Bulhas Cardíacas e Sopros

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Bulhas Cardíacas e Sopros
Bulhas cardíacas normais
B1: formada pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide e coincide com o ictus cordis e pulso
carotídeo, com som mais grave e duração um pouco maior que a B2 -> TUM (mais grave e longo) ->
em pessoas normais: maior intensidade no foco mitral
B2: formada por 4 grupos de vibrações, porém, apenas o fechamentos das valvas aórtica e pulmonar.
Componente aórtico -> ouvido em toda região precordial
Componente pulmonar -> foco pulmonar
Normalidade: componente aórtico antecede o pulmonar.
Expiração: as valvas se fecham sincronicamente.
Inspiração: sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo
sanguíneo a este lado do coração -> componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para
perceber, nitidamente, os dois componentes -> desdobramento fisiológico de B2 (observado em quase
todas as crianças.
Sem desdobramento: TA -> mais agudo e curto
Com desdobramento: TLA
Condições normais: segunda bulha mais intensa nos focos aórtico e pulmonar (crianças).
B3: origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que
penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido -> protodiastólico.
Auscultado com mais frequência em crianças e em jovens.
Melhor auscultado na área mitral -> decúbito lateral esquerdo -> receptor mais apropriado é o de
câmpanula -> TU.
B4: diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos
adultos jovens.
Telediastólico.
Variação da intensidade das bulhas
Intensidade da B1: avaliada nos focos mitral e tricúspide -> quanto mais baixos estiverem os folhetos,
maior será o trajeto a percorrer ao se fecharem e mais intenso será o ruído por eles originado.
Condições que levam à diminuição do enchimento ventricular (taquicardia, hipertireoidismo,
contrações prematuras) -> contração ventricular inicia-se no momento em que as valvas se encontram
baixas -> hiperfonese.
Pressão intra-atrial elevada -> valvas se afastam mais amplamente -> ao se fecharem -> hiperfonese
Miocardite, miocardiopatia, miocardioesclerose, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca
-> ascensão da pressão intraventricular se faz mais lentamente -> hipofonese.
Valva mitral lesada com fibrose do aparelho orovalvar e fusão das comissuras -> hiperfonese ->
tonalidade aguda e timbre metálico.
Estenose mitral com calcificação intensa da valva -> hipofonese.
Exercício físico, hipertireoidismo, febre -> rápido fechamento das bulhas -> hiperfonese.
Choque cardiogênico -> hipofonese.
Massas musculares dos peitorais muito desenvolvidas, mamas volumosas, obesidade, enfisema
pulmonar e derrame pericárdico -> hipofonese.
Parede torácica delgada -> hiperfonese.
Intensidade de B2: analisada nos focos aórtico e pulmonar
Quanto maior a distância percorrida pelas valvas -> maior intensidade dos ruídos (casos de aumento
do débito cardíaco como, por exemplo, persistência do canal arterial e comunicação interatrial)
Extrassístoles, estenose aórtica, estenose pulmonar e miocardiopatias -> baixa no débito ventricular ->
válvulas próximas -> hipofonese.
Valvas calcificadas -> movimentam-se pouco -> hipofonese
Aumento da pressão na aorta ou na artéria pulmonar -> valvas se fecham com mais força ->
hiperfonese.
Obesidade, massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas e enfisema pulmonar -> dificulta a
transmissão do ruído -> hipofonese.
Endurecimento das valvas aórtica e pulmonar -> alteração do timbre e tonalidade: caráter seco.
Desdobramento Patológico de B2: Desdobramento constante: causado pelo bloqueio do ramo direito
do feixe de His -> atraso na condução do sinal no lado direito comparado lado esquerdo ->
assincronismo na contração ventricular -> fechamento da valva pulmonar se retarda -> desdobramento
constante e variável. Som: TUM-TLA-TUM-TLA.
Desdobramento fixo: aumento de fluxo sanguíneo no VD -> câmara demora mais tempo para esvaziar
-> valva pulmonar se fecha após a valva aórtica -> atraso no componente pulmonar -> independe da
fase respiratória = fixo. Causas: comunicação interatrial e estenose pulmonar.
Desdobramento invertido: bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His -> contração do VD acontece
antes do VE devido ao estímulo chegar primeiro no VD -> componente aórtico após o componente
pulmonar -> durante a expiração, o componente pulmonar se adianta.
Normalidade: componente aórtico precede o componente pulmonar, uma vez que o VE é
despolarizado centésimo de segundo antes do VD.
