chronic diarrhea - Diarreia crônica

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CHRONIC DIARRHEA
Chronic diarrhea is a common complaint in pediatric medicine and can pose a complex situation for practitioners and families, it can pose, although, a simple situation.
This complaint (chronic diarrhea) is both a symptom and a sign
We can define diarrhea as stool volume > 10g/Kg per day in infants and toddlers, and >200 g/day in older children.
However, diarrhea shouldn’t be defined solely by stool weight.
The duration of symptoms necessary to define diarrhea as chronic also is not definitive. We can see some of the definitions:
· 14 days of symptoms
· A cutoff of 4 weeks
EPIDEMIOLOGY
PATHOPHYSIOLOGY
The many causes of chronic diarrhea can be divided into four principle pathophysiology mechanisms: osmotic; secretory; dysmotility associated; inflammatory.
a) Osmotic diarrhea 
It is caused by a failure to absorb a luminal solute, resulting in secretion of fluids and net water retention across an osmotic gradient.
This outcome can result from either congenital or acquired disease and is best exemplified by the common disorder of lactose malabsorption.
Others carbohydrates may be malabsorbed, either because of dissacharidase deficiencies or because the obsorptive capacity of the intestine for that sugar may be overhelmed by excessive consumption, eg, fructose and sorbitol
The pure osmotic diarrhea should cease when the offending dietary nutrients are removed
b) Secretory diarrhea
Occurs when the net secretion of electrolyte and fluid from intestine without compensatory absorption.
Endogenous substances, often called secretagogues induce fluid and electrolyte secretion into the lumen even in the absence of an osmotic gradient.
Secretagogues affect ion transporting in the large and small bowel both by inhibiting sodium and chloride absorption and by stimulating chloride secretion via cystic fibrosis transmembrane regulator activation.
Examples of secretory diarrhea causes: multiple congenital diarrheal disorders associated with identified genetic mutations that affect gut epithelial ion transporta.
c) Chronic diarrhea associated with intestinal dysmotility
Intestinal transit is decreased, the time allowed for absorption is minimized, and fluid is retained within the lumen.
High- amplitude propagated contraction plays a key role in motility disorders of the gut and have been found to be more frequent in patients with diarrhea predominant irritable bowel syndrome (IBS).
Although, diarrhea-predominant IBS may be diagnosed in older adolescents, toddlers commonly present with chronic nonspecific diarrhea (CNSD).
d) Inflammatory diarrhea
It may encompass all of the pathophysiologic mechanisms.
Inflammation with resultant injury to the intestine may lead to malabsorption of dietary macronutrients whitch, in turn, creates a luminal osmotic gradient.
Additionally, particular infections agents may induce secretion of fluid into the lumen, and blood in the gut may alter intestinal mobility.
Diseases such as inflammatory bowel disease (IBD) and celiac disease exemplify this inflammatory mechanism.
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA DIARREIA CRÔNICA – EVALUATION OF CHRONIC DIARRHEA 
1) History and physical examination 
Uma anamnese cuidadosa é necessária para avaliar um paciente com um quadro de diarreia.
Na anamnese, devemos averiguar:
- Frequência das fezes, volume e aparência
- Se há muco ou sangue 
- Relação com a alimentação
- Presença ou ausência de dor abdominal
- Se há perda de peso, fadiga, vômitos, dores, úlceras orais ou outros sintomas extraintestinais.
· Um diário de 3 dias sobre as fezes pode ser muito útil para a análise das fezes da criança.
Questionar:
- Viagens recentes
- Contato com novas fontes de água
- Ingesta de novos alimentos
Ao exame físico:
- Toda a antropometria deve ser feita: pesagem, altura, comprimento cefálico, comprimento abdominal, análise do padrão de crescimento.
“signs of nutrients deficiencies should be sough, such as perianal dermatitis in zinc deficiency and leg deformity in vitamin D deficiency”
O abdome distendido revela sinais de má absorção.
