especialmente, o sitio de acometimento em pacientes jovens e, na realidade, e o sitio de 
acometimento do unico caso de carcinoma de celulas escamosas congenito relatado. 
Nas investigacoes epidemiologicas, o carcinoma de soalho de boca representa 35% de 
todos os canceres intraorais e parece que sua frequencia esta aumentando entre as 
mulheres. Ocorre uma decada mais cedo em mulheres do que em homens, porem ainda 
e geralmente uma doenca de adultos idosos. Dentre todos os carcinomas intraorais, as 
lesoes de soalho de boca sao as mais propensas a originarem-se de uma leucoplasia ou 
eritroplasia preexistente (Fig. 10-112). E tambem o sitio de cancer oral mais 
frequentemente associado ao desenvolvimento de uma segunda malignidade primaria 
em outra localizacao do trato aerodigestivo superior ou em um orgao distante. A area 
mais comum de envolvimento e a linha media, proximo ao freio lingual. 
Os carcinomas da gengiva e dos alveolos geralmente são indolores e surgem mais 
frequentemente na mucosa ceratinizada de um sitio na regiao posterior da mandibula. 
Esse tumor possui uma especial propensao a simular lesões inflamatorias benignas e 
lesoes reacionais, tais como o granuloma piogenico, que sao muito comuns na gengiva. 
Quando o cancer desenvolve-se em uma area edentula, elepode dar origem a um 
aumento de volume que “envolvera firmemente” a borda de uma dentadura e a primeira 
vista lembrara uma hiperplasia fibrosa inflamatoria (epulide fissurada) (Fig. 10-113). Os 
tumores da crista alveolar maxilar podem se estender em direcao ao palato duro (Fig. 
10-114). Se o tumor estiver localizado nas adjacencias de um dente (Fig. 10-115), entao 
ele pode simular uma doença periodontal ou um granuloma piogenico. Um carcinoma 
gengival geralmente destroi a estrutura ossea subjacente, causando mobilidade dentaria. 
Essa lesao pode nao se tornar evidente ate apos a extracao dentaria, quando se prolifera 
para fora do alveolo para mimetizar o tecido de granulação hiperplasico da epulide 
granulomatosa. Dentre todos os carcinomas intraorais, esse e o menos associado ao 
tabaco e o que possui a maior predilecao pelo gênero feminino. 
 
CARCINOMA OROFARÍNGEO 
O carcinoma da mucosa do palato mole e orofaringe possui a mesma aparencia clinica 
basica dos carcinomas anteriormente descritos, exceto pelo fato de que, nessa 
localização posterior, o paciente frequentemente nao se encontra ciente da sua presenca 
e o diagnostico provavelmente sera tardio. O tamanho do tumor e tipicamente maior do 
que o dos carcinomas localizados mais anteriormente e a proporção de casos com 
metastases a distancia e cervicais quando do momento do diagnostico e maior (Fig. 10-
116). Tres em cada quatro carcinomas orofaringeos originam-se da área amigdaliana ou 
do palato mole; a maioria dos outros originasse na base da lingua. Os sintomas iniciais 
sao geralmente dor e dificuldade a degluticao (disfagia). A dor podera ser difusa ou em 
um local definido e frequentemente relatada pelo paciente como sendo proveniente do 
ouvido. Como regra geral, quanto mais posterior ou inferior for a localizacao do tumor 
orofaringeo, maiores sao a lesao e a chance de disseminacao linfatica no momento do 
diagnostico. Uma lesao de palato mole pode se apresentar como um tumor localizado, 
porem 80% das lesoes da parede orofaringea posterior apresentam metastases ou 
envolvem extensivamente as estruturas circunvizinhas no momento do diagnostico. 
 
METÁSTASE 
A disseminacao metastatica do carcinoma de celulas escamosas oral ocorre 
principalmente atraves dos vasos linfáticos para os linfonodos cervicais ipsilaterais (Fig. 
10-117). Um linfonodo cervical que contenha um deposito metastático de carcinoma 
geralmente tem uma consistencia de firme a petrea, e indolor e mostra-se aumentado 
(Fig. 10- 118). Se as celulas malignas tiverem perfurado a capsula do linfonodo e 
invadido os tecidos circundantes, entao o linfonodo sera sentido como “fixo” ou nao 
facilmente com mobilidade durante a palpacao. A disseminacao extracapsular (extensao 
dos depositos metastaticos para fora da capsula do linfonodo) e uma caracteristica 
microscópica associada a um prognostico desfavoravel, incluindo risco aumentado de 
recidiva locorregional, metastase a distancia e menores taxas de sobrevida. 
