Diarreias

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Diarreias
A diarreia é definida como a eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, com aumento do n° de evacuações diárias (>3x dia) e aumento da massa fecal (>200g/dia). Pessoas normais possuem um mecanismo em que a absorção excede a secreção hidrossalina, na diarreia esse balanço é prejudicado, por redução da absorção e/ou aumento da secreção.
Hormônios, neurotransmissores e peptídeos intestinais influenciam nesse processo:
· Absorção – somatostatina, noradrenalina, encefalina, neuropeptídios Y, glicocorticoides e mineralocorticóides. 
· Secretagogos – serotonina, acetilcolina, VIP (Peptídeo Vasoativo Intestinal), substância P, histamina, prostaglandinas, leucotrienos e citocinas. 
Classificação quanto sua duração
· Aguda: <2 semanas.
· Persistente: 2-4 semanas.
· Crônica: >4 semanas. 
Classificação quanto ao local 
· Alta Proveniente do intestino delgado – episódios diarréicos mais volumosos, podendo levar a quadros graves com perda líquida que pode ultrapassar mais de 10L/dia, provocando choque hipovolêmico. Um cólon saudável consegue absorver no máximo 4L/dia, sendo assim, se o volume proveniente do delgado estiver acima desse valor o paciente terá diarreia. 
· Baixa Proveniente do Cólon – evacuações em pouca quantidade, frequentes e associadas à tenesmo e urgência fecal (sintomas clássicos de irritação do reto). Se o problema for exclusivo do cólon a quantidade total de líquido eliminado não excede 1,5 litros. 
Saber diferenciar o que é:
· Incontinência fecal perda da capacidade de retenção de fezes, eliminação involuntária por distúrbios anorretais. Paciente sem urgência e fezes amolecidas que se queixam de perda fecal involuntária – devem ser vistos como incontinência e não diarreia.
· Pseudodiarreia aumento da freqüência de evacuação, porém sem aumento do volume e alteração da consistência, geralmente com urgência retal. 
Diarreia Osmótica
Podem ocorrer por diferentes mecanismos (1) ingestão de substâncias que são mal-absorvidas e osmoticamente ativas (sais magnésio, lactulose, manitol) que provocam a retenção de fluido intraluminal. (2)Quando há um aumento na ingestão de substâncias, como íons magnésio, sulfato e fosfato, que possuem uma absorção limitada, dessa forma, o aumento da osmolaridade obriga a retenção de líquido luminal na tentativa de tornar esse meio isotônico com o plasma – cada 1mOsm de íons há retenção de 3,5L de água. (3) Deficiência de enzimas – lactase, levando ao quadro de “diarreia dos carboidratos” + gases e flatulência + fezes ácidas. 
*A diarreia desaparece em jejum ou na retirada do agente causador – costuma ser percebido pois há uma melhora dos sintomas no período da noite / Não prejudica a absorção de eletrólitos. 
Diarreia secretória não invasiva 
Ocorre por algum fator, geralmente uma toxina, droga ou substâncias neuro-hormonais, está estimulando a secreção ou inibindo a absorção. Pode ser alta, baixa ou ambas. 
Exemplos: laxantivos estimulantes (fenoftaleína e bisacodil), bactérias produtoras de toxinas (Cólera), diarreia dos ácidos biliares e diarreia dos ácidos graxos – má absorção de lipídios e supercrescimento de bactérias.
*Não cessa com o jejum. 
 Diarreia inflamatória ou invasiva 
Ocorre por liberação de citocinas e mediadores inflamatórios decorrente de lesão direta à mucosa intestinal (enterite, colite ou enterocolite), o que estimula o aumento da secreção intestinal e aumento da motilidade. 
Disenteria Diarreia com a presença de sangue, pus e muco.
Pode ser infecciosa ou não (DII). Pedir um EAF (Elementos Anormais nas Fezes) e Lactoferina fecal (marcador de ativação leucocitária) que estará aumentada. 
Síndrome disabsortiva (Diarreia + Esteatorreia)
Presença de Esteatorreia (aumento da eliminação fecal de lipídios), sempre tem origem numa doença do intestino delgado – Doença Celíaca, D. de Crohn, D. Whipple (doença bacteriana que causa má-absorção intestinal), estrongiloidíase, linfoma intestinal e espru tropical. 
Diarreia funcional 
Hipermotilidade Intestinal – EX: Síndrome do Intestino Irritável (pseudodiarreia), Hipertireoidismo e Diarreia Diabética (neuropatia autonômica).
