Ciclo Menstrual

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Ciclo Menstrual
➔ Varia de 21 a 35 dias, com média de 28 dias;
➔ O número de dias da 1ª fase (proliferativa ou folicular) pode variar, contudo, a segunda fase
(lútea ou secretora) é constante → Normalmente 12 - 14 dias;
➔ Ciclos irregulares muito curtos ou longos, são, geralmente, anovulatórios;
➔ O ovário (mais precisamente o folículo dominante), modula com feedbacks positivos e negativos
a função hipotalâmico-hipofisária durante o ciclo menstrual.
Hipotálamo, Hipófise e Gônada:
● Hipotálamo → Estrutura neural na base do crânio (acima do quiasma óptico e abaixo do terceiro
ventrículo);
● Não existe comunicação neuronal direta entre adeno-hipófise e hipotálamo;
● Neuro-hormônios produzidos no hipotálamo chegam na adeno-hipófise pela circulação
porta-hipofisária;
○ Sentido da circulação: SNC → Hipófise;
○ Também há fluxo retrógrado (hormônios da hipófise chegam no hipotálamo), produzindo
um retrocontrole.
● Os neuro-hormônios hipotalâmicos são fatores liberadores (estimuladores) de hormônios
hipofisários;
○ Apenas a dopamina tem efeito inibidor → Inibe a secreção hipofisária de prolactina
(PRL).
Hipotálamo e GnRH:
★ O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) é produzido por neurônios do núcleo
arqueado do hipotálamo, é responsável pela secreção hipofisária de hormônio
luteinizante (LH) e do hormônio folículo estimulante (FSH);
○ Secretado de forma pulsátil para exercer função reguladora na hipófise durante o
ciclo menstrual;
○ A secreção contínua de GnRh leva à dessensibilização hipofisária e à diminuição
dos receptores de GnRH na hipófise.
★ O GnRH tem meia-vida curta, de 2 a 4 minutos, e não é dosado na circulação sistêmica;
★ O ciclo menstrual ovulatório necessita da secreção de GnRH em uma faixa crítica de
amplitude e frequência;
○ Maior na 1ª fase;
○ Menor na 2ª fase.
★ Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico
noradrenalina-dopamina;
○ Noradrenalina → Estimula;
○ Dopamina → Inibe;
○ Esse sistema pode ser influenciado por opióides endógenos, catecolestrogênios e
outros neurotransmissores.
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Hipófise, LH e FSH:
★ A hipófise se localiza na sela turca;
★ As gonadotrofinas LH e FSH são produzidas pelo gonadotrofo, que se localiza na
adeno-hipófise;
○ Sob ação do GnRH, os gonadotrofos produzem, armazenam e liberam as
gonadotrofinas.
★ A secreção, síntese e armazenamento das gonadotrofinas variam conforme o decorrer do
ciclo, conforme concentrações de estradiol, progesterona, inibina e outras substâncias
produzidas pelo folículo dominante.
Crescimento Folicular:
● Ao nascimento, os ovários possuem cerca de 1 milhão de folículos primordiais;
● Na menarca (início da vida reprodutiva), eles são em torno de 500 mil;
● Desses 500 mil, apenas 400 chegarão até a ovulação, o restante entrará em atresia, morte
celular programada ou apoptose.
● A atresia é o evento predominante no ovário;
○ Pode acontecer em vários estágios do folículo.
● Após iniciar o desenvolvimento, ocorrerá apoptose do folículo ou ovulação.
Folículos Primordiais:
★ Apenas uma camada de células da granulosa;
★ Inicialmente em repouso;
★ Após iniciarem o crescimento folicular, chegam a folículo primário, folículo secundário e
folículo antral inicial;
○ Crescimento independente de gonadotrofinas.
★ Os folículos crescem até a fase antral inicial durante toda a vida (até a menopausa);
★ O hormônio antimülleriano (AMH) é secretado pelas células da granulosa de folículos
primários e secundários;
○ Quando os folículos atingem o estágio antral, eles não secretam mais AMH.
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★ AMH → Regulador negativo do desenvolvimento folicular inicial;
○ Ele inibe o crescimento folicular inicial e a ação do FSH;
○ Marcador de reserva ovariana.
★ O crescimento e o desenvolvimento folicular apresenta 3 fases: Recrutamento, seleção e
dominância;
★ O estímulo com gonadotrofinas é essencial para o desenvolvimento dos folículos antrais
iniciais até os folículos pré-ovulatórios;
★ Os últimos 15 dias de crescimento folicular dependem do aumento cíclico de FSH;
○ Aumenta número de células da granulosa;
○ Aumenta número de folículos recrutados.
Teoria das Duas Células - Duas Gonadotrofinas:
● Nos folículos antrais, os receptores de LH estão presentes
nas células da teca e os de FSH nas células da granulosa;
● As células da teca, sob o estímulo do LH, sintetizam
androstenediona e testosterona;
● As células da granulosa, mediante a ação da enzima
aromatase, dependente de FSH, convertem os androgênios
em estradiol e estrona;
○ O LH estimula a esteroidogênese nas células da
teca, fornecendo substrato (androgênios) para a
conversão em estrogênios nas células da granulosa.