Ocasionalmente, depositos metastaticos contralaterais ou bilaterais sao observados, e 
pelo menos 2% dos pacientes apresentam metastases a distancia (“abaixo das 
claviculas”) ao diagnostico; em alguns estudos, esse cenário corresponde a um valor tao 
alto quanto 22%. Os sitios mais comuns de metastases a distancia sao os pulmoes, 
figado e ossos, porem qualquer parte do corpo pode ser afetada. Os carcinomas de labio 
inferior e soalho de boca tendem a se disseminar para os linfonodos submentonianos; 
os tumores localizados nas porcoes posteriores da boca, para os linfonodos jugulares 
superiores e digastricos. A drenagem linfatica da orofaringe leva a cadeia de linfonodos 
jugulodigastrica ou para linfonodos retrofaringeos, e depósitos metastaticos provenientes 
de um carcinoma orofaríngeo estao geralmente ai localizados. A metastase nao e um 
evento precoce para os carcinomas da cavidade oral propriamente dito. Contudo, devido 
ao atraso no diagnostico, aproximadamente 21% dos pacientes apresentam metastases 
cervicais ao diagnostico (60% em relatos provenientes de centros medicos terciarios). 
Por outro lado, os tumores que surgem mais posteriormente, dentro da orofaringe, sao 
propensos a metastases precoces. Nos estudos populacionais, mais de 50% de todos 
os indivíduos afetados possuem linfonodos cervicais positivos no momento do 
diagnostico e um em cada 10 ja apresentam metastase a distancia nesse mesmo 
momento. 
 
ESTADIAMENTO 
O tamanho do tumor e a extensao da disseminacao metastática do carcinoma de celulas 
escamosas oral sao os melhores indicadores do prognostico do paciente. O processo de 
quantificar esses parametros clinicos e denominado estadiar a doenca. A Tabela 10-2 
resume o protocolo de estadiamento mais popular, o sistema tumor-linfonodosmetastase 
(TNM). Classificacoes TNM individualizadas sao utilizadas para a maioria dos canceres 
humanos, com cada sistema sendo aplicado exclusivamente para um sitio anatomico 
especifico e um tipo de tumor especifico. Esse protocolo de estadiamento depende de 
tres características clinicas basicas: 
1. T – Tamanho do tumor primario, em centimetros 
2. N – Envolvimento de linfonodos locais 
3. M – Metastases a distancia 
Uma vez determinados os tres parametros, seus valores sao registrados conjuntamente 
a fim de determinar o estagio adequado. Quanto maior for o estagio da classificacao, pior 
sera o prognostico (Tabela 10-3). Em outras palavras, uma lesao no estagio IV esta 
associada a um prognostico muito pior do que uma lesao no estagio I. A maioria dos 
protocolos de estadiamento de cabeca e pescoco não utiliza achados histopatologicos 
ou imuno-histoquimicos alem daqueles necessarios para a determinacao do diagnostico. 
 
 Características histológicas: 
O carcinoma de celulas escamosas surge a partir de um epitelio de superficie displasico e 
e caracterizado histopatologicamente por ilhas e cordoes invasivos de celulas escamosas 
epiteliais malignas. Quando um tumor e biopsiado e felizmente encontra-se em seu mais 
precoce momento de invasao, os adjetivos superficialmente invasivo ou microinvasivo 
geralmente sao utilizados. As caracteristicas de displasia epitelial sao discutidas mais 
detalhadamente na secao dedicada a leucoplasia (ver anteriormente). A invasao e 
representada pela extensao irregular do epitélio lesional atraves da membrana basal para 
o interior do tecido conjuntivo subepitelial. As celulas escamosas individuais e as ilhas ou 
os cordoes de celulas sao observados como se tornando entidades independentes no 
interior do tecido conjuntivo, sem adesao ao epitelio da superficie. Ascélulas e os aumentos 
de volume celulares em invasao podem-se profundamente no interior do tecido adiposo, 
musculo e osso subjacentes, destruindo o tecido original a medida que progridem. As 
celulas lesionais podem circundar e destruir vasos sanguineos e podem invadir o interior 
da luz de veias e vasos linfaticos. Frequentemente, existe uma forte resposta inflamatoria 
ou imune celular ao epitélio em invasao e areas focais de necrose podem estar presentes. 
O epitelio lesional e capaz de induzir a formação de novos e pequenos vasos sanguineos 
(angiogênese) e, ocasionalmente, a formacao de fibrose densa (desmoplasia ou alteração 
cirrótica). Independentemente de o tumor ser superficial ou profundamente invasivo, as 
celulas lesionais geralmente mostram um citoplasma eosinofilico abundante com nucleos 
grandes e geralmente de coloracao intensa (hipercromáticos) e uma relacao nucleo-
citoplasma aumentada. Graus variados de pleomorfismo celular e nuclear sao observados. 
