CASO CLÍNICO: DISPNEIA

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CASO 5: DISPNEIA
Flávia, 48 anos, mãe de três filhos, em consulta de rotina com sua ginecologista relata uma
falta de ar progressiva após retornar de uma viagem que fez de ônibus até São Paulo para
visitar parentes. Descreve que já foi fumante na juventude, mas que parou de fumar na
primeira gravidez. Na infância, tinha chiado no peito e fez uso de “bombinha”, mas após os
16 anos não precisou mais. Durante a última gravidez, ganhou muito peso e não conseguiu
voltar ao peso anterior, e acredita que o uso de anticoncepcionais pode estar ajudando,
estando agora com 95kg (1,65m de altura). Sente-se cansada, com falta de ar aos mínimos
esforços e com inchaço nas pernas que em consultas anteriores sua médica sempre disse
ser relacionado ao peso excessivo. Na revisão dos sistemas relata tratamento para
hipertensão controlada com losartana 50mg uma vez ao dia. Flávia pergunta para sua
médica se toda esta falta de ar pode ser só da obesidade ou alguma doença pode estar
envolvida.
OBJETIVOS
1. Explicar a fisiopatologia (mecanismos envolvidos) da dispneia
2. Formular abordagem semiológica da dispneia
3. Relacionar a dispneia com as informações fornecidas pela paciente (viagem,
tabagismo, “chiado no peito”/uso de bombinha, ganho de peso, hipertensão)
4. Elencar hipóteses diagnósticas
4.1. Listar exames
FISIOPATOLOGIA DA DISPNÉIA
A priori, pode-se definir a dispneia como “experiência subjetiva de sensações respiratórias
desconfortáveis”. Ela deve ser encarada como um sintoma, já que deriva de interações entre
múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais) e pode induzir alterações
secundárias (comportamentais e fisiológicas).
A. Mecanismos fisiopatológicos
➔ Até então não foram descritos receptores específicos, tais como as terminações
nervosas livres estão para a transdução da dor;
➔ Sensação respiratória: estimulação de receptores aferentes que causa uma ativação
neurológica;
➔ Percepção respiratória: processamento desse estímulo pelo SNC, sendo mais
subjetiva e relacionada à reação do indivíduo;
Quimiorreceptores e mecanorreceptores → Tronco encefálico (bulbo) → Mm respiratórios
Quanto aos quimiorreceptores, eles podem ser periféricos (carótida e aorta), detectando
variações nas pressões parciais de oxigênio, ou centrais (bulbo), detectando alterações na
pressão parcial de gás carbônico, mais especificamente de íons hidrogênio.
Já os mecanorreceptores estão situados em vias respiratórias, pulmões e caixas torácicas
e podem ser:
- De estiramento: detectam a distensão pulmonar na musculatura lisa;
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- De irritação: ativados por material particulado, substâncias químicas, mudanças de
volumes pulmonares e complacência e contração da musculatura lisa brônquica;
- Fibras C (receptores J justacapilares): respondem e elevações das pressões
intersticiais e capilares;
- Fusos musculares: principalmente nos Mm. intercostais;
- Tendinosos do diafragma: atividade inibitória sobre a respiração.
Quanto ao surgimento da dispneia, uma teoria é a da “dissociação eferente-reaferente”, a
qual seria resultante do descompasso entre sinais enviados pelos neurônios do SNC e
informações captada pelos receptores. Isto é, quando as aferências são desproporcionais
aos estímulos motores iniciais, a respiração se tornaria consciente e desconfortável. Para
simplificar: aferências chegam ao SNC e o centro respiratório (bulbo) envia comandos para
a musculatura, porém os receptores percebem uma incompatibilidade entre esses sinais de
ação e aquela demanda inicialmente enviada.
Hoje já se sabe do envolvimento córtico límbico que relaciona a dispneia com outros
fatores, tais como dor, sede e fome.
