Sopros cardíacos - Mila

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PAPM III Mila Schiavini MED101
Sopros cardíacos
· Qual a sequência lógica na ausculta cardíaca?
1. Bulhas normais:
1. Foco mitral buscando B1 (M1);
2. Foco tricúspide buscando B1 (M1);
3. Foco aórtico acessório buscando B2 (A2);
4. Foco aórtico buscando B2 (A);
5. Foco pulmonar buscando B2 (P2);
2. Bulhas acessórias:
6. Foco mitral buscando B3 e B4 de VE;
7. Foco tricúspide buscando B3 e B4 de VD;
3. Sopros:
- Retornar aos passos 1, 2, 3, 4 e 5 buscando sopros;
· O fluxo normal dentro de uma estrutura vascular é laminar, portando com baixo atrito entre suas partículas, motivo pelo qual não percebemos ruídos do sangue movendo dentro do coração ou vasos.
· Quando existe um sopro, por algum motivo (muitas vezes patológico) o fluxo passa de laminar para turbilhonado. O choque entre as partículas sólidas do sangue aumenta, o que gera um ruído que chamamos de sopro.
· Os mecanismos de origem do sopro:
4. O sopro pode ocorrer em decorrência de estenose valvares ou vasculares. O que acontece é que o sangue vem laminar no sentido da válvula, quando ele passa na estenose ele turbilhona. Quando ele turbilhona, ele aumenta o atrito e consequentemente terá sopro. Toda estenose, normalmente gera um sopro.
- Sopros de estenose de carótidas, de estenose mitral, aórtica, pulmonar e tricúspide.
5. A comunicação entre câmaras de baixa e alta pressão também pode gerar sopro. O sangue vem no fluxo laminar, em alta pressão dentro da artéria e repentinamente ele passa por uma comunicação para um sistema de baixa pressão, turbilhonando e gerando um aumento do atrito entre as partículas e consequentemente, o sopro. 
- Sopros de CIA, CIV e fístula arteriovenosa.
6. A regurgitação valvar também pode gerar um sopro. Uma válvula não competente (no momento em que ela deveria estar fechada, ela permite um refluxo de sangue) permite o retorno do sangue, que gera um turbilhonamento. 
- Sopros de insuficiência mitral, aórtico, tricúspide e pulmonar.
7. A dilatação súbita pelo trajeto também pode gerar um sopro. Isso acontece geralmente em pacientes hipertensos. A hora que o sangue sai do VE, organizado, em direção a aorta dilatada, ele perde a organização e turbilhona gerando um sopro. 
- Sopros de dilatação da aorta e aneurisma de aorta.
8. Aumento da velocidade de fluxo dentro do vaso ou do coração. Isso acontece por qualquer alteração do débito cardíaco. Esse sopro acontece normalmente na válvula aórtica, já que ela é a menor válvula presente no corpo já que sua área de abertura é pequena. Consequentemente, qualquer aumento passando por ela vai gerar um turbilhonamento e causar um sopro.
- Nos estados hiperdinâmicos: febre, anemia, infecção, gravidez em jovens com sopros cardíacos e coração normal.
OBS: jovens podem ter sopro no coração normal. Decorrente do excesso de volume que é típico do perfil hemodinâmico do jovem e da criança. Um débito cardíaco muito maior em relação à superfície corpórea. A tendência é o sopro desaparecer com a idade.
· 6 perguntas devem ser respondidas ao se auscultar um sopro:
1. Qual o epicentro do sopro?
· Onde é mais forte e mais intenso. Onde ele é originado.
· O epicentro é o local no tórax que está mais próximo de onde o sopro se origina, é como se fosse o epicentro de um terremoto, exemplos: o sopro de estenose aórtica tem como epicentro o foco aórtico, o de insuficiência mitral o foco mitral, a insuficiência pulmonar o foco pulmonar, da estenose tricúspide no foco tricúspide, da CIV na região medioesternal.
2. Está na sístole ou na diástole?
· Para responder esta pergunta você deve sempre palpar o pulso carotídeo. 
· É palpar o pulso, achar quem é B1 e B2, sístole e diástole, e encaixar o sopro que se ouve em uma das fases. Entre B1 e B2, sistólico, entre B2 e B1, diastólico.
· Os sopros de estenose aórtica e estenose pulmonar são sistólicos. Ex: Sopro sistólico com epicentro no foco aórtico é sopro de estenose aórtica.
· Os sopros de insuficiência mitral e tricúspide são sistólicos. Ex: Sopro sistólico com epicentro no foco mitral é sopro de insuficiência mitral.
· Os sopros de insuficiência aórtica e pulmonar são diastólicos. Ex: sopro diastólico com epicentro no foco aórtico é sopro de insuficiência aórtica, se fosse no pulmonar seria de insuficiência pulmonar.