O produto normal do epitelio escamoso e a ceratina, e pérolas de ceratina (focos 
arredondados de camadas concentricas de celulas ceratinizadas) podem ser produzidas no 
interior do epitelio lesional. Celulas isoladas tambem podem sofrer ceratinizacao celular 
individual. A avaliacao histopatologica do grau em que esses tumores lembram o seu tecido 
de origem (epitelio escamoso) e produzem seu produto normal (ceratina) e denominada 
gradação. As lesoes sao graduadas em escalas de 3 pontos (graus I a III) ou em escalas 
de 4 pontos (graus I a IV). Os tumores menos diferenciados recebem os maiores numeros. 
A gradacao histopatologica de um tumor esta de alguma forma relacionada ao seu 
comportamento biologico. Em outras palavras, um tumor que e maduro o suficiente para 
lembrar muito bem seu tecido de origem parece crescer em uma velocidade levemente 
menor e metastatizar em um estagio avancado de seu curso clinico. Tal tumor e 
denominado carcinoma de celulas escamosas de baixo grau, grau I ou bem diferenciado 
(Fig. 10-119). Por outro lado, um tumor com muito pleomorfismo celular e nuclear e com 
pouca ou nenhuma producao de ceratina provavelmente sera tao imaturo que se torna dificil 
identificar o seu tecido de origem. Tal tumor frequentemente cresce rapidamente, 
metastatiza precocemente em seu curso clinico e e denominado alto grau, grau III/IV, 
pobremente diferenciado ou anaplásico (Fig. 10-120). Um tumor que apresente aparencia 
microscopica situada em algum local entre esses dois extremos e considerado como 
carcinoma “moderadamente diferenciado” (Fig. 10-121). De certo modo, a gradacao do 
carcinoma de celulas escamosas e um processo subjetivo, dependendo da area do tumor 
escolhida na macroscopia da peca ou na biopsia e do criterio individual de avaliacao do 
patologista. Alem disso, o estadiamento clinico parece se correlacionar muito melhor com 
o prognostico do que a gradacao microscopica. Ao longo das ultimas decadas, os 
pesquisadores tem proposto varios sistemas de avaliacao histopatologica com multiplos 
parametros na tentativa de proporcionar um critério mais objetivo que se correlacione com 
o prognostico. As variaveis, tais como padrao de invasao, espessura do tumor, grau de 
ceratinizacao, pleomorfismo nuclear, resposta linfocitica e taxa de mitose, tem sido incluidas 
nesses sistemas de gradacao. Contudo, nao existe concordancia difundida a respeito do 
uso de tais metodos. O diagnostico do carcinoma de celulas escamosas quase sempre e 
feito pela microscopia optica de rotina. Estudos especiais que usam anticorpos monoclonais 
direcionados contra citoceratinas podem, contudo, ser necessarios para distinguir 
carcinomas de celulas escamosas de alto grau ou pobremente diferenciados de outras 
malignidades. 
 Tratamento e prognóstico: 
O carcinoma da regiao do vermelhao do labio e geralmente tratado pela excisao cirurgica, 
tipicamente uma resseccao em cunha, com excelentes resultados. Somente 8% dos 
tumores apresentam recidiva e as taxas de sobrevida de 5 de anos sao de 95% a 100%. 
Em um estudo que avaliou todos os canceres do vermelhao diagnosticados em uma 
determinada populacao ao longo de seis decadas, nenhum paciente havia morrido em 
decorrencia do tumor. Os carcinomas de celulas escamosas do vermelhao do labio superior 
parecem possuir um comportamento biologico diferente dos de lábio inferior. A taxa de 
sobrevida de 5 anos e somente de 58%, e 25% das lesoes recidivam apos o tratamento. 
Felizmente, o carcinoma de labio superior e consideravelmente menos comum que o 
carcinoma de labio inferior. 
O estadiamento clinico da doenca guia o tratamento dos carcinomas de celulas escamosas 
intraorais, que consiste na excisao cirurgica ampla (radical), radioterapia ou na combinação 
de cirurgia e radioterapia. A localizacao do tumor pode influenciar o plano de tratamento. 
As lesoes orofaríngeas geralmente recebem radioterapia. Outras indicações para a 
radioterapia incluem a presenca de margens cirúrgicas exiguas ou comprometidas, 
metastase regional, características histopatologicas de alto grau e invasao perineural ou 
angiolinfatica. E utilizada uma variedade de agentes quimioterapicos como terapia 
adjuvante. A quimioterapia tipicamente e administrada em conjunto com a radiacao, como 
quimioterapia de inducao seguida por quimiorradioterapia concomitante ou como terapia 
paliativa. As substancias comumente utilizadas incluem os agentes que contem platina (p. 
ex., cisplatina, carboplatina), 5-fluorouracil e taxanos (p. ex., paclitaxel, docetaxel). Alem 
disso, ensaios clinicos avaliando anticorpos monoclonais ou pequenas moleculas inibidoras 
direcionadas contra o EGFR tem-se mostrado promissores e espera-se que terapias 
direcionadas contra moleculas-alvo tornem-se importantes estrategias de tratamento no 
futuro. Embora os agentes quimioterapeuticos possam temporariamente reduzir o tamanho 
de um aumento de volume tumoral, nenhum deles tem melhorado as taxas de sobrevida 
significativamente. Para carcinomas intraorais pequenos, uma unica modalidade de 
tratamento e geralmente escolhida. Pacientes com lesoes maiores ou com lesoes que 
apresentem linfonodos clinicamente palpaveis tipicamente requerem terapia combinada. 