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FORMULAR ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DA DISPNEIA
1ª ANAMNESE
➔ Quando o paciente não mencionar nada a respeito, questionar se ele sente
dificuldade para respirar;
➔ Investigar se a dispneia é
◆ Aguda: instalada ali em minutos (TEP maciço, IAM, pneumotórax, arritmias,
crise de ansiedade, edema agudo de pulmão, aspiração de corpo estranho);
◆ Subaguda: instalação em horas (DPOC, sepse, insuficiência cardíaca
congestiva, derrame pleural);
◆ Crônica: instalada há mais de 30 dias (infecções respiratórias, mau controle
de comorbidade);
➔ Investigar o início da dispneia: época e hora em que ela aparece, bem como seu
modo de instalação;
◆ Quanto ao modo de instalação: súbito (pneumotórax e embolias pulmonares)
ou progressivo (DPOC e fibroses pulmonares);
➔ Investigar duração desde o início dos sintomas e das eventuais crises;
➔ Investigar os fatores desencadeante e se há falta de ar em repouso;
➔ Questionar qual a sensação trazida (se cansaço, esforço, sufocação, aperto);
➔ Investigar o número de crises e periodicidade;
➔ Na HPP, doença prévia ou procedimentos cirúrgicos, além das comorbidades;
➔ Investigar o que o paciente fazia antes do início da dispneia;
➔ Questionar se é acompanhada por tosse, dor no peito, edema, chiado, palpitações;
➔ Questionar a intensidade;
➔ No caso da dispneia aparecer durante os exercícios físicos, classificá-la em dispneia
aos grandes, médios ou pequenos esforços;
➔ Investigar possíveis causas:
◆ Atmosféricas: mudança de altitude que altera a pressão parcial de oxigênio;
◆ Obstrutivas (laríngeas, da traqueia, brônquicas, bronquiolares)
◆ Parenquimatosas: redução da área de hematose;
◆ Toracopulmonares: alteram a elasticidade e movimentação do tórax e do
pulmão, provocando assimetria entre os dois lados;
◆ Diafragmáticas: paralisia, hérnias que interfiram no movimento do diafragma;
◆ Pleurais: irritação das inervações sensitivas da pleura;
◆ Cardíacas
◆ De origem tecidual: que aumenta o consumo de oxigênio (ex: exercício físico
e crises convulsivas);
◆ Ligadas ao sistema nervoso: origem neurológica (altera ritmo respiratório) ou
psicogênico.
2º EXAME FÍSICO
➔ Revisão dos sinais vitais para detectar febre, taquicardia, oximetria de pulso;
➔ Inspeção:
◆ Pele: se há sudorese, palidez, cianose, rubor;
◆ Padrão respiratório do paciente;
◆ Distensão das veias do pescoço;
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◆ Edema de mmii;
◆ Membranas do revestimento interno (ex: garganta)
➔ Palpação
◆ Observar elasticidade, expansibilidade (manobra de Ruault para verificar
amplitude nos ápices e, se houver assimetria, Ruault positivo / manobra de
Lasegue para verificar as bases pulmonares) e sensibilidade;
◆ Palpar pernas e área sacral para possíveis edemas;
◆ Verificar se há crepitação no tórax.
➔ Percussão
◆ Dos pulmões
● Som atimpânico = normal;
● Som maciço = ausência de ar e algo denso presente;
● Som timpânico = presença de ar no pneumotórax hipertensivo;
● Som submaciço = nronquite crônica;
● Som hiperssonante = enfisema pulmonar
➔ Ausculta: pulmonar e cardíaca
◆ Verificar a presença de sopros, murmúrio vesicular e outros ruídos;
● Murmúrio diminuído em casos de DPOC e fibrose pulmonar, abolido e
pneumotórax e derrame pleural.
INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA PACIENTE EM QUESTÃO
● HPP: tabagismo na juventude, asma na infância, obesidade, hipertensão, uso de
anticoncepcionais, multípara (3), viagem longa recente;
● Semiologia da dispneia:
○ Crônica (instalação que ultrapassa dias)
○ Modo de instalação: progressiva
○ Fatores desencadeantes: mínimos esforços e viagem de ônibus até São
Paulo
○ Acompanhada de inchaço nas pernas
○ Sensação de cansaço
RELACIONAR A DISPNEIA COM AS INFORMAÇÕES FORNECIDAS PELA PACIENTE
A. Viagem de ônibus a São Paulo
B. Tabagismo
● Declínio da função pulmonar
● Danos do epitélio alveolar (supressão da proliferação, descamação celular, alteração
da produção de surfactante)
C. Chiado no peito/uso de bombinha
● Adma: inflamação da mucosa das vias aéreas que causa dispneia obstrutiva (nasal),
de modo que a pessoa recorra à respiração oral. Ainda, há diminuição do pico de
fluxo expiratório e da expansibilidade torácia;
D. Ganho de peso/obesidade
● Limitação da atividade diafragmática e movimento costal
● Redução dos volumes e capacidades pulmonares
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● Tolerância reduzida aos esforços
