Diarreia Crônica

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diarreia crônica
Ana Luísa Rubim
introdução
Conceitua-se diarreia crônica como aquela que se estende por período superior a 30 dias ou pela frequência de 3 ou mais episódios de curta duração em intervalo de tempo inferior a 2 meses e que é caracterizada pela consistência diminuída das fezes, consequente ao maior conteúdo de água fecal, associada ou não à síndrome de má absorção . 
Acordar durante a noite para defecar, frequentemente, é sinal de causa orgânica de diarreia.
Em países com condições socioeconômicas mais elevadas, a diarreia crônica é menos frequente e a etiologia, com frequência, varia com a idade.          Aguda: até 2 semanas;
         Protraída ou persistente: entre 2 e 4 semanas;
         Crônica: mais de 4 semanas.
A evolução da diarreia depende da causa e varia desde condições benignas e autolimitadas, como a diarreia do lactente, a doenças congênitas graves, tais como a doença de inclusão das microvilosidades, que pode acarretar disfunção intestinal progressiva.
epidemiologia
A diarreia crônica é um sintoma relativamente comum, sendo descrita em 3 a 5% da população adulta, mas os estudos são escassos. Já em crianças, a prevalência mundial varia de 3 a 20%. As principais etiologias variam conforme o país, sendo que, em países desenvolvidos, as etiologias mais importantes são síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal idiopática e síndromes de má absorção. Já em países em desenvolvimento, as causas infecciosas são as mais importantes.
apresentação clínica e etiologia
O espectro da diarreia crônica compreende desde doenças congênitas, desordens disabsortivas, processos inflamatórios e tumorais do intestino até afecções benignas, como a síndrome do cólon irritável. 
Geralmente vem acompanhada de um cortejo de sinais e/ou sintomas onde, tanto manifestações intestinais (anorexia, vômitos, perda de peso, dor e distensão abdominal, etc.) como extraintestinais (febre, artralgia, rash cutâneo, vasculites, etc.) podem estar presentes, a depender de sua doença de base.
A incidência de cada uma das etiologias muda de acordo com a idade e com as características epidemiológicas da população e, dependendo da gravidade do quadro, as crianças podem apresentar graus variados de desnutrição.
No Brasil, as causas mais prevalentes compreendem as enteroparasitoses, a desnutrição proteico-energética primária, seguidas da alergia à proteína do leite de vaca, da doença celíaca e da síndrome do intestino irritável.
Atualmente, estão descritas dezenas de doenças de herança mendeliana que podem cursar com diarreia crônica. Em geral, elas se manifestam nos primeiros dias ou meses de vida e apresentam gravidade moderada ou intensa.
São relacionadas aqui as causas de diarreia crônica, procurando-se seguir critérios anatômicos e funcionais:
anormalidades congênitas
· Deficiência congênita das dissacaridases:
 − alactasia congênita; 
− deficiência congênita de sacarase-isomaltase; 
· Intolerância congênita aos monossacarídeos:
− má absorção congênita de glicose-galactose;
− intolerância hereditária à frutose; 
· Defeitos congênitos no transporte intestinal de minerais: 
− cloridorreia congênita; 
− diarreia congênita perdedora de sódio; 
− deficiências congênitas do transporte de gordura: 
− abetalipoproteinemia;
 − doença de retenção de quilomícrons (doença de anderson); 
− má absorção primária de ácidos biliares;
 − deficiência de enteroquinase; 
· Epiteliopatias: 
− doença de inclusão microvilositária; 
− enteropatia em tufos.
DOENÇAS IMUNOLÓGICAS
· Agamaglobulinemia; 
· Deficiência de iga secretória; 
· Imunidade celular alterada;
· Imunodeficiência combinada; 
· Síndrome de imunodeficiência adquirida; 
· Enteropatia autoimune.
Doenças pancreáticas
· Fibrose cística; 
· Síndrome de shwachman;
· Deficiência congênita de lipase; 
· Deficiência congênita de tripsinogênio; 
· Pancreatite crônica.