Diagnóstico 
Quadro clínico Duração do quadro, é importante para limitar o número de diagnósticos diferenciais, visto que no caso das agudas as chances de a causa ser infecciosa é maior que na crônica, que possui um maior número de possíveis etiologias. 
· Volume total diário de evacuações – é difícil de se estimar, as diarréias que causam desidratação na ausência de vômitos e com ingestão oral limitada são associadas com peso fecal acima de 1000g, descartando algum mecanismo funcional e direcionando para alguma causa orgânica. 
· Perda de peso – o emagrecimento progressivo em um período mais prolongado pode indicar má absorção, doenças metabólicas (hipertireoidismo ou diabetes), neoplasias ou doenças com grande componente inflamatório (DII). 
· Sangue fecal – pode sugerir doença neoplasica ou DII, embora seja comum a presença de sangue por hemorróidas em pacientes com evacuações mais frequentes. Em casos de diarreia aguda sanguinolenta, a etiologia mais provável é um agente infeccioso invasor da parede abdominal. 
· Oleosidade fecal – pode sugerir um quadro disabsortivo. Obs: a presença de fezes que flutuam na água do vaso sanitário tem pouco valor como indicativo de esteatorreia, pois é mais comum o aumento de seu conteúdo gasoso do que seu teor de gordura. 
· Alimentação e jejum – a melhora em jejum direciona para um diagnóstico de mecanismo osmótico. Obs: Diarreias que acordam o paciente durante a madrugada sugerem fortemente causa orgânica e não funcional. 
· Iatrogênicas – são relativamente comuns, devendo ser investigada a historia de cirurgia abdominal anterior e a ingestão de medicamento.
· Dieta – deve ser detalhada, em busca de possível ingestão de carboidratos mal absorvidos (Lactose), substancias como sorbitol ou manitol que costumam estar presentes em alimentos dietéticos, balas e chicletes. 
· Antecedentes epidemiológicos – viagens para regiões de saneamento precário, residência do paciente, fonte de água utilizada, profissão, história sexual, uso de álcool e drogas ilícitas devem ser questionados. 
· Normalmente as síndromes diarréicas são acompanhadas por flatulência, cólica e distensão abdominal, podem ser decorrentes da fermentação de carboidratos pelas bactérias colônicas, seja pela ingestão de açucares não degradáveis ou pela má absorção de açucares por deficiência de dissacaridases intestinais. 
Exame físico Presença de emagrecimento, sinais de deficiência vitamínica, queda de cabelos, alterações cutâneas e atrofia muscular podem indicar má absorção. No exame de abdome, a normalidade dos ruídos hidroaéreos, as características palpatórias das vísceras, a presença de dor à palpação e massas abdominais devem ser verificadas. 
Diarréias agudas 
Definida como uma diarreia que dura menos de 2 semanas, na grande maioria dos casos possui etiologia infecciosa, seguida por outras causas, como – medicações, toxinas, isquemia, DII. Costumam ser mais leves de 3-7 evacuações diárias e perde de menos de 1L de líquido. Em casos mais graves pode chegar até 20 evacuações por dia com perda de mais de 5L (cursa com desidratação, hipovolemia, choque e acidose metabólica – caso da Cólera. 
· Síndrome de Gastroenterite aguda Condição que costuma ser causada por infecções virais ou intoxicação alimentar (toxinas pré-formadas em alimentos mal preparados ou “estragados”). Norovirus – adulto/Rotavirus – crianças/Staphylococcus aureus – intoxicação alimentar. 
Abordagem: 
Determinar se é inflamatória (invasiva) ou não inflamatória (não invasiva). 
	Diarreia Aguda inflamatória
	Diarreia Aguda não inflamatória 
	Sangue, pus, muco nas fezes – Disenteria.
	Fezes aquosas, ausência de sangue, pus e muco.
	Febre
	Sem febre
	EAF (+) para hemácias, leucócitos fecais e lactoferrina
	EAF normal
Diarréias agudas invasivas – costumam afetar o cólon – diarreia de pequeno volume – múltiplos episódios – dor em QIE – tenesmo – urgência fecal.
Diarreias agudas não invasivas– costumam afetar o delgado – diarreia de alto volume – poucos episódios – dor periumbilical – pode apresentar sinais de Gastroenterite aguda. 
*Em diarreia não invasiva não necessita exames complementares – 90% casos brandos com resolução em 5 dias – apenas medidas de suporte para hidratação. 