2) Examination of stool and blood 
O exame laboratorial deve se iniciar com um estudo microbiológico para bactérias e parasitas nas fezes. Algumas bactérias podem ser detectadas no exame de cultura das fezes.
Uma análise dos eletrólitos das fezes pode diferenciar uma diarreia secretória de uma osmótica. A diferenciação é feita pela osmolalidade do sódio e potássio nas fezes.
A presença de leucócitos nas fezes indica possível etiologia inflamatória.
Ao hemograma, o paciente pode evoluir com anemia e trombocitose, devido a perda sanguínea e pela inflamação contínua.
O VHS e PCR podem indicar origem inflamatória.
3) Additional testing 
A radiografia de abdome pode apresentar distensão de alças
A TC é útil para confirmar inflamações das alças intestinais, como na síndrome do intestino irritável.
CAUSAS DE DIARREIA CRÔNICA
As causas de diarreia crônica podem ser divididas em duas grandes classes:
- Causas que levam a um déficit de crescimento
- Causas que não levam a um déficit de crescimento
CAUSAS DE DIARREIA CRÔNICA SEM DEFICIT DE CRESCIMENTO
São: (de acordo com o artigo)
- Diarreia crônica inespecífica da infância 
- Colite infecciosa
- Intolerância a dissacaridases
- Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (de acordo com o artigo)
1) DIARREIA CRONICA INESPECÍFICA DA INFANCIA (CNSD)
Forma mais comum nos primeiros 3 anos de vida
As características dessa síndrome: 
- A criança tem os episódios apenas durante a vigília, ou seja, quando acordada, e começa o dia com maior volume, diminuindo ao longo do dia.
- É comum a presença de restos alimentares nas fezes
- São 4 a 10 episódios, sem sangue ou muco 
- Os episódios geralmente são após a alimentação.
- Costuma ser concomitante com período de desmame ou introdução de novos alimentos
A fisiopatologia básica dessa alteração está na dismotilidade intestinal. A diarreia crônica engloba a diarreia funcional (<4) e a síndrome do intestino irritável (>5 anos).
A hipótese etiológica está na hipersensibilidade visceral aos estímulos externos.
Diagnósticos diferenciais:
- Alergia a proteínas heterologas
- Intolerância à lactose/sacarose
- Giardíase
Os exames laboratoriais são uteis para excluir outras patologias
Tratamento:
- Tranquilizar os pais 
- Modificações dietéticas são úteis; os 5 F: fat – aumento de gordura (diminuir o trânsito intestinal); Fibre – aumentar ingesta de fibras (absorvem água); Fluid – redução da ingesta de líquidos; Fruit – substituir sucos pelas frutas inteiras; Fármacos – o ultimo F, se necessário.
2) COLITE INFECCIOSA
Causas infecciosas resultam em apresentação aguda e de curta duração, mas outras bactérias e parasitas podem causar diarreia crônica 
· Vírus raramente causam diarreia por mais de 14 dias (apenas o rotavírus tem essa capacidade)
Yersínia enterocolitica e yersínia pseudotuberculosis: são duas bactérias que podem causar a diarreia crônica
- Estão presentes na carne suína e em derivados do leite
- As fezes podem conter sangue, muco e leucócitos, o que revela a inflamação na mucosa intestinal
- Os sintomas podem se assemelhar a doença de Crohn ileal.
- Não há estudos confirmando eficácia de ATB para a doença não complicada
E.coli enteropatogênica: é uma das principais causas de diarreia crônica
- Se associa, não raro, a febre e dor abdominal e vômitos
- ATB não reduz a morbimortalidade da doença diarreica crônica.
Pleisomonas Shiguelloides: bactéria comum de presença em peixes, cascos, gatos e cachorros:
- Promove uma diarreia secretora
- A ATB pode encurtar o curso dessa doença 
Giardia intestinalis e Cryptosporidium: afetam crianças e adolescentes imunocompetentes e imunodeficiente.