Doenças do intestino delgado
· Doença celíaca; 
· Doença de whipple; 
· Linfangiectasia intestinal; 
· Gastroenteropatia eosinofílica; 
· Alergia à proteína heteróloga; 
· Alergia alimentar múltipla; 
· Enteropatia ambiental; 
· Acrodermatite enteropática; 
· Desnutrição proteico-energética.
Lesões anatômicas
· Má rotação intestinal; 
· Obstrução parcial do intestino; 
· Síndrome da alça cega; 
· Síndrome do intestino curto; 
· Pseudo-obstrução intestinal; 
· Linfossarcoma; 
· Linfoma; 
· Polipose intestinal; 
· Ressecções ileais.
outras
· Atresia biliar
· Doença de Crohn
· Enterocolite necrosante
· Sindrome do intestino irritável
Infecções entéricas constituem a causa mais frequente de diarreia crônica, tanto em países em desenvolvimento como em países industrializados; porém, os desfechos muitas vezes são bastante diferentes. 
Infecções sequenciais com o mesmo ou diferentes patógenos também podem ser responsáveis por diarreia crônica. Nos países em desenvolvimento, Escherichia coli e Giardia lamblia enteroaderentes têm sido implicadas na diarreia crônica, ao passo que, nos países desenvolvidos, a diarreia infecciosa crônica geralmente apresenta uma evolução mais benigna e, geralmente, a etiologia é viral, com predominância de rotavírus e norovírus.
Sensibilidade a antígenos alimentares, deficiência secundária de dissacarídeos, infecções persistentes, reinfecção com um patógeno entérico ou efeitos colaterais de medicamentos podem ser responsáveis por causar síndrome da diarreia pós-enterite, quadro que era considerado associado a perturbações do microbioma intestinal. Diarreia funcional, que pode estar relacionada à patogênese da síndrome do intestino irritável, pode ser causada por complicações de gastroenterite aguda. Diarreia crônica não infecciosa é manifestação de um amplo número de doenças heterogêneas que variam com a idade do paciente.
As causas mais comuns de diarreia crônica são: enteroparasitoses, alergia à proteína do leite de vaca, intolerância à lactose, síndrome do intestino irritável, doença celíaca doença de Croh.
fisiopatologia
Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela diarreia crônica são:
 Osmóticos: a presença de um soluto não absorvível na luz intestinal exerce uma força osmótica, carreando água para dentro das alças e proporcionando a diarreia. Exemplos: deficiência de lactase, sorbitol, lactulose, hidróxido de magnésio. 
 Secretórios: existe uma alteração no transporte de eletrólitos através da membrana luminal por meio de mecanismos via AMPc, GMPc ou cálcio-dependente. Com isso, há perda excessiva de eletrólitos, água e nutrientes para a luz intestinal. Exemplos: vibrião da cólera, E. coli, Shigella, Salmonella, C. difficile entre outros. 
 Redução da área de superfície absortiva: é o que acontece na síndrome do intestino curto, por exemplo, após grandes ressecções intestinais por enterocolite necrosante, vólvulo intestinal ou atresia. A doença celíaca é um outro exemplo de redução da superfície intestinal, neste caso, não por diminuição no comprimento total das alças, mas por atrofia da mucosa intestinal e redução de tamanho e número das microvilosidades.
 Alteração da motilidade intestinal: são exemplos de condições que cursam com alteração da motilidade intestinal: desnutrição, esclerodermia, diabetes mellitus e síndromes obstrutivas. 
 Inflamatória: são doenças em que as citocinas e outros mediadores inflamatórios estimulam a secreção de eletrólitos e água através da mucosa. Muitas vezes cursam com febre, dor abdominal, sangue e muco nas fezes. Exemplos: doença inflamatória intestinal, alergia à proteína do leite de vaca, enterite eosinofílica, amebíase, enterite actínica.
diagnóstico
anamnese
A anamnese tem grande valor no estudo da diarreia crônica, pois seu amplo espectro de etiologias obriga à coleta de história clínica e exame físico detalhados para nortear as hipóteses diagnósticas mais prováveis e selecionar a investigação complementar necessária, sem submeter a criança a uma exaustiva abordagem diagnóstica. A descrição da história clínica deve seguir a ordem cronológica dos sintomas e abordar os seguintes aspectos: idade de início dadiarreia, caráter da diarreia e características das fezes.