Sopros
Condições normais: sangue possui fluxo laminar -> velocidade maior na parte central do vaso -> não
ocorre turbilhões -> alterações -> fluxo deixa de ser laminar -> produção de vibrações -> SOPRO.
Avaliar: localização, situação no ciclo cardíaco, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade,
modificação com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico.
Mecanismos de formação do sopro:
● Aumento da velocidade da corrente sanguínea -> pode gerar turbulências. Causas: exercício
físico, anemia, hipertireoidismo e síndrome febril.
● Diminuição da viscosidade sanguínea (amortecedor da turbulência). Acontece, por exemplo,
na anemia.
● Passagem de sangue através de uma zona estreitada -> fluxo sanguíneo sofre modificações ->
turbulência. Causas: estenose e insuficiência valvar, comunicação interatrial e persistência do
canal arterial.
● Passagem para uma zona dilatada. Causas: aneurisma.
● Passagem do sangue para uma membrana de borda livre
Situação no ciclo cardíaco
Sugestão: examinar a ausculta concomitantemente com a palpação do pulso carotídeo.
Podem ser sistólicos (entre B1 e B2), diastólicos (entre B2 e B1), sistodiastólicos ou contínuos.
Sistólicos: coincide com o impulso ascendente carotídeo.
Ejeção: acontece na estenose da valva aórtica ou pulmonar e começa centésimos de segundo após e
B11 e termina antes de B2 (corresponde a última fase da sístole -> não há quase nenhuma ejeção de
sangue neste momento). (mesossistólico?)
Regurgitação: insuficiência mitral e tricúspide-> audível desde o início da sístole -> aparece com B1
(encobrindo e mascarando-a) -> termina imediatamente antes de B2. (pansistólico?).
Acontece devido à regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios -> insuficiência mitral ou
tricúspide ou quando há passagem de um ventrículo para o outro (comunicação).
Contração isovolumétrica -> pressão ventricular maior que a atrial -> sangue regurgita para câmara de
menor pressão durante toda a sístole.
2
Diastólico
Podem ser protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos.
Ocorrem nas estenoses atrioventriculares e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar.
Sopros de estenoses atrioventriculares: parte média da diástole -> enchimento ventricular rápido
(pode se prolongar).
Há um nítido intervalo entre o início da B2 e o início do sopro -> pressão intra-atrial e
intra-ventricular são praticamente iguais -> pouco sangue passando pelos orifícios valvares.
São sopros com baixa frequência e tonalidade grave.
Sopros de valvas sigmóides insuficientes: o início se dá logo no começo da B2 (gradiente de pressão
entre os vasos da base e os ventrículos).
Podem ser protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos.
São sopros de alta frequência, decrescendo e tonalidade aguda, qualidades que, em conjunto, dão a
estes sopros caráter “aspirativo”.
Sistodiastólicos ou contínuos
Aparecem na sístole e na diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a B1 e a B2.
Aparecem na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias dos septos
aortopulmonares e no rumor venoso.
Localização
Localiza-se um sopro na área em que é mais audível e, como pontos de referência, empregam-se as
áreas de ausculta e as demais regiões.
Obs: a localização de um sopro, em função das áreas de ausculta, não tem valor absoluto (ex:
auscultar um sopro no foco mitral não significa necessariamente que o sopro está relacionado com a
valva mitral).
2 Na estenose aórtica (A), durante a sístole, há dificuldade de o sanguepassar do ventrículo esquerdo (VE) para a aorta (Ao)
devido ao estreitamento do orifício valvar. Na insuficiência mitral (B), durante a sístole, as cúspides valvares não ocluem
completamente o orifício, possibilitando o refluxo de certa quantidade de sangue para o átrio esquerdo (AE). Em ambas as
condições, aparece um sopro sistólico (C). Na estenose aórtica, o sopro é tipo ejeção, audível no foco aórtico (FAo) e foco
aórtico acessório (FAo’) com irradiação para cima, na direção dos vasos do pescoço. Na insuficiência mitral, o sopro é de
regurgitação, audível no foco mitral (FM) e com irradiação na direção da axila. (Adaptada de Wolf-Heidegger – Atlas de
Anatomia Humana, 6a ed., 2006.)
1 Contração isovolumétrica -> aumento da pressão intraventricular e fechamento das valvas mitral e tricúspide -> B1
3
Irradiação
Estabelecer o local em que o sopro é mais audível -> deslocar o estetoscópio para determinar a área de
irradiação.
