Gastroenterites em pediatria

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26/04/2021 
Gastroenterites 
 
O que é diarreia aguda: fezes liquidas e frequentes + perda de peso que levam a desidratação (perda de 
água e eletrólitos) 
Tempo: no máximo 1 semana é a diarreia aguda. Após 14 dias se considera diarreia crônica. 
Até 7d: diarreia aguda 
7-14d: diarreia aguda prolongada 
Mais de 14d: diarreia crônica (persistente) 
 
Patogenia – mecanismos que fazem ocorrer a diarreia: 
Osmótica e secretora 
• Osmótica (perda de água em função da osmolaridade que se concentra na luz intestinal): pode ser 
causada por vírus, protozoários e bact. Há a alteração da permeabilidade da mucosa intestinal e 
fazendo com que ocorra menor produção de dissacaridases (ex.: enzimas que digerem os açúcares, 
como a lactase) pela lesão no intestino, menor digestão e absorção de açúcar, redução de ph fecal (ph 
ácido pela fermentação dos dissacarídeos que liberou hidrogênio), maior produção de gases (liberação 
do hidrogênio) e maior distensão abdominal. Principalmente causada por vírus, comumente o 
rotavírus. Vilosidades agredidas → perde a capacidade de absorver açucares → açúcares fica na luz 
→ luz com maior osmolaridade puxa a água → desidratação 
• Secretora: mesmos agentes (vírus, protoz, bact.) produzem enterotoxinas que causam alteração no 
AMPc, GMPc, bomba de cálcio e aumento de secreção de eletrólitos. Diarreia com perda além da água 
perde os eletrólitos juntos. Aumento de citotoxinas, diminuição da absorção e aumento da perda de 
água. Vírus da cólera (perda de agua bem intensa, há muitas citotoxinas), e.coli, giárdia, rotavirus. 
A ação secretora ocorre principalmente no seguimento proximal do intestino (delgado) – perda de 
água e eletrólitos. Quando a ação secretora compromete mais o seguimento do intestino distal (colón) 
– diarreia com muco, sangue e tenesmo. 
• Preocupação maior na diarreia é a desidratação. 
 
 
Transmissão da diarreia: 
• Fecal-oral: tanto adulto-criança como criança-si mesma. 
• Crianças vão ser mais suscetíveis (convívio próximo, questão do controle esfincteriano) 
Mecanismos de defesa que o nosso organismo utiliza quando entramos em contato com algum agente 
causador da diarreia: 
• Mecanismos não imunológicos: peristaltismo (a rapidez dele é um mecanismo de defesa), muco 
natural do organismo (barreira de proteção na permeabilidade da mucosa do intestino, muco é 
produzido pelas células do intestino), suco gástrico (quem usa omeprazol, por exemplo, cronicamente 
pode predispor o desenvolvimento de bact./vírus), sais biliares, microbiota 
• Mecanismos imunológicos: tecidos linfáticos, glândulas salivares (IgA secretora que é anticorpo de 
primeira linha para os patógenos), amigdalas, linfonodos (das cadeias respiratórias e 
gastrointestinais), imunoglobulinas → tudo isso está em fase de desenvolvimento na criança 
 