	Quando solicitar exames para esclarecer etiologia da Diarreia Aguda
	Diarreia > 7-10 dias
	Piora progressiva 
	≥ 6 episódios/dia
	Diarreia aquosa profusa, acompanhada de fraca desidratação
	Paciente “idoso frágil”
	Pacientes imunodeprimidos (AIDS, pós-transplante de órgãos)
	Diarreia adquirida no hospital ( internação ≥ 3 dias)
	Sinal de comprometimento sistêmico (ex: alteração do estado mental, disfunção renal)
	Sinal de diarreia invasiva 
- Febre > 38,5°
- Presença de sangue, pus e muco (disenteria)
- Dor abdominal muito intensa
	*Alguns autores consideram que qualquer paciente a cima de 70 anos deve realizar exames.
	Exames pedidos inicialmente
	EAF
	Coprocultura 
	Pesquisa de toxina do C. difficile – se internação ou uso de antibiótico recente
	Teste de parasitologia se:
- diarreia > 10 dias
- Região endêmica 
- Surto com origem em fonte comum de água
- infecção pelo HIV
- pratica de sexo anal
	*No teste de parasitologia colher 3 amostras de EPF (Exame Parasitológico de Fezes) + pesquisa fecal de antígenos de Giárdia e Ameba. 
Tratamento 
· Dieta – Dieta leve com sal e carboidratos. 
· Hidratação – a desidratação tem mais chance de ocorre nos extremos das idades, preferir a hidratação oral sempre que possível com soro. A hidratação intravenosa deve ser destinada para casos mais graves ou que quando o paciente não consegue fazer a hidratação oral (presença de vômitos por exemplo) – Ringer lactato
· Agentes antidiarreicos – conforto ao paciente – diminuição do n° evacuações e sensação de urgência fecal e aumento consistência das fezes (Racecadotril/Loperamida/Subsalicilato de Bismuto). *Só pode em casos de diarreia não inflamatória. 
· Probióticos – controverso. Restabelecimento mais rápido da flora dificultando proliferação de enteropatógenos. 
· Antimicrobianos empíricos – antes da confirmação do diagnóstico etiológico – Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina 500mg 12/12h ou levofloxacina 500mg 1x/dia 3-5 dias). Quando: Presença de leucócitos fecais no EAF; Disenteria + febre + dor abd intensa; desidratação importante; ≥8 evacuações/dia; imunossuprimidos; necessidade de hospitalização pela diarreia. 
Diarreia Crônica
 Quando a duração é > 4 semanas. Pode ser dividida em 3 grandes grupo:
*A descrição mais detalhada no início do resumo. 
· Diarreias Aquosas – dentro dessa estão as Diarreias Osmóticas, Funcionais e Secretoras Exemplos: diarreia pós-vagotomia; D. por neuropatia autonômica do diabético; Intolerância a Lactose; Síndrome do Intestino Irritável; Hipertireoidismo; Doença de Addison; Diarreia de Brainerd (síndrome de diarreia aguda caracterizada por diarreia aquosa, com 10-20 episódios por dia de caráter explosivo, de etiologia desconhecida, cujo diagnóstico é feito por exclusão).
· Síndrome do Cólera Pancreático (VIPoma) – Diarreia Secretória, consiste em uma produção excessiva de peptídeo intestinal vasoativo (VIP), que determina uma hipersecreção de água e eletrólitos, levando a uma diarreia aquosa e volumosa. Age semelhante à toxina colérica (aumento AMPc intracelular). Hipocalemia e acidose metabólica como características – grande perda fecal de bicarbonato e potássio (Síndrome de Werner-Morrison). 
· Síndrome Carcinoide – resultado da produção de serotonina e outros mediadores por um tumor carcinoide derivado de células neuroendócrinas. Diarreia secretória, com episódios de taquicardia, rubor facial, broncoespasmo e fibrose das valvas do coração direito. 
· Carcinoma Medular de Tireóide – a diarreia está presente em 30% dos pacientes com essa condição, devido à hipersecreção intestinal de calcitonina. 
· Diarreias Inflamatórias – Exemplos: está muito relacionada com as Doenças Inflamatórias Intestinais; podem estar relacionadas com condições que provocam a inflamação e exsudação da mucosa intestinal – TB, colite por toxina Clostridium, viroses, herpes, Citomegalovirus; pode-se suspeitam também de colite isquêmica e neoplasias de cólon com ulceração da mucosa. 
