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Vulvovaginites

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Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Vulvovaginite�
● A vagina é um ecossistema dinâmico e complexo;
● Revestimento: Epitélio escamoso sem queratina;
○ Junto com as secreções, o epitélio faz a primeira linha de defesa contra infecções.
● A flora bacteriana normal é formada, principalmente, por lactobacilos;
○ Responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido por meio da produção de ácido
lático.
○ Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com
aumento de leucócitos e bactérias.
● A secreção vaginal fisiológica é branca, inodora e viscosa;
○ Sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas;
○ Aspecto varia conforme a fase do ciclo menstrual.
Sobr� a� Vulvovaginite�:
➔ Patologia muito frequente, elevada incidência, cerca de 70% das mulheres já tiveram, têm ou
terão vulvovaginites;
➔ Principal causa de consultas ginecológicas;
➔ Sintomatologia intensa e fácil diagnóstico;
○ Anamnese, exame pélvico exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados
suficientes para o diagnóstico;
○ Embora o exame microscópico direto das secreções vaginais não seja obrigatório, ele
pode auxiliar na confirmação diagnóstica.
➔ As vaginites são caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor vaginal e
irritação vulvar e/ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro desagradável e desconforto
intenso;
○ Nem sempre a presença de secreção aumentada é sinônimo de patologia.
➔ Principais: Vaginose bacteriana (40 - 50%), candidíase (20 - 25%) e tricomoníase (15 - 20%);
○ Etiologia pode ser múltipla;
○ Podem ter causas não infecciosas → Agentes químicos ou irritantes, deficiência
hormonal, doenças sistêmicas, etc;
○ Vaginite atrófica: Deficiência de estrogênio.
➔ Probabilidade de ascensão ao trato genital superior;
○ Necessitam ser tratadas!
➔ Fácil tratamento;
➔ Favorecimento à infecções tipos DST’s;
➔ Abordagem em Atenção Primária em Saúde, não há necessidade de encaminhamento para
especialista.
Candidías�:
★ É a vulvovaginite mais frequente, cerca de 75% das mulheres tem, pelo menos, um episódio ao
longo da vida;
○ 50% delas apresentarão segundo evento;
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○ 5 a 8% apresentarão infecções de repetição.
○ Rara antes da menarca.
★ Não é DST;
★ 80% Cândida Albicans;
★ Pequena porcentagem se contamina por Não Albicans (principalmente C. Glabrata);
★ 40% dos casos há infecção concomitante de VB e CVV;
★ Assintomática (colonização vaginal - bioma/flora vaginal);
★ Relacionada a fatores de risco:
○ Gestação;
○ Imunossupressão;
○ Portadoras de DSTs;
○ Diabetes Mellitus;
○ Uso de antibióticos;
○ Fatores locais que podem diminuir o pH (produtos, traumas, etc);
○ Contato oral-genital;
○ uso de estrogênios em altas doses;
○ ACOS;
○ Espermicidas, diafragma e DIU.
★ Pode ser classificada como complicada e não complicada;
★ Pode ser assintomática ou sintomática, com diferentes graus de gravidade (1, 2 ou 3, conforme a
gravidade dos sintomas);
★ Candidíase recorrente → Mais de 4 episódios no último ano.
Diagn�stic�:
➔ Pode ser realizado pela sintomatologia típica.
● Clínico:
○ Prurido intenso;
○ Edema de vulva e/ou vagina;
○ Leucorréia branca grumosa (aspecto de leite coalhado);
○ Ardência vulvar e urinária final (também relacionada com fissuras e lacerações);
○ Fissuras e lacerações vulvovaginais;
○ Disúria terminal pode estar presente.
● Exame a fresco:
- Presença de hifas.
● pH vaginal < 4,5 (normal).
Tratament�:
➔ Indicado para alívio das pacientes sintomáticas;
○ Assintomáticas não necessitam de tratamento.
➔ A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da paciente;
➔ 5 a 10% das mulheres não melhoram da candidíase com o primeiro medicamento utilizado.
➔ Oral: (Pode causar desconforto gástrico);
○ Tratamentos de primeira escolha.