Idade de início da diarreia
Permite selecionar patologias nas quais o início dos sintomas é próprio de determinada faixa etária, por exemplo, as síndromes diarreicas congênitas, cujos sintomas surgem nos primeiros dias de vida.
Caráter da diarreia 
Se é contínua ou intermitente. A descontinuidade ocorre com mais frequência nas diarreias de origem parasitária e alimentar. 
Características das fezes 
Considerar aspectos como consistência, volume, cor, frequência, presença de muco, pus, sangue e restos de alimentos. Nas diarreias do intestino delgado, a frequência é pequena, as fezes são claras e volumosas, enquanto as diarreias do cólon são de pouco volume e frequência de evacuações bastante aumentada. A presença de muco é comum na diarreia colônica, visto que predominam no cólon as células caliciformes, produtoras de muco. 
A presença de sangue também ocorre nas patologias do cólon, que podem ser de origem parasitária, bacteriana, alérgica ou inflamatória. O odor é caracteristicamente ácido nas diarreias fermentativas com fezes líquidas, explosivas e espumantes, e o odor é fétido quando há má absorção, principalmente de gorduras, dando o aspecto oleoso e pálido às fezes, como acontece na fibrose cística e na doença celíaca. 
A presença de restos alimentares não deve ser valorizada quando se trata de alimentos que contenham celulose, mas, quando contêm hidratos de carbono, gorduras ou proteínas, sugerem má absorção. 
Sinais e sintomas associados 
Como sinais e sintomas associados, podem-se mencionar: perda de peso, desaceleração do crescimento, distensão abdominal, vômitos, dor abdominal, tenesmo e assadura perianal. 
A má absorção sempre deve ser considerada na abordagem da diarreia crônica, e essas manifestações podem fazer parte da síndrome disabsortiva. A perda de peso não ocorre nas diarreias funcionais, como na síndrome do intestino irritável, porém é preciso ressaltar a ocorrência de perda de peso por restrições alimentares feitas iatrogenicamente nesse grupo de crianças. Os vômitos são mais comuns nas intolerâncias alimentares. A dor abdominal está associada à doença inflamatória, às parasitoses e à intolerância à lactose na criança maior. As assaduras perianais, quando referidas ou detectadas ao exame físico, sugerem má absorção de carboidratos. O tenedesmo evacuatório pode estar presente nas diarreias do cólon.
Manifestações de outros órgãos extradigestivos 
Artralgia, febre, eczema, rash cutâneo, manifestações respiratórias, infecções de repetição, amenorreia secundária, anemia, retardo puberal e hepatoesplenomegalia compreendem sinais que podem estar presentes em patologias como a doença inflamatória, a fibrose cística e as imunodeficiências.
História alimentar 
Pesquisar o período de amamentação exclusiva ao seio e à época da introdução dos alimentos para avaliar a possível correlação entre diarreia e a introdução de determinado alimento no cardápio da criança, como leite de vaca, frutas, glúten, e, assim, afastar as possíveis intolerâncias e alergias alimentares. Pesquisar os prováveis erros alimentares, como a superalimentação, o excesso de hidratos de carbono na dieta, as manipulações dietéticas empregadas e a influência da introdução e retirada de alimentos sobre o curso da diarreia. 
História familiar 
Valorizar a presença de atopia na família e a referência a casos de diarreia em familiares, que podem indicar doenças hereditárias ou infecciosas, como costuma ocorrer em patologias como intestino irritável, fibrose cística, doença celíaca, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) e outras doenças genéticas.
Dados epidemiológicos 
Avaliar as condições de moradia, saneamento, presença de animal doméstico, banhos de rios ou lagoas; inquirir sobre transfusões sanguíneas e situações de promiscuidade dos pais. Essas são observações importantes para afastar enteropatia ambiental, parasitoses e síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids).
exame físico
O exame físico deve ser completo, realizado com atenção, para, junto com os dados coletados pela anamnese, contribuir para a formulação diagnóstica. A intensidade dos achados está relacionada à duração e à gravidade da diarreia. Devem-se realizar medidas acuradas de peso e estatura. 