- Afetam o duodeno e intestino delgado superior
- Dão ânsia de vomito, deficiência de dissacaridases
- Gera uma má absorção, gerando um efeito osmótico.
- A contaminação é feita por água contaminada
- A giardíase sintomática deve ser tratada com Metronidazol
- Cryptosporidium geralmente não precisaser tratada em imunocompetentes sem sintomas.
3) INTOLERÂNCIA A DISSACARIDEOS 
Intolerância à lactose: tipo mais comum; 70% da população mundial tem deficiência de lactase primária; pode ser uma deficiência congênita (extremamente raro) ou secundária (lesão da mucosa intestinal – geralmente pode infecções, rotavírus, Crohn).
- A lactose semi digerida é fermentada pela microbiota, que produz hidrogênio e outros gases, levando a uma distensão gasosa, inflamação local e um efeito osmótico.
4) SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO DO INTESTINO DELGADO
O intestino delgado tem poucas bactérias em relação ao intestino grosso.
É uma condição associada a outras várias patologias: síndrome do intestino curto; uso crônico de IBP; estenoses intestinais; desnutrição; trânsito lento.
Como ocorre: os ácidos biliares desconjugados e ácidos graxos são hidroxilados pelas bactérias: geram uma diarreia osmótica.
Sintomas:
- Diarreia, dor e distensão abdominal 
O tratamento é o Metronidazol.
5) SINDROME DO INTESTINO IRRITAVEL
É um distúrbio funcional
Os critérios de Roma IV dão as normativas para caracterizar uma síndrome do intestino irritável:
Dor abdominal recorrente, pelo menos 1 dia por semana, durante os últimos 3 meses, associado a 2 ou mais dos seguintes critérios:
(1) Relacionada com a defecação 
(2) Associada a alteração da frequência das fezes
(3) Associada a alteração da forma das fezes
Os pacientes não apresentam sangramento retal, anemia ou perda ponderal, ou febre (uns dos sinais de alarme)
O tratamento é variado: antiespasmódicos; antidepressivos tricíclicos; ISRS.
CAUSAS DE DIARREIA CRONICA COM DEFICIT DE CRESCIMENTO
1) DIARREIA INTRATÁVEL DA INFANCIA 
É uma diarreia persistente após episodio agudo de diarreia infecciosa presumida
Grupos de risco: desnutridos e imunodeficiente
Nessa doença há perda de peso, associada a má absorção e evidências histológicas de enteropatia.
Sem suporte nutricional, os pacientes podem entrar em estado grave.
Quando suspeitar? Qualquer criança com diarreia persistente após uma gastroenterite aguda
Biopsia intestinal: vemos atrofia vilosa e infiltrado inflamatório
A dieta de recuperação deve conter proteínas e gorduras; devem haver poucos carboidratos simples.
2) ENTEROPATIA ALÉRGICA
Alergia induzida por proteínas alimentares – os mais comuns são o leite e soja
Nessa doença, há um pequeno dano à mucosa intestinal; esse dano leva a uma má absorção de proteína, carboidratos e gordura -> levando a uma hipoalbuminemia e edema difuso.
Os vômitos profusos e a diarreia podem levar a uma desidratação grave, letargia e hipotensão; pode até mimetizar uma sepse.
Se removida a proteína causadora, a enteropatia será resolvida.
3) DOENÇA CELÍACA
É uma enteropatia imunomediada 
Apresentação clássica:
- Déficit de crescimento
- Diarreia 
- Distensão abdominal
Os sintomas são muito variados
Diagnóstico (rever aula de doença celíaca)
- Pesquisa de anticorpos Antitransglutaminase IgA; dosar IgA total; pesquisa de antiendomísios IgA; pode pedir biópsia duodenal, embora ela não confirme o diagnóstico
O tratamento é a restrição de glúten.
4) DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL (REVER AULA)
Criança e adolescentes com diarreia crônica, com ou sem perda de peso, DEVE ser suspeitada de doença inflamatória intestinal
Diarreia noturna com urgência pode ser sinal de inflamação do cólon
Doença de Crohn:
- 50-80% das crianças apresentam diarreia, entre outros sintomas
- As fezes podem conter sangue microscópico; sem muito sangue
Colite ulcerativa:
- Diarreia mais consistente, às vezes mais insidiosa, e desenvolve Hematoquezia
A diarreia melhora à medida que a inflamação é resolvida.
5) DOENÇA DE HIRSCHIPRUNG (MEGACÓLON CONGENITO)
A Diarreia se manifesta aproximadamente em 1/3 dos neonatos com megacólon congênito
Nessa doença, geralmente há enterocolite por estase bacteriana
Queixa comum: diarreia e distensão abdominal, vômitos e escoriações perianais
Em crianças com diagnóstico tardio, há um atraso do crescimento, fezes explosivas ao toque retal.
Suspeita: eliminação tardia de mecônio (mais de 48h)
Enterocolite: tem como principal causa a estase bacteriana causada pelo megacólon.
- O tratamento deve ser imediato com ATB IV e cuidados de suporte
- O diagnóstico é feito com biópsia retal
- Tratamento definitivo: cirúrgico 
6) IMUNODEFICIENCIA 
- Agamaglobulinemia ligada ao X
- Deficiencia de IgA
- HIV e hiper-IgM
7) DIARREIA CONGÊNITA SECRETÓRIA
Cloridorreia e diarreia congênita de sódio 
Ambas se apresentam antes do nascimento com polidramnia.
Ao nascer, diarreia secretória de alto volume que pode causas grave desidratação
Diagnosticamos com a análise dos eletrólitos das fezes do bebê
Tratamento: reposição agressiva de fluidos
8) ENTEROPATIA AUTOIMUNE
É uma diarreia secretória após as 8 primeiras semanas de vida
É uma doença autoimune, semelhante a DM 1, que pode estar presente também.
Pode existir sem manifestações extraintestinais.
Diagnóstico: pesquisa de anticorpos antienterócitos, anticolonócitos ou antígenos de células no sangue – são limitados
Tratamento: agentes imunossupressores.
9) FIBROSE CÍSTICA
Diarreia como resultado da insuficiência pancreática
90% dos pacientes com fibrose cística tem insuficiência pancreática. Assim, há um amá absorção de carboidratos e proteínas, pela ausência de enzimas pancreáticas.
A pesquisa de elastase fecal: usada como preditor da função exócrina do pâncreas.
Tratamento: reposição enzimática (melhora a diarreia disabsortiva)
	
RESUMO – CONSIDERAÇÕES
Início neonatal de diarreia aquosa: suspeitar de diarreias congênitas
Início abrupto de diarreia crônica: pensar em causa infecciosa, incluindo intolerância à lactose pós infecciosa ou diarreia associada a ATB
Início gradual: a diarreia crônica leve em uma criança saudável sugere etiologia funcional (diarreia inespecífica da infância)
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Diarreia que fica mais líquida com o passar do dia -> diarreia funcional
Diarreia que acorda o paciente na noite: distúrbio orgânico, possível doença inflamatória intestinal
Fezes com sangue e muco: sugere diarreia inflamatória – intolerância a proteínas, doença inflamatória intestinal, infecção crônica.
História de incontinência fecal de pequeno volume: constipação oculta.
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Falha no crescimento ou perda de peso: doença de má absorção: doença celíaca, fibrose cística, doença inflamatória intestinal.
Histórico de infecções recorrentes: imunodeficiência
Sintomas extraintestinais: doença inflamatória intestinal 
História familiar de doenças gastrintestinais: doenças hereditárias