○ Dose única por 3, 5 ou 7 dias (casos leves e moderados);
○ > 7 dias (casos complicados e graves em pacientes com CVV de recorrência);
➢ Fluconazol (1 dose) → Menos recomendado entre os 3;
➢ Itraconazol (2 doses);
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➢ Cetoconazol (5 dias);
➔ Tópicos:
○ Obs.: Em pacientes com DM ou vaginite por candida não albicans → 10 a 14 dias;
○ Miconazol e isoconazol (azólicos) são recomendados para gestantes (7 dias). Gestantes
assintomáticas não necessitam de tratamento.
➢ Clotrimazol;
➢ Miconazol;
➢ Isoconazol;
➢ Terconazol.
➔ Tópico e oral com resultados de cura semelhantes;
➔ Alívio de sintomas com corticóides tópicos;
➔ Retirar fatores predisponentes;
➔ Tratamento do parceiro não reduz recorrências e deve ser realizado em casos sintomáticos.
⇨ Candidíase recorrente: 4 ou mais infecções de candida por ano (normalmente associada a um
fator de risco). Primeiro tratar a fase aguda (tratamento mais longo → 7 a 14 dias) e depois fazer
tratamento de manutenção, normalmente com tratamento supressivo de longa duração (ex.:
fluconazol VO quinzenal ou 150 mg/semana por 6 meses, mesmo na ausência de sintomas).
Vagin�s� Bacterian�:
★ 40% dos casos de vaginite;
★ Principal causa de alteração de secreções;
★ Causada por várias bactérias diferentes (polimicrobiana);
○ Bactérias anaeróbias.
★ Não é DST;
★ Cerca de 50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal
queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual;
○ Em até 15% dos casos, pode haver prurido e irritação vulvovaginal
★ Sem fatores de risco marcantes (se relaciona com alterações no bioma vaginal);
★ As situações relacionadas à alcalinização vaginal (intercursos sexuais frequentes, uso de
duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual) favorecem o
desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB;
★ Pode recorrer após tratamento em mais de 30% das mulheres em 3 meses.
★ Complicações:
○ DIP;
○ Prematuridade;
○ Ruptura prematura de membranas;
○ Endometrite e celulite pós parto e cesarianas;
○ Infecção amniótica e puerperal;
○ Fator de risco para salpingites, peritonites e infecções após procedimentos cirúrgicos
ginecológicos-obstétricos.
★ Etiologia:
○ Gardnerella vaginalis (mais comum);
○ Bacteroides;
○ Fusobacterium;
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○ Peptostreptococcus;
○ Mobiluncus, etc.
Diagn�stic�:
➔ São utilizados 4 parâmetros para o diagnóstico de VB (Critérios de Amsel), contudo, a
associação de 3 sinais ou sintomas já é suficiente para confirmar o diagnóstico.
1. pH Vaginal:
○ > 4,5;
○ Presente em 80 - 90% das pacientes com VB.
2. Leucorréia:
○ Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais do colo uterino;
○ Leucorréia com odor (fétido, putrefação ou “peixe podre” → Aminas decorrentes do
metabolismo aeróbio).
3. Teste das Aminas:
○ Adicionar KOH (10%) na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento
imediato de odor desagradável (“peixe podre”), causado pela volatilização das bases
aminadas, é característico das vaginoses;
○ Whiff test.
4. Exame a fresco (microscopia):
○ Presença de “clue cells” (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis).
➔ O diagnóstico de vaginose bacteriana também pode ser realizado por meio do Gram da
secreção vaginal e do citopatológico, visualizando as clue cells.
Tratament�:
➔ O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal;
➔ Não é necessário tratar as pacientes assintomáticas;
➔ Não é recomendado o tratamento rotineiro de parceiros;
➔ Entretanto, deve-se tratar antes de curetagens, inserção de dispositivo intrauterino (DIU), biópsia
de endométrio, histerectomia ou outros procedimentos no trato genital feminino.
○ Metronidazol (500mg 2x ao dia por 7 dias - 95% de cura);
✓ Deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes;
✓ Em pacientes impossibilitadas de utilizar metronidazol, a droga de escolha será a
clindamicina;
✓ O tratamento VO com metronidazol ou clindamicina pode ser realizado ao longo
de toda a gestação.
○ Secnidazol (Dose única - 85% de