Os seguintes parâmetros precisam ser observados: aspecto geral, sinais de desidratação, sinais de desnutrição, toxemia, palidez, úlceras na cavidade oral, sinais respiratórios, hipocratismo digital, sufusões hemorrágicas, vasculite, rash cutâneo, edema, ascite, lesões perianais (fístulas, abscessos), distensão abdominal, presença de hepatoesplenomegalia, alterações no peristaltismo intestinal e presença de massa abdominal.
métodos diagnósticos
É necessário estabelecer uma sistemática de estudo e diagnóstico que permita definir rápida e corretamente a etiologia da diarreia crônica, fazendo uso do menor número de exames complementares. A escolha dos métodos diagnósticos a serem empregados em cada caso depende dos dados colhidos na anamnese e no exame físico. 
Os métodos e os procedimentos mais frequentemente empregados para estabelecer o diagnóstico etiológico da diarreia crônica em pediatria compreendem: avaliação laboratorial no sangue e no suor, métodos de imagem, endoscopia digestiva alta e colonoscopia com biópsias intestinais.
exames complementares
Alguns exames mínimos são recomendados para avaliação dos pacientes:
· Hemograma completo;
· VHS;
· TSH;
· Proteínas totais e frações;
· Dosagem de eletrólitos.
 Achados como leucocitose sugerem inflamação ou infecção. Por sua vez, eosinofilia pode aparecer em neoplasias, doenças alérgicas, parasitoses, gastrenterite, colite eosinofílica e doenças do colágeno. Os eletrólitos são necessários para avaliar complicações relacionadas à diarreia.
A dosagem de imunoglobulinas, a sorologia para HIV (vírus da imunodeficiência humana), a dosagem de colesterol e triglicérides e a avaliação hepática devem fazer parte da abordagem da diarreia crônica, quando necessário. A dosagem do cálcio, fósforo, ferro, proteínas totais e frações avaliam a repercussão da diarreia sobre o estado nutricional.
testes terapeuticos
Se, após a avaliação inicial, o diagnóstico não se torna evidente, uma das opções é realizar testes terapêuticos, por exemplo, interrompendo medicações que poderiam causar diarreia. Em áreas endêmicas, o tratamento empírico para diarreia infecciosa com uma quinolona ou o tratamento empírico de giardíase e amebíase são medidas custo-eficazes. Vale lembrar que qualquer teste terapêutico deve ter objetivos específicos para não atrasar avaliações posteriores.
avaliação das fezes
Uma análise quantitativa e qualitativa das fezes do paciente pode facilitar o diagnóstico. A análise deve incluir peso, conteúdo de gorduras, osmolaridade, presença de eletrólitos nas fezes, sangue oculto e pH.
O peso fecal pode fornecer informações relevantes, por exemplo: fezes com peso acima de 500 g praticamente excluem o diagnóstico de síndrome do intestino irritável e outros quadros funcionais; já fezes com menos de 1.000 g excluem síndrome de cólera pancreática.
A análise de eletrólitos fecais e gap osmolar é de grande importância no diagnóstico diferencial da diarreia crônica. O gap osmolar é calculado por meio da seguinte fórmula: 290 – 2 x (Na + K). Pode-se ainda usar a osmolaridade medida nas fezes, mas o uso do número fixo de 290 se mostrou uma abordagem superior nos estudos específicos. Em pacientes com diarreia osmótica, o gap osmolar é maior que 125 mOsm/kg; neste caso, a osmoaridade depende de outras substâncias nas fezes que não eletrólitos. Já quando o gap osmolar é menor que 50 mOsm/kg, o diagnóstico provável é de diarreia secretória. Em processos mistos, o gap varia entre 50 e 124 mOsm/kg.
A análise do pH fecal, por sua vez, pode ajudar no diagnóstico de má absorção de carboidratos. Quando o pH fecal é menor que 5,3, o diagnóstico é provável; já quando o PH é maior que 5,6, o diagnóstico é improvável.