· Os sopros de estenose mitral e tricúspide são diastólicos. Ex: sopro diastólico com epicentro no foco mitral, é sopro de estenose mitral, se fosse no foco tricúspide seria de estenose tricúspide.
3. É de cavidade esquerda ou direita?
· Foco aórtico acessório e foco pulmonar são muito próximos. Assim como os focos mitral e tricúspide.
· Manobra de Rivero-Carvalo: manobra ideal para diferenciar sopros de cavidades direita e esquerda. Posicione o estetoscópio onde você está escutando bem o sopro. Peça para o paciente inspirar e observe se o sopro aumenta ou diminui na inspiração e na expiração de retorno. Se o sopro for de cavidade direita, toda vez que você inspira, aumenta o volume de sangue para dentro do átrio direito, e no pico da inspiração você vai auscultar o sopro mais alto. Toda vez que faz a inspiração, sangue é retido dentro do pulmão para a troca, consequentemente, menos sangue chegará no lado esquerdo, se tá chegando pouco sangue do lado esquerdo e o sopro é de cavidade esquerda, no pico da inspiração a tendência natural é do sopro diminuir ou até desaparecer. Quando você expira, o lado esquerdo vai receber mais sangue, então, o sopro que é de cavidade esquerda na hora da expiração tende a aumentar. 
· Sopro de cavidade direita aumenta com a inspiração.
· Sopro de cavidade esquerda diminui com a inspiração e aumenta na expiração após alguns segundos.
4. Qual a sua irradiação?
· O sopro de estenose aórtica irradia para a fúrcula.
· O sopro de insuficiência mitral irradia para a axila e para o dorso.
· O sopro de persistência do canal arterial (PCA) irradia para a clavícula esquerda.
5. Qual a sua intensidade?
· É avaliada é cruzes.
· Grau I+/6+: audível somente com muita atenção.
· Grau II+/6+: discreto, porém audível.
· Grau III+/6+: moderado, porém sem frêmito.
· A partir de +++/6+ todos os sopros têm frêmito. 
· Grau IV+/6+: somente audível com esteto totalmente acoplado na pele.
· Grau V+/6+: audível com esteto em contato parcial.
· Grau VI+/6+: audível sem que o esteto esteja em contato com a pele, próximo.
6. Qual o seu comportamento com manobras?
· Ficar sentado e depois em pé. Aumenta a resistência periférica e cai o retorno venoso.
· Hand Grip test (manobra do aperto da mão). Aumenta a resistência periférica.
· Cócoras. Aumenta o retorno venoso.
· Em pacientes acamados, levantar as pernas para aumentar o retorno venoso.
· Alguns sopros que na mesma fase do ciclo cardíaco, normalmente sistólicos, estão em zonas de conflito. 
- Entre o foco aórtico acessório e pulmonar
- Entre os focos mitral e tricúspide
- Qual sopro estou auscultando, de estenose aórtica ou de insuficiência mitral? O sopro de estenose aórtica é sistólico e tem como epicentro o foco aórtico acessório, podendo irradiar para próximo do foco mitral. O sopro de insuficiência mitral também é sistólico, tem epicentro no foco mitral e pode irradiar para o foco aórtico acessório.
- A manobra ideal para diferenciar dois sistólicos de cavidade esquerda que se confluem para uma mesma região é a manobra de Hand Grip Test. 
- Ficar sentado, em pé e Hand Grip Test, servem para diferenciar sopros de cavidade esquerda, principalmente, os sistólicos de regurgitação mitral e de estenose aórtica. Eles aumentam a resistência vascular periférica dificultando a ejeção do volume pelo ventrículo.
- O sopro de insuficiência mitral aumenta com o Hand Grip Test, pois o caminho mais fácil do sangue sair é para o átrio esquerdo.
- O sopro de estenose aórtica diminui com o Hand Grip Test, pois o caminho de saída do sangue para a aorta está dificultado pelo aumento da resistência vascular periférica.
· Sopros inocentes ou fisiológicos:
· Sopro comum em criançase frequentemente leva o pediatra a encaminhá-la ao cardiologista.
· São sopros sistólicos na maioria das vezes, audível em torno do foco aórtico acessório que ocorrem por aumento de volume e velocidade no sangue pela válvula aórtica e diminuem com o ato de ficar em pé.
· Crianças com atividades normais, o sopro geralmente é normal.
· A descrição de uma ausculta cardíaca com sopro:
· Ritmo cardíaco regular 2T com M1>T1, A2>P2 e presença de sopro sistólico mitral ++/6+ irradiando para a xila.
· Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de B3 de VD e sopro diastólico pulmonar ++++/6+.
· Ritmo cardíaco irregular 2T com M1>T1, com presença de sopro sistólico no foco aórtico ++/6+ irradiando para a fúrcula.