O ciclo cardíaco e a ausculta cardíaca - Mila

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PAPM III Mila Schiavini MED101
O ciclo cardíaco e a ausculta cardíaca
Ciclo cardíaco
· Na diástole (período de enchimento) a válvula mitral e válvula tricúspide estão abertas e o volume que existe dentro do átrio (cerca de 100ml) desce em direção aos ventrículos.
· A partir do momento que esse volume encher os ventrículos, o próprio volume exerce uma pressão sobre as válvulas mitral e tricúspide e as fecham. 
· O fechamento das válvulas mitral e tricúspide significado um marco no ciclo cardíaco, em que se acaba a diástole, por conseguinte, não se pode colocar o volume do átrio para dentro do ventrículo. Agora dá-se início a sístole.
· O fechamento da válvula promove um som, que advém do toque de uma cúspide na outra. Esse som que será captado pelo estetoscópio, chamado de B1.
· B1: fechamento das válvulas mitral e tricúspide. Correspondendo ao final da diástole e início da sístole.
· O som de B1 depende do fator torácico (tamanho e espessura do tórax – quanto mais espesso, menor o som) e principalmente do estado contrátil do ventrículo, pois a hora que o ventrículo começa a esboçar sua força de contração é que os folhetos das válvulas mitral e tricúspide são jogados para uma posição de fechamento entre si. Ventrículo preservado, o som da primeira bulha é intenso e audível.
· Na sístole, as válvulas mitral e tricúspide estão fechadas já que o sangue não pode descer do átrio em direção ao ventrículo. O sangue que está dentro do ventrículo, que vem da diástole, será ejetado a partir do momento em que a válvula aórtica e a válvula pulmonar se abrem.
· A partir do momento em que esse volume foi todo ejetado na raiz da aorta e da artéria pulmonar, elas ficam com pressões muito elevadas. O peso do fluxo de sangue nas artérias que tende a voltar para os ventrículos, faz fechar as válvulas aórtica e pulmonar. Quando o fluxo tenta voltar para os ventrículos e encontra as válvulas fechadas, ele bate na superfície das válvulas e gera um som, B2.
· A segunda bulha corresponde ao som do fluxo sanguíneo na artéria aorta e pulmonar retornado e chocando contra a superfície das válvulas fechadas. Quanto mais volume eu tenho voltando, mais intensidade do choque e maior o som da segunda bulha. Quanto menos volume eu tenho voltando, menos intensidade do choque e menor o som da segunda bulha.
· Pacientes que têm insuficiência cardíaca ejeta pouco volume, consequentemente, menos volume volta e menor é o som da segunda bulha.
· O volume que foi ejetado pelo ventrículo na sístole e volta, determina a sonoridade da B2, tanto no lado direito quanto no lado esquerdo. O outro fator que determina a sonoridade da B2 é a pressão com que esse volume se choca com a válvula aórtica e pulmonar.
· Exemplo: paciente normotenso. A pressão com que o volume vai bater sobre a válvula é uma pressão fisiológica, gerando um som fisiológico. Se o paciente for hipertenso, a pressão com que esse volume vai bater sobre a superfície da válvula aórtica e pulmonar vai ser maior, consequentemente, a sonoridade da B2 tende a aumentar.
· A B2 é um marco de que a sístole acabou e a diástole está começando.
A ausculta cardíaca
· O estetoscópio:
· Diafragma: região mais larga do sino, propício para ausculta de sons de alta frequência como bulhas normais e a maioria dos sopros. Deve ser utilizado em todos os focos de ausculta.
· Campânula: região menor do sino, propícia para ausculta de sons de baixa frequência como terceira e quarta bulha. Deve ser usada nos focos mitral e tricúspide. Cuidado com a técnica de sua utilização, pois não deve ser pressionada sobre o tórax sob risco de tornar-se diafragma e retirar da ausculta os sons de baixa e liberando os de alta frequência. 
· Técnica da ausculta cardíaca:
· Um bom estetoscópio.
· Ambiente silencioso.
· Paciente deve estar em decúbito dorsal, o que é mais confortável para o médico e para o paciente.
· Pode ser auscultado sentado em caso de dispneia e de alguns sopros, como o da insuficiência aórtica, facilitado pela inclinação do tronco para frente.
· Deve ser auscultado em decúbito lateral esquerdo para sensibilizar alguns sons como terceira e quarta bulhas do VE.
· Existem alguns pontos de referência para auscultar, chamados de foco de ausculta.
· Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular esquerda. Foco anatomicamente mais próximo da válvula mitral. Foco de referência para auscultar a primeira bulha.
· Foco tricúspide: 5º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal esquerda. Permite auscultar também a primeira bulha.
· Foco aórtico acessório ou ponto de Erb: entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal esquerda. Ausculta da segunda bulha.
· Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito na linha paraesternal direita. Ausculta da segunda bulha.
· Foco pulmonar: 2º espaço intercostal direito na linha paraesternal direita. Ausculta da segunda bulha.