Alem disso, pacientes com carcinomas de língua em estagio inicial (clinicamente T1/T2 e 
N0), mas pro- fundamente invasivos (espessura do tumor > 3 ou 4 mm), sao de risco 
aumentado para metastase subclinica para linfonodo e, dessa forma, devem receber 
irradiacao pos-operatoria em pescoco ou disseccao de pescoco eletiva. Na suspeita de 
metastase local para linfonodos, uma dissecção radical ou uma disseccao radical 
modificada no pescoço deve ser realizada. A disseccao radical e essencialmente uma 
remocao em bloco de todos os tecidos fibroadiposos do trigono lateral do pescoco, incluindo 
os linfonodos jugulares superiores, medios e inferiores, o grupo de linfonodos 
supraclaviculares e as porcoes variadas da musculatura circunvizinha. O uso da biopsia de 
linfonodo-sentinela (biopsia do primeiro linfonodo da rede linfatica a receber a drenagem do 
tumor) com o objetivo de identificar pacientes com metastases ocultas de pescoco tem se 
mostrado promissor, porem permanece sob avaliacao para uma utilização confiavel nos 
pacientes com cancer oral. O prognostico para a sobrevida no cancer oral depende do 
estadiamento do tumor (Tabela 10-3). A taxa de sobrevida relativa de 5 anos para o 
carcinoma intraoral varia de 53% a 68% se o tumor for relativamente pequeno (<4 cm) e 
nao tenha ocorrido metastase no momento do diagnostico (estagios I e II); 41% quando o 
tumor for ≥4 cm sem metástase ou com metastase em um unico linfonodo regional 
ipsilateral ≤ 3 cm (estagio III); e somente 27% quando o tumor tiver invadido estruturas 
adjacentes, tiver metastatizado para um sitio distante ou estiver associado a metástase 
regional para multiplos linfonodos, para um unico linfonodo ipsilateral > 3cm e ≤ 6 cm ou 
um linfonodo > 6 cm (estagio IV). Embora alguns pacientes morram de sua doença em um 
periodo mais prolongado, como 10 anos após o tratamento inicial, a grande maioria das 
mortes ocorre dentro dos primeiros 5 anos. Os varios marcadores moleculares associados 
ao carcinoma, como a mutacao do gene supressor de tumor p53, tem apresentado 
resultados equivocos como indicadores prognosticos. O relacionamento entre HPV, estagio 
do tumor e prognostico e incerto. Alguns estudos tem sugerido que tumores positivos para 
o HPV estao associados a uma melhor resposta ao tratamento e sobrevida prolongada; 
contudo, outros estudos nao tem relatado nenhuma diferenca significativa na sobrevida 
entre pacientes com tumores positivos e negativos para o HPV. 
A taxa de sobrevida global de 5 anos para o carcinoma intraoral em brancos dos Estados 
Unidos e Europa tem aumentado de 40% na decada de 1950 para 59% nos dias atuais. 
Durante o mesmo periodo, contudo, essa taxa nos negros norte-americanos aumentou 
discretamente de 36% para 39%. Os investigadores acreditam que essa disparidade nos 
resultados da sobrevida resulte da diferenca no acesso aos servicos de saude; alem disso, 
alguns pesquisadores tem levantado a hipotese de que os habitos do estilo de vida (p. ex., 
uso de tabaco e alcool, nutricao), diferencas culturais e a presenca de condicoes de 
comorbidade podem ser fatores contribuintes. Apesar dos avancos no tratamento e na 
compreensao dos mecanismos moleculares subjacentes envolvidos na patogênese do 
cancer oral, as taxas de sobrevida ao longo das ultimas decadas nao tem melhorado 
significativamente e tem permanecido no intervalo de 50% a 59%. Desse modo, o 
diagnostico precoce e a prevencao sao essenciais para a melhora no desfecho desses 
pacientes. Alem disso, existe muito interesse no desenvolvimento de estrategias de 
quimioprevencao a fim de prevenir a transformacao maligna de lesoes orais displasicas ou 
o desenvolvimento de um segundo tumor primario ou de tumores recorrentes em pacientes 
com historia de um carcinoma de celulas escamosas oral.