· Diarreias Gordurosas – Ocorre quando há um defeito na digestão intraluminal de nutrientes (Pancreatite crônica) ou por má absorção pela parede intestinal de carboidratos e ácidos graxos (Doença Celíaca). Outros: Síndrome do Intestino Curto; formação de uma alça cega. Esses pacientes evoluem com perda ponderal e deficiência em múltiplos nutrientes (Ferro, ác. Fólico, vit. B12 e vit. Lipossolúveis – ADKE). Obs – em casos de defeito de digestão enzimática intraluminal as fezes podem não apresentar um caráter muito amolecido.
Abordagem 
A investigação com exames complementares está sempre indicada, exceto quando o diagnóstico for obvio (ex: toxidade por medicamentos). Solicitar: 
· Hemograma e bioquímica plasmática. 
· Exame de fezes completo, com parasitológico (3 amostras + pesquisa de Giárdia e Ameba), EAF e gordura fecal. 
· Dosagem dos eletrólitos fecais – sódio e potássio (Gap osmolar fecal – se < 50mOsm/kg pode significar que há uma absorção incompleta ou excreção de eletrólitos, sendo sugestivo de diarreia secretória / se > 100mOsm/kg pode significar Diarreia Osmótica por substâncias mal absorvidas, sais magnésio, açucares não digeríveis, manitol...) e determinação de pH (útil para indicar fermentação de carboidratos em excesso no cólon). 
· Imunodeprimidos pesquisar agentes oportunistas. Retossigmoidoscopia ou Colonoscopia – indicado em pacientes com suspeita de DII ou Neoplasia intestinal. 
· Dosar autoanticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TGT IgA) para Doença Celíaca em paciente com sinais de má absorção intestinal – caso + realizar uma biópsia duodenojejunal. 
· Teste de secretina – confirmar suspeita de insuficiência pancreática exócrina. 
· Teste respiratório de H2 no ar expirado – proliferação de bactérias anômalas no intestino delgado em doenças de Crohn fistulizante ou estenosante, ou formação de alças cegas. 
Tratamento
Iniciar o tratamento com TRO (terapia de reidratação oral) com sódio e glicose, orientar o paciente que isso pode aumentar o volume de fezes e que bebidas como Gatorade não contém sódio suficiente para repor as perdas. TRO não devem ser usadas em pacientes com vômitos, pois pode agravar a náusea. Sendo assim, a reposição isolada de líquidos pode ser suficiente nos casos leves. As soluções orais com glicose e eletrólitos (bebidas energéticas) devem ser instruídas de imediato nos casos de diarreia grave para limitar a desidratação, que é a principal causa de morte. Os pacientes profundamente desidratados, em especial lactantes e idosos, necessitam de reidratação intravenosa. Dietas leves e de fácil digestão (sopas, chás, torradas, arroz e frutas). 
*O soro fisiológico tem um excesso de cloro e, quando ministrado em grande volume, ocasiona uma acidose metabólica hiperclorêmica que pode agravar e prolongar a duração de acidose metabólica secundária à diarreia. Por isso, em casos graves se opta pelo Ringer Lactato, que é transformado em bicarbonato pelo fígado, corrigindo a acidose metabólica. 
· Antidiarreicos 
· Probióticos 
· Antimicrobianos nos pacientes com diarreia crônica, depende da etiologia específica e pode ser curativo, supressor ou empírico. Em muitos distúrbios crônicos, a diarreia pode ser controlada pela supressão do mecanismo subjacente. Ex: eliminação da lactose alimentar na deficiência de lactase ou de glúten da doença celíaca, uso de glicocorticoides ou outros antiinflamatórios na doença inflamatória intestinal idiopática...
Não se recomenda antibioticoterapia empírica, pois as causas dificilmente são infecciosas. Reposição de enzimas pancreáticas e suplementação de ácidos biliares conjugados podem ser diagnósticos e terapêuticos. Tratamento com opiáceos são frequentemente necessários, como a codeína e a morfina, e deve-se explicar ao paciente o potencialabuso e que não deve aumentar a dose sem indicação médica, a dose deve iniciar pequena e aumentar até atingir a eficácia. 
Quando não se consegue diagnosticar a causa ou o mecanismo específico da diarréia crônica, a terapia empírica pode ser benéfica. 
*Em todos os pacientes com diarreia crônica, a reposição hidroeletrolítica é componente importante. A reposição de vitaminas lipossolúveis também pode ser necessário nos pacientes com esteatorreia.