● Conforme o folículo se desenvolve, as células da teca
expressam genes para a síntese de mais receptores de LH,
visando a síntese de androgênio;
● As células da granulosa, com seu crescimento e
proliferação, aumentam os receptores de FSH e a
expressão da enzima aromatase → Eleva o estrogênio na circulação e no líquido folicular.
➔ A seleção do folículo que irá ovular ocorre no 5º ou 6º dia do ciclo, enquanto os outros
recrutados entram em atresia;
➔ O folículo selecionado é chamado de dominante;
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○ É o que possui maior atividade da enzima aromatase;
○ Maior quantidade de aromatase lhe permite maior quantidade de receptores de FSH e
maior produção de estradiol.
➔ O estradiol secretado pelo folículo dominante regula a secreção de gonadotrofinas;
○ No início da fase folicular o estradiol inibe a secreção de FSH (feedback negativo);
✓ A oferta de FSH passa a ser cada vez menor para os folículos, fazendo a maior
parte deles entrar em atresia, exceto o dominante, que continua crescendo →
Mono-ovulação;
✓ Fatores de crescimento locais permitem que o folículo dominante permaneça
sensível a baixas concentrações de FSH, enquanto os outros entram em
apoptose;
✓ As inibinas inibem as ações do FSH, estando relacionadas à atresia.
★ As células da teca do folículo pré-ovulatório (dominante) são bem vascularizadas;
★ As células da granulosa do folículo dominante expressam receptores de FSH e de LH;
○ Produzem cada vez mais estradiol, atingindo um platô cerca de 24 a 36 horas antes da
ovulação;
★ Os altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH;
○ Feedback positivo do estradiol sobre as gonadotrofinas.
★ Com o pico de LH, o ovócito reassume a meiose, a síntese de prostaglandinas é estimulada e as
células da granulosa são luteinizadas, passando a sintetizar progesterona e estradiol;
★ Após a liberação do ovócito (ovulação), o folículo se reorganiza para formar o corpo lúteo (ou
amarelo);
★ Ocorre rápida vascularização do corpo lúteo (pelos fatores angiogênicos) e o controle de suas
funções (pela secreção hipofisária de LH);
★ As altas concentrações de progesterona na segunda fase do ciclo reduzem a frequência e a
amplitude dos pulsos de GnRH.
➢ Se a fertilização e/ou implantação não ocorrer, o corpo lúteo entra em remissão 12 a 14 dias
após a ovulação;
➢ Quando ocorre gestação, o HCG, produzido pelo embrião, evita a regressão lútea e mantém a
esteroidogênese ovariana (progesterona) até a placenta assumir;
➢ No fim da fase lútea do ciclo anterior, com o decréscimo do estradiol, da progesterona e da
inibina, ocorre aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular → Sinal para que os folículos
antrais iniciem seu crescimento e comecem um novo ciclo.
Controle Ovariano da secreção de Gonadotrofinas:
● O estradiol e as inibinas A e B são os principais hormônios ovarianos responsáveis pela
regulação da secreção de gonadotrofinas;
● Estradiol → Feedbck negativo sobre a hipófise em quase todo o ciclo;
● Quando o estradiol secretado pelo folículo dominante se mantém elevado por 48h ocorre o pico
de LH → Feedback positivo;
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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2● A progesterona, secretada em níveis baixos no fim da fase folicular, é facilitadora do pico de LH
e provavelmente responsável pelo pico de FSH no meio do ciclo;
● O FSH estimula a secreção da inibina B pelas células da granulosa;
● A inibina A é secretada pelo corpo lúteo, sob controle de LH;
○ A concentração de inibina A diminui paralelamente ao estradiol e à progesterona,
mantendo-se baixa na fase folicular;
○ A inibina A, junto do estradiol, controla a secreção de FSH na fase de transição
luteofolicular.
● A inibina B é um bom marcador da função das células da granulosa sob controle do LH.
Ciclo Endometrial:
● Acompanha o ciclo ovulatório, com alterações que visam a implantação embrionária;
● Não ocorre gestação → Corpo lúteo regride → Descamação endometrial (menstruação);
○ Endométrio pré-menstrual apresenta infiltração leucocitária e reação decidual do
estroma.
● Fase proliferativa:
○ Intensa atividade mitótica nas glândulas e estroma endometrial;
○ No início da fase folicular o endométrio tem 2mm, atinge 10mm no período pré-ovulatório;
○ Alterações visíveis na ultrassonografia transvaginal.
● Fase lútea:
○ Secreção glandular e edema do estroma.
➢ A expressão de receptores de estrogênio e progesterona no endométrio variam durante o ciclo;
○ Concentração dos receptores de estrogênio é alta na fase proliferativa e diminui após
ovulação;
○ A concentração máxima dos receptores de progesterona ocorre na fase ovulatória. Na
fase lútea esses receptores diminuem nas glândulas e permanecem no estroma.
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