Principais enteropatogenos causadores de diarreia: 
• Bactérias: Escherichia coli (nem todas as cepas são patógenas, algumas nos fazem bem – saprófitas 
que fazem parte da nossa microbiota normal), Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter jejuni e 
Yersínia enterocolitica 
• Vírus: rotavírus (tem vacina! Antes da vacina ele era o grande vilão), adenovírus 
• Protozoários: Giárdia lamblia, Entamoeba histolytica 
Outras causas de diarreia que não são infecciosas: (quadros com evolução mais lenta) 
• APLV: diarreia a proteína do leite de vaca, pode se manifestar de várias formas, ocorre mais nos 
primeiros meses de vida. Não tem febre! Não é do dia pra noite! 
• Intolerância à lactose: na criança chamamos de intolerância à lactose ontogênica (padrão de 
diminuição da lactase), começa a se manifestar ali pelos 5-6 anos. Não tem lesão no intestino, só não 
tem a produção de quantidade de lactase necessária para digerir derivados de leite. Não tem febre! 
Não é do dia pra noite! 
• Apendicite: quadros agudos de dor abdominal intensa podem ter junto a diarreia. O que podemos 
usar para diferenciar é que a dor vai se tornar mais localizada. 
• Antibióticos: determinados atb tem a capacidade de desequilibrar a microbiota ou agressão nas 
vilosidades intestinais – ex.: amoxi+clavulanato (clavulanato é um grande indutor de diarreia) 
• Intoxicação: alimento ou outra substância causadora. 
Diagnóstico: 
• Na grande maioria dos 
casos não pedimos 
exames. 
• Quando o quadro é 
mais prolongado e 
temos dúvida é ok 
pedir parasitológico. 
• Coprocultura quando 
pensamos em 
gastroenterite bact. e 
que precisamos tratar 
(precisa tratar em 
crianças com risco de 
disseminação bacteriana – lactente pequeno, diarreia com muco e sangue, imunocomprometidos, 
comprometimento do estado geral). 
• Ph fecal é bem inespecífico, assim como as subst. redutoras (lactose nas fezes) – pouca aplicação 
prática, assim como os leucócitos fecais 
• Elisa quando precisamos identificar o padrão de vírus e o PCR é pra identificar a bact. mais 
rapidamente que a coprocultura. 
 
 
Risco de generalização: risco de 
evoluir pra septicemia 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento, independente do agente causador: 
1. Hidratação – com Na e glicose no mínimo (soro oral) 
 
A osmolaridade não pode passar de 311, a OMS já preconiza uma solução com osmolaridade reduzida, 
menor que 311, porém ainda não está disponível no Brasil. 
 
NaCl: para compensar perdas (hiponatremia pode levar até a morte) 
Bicarbonato: pra compensar a acidose metabólica 
Glicose: pra facilitar a absorção (facilitar o mecanismo ativo de entrada dos eletrólitos) 
 
Soro caseiro: recomendado em último caso, quando não teve acesso os sais de reidratação oral. 
Preocupação é o risco de contaminação (orientar higiene bem feita e fervura de água). 
 
 
Tentar não misturar com outros 
alimentos, como sucos e 
refrigerante (pois aumentam a 
osmolaridade) 
Parar a hidratação oral quando 
houver crise convulsiva, vômitos 
ou se nota de grande distensão 
abdominal ou ainda está 
perdendo peso. 
Para avaliar o estado da desidratação: 
• Estado geral-sensório (criança ativa-comunicativa x criança prostrada) 
• Olhos (fundos e choro sem lágrimas – quadro de desidratação mais grave) 
• Coloração da pele 
• Lagrimas 
• Boca e língua 
• Sede (pede água e depois vomita) 
• Diurese (se está urinando, a quantidade, ou não está) 
Exame físico: 
• Turgor cutâneo: prega cutânea (não se desfaz rapidamente quando desidratada) 
• Pulsos: frequência cardíaca 
• Pressão arterial 
• Enchimento capilar: perfusão (lentificado também pode ser sinal de desidratação) 
• Fontanela: criança menor de 1 ano principalmente, se estiver deprimida pode ser sinal de desidratação 
• Peso 
 
SRO: solução de reidratação oral (ou sais?) 
 
Cuidar na hiper-hidratação (principalmente no lactente)!!! A cada 6h reavaliar essa criança para recalcular e 
ajustar o soro. Pode ocorrer uma insuficiência cardíaca na super hidratação. 
Sinal de hiper-hidratação: edema periorbital 
Como deve ser a dieta da criança com diarreia: normal, sem exageros, pode tomar leite, evitar alimentos 
açucarados e questionáveis (cachorro quente de esquina por exemplo). Coca-cola não e gatoreide não 
(osmolaridade alta). 
Quando suspendemos o leite de vaca: se suspeitamos de uma intolerância à lactose, diarreia maior de 14 dias. 
Nem sempre se usa atb quando diarreia bacteriana, se criança está bem, melhorando, ela está combatendo a 
bactéria com sua própria imunidade!!!! 
Características especiais: 
• Shigella: essa infecção pode levar a uma septicemia e convulsão (diarreia com muco e sangue e 
convulsão pensar em shigella). 
• Toxina shiga: causa um efeito sistêmico de anemia hemolítica, plaquetopenia e lesão renal aguda → 
síndrome hemolítico urêmica, é uma complicação de diarreia (uma das causas é o uso de atb 
inadvertidamente daí ocorre a liberação da toxina shiga). 
 