E. Hipertensão
F. Uso de anticoncepcional● Tromboembolismo venoso > êmbolos no pulmão > obstrução > dispneia.
ELENCAR HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
O histórico de viagem longa recente associado ao uso de contraceptivo oral e edema nos
membros inferiores são bastante sugestivos de embolia pulmonar. A hipertensão já é mais
sugestiva de doença coronariana. O tabagismo aponta para câncer, DPOC e doença
cardíaca.
➔ Asma: por ser uma doença que não tem cura e devido à menção ao chiado no peito
associado ao uso de bombinha na infância, a paciente pode estar com crise
asmática. Consequentemente, ocorre a contração dos músculos lisos dos brônquios,
fazendo com que os brônquios se estreitem (broncoconstrição); adicionalmente, a
inflamação e a secreção de muco nas vias resultam no inchaço dos tecidos de vias
aéreas, demandando ainda mais esforço respiratório. Seria necessário investigar
mais a história clínica e possível contato com fatores desencadeantes.
➔ DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica): tem como principal causa o tabagismo,
o qual está presente no caso. Todavia, a paciente relata que esse hábito restringiu-se
à juventude, de modo que possa não ter resultado em comprometimento pulmonar
tão grande. Por outro lado, existe uma tendência hereditária da DPOC (investigar na
HFam)
◆ Cerca de um terço das pessoas com DPOC grave apresentam perda de peso
(falta de ar dificulta a alimentação e aumenta os níveis sanguíneos do fator
de necrose tumoral);
◆ O desenvolvimento ocorre mais ou menos entre 40 e 50 anos;
◆ Decorre do enfisema (destruição das paredes alveolares) que causa
obstrução permanente e irreversível do fluxo de ar + bronquite crônica;
◆ Pode ocorrer: sobreposição de asma e DPOC
➔ Tromboembolismo pulmonar / embolia pulmonar: coágulo localizada em veias das
pernas ou da pelve se soltar e se aloja em uma das artérias do pulmão, obstruindo o
fluxo de sangue, causando infarto da área que deixou de ser suprida
◆ No caso da paciente, a hipertensão, a obesidade, o histórico de tabagismo,
gravidez, idade maior do que 35 anos, viagem longa recente e pílula
anticoncepcional são fatores de risco para o desenvolvimento de trombos.
Isso, associado ao edema de membros inferiores, é bastante sugestivo de
trombose venosa profunda (formação de trombos nas veias das pernas,
coxas e pelve);
◆ Pacientes com pequenas embolias são tratados apenas com anticoagulantes
(varfarina);
◆ O anticoncepcional simula progesterona e estrógeno, hormônios que
estimulam a formação de coágulos. Além disso, estudos apontam que ele
causa resistência às proteínas C-reativas anticoagulantes naturais
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LISTAR EXAMES
A oximetria de pulso é básica do exame físico e componente chave: baixa saturação (<90%)
sugere gravidade, mas a normal não é excludente. No exame físico, também ficar atento ao
uso da musculatura acessória (esternocleidomastoideo, escalenos, peitoral menor e serrátil
anterior), acompanhar essa saturação e também o nível de consciência.
Em caso de diagnóstico desconhecido, solicitar radiografia de tórax. Também, não podendo
excluir isquemia miocárdica, eletrocardiograma e teste sérico de marcadores cardíacos. A
gasometria também é importante para mensurar hipoxemia medindo a PaCO2.
Sem diagnóstico depois desses exames, suspeitando de embolia pulmonar, fazer o teste do
dímero D em caso de baixo risco e angiografia por TC ou cintigrafia de ventilação/perfusão
em casos de alto risco.
REFERÊNCIAS
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Amanda Kuroishi
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