Quanto maior a intensidade -> audível em mais áreas.
Direção da corrente sanguínea. Ex: sopro de estenose aórtica -> irradia para os vasos do pescoço
(sangue que flui pela valva aórtica tem essa direção) e sopro de insuficiência mitral se propaga
predominantemente para a axila porque o átrio esquerdo situa-se acima e atrás do ventrículo esquerdo.
Intensidade
Graduação em 6 cruzes:
Grau 1: muito suave, auscultado apenas após o ouvinte ter se “sintonizado”; não é auscultado em
todas as posições
Grau 2: baixo, mas auscultado imediatamente após se posicionar o estetoscópio sobre o tórax
Grau 3: moderadamente forte
Grau 4: forte, com frêmito palpável
Grau 5: muito alto, com frêmito. Pode ser auscultado com o estetoscópio sem encostar totalmente no
tórax
Grau 6: muito alto, com frêmito. Pode ser auscultado com o estetoscópio sem encostar no tórax.
Timbre e tonalidade
Agudo, médio ou grave.
Características
Jato de vapor, rude, ruflar e musical.
Relação com a fase da respiração
Inspiração profunda -> aumento da negatividade intratorácica -> maior afluxo de sangue para o
coração direito -> com mais sangue chegando no VD -> maior refluxo de sangue para o átrio direito
-> valva tricúspide insuficiente -> aumento do sopro.
Lesões aórticas: sopros mais audíveis com a expiração forçada.
Manobra de Rivero-Carvalho: paciente em decúbito dorsal -> pede-se ao paciente para fazer uma
inspiração profunda -> auscultar o foco tricúspide -> se houver aumento da intensidade do sopro ->
origem na valva tricúspide (insuficiente) -> se não houver alteração ou caso haja diminuição do sopro
-> origem mitral.
3 Na estenose mitral (A), as cúspides da valva mitral não se abrem completamente durante a diástole, dificultando a
passagem de sangue do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). Na insuficiência aórtica (B), durante a diástole,
as cúspides da valva aórtica não ocluem o orifício, possibilitando o refluxo de sangue da aorta (Ao) para o ventrículo
esquerdo (VE). Em ambas as condições, surge um sopro diastólico (C). O sopro de estenose mitral é audível na área mitral,
com pequena irradiação, tem característica de ruflar e apresenta um reforço pré-sistólico. O sopro de insuficiência aórtica é
audível no foco aórtico (FAo) ou no foco aórtico acessório (FAO ac), irradiando-se para a ponta do coração, é proto e
mesodiastólico e tem alta frequência, o que lhe dá um caráter aspirativo. (Adaptada de Wolf-Heidegger – Atlas de Anatomia
Humana, 6a ed., 2006.)
Relação do sopro com a posição do paciente
Sopros da base do coração: ficam mais intensos com a posição sentada e com o tórax fletido para
diante, principalmente, o da insuficiência aórtica.
Estenose mitral: fica mais intenso em decúbito lateral esquerdo.
Rumor venoso: aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou desaparecendo
quando o paciente se deita.
Relação do sopro com o exercício
Exercício físico -> aumenta a velocidade sanguínea e estimula o sistema adrenérgico -> intensificação
dos sopros (quase sempre).
Estenose mitral: aumenta a intensidade do sopro.
Sopros inocentes
Há um sopro, mas ele não traduz alteração estrutural do coração.
Características semiológicas: o sistólicos, de baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem irradiação, mais
audíveis na área pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de posição
do paciente. Além disso, não são acompanhados de alterações das bulhas cardíacas e de frêmito e não
há evidências de dilatação e/ou hipertrofia das cavidades cardíacas.
Mais frequentes em crianças (indispensável investigação clínica e cardiológica).
Exemplo de uma descrição completa de um sopro
“sopro diastólico, de tom médio, grau 2/6, aspirativo, em decrescendo, no 4o espaço intercostal
esquerdo, com irradiação para o ápice” (regurgitação aórtica)
Referências:
CELENO, PORTO,. C. Semiologia Médica, 8ª edição.Grupo GEN, 2019. 9788527734998. Disponível
em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734998/. Acesso em: 17 out. 2021.
S., BICKLEY,. L.; G., SZILAGYI,. P. Bates - Propedêutica Médica, 12ª edição. Grupo GEN, 2018.
9788527733090. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527733090/.
Acesso em: 17 out. 2021.