Bulhas acessórias - Mila

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PAPM III Mila Schiavini MED101
Bulhas acessórias
· Na diástole que acontece as duas bulhas acessórias: B3 e B4.
· Diástole: 
· Momento após a segunda bulha até a próxima primeira bulha. 
· Período entre B2 e B1. 
· A diástole começa com o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Ou seja, a partir do momento que eu fecho essas válvulas, não há mais passagem de sangue entre o ventrículo e a aorta. Acabou a ejeção. Agora com o ventrículo vazio, dará início a fase de enchimento.
· A diástole acaba a partir do momento que após o ventrículo totalmente cheio, as válvulas mitral e tricúspide vão se fechar. 
· B2 e B1 são dois marcos de limite da diástole. Começo: fechamento da aórtica e pulmonar (B2). Término: fechamento da mitral e tricúspide (B1).
· Fases da diástole:
· Relaxamento isovolumétrico: o ventrículo está vazio. O átrio está cheio. As válvulas mitral, tricúspide, aórtica e pulmonar estão fechadas. Já foi dado o início da diástole, porém não há volume entrando no ventrículo. A pressão intraventricular está maior do que a pressão dentro do átrio, com isso, o átrio não consegue abrir a mitral e tricúspide e empurrar o sangue para o ventrículo. 
· Enchimento rápido: a partir do momento em que a pressão atrial estiver mais alta do que a pressão intraventricular a válvula mitral e tricúspide se abrem e o volume atrial, por diferença de pressão, vai para dentro do ventrículo. O enchimento rápido corresponde a 70% do enchimento ventricular. 
· Enchimento lento: ventrículo parcialmente cheio. Ainda há 30% de volume no átrio. Pressões quase equilibradas, consequentemente, pouco volume sairá do átrio em direção ao ventrículo (cerca de 1 a 2ml).
· Contração atrial: contração do átrio para ejetar os 30% restantes de volume e encher por completo o ventrículo. Válvulas mitral e tricúspide se fecham.
· Ao falar de bulhas acessórias, dois momentos devem ser lembrados: enchimento rápido (correlacionado com B2) e contração atrial (correlacionado com B1).
· Toda vez que eu quero auscultar as bulhas acessórias, existem dois focos específicos: foco mitral e foco tricúspide.
· Contração atrial:
· 70% do volume que estava dentro do átrio foi para o ventrículo na fase de enchimento rápido. Ainda restam 30% do volume no átrio, e, devido uma maior pressão do ventrículo, há um impedimento para os 30% restantes irem em direção a ele. Nesse momento, eletricamente, o átrio gera uma contração para expulsar os 30% restantes do volume em direção ao ventrículo.
· A contração atrial dentro da faixa de volume de 25 a 30ml não gera nenhum evento sonoro adicional (fisiológico). Porém, se em alguma condição acontecer algo dentro do átrio que impeça uma descida no enchimento rápido (exemplo: deveria descer 70ml e só desceu 50ml) e sobrou para a contração atrial no final da diástole 50 ml, essa contração atrial será vigorosa e intensa, gerando um evento sonoro (a quarta bulha).
· A quarta bulha é composta por dois momentos e sons: 1) momento em que o volume entra no ventrículo vibrando a parede ventricular, as cordoalhas e as cúspides. Essa vibração da entrada do volume gera um som. 2) o outro momento e componente sonoro que somado ao primeiro, gera a quarta bulha, é o som da contração atrial especificamente. 
· A quarta bulha é o som que ocorre na fase da contração atrial, formado pela vibração da parede atrial contraindo e pela vibração das cordoalhas tendinosas, folhetos valvares e parede livre do ventrículo, secundário a entrada de volume no momento da contração atrial. Se apenas um dos eventos existir, não há quarta bulha.
· A quarta bulha acontece na fase de contração atrial, que é a última fase da diástole. 
· A contração atrial é muito próxima a B1, consequentemente, B4 ocorre anexada a B1.