- Iniciar a ausculta pelo foco mitral e tricúspide (B1). Seguindo pelo foco aórtico acessório, foco aórtico convencional e foco pulmonar (B2).
· Locais adicionais da Ausculta cardíaca:
· Ausculta das carótidas – normalmente em pacientes com mais de 60 anos, utilizada na busca de sopro local o que atesta obstrução local por placa de ateroma. Antes de palpar o pulso carotídeo, pois se ele tiver o sopro, NÃO deve apalpar.
· Região axilar – foco comum para diagnóstico de sopro de insuficiência mitral, deve ser auscultado no nível do quinto espaço intercostal à esquerda.
· Fúrcula esternal – procura de irradiação de sopros aórticos.
· Clavícula – irradiação de sopros de subclávia e venosos, comum em crianças.
· A ausculta cardíaca deve sempre começar com a palpação do pulso carotídeo. O pulso carotídeo distende simultaneamente com o aparecimento do som da B1. Opções ictus e batimento de fúrcula esternal.
· Insuficiência mitral acontece na sístole, onde a válvula deveria estar fechada. Estenose mitral ocorre na diástole, onde a válvula deveria estar aberta.
· A ausculta cardíaca de B1:
· É a bulha que bate junto com a distensão do pulso carotídeo.
· No foco mitral, ouvimos o componente M1 e no tricúspide o T1. 
· O som de M1 – tum, tem maior intensidade que o som - tum de T1 (M1>T1).
· M1 pode ser desdobrada – trum, quando se a aproxima do foco tricúspide.
· Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem.
· B1 é o som de alta frequência, portanto audível com o diafragma do esteto.
· Fatores que influenciam na sonoridade de B1:
· A espessura da parede torácica: sendo menor em obesos e maior em crianças. B1 hipofonética, (intensidade baixa) B1 hiperfonética (intensidade alta) e B1 normofonética.
· A intensidade e rapidez com que o ventrículo ejeta, quanto mais competente, maior a intensidade da sonoridade, quando menos competente como na IC, menor a intensidade.
· A estrutura das válvulas AV, diminuída na IM e aumentada na estenose mitral.
· O som de B1 é hiperfonético na estenose mitral e tricúspide.
· B2 corresponde ao som do volume de sangue ejetado pelos ventrículos voltando e batendo nas válvulas aórtica e pulmonar já fechadas.
· Na estenose aórtica e na estenose pulmonar, o som do sopro é sistólico. Já na insuficiência aórtica e na insuficiência pulmonar, o som do sopro é na diástole.
· A ausculta cardíaca de B2:
· É a bulha que n]ao bate junto com a distensão do pulso carotídeo.
· No foco aórtico e no acessório, auscultamos o componente A2 e no foco pulmonar o componente P2.
· O “tá” do A2 em um dos focos aórticos em um dos focos aórticos, tem que ser maior do que o “tá” do som de P2 (A2>P2).
· Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem.
· B2 é som de alta frequência, portanto, audível com o diafragma do esteto.
· B2 é fisiologicamente desdobrada na inspiração, melhor audível no foco pulmonar. Ao invés de “ta”, o som fica “tra” no pico da inspiração e com o tórax inclinado para frente.
· Fatores que influenciamna intensidade de B2:
· A estrutura de parede torácica.
· O volume ejetado: maior nos estados hiperdinâmicos e menor na estenose aórtica grave e na insuficiência cardíaca grave.
· Depende do estado de fechamento da válvula: diminuindo na insuficiência aórtica e pulmonar em função do volume não bater em toda a superfície da válvula.
· Depende da pressão nas grandes artérias: sendo elevado na HAS e na HAP.
· Como descrever uma ausculta cardíaca fisiológica?
· O ritmo deve ser regular com os sons de B1 e B2 ocorrendo de maneira cadenciada. Quando o ritmo é irregular, deve ser descrito como tal, o que nos leva a pensar em patologias como a fibrilação atrial.
· Deve ser em 2 tempos, ou seja, com presença de B1 e B2.
· Deve ter M1>T1
· Deve ter A2>P2
· Não deve ter sopros ou bulhas acessórias.
- RCR (ritmo cardíaco regular) em 2T (dois tempos) com M1>T1, A2>P2, desdobramento fisiológico presente, sem sopros ou bulhas acessórias.
· Qual a sequência lógica na ausculta cardíaca?
· Passo 1: Bulhas normais
1. Foco Mitral buscando B1 (M1);
2. Foco Tricúspide buscando B1 (T1);
3. Foco aórtico acessório buscando B2 (A2);
4. Foco aórtico buscando B2 (A2);
5. Foco pulmonar buscando B2 (P2);
· Passo 2: Bulhas patológicas
6. Foco mitral buscando B3 e B4 de VE;
7. Foco tricúspide buscando B3 e B4 de VD;
· Passo 3: Sopros
- Retornar aos passos 1, 2, 3, 4 e 5 buscando sopros;