Em lactentes alimentados com leite materno, os valores normaisdo pH fecal estão entre 4,6 e 6,0, e naqueles em aleitamento artificial, entre 5,5 e 8,5. Nas crianças maiores, os valores normais oscilam entre 6,5 e 7,5. Resultados inferiores aos normais são indicativos de má absorção dos hidratos de carbono da dieta
A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode auxiliar o diagnóstico, pois várias condições podem estar associadas com sua positividade, incluindo doença celíaca, diarreia secretória idiopática, diarreia pancreática, uso de laxativos e colite microscópica. Em pacientes com doença celíaca, por exemplo, cerca de 50% apresentam o teste positivo, sendo que isto ocorre em 70% dos que apresentam doença refratária.
A positividade dos leucócitos fecais pode sugerir o diagnóstico de diarreia inflamatória. O teste látex para lactoferrina é altamente sensível para diagnóstico de diarreia aguda infecciosa.
A pesquisa de gordura fecal também é importante na avaliação destes pacientes e pode ser feita pelo teste Sudan ou por medida direta. O teste de Sudan para gordura fecal apresenta 86% de especificidade para detecção de gordura nas fezes, com sensibilidade de 87 a 100%. Quando o conteúdo de gordura fecal é maior que 14 g/dia, é provável que exista quadro de má absorção. Já resultados entre 7 e 14 g/dia apresentam pouca especificidade. A gordura fecal pode ainda ser avaliada por concentração de gordura nas fezes; quando a gordura fecal é superior a 8%, existe grande possibilidade de o diagnóstico ser de insuficiência pancreática exócrina.
Em pacientes cujo diagnóstico não foi possível com exames anteriores, a dosagem de laxativos nas fezes é indicada, principalmente em pacientes com diarreia osmótica. Alguns testes mais simples podem ser realizados, como a alcalinização das fezes, que pode revelar a presença de fenolftaleína, pois as fezes ficam rosadas. O aumento de magnésio nas fezes também pode sugerir o uso de certos agentes laxativos.
Marcadores sorológicos para doença celíaca
Compreendem os anticorpos antigliadina IgG e IgA e, mais recentemente e de maior especificidade, os anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase
Eletrólitos no suor
Considera-se, como diagnóstico dessa enfermidade, concentrações de cloro no suor acima de 60 mEq/L
Colonoscopia e biopsias seriadas de colon
Essenciais no diagnóstico diferencial dos sangramentos digestivos baixos, das colites e nas suspeitas de doença inflamatória intestinal.
Pesquisa de agentes infecciosos
Nas crianças com epidemiologia para enteropatia ambiental ou imunodeficiência comprovada, devem-se identificar os principais patógenos, com exame parasitológico e bacteriológico de fezes em amostras seriadas, no sangue, por meio de técnicas sorológicas e reação em cadeia da polimerase (PCR: polymerase chain reaction), nos tecidos (biópsias) e em outros líquidos do organismo (aspirado duodenal), dependendo do agente.
Marcadores fecais de atividade inflamatória intestinal
A pesquisa de leucócitos nas fezes é de pouco auxílio no diagnóstico etiológico. A dosagem fecal de alfa-1-antitripsina mostra, em alguns estudos, correlação direta com atividade inflamatória intestinal. Mais recentemente, os níveis fecais de lactoferrina e calpectina têm mostrado boa acurácia na detecção de inflamação intestinal, sendo úteis como método de triagem e diagnóstico diferencial em relação à síndrome do cólon irritável. Nenhum deles, entretanto, pode ser utilizado isoladamente no diagnóstico de certeza das enfermidades.
Diagnóstico da sindrome do intestino irritável
tratamento
Na diarreia crônica, o tratamento consiste em tratar cada patologia específica. Enquanto se espera a definição do diagnóstico, é aconselhável que se tente controlar a diarreia no sentido de reduzir a espoliação nutricional e as perdas fecais, com a recomendação básica de que, nessa primeira fase, a dieta seja de baixo efeito estimulante motor e forneça aporte nutricional adequado, para prevenir ou tratar as possíveis deficiências nutricionais existentes.
É importante enfatizar que a abordagem da diarreia crônica, principalmente da criança com comprometimento nutricional e/ou metabólico, requer seu encaminhamento a um centro especializado que disponibilize condições para realizar o diagnóstico etiológico de forma eficaz, evitando exames desnecessários e atraso no início da terapêutica adequada.
Fontes:
· SBP – Tratado de Pediatria
· Tratado de Pediatria - Nelson