· A ausculta da quarta bulha:
· B4 é um evento de baixa frequência melhor audível com a campânula do estetoscópio.
· B4 tem como foco de base o mitral para B4 e VE e o tricúspide para B4 de VD.
· Som que desdobra B1, muito localizado, não se ausculta em outro foco.
· Quando audível é sempre patológico.
· A técnica de ausculta das bulhas acessórias: a campânula não deve estar comprimida contra o tórax. Sempre palpando o pulso carotídeo.
· A B4 é um evento sonoro característico dos corações hipertrofiados, com sobrecarga volumétrica. Não há espaço físico suficiente no ventrículo para receber o volume necessário vindo do átrio, já que está hipertrofiado.
· Patologias que geram a quarta bulha:
· Patologias em que existe hipertrofia do ventrículo: hipertensão arterial, hipertensão pulmonar, estenose aórtica e pulmonar, miocardiopatia hipertrófica.
· Patologias que diminuem o relaxamento ventricular: HAS, doença coronariana (dificuldade de relaxamento e de abertura do ventrículo na diástole), envelhecimento cardíaco, endomiocardiofibrose. 
· Não existe quarta bulha em presença de fibrilação atrial por falha de contração atrial.
· Não existe quarta bulha em presença de estenose mitral e tricúspide em função de não existir um grande volume entrando no ventrículo para vibrar as suas estruturas.
· Na fase de enchimento rápido, 70% de volume descendo do átrio em direção ao ventrículo, não gera nenhum evento sonoro. Porém, em algumas condições a volemia é aumentada, tornando a fase hipervolumétrica, fazendo com que o sangue entre no ventrículo de forma rápida e de alta pressão, causando vibração das paredes ventriculares, cordoalhas tendinosas e das cúspides valvares, gerando um som, a terceira bulha. 
· B3 ocorre na fase de enchimento rápido da diástole.
· A terceira bulha – B3 – é um som que ocorre na fase de enchimento rápido, formado pelas vibrações das cordoalhas tendinosas, folhetos valvares e parede livre do ventrículo, secundário ao hipervolume que entra no ventrículo ou ao choque do volume que entra com o que se acumulou, parado dentro do ventrículo.
· A B3 tem uma conexão direta com B2 pela proximidade. 
· A ausculta da terceira bulha:
· B3 é um evento de baixa frequência melhor audível com a campânula do estetoscópio.
· B3 tem como foco de base o mitral para B3 de VE e o tricúspide para B3 de VD.
· O som de B3 desdobra B2, muito localizado, não se ausculta em outro foco.
· Quando audível até 30 anos pode ser fisiológico, a história clínica ajudará definir (o jovem tem como característica hemodinâmica ter um hipervolume circulante).
· A B3 fisiológica tende a desaparecer ao ficar em pé (já que o retorno venoso cai).
· B3 é a bulha do ventrículo dilatado com sobrecarga volumétrica. Ex: doença coronariana, HAS, Doença de Chagas, infarto.
· Patologias que geram a terceira bulha:
· Por excesso de volume circulante fisiologicamente: B3 fisiológica.
· Secundária ao hiperdinamismo: febre, anemia, gravidez, Beriberi, ansiedade.
· Em casos de excesso de volume enchendo o VE patologicamente: insuficiência aórtica e pulmonar, insuficiência mitral e tricúspide, CIA (VD) e CIV (VE).
· Em caso de disfunção miocárdio: todos são etiologias de insuficiência cardíaca sistólica: pós infarto, secundária a HAS, secundária a Chagas e miocardites.
· A descrição de uma ausculta com bulha acessória:
· Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de B4 de VE.
· Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de B3 de VD.
· Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de galope por B3 de VE. O galope ocorre quando se tem bulha acessória e a FC > ou = 100bpm.
· Ritmo cardíaco regular em 4T com M1>T1, A2>P2 e presença de B3 e B4 de VE.