Diarreia causada por atb – perguntar pra mãe se criança está usando ou usou a pouco atb. 
 
Colite pseudomembranosa: complicação do uso de atb pelo Clostridiumdifficile, essa colite irá causar diarreia 
prolongada com muco e sangue. 
 
Uso de atb na diarreia aguda 
• Diarreia sanguinolenta sugestiva de shigella 
• Quadros associados com septicemia 
• Crianças menores de 3 meses ou imunodeprimidos 
 
 
Uso de antidiarreicos: 
• Inibidores do peristaltismo (imozec) são CONTRAINDICADOS (porque o peristaltismo é um 
mecanismo auxiliar, só é usado quando a diarreia não é infecciosa como no adulto em síndrome do 
intestino irritável) 
• Adsorventes intestinais (como carvão ativado) são CONTRAINDICADOS (mascara a diarreia, continua 
tendo a perda de líquidos e eletrólitos) 
Outras opções terapêuticas: 
• Zinco (principalmente nas crianças desnutridas): efeito de reestruturação da mucosa e efeito 
imunológico 
• Probióticos (sacaromices buradi, lactobacilos LGG, reuteri) diminuem o tempo de diarreia. Bem caros. 
• Racecadotril: diminui a perda de eletrólitos, nome comercial é o Tiorfam. Bem caro. Em criança não 
se usa de forma disseminada ainda. 
• Ondasedrona: Vonal, para controle de vômitos. 
Profilaxia: 
• Higiene: lavagens de mãos e lavagem de alimentos 
• Saneamento adequado 
• Vacinação 
• Suplementação de vit A (principalmente em regiões com deficiência de vit A): orientar ingestão de 
alimentos ricos em vitamina A 
Resumindo: 
• Autolimitada 
• Elevada mortalidade infantil (pela desidratação e desnutrição que causa) 
• Relação com condições de higiene pessoal e ambiental 
• Hidratação é o tratamento principal 
• Prevenção: aleitamento materno, praticas adequadas de desmame, condições adequadas de 
saneamento básico e educação em saúde 
• Evitar iatrogenia!! 
 
João tem 2 anos e acordou com febre alta e dor abdominal. A tarde apresentou vômitos e diarreia 
aquosa. Como já sabia que havia casos de diarreia na creche, logo pensou se tratar de uma “virose”. 
Porém, no final do dia, apareceu muco e sangue nas fezes, e sua mãe resolveu levar no plantão da 
cidade onde o clínico geral atende todos os pacientes. O médico atendeu rapidamente e prescreveu 
Bactrin® e Imosec®. Porém, na mesma noite o menino apresentou uma crise convulsiva em casa. 
Possiveis diagnósticos: enterite bacteriana por Shigella e distúrbios hidroeletrolíticos. 
 
Charles tem 6 meses e chega na emergência com história de diarreia líquida, febre e vômitos há 2 
dias. O exame físico demostra sinais de desidratação severa: 
Olhos muito fundos 
Dificuldade para beber agua 
Prega cutânea desaparece em mais de 2 segundos 
Qual o tratamento correto? 
Plano C e Soro fisiológico 0,9%- 20 ml/Kg 
*glicose é no soro de hidratação oral 
 
Kevin tem 3 anos iniciou com diarreia líquida e febre. Mãe logo iniciou os medicamentos indicados na 
outra vez que o menino teve os mesmos sintomas. Como não houve melhora nas primeiras 24 horas, 
Dona Dulce levou no plantão. Você avaliou a criança e verificou que estava ativo e hidratado e 
prescreveu os medicamentos adequados. 
Qual a prescrição inicial indicada para esse menino? Plano A e probióticos, posso usar zinco também 
 
Uma semana após o quadro, Kevin já estava melhor da diarreia e da febre, porém sua mãe observou 
que estava ficando “inchado “ nas mãos e nos pés. Observou também algumas lesões na pele. 
Quando questionada sobre o volume de urina, relata que observou que estava urinando muito pouco 
nos últimos dias. Ao exame, Arthur estava pálido, irritado e em anasarca. 
Qual a suspeita clínica nesse momento? Síndrome hemolítico-urêmica