Diarreia crônica

Prévia do material em texto

Diarreia crônica 
A diarreia crônica é definida como perda entérica fecal de pelo menos 10 
g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia para crianças maiores, pelo prazo superior a 14 dias de 
duração. A frequência evacuatória, em geral, é superior a 3 dejeções/dia. 
Considera-se diarreia crônica quando ultrapassa 14 dias. Alguns autores 
nomeiam diarreia crônica quando passa de 14 dias e não é associada à infecção 
pregressa, sendo que os casos de diarreia que persistem por mais de 14 dias e são de 
etiologia infecciosa recebem o nome de diarreia persistente. Nesse resumo usei o tratado 
de pediatria 4°ed da sociedade brasileira de pediatria e eles não diferenciaram diarreia a 
crônica da persistente. 
 
Os mecanismos determinantes de diarreia 
podem ser: osmótico, secretor ou misto. 
O componente secretor caracteriza-se pelo 
fluxo ativo de eletrólitos e água em direção 
ao lúmen intestinal, resultantes da inibição 
de absorção neutra de NaCl nos vilos dos 
enterócitos e aumento da secreção de 
cloreto nas células das criptas. A secreção 
eletrogênica é estimulada basicamente pelas 
enterotoxinas produzidas por bactérias 
patogênicas, citocinas inflamatórias e 
substâncias endógenas endócrinas que 
resultam em aumento da concentração de 
monofosfato de adenosina (AMP) cíclico, 
monofosfato de guanosina (GMP) cíclico 
e/ou cálcio citosólico. 
 
 
A diarreia osmótica é causada por nutrientes não absorvidos no lúmen intestinal 
decorrentes dos seguintes mecanismos: dano intestinal (infecções entéricas), redução da 
superfície absortiva (doença celíaca), redução de enzima digestiva (déficit de lactase), 
aumento da velocidade do trânsito intestinal e sobrecarga osmolar. 
No que diz respeito as diarreias crônicas causadas por agentes infecciosos, tem 
particular importância a Escherichia coli enteroaderente, o Criptosporidium parvum e o 
protozoário Giardia lamblia. Cabe estabelecer que crianças desnutridas, 
imunodeficientes primárias e portadoras de HIV podem não autolimitar infecções 
entéricas por protozoários, como Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora e 
estrongiloides. As síndromes pós-enterites apresentam-se com diarreia grave em razão 
do dano à mucosa intestinal, sensibilização contra proteínas heterólogas da dieta 
alimentar, desequilíbrio da microflora e excesso de secreção de enterotoxinas. 
Quanto às diarreias crônicas causadas por resposta imune anormal, tem-se a 
doença celíaca, que consiste na intolerância ao glúten e pode cursar com diarreia crônica 
e má absorção em pacientes de menor faixa etária. Outra patologia é a doença 
inflamatória intestinal crônica (DIIC), que compreende a retocolite ulcerativa, a doença 
de Crohn e a colite indeterminada. Os sintomas cardinais são dores abdominais de cará-
ter intermitente, cólicas, diarreia crônica e evacuações mucossanguinolentas. Existe, 
ainda, a enteropatia alérgica acompanhada ou não de colite, patologia resultante de 
resposta anormal à proteína alimentar, sendo o leite de vaca o alérgeno predominante. A 
diarreia, com ou sem sangue, a anemia e a inapetência estão presentes. 
Ademais, nessa sequência de causas imunes de diarreia crônica tem-se as 
enteropatias autoimunes. São entidades raras, complexas e de manuseio terapêutico, a 
diarreia crônica pode ser isolada ou associada ao diabete melito tipo I, como parte da 
síndrome IPEX (imunodesregulação, poliendocrinopatia, enteropatia e alterações no 
cromossomo X). A doença é determinada por mutações no gene FOXP3. O quadro 
clínico é grave, compreendendo diarreia crônica, dermatite, tireoidite e diabete melito. 
Também podem causar diarreia crônica as diarreias coleréticas, que ocorrem nos 
pacientes com má absorção de ácidos biliares, uma vez que os sais biliares não 
completamente absorvidos excedem a capacidade absortiva do íleo distal, causando 
diarreia de caráter secretor. 
A intolerância alimentar é outra causa de diarreia crônica, sendo mais comum a 
intolerância a lactose. Nesses casos ocorre redução da atividade lactásica (da enzima 
lactase) nas microvilosidades do epitélio intestinal, podendo ser de origem genética ou 
uma consequência de lesões à mucosa do intestino causadas por gastroenterites aguda e 
persistente. As gastrenterites podem lesar o epitélio intestinal e com isso promover a 
redução da enzima lactase, de modo que a lactose do leite não é digerida, passa por 
fermentação pelas bactérias colônicas, resultando em produção de ácidos orgânicos, 
butirato e gases voláteis, nesse problema as fezes são ácidas e provocam em lactentes 
assaduras de difícil controle. 
Fezes volumosas, de aspecto brilhante, odor pútrido e que boiam no vaso 
sanitário caracterizam a esteatorreia, frequentemente observada na fibrose cística. A má 
absorção decorre da insuficiência pancreática exócrina. 
Outra possibilidade de diarreia crônica seria a doença de Hirschsprung, que é 
caracterizada por distensão abdominal e extrema dificuldade evacuatória decorrente da 
ausência dos gânglios mioentéricos. Nesses pacientes, são comumente observadas crises 
de distensão abdominal seguidas de diarreias profusas, caracterizando o megacolo 
tóxico. 
A diarreia crônica inespecífica é tida como entidade funcional, comum em 
crianças de baixo grupo etário. A diarreia decorre do aumento da velocidade do trânsito 
intestinal. Não há processo inflamatório em curso ou déficit de absorção. O apetite está 
preservado e o estado nutricional é normal. As evacuações são amolecidas, por vezes 
líquidas e frequentemente contém restos alimentares. 
Quando a diarreia começa logo nos primeiros dias de vida e é grave, podemos 
pensar ainda em defeitos estruturais dos enterócitos. 
Por fim, uma possibilidade é o tumor neuroendócrino. Nesse sentido, o 
gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) caracteriza-se pelo aumento da secreção de 
gastrina, hipersecreção ácida, úlcera péptica e diarreia crônica decorrente do aumento da 
motilidade. 
No diagnóstico da diarreia crônica é preciso investigar o paciente e seu ambiente 
de convívio para entender quais as possibilidades etiológicas e solicitar exames de 
imagem e laboratoriais já direcionados para as suspeitas diagnósticas. Assim, cabe 
questionar e pensar sobre: 
 Idade - as diarreias congênitas determinam perda hídrica considerável 
nos primeiros dias de vida e, em geral, são de herança autossômica recessiva; má 
absorção de gorduras, com ou sem quadro respiratório associado indica 
possibilidade de fibrose cística; em famílias atópicas, a possibilidade de alergia 
alimentar sempre deve ser lembrada; entre 1 e 3 anos de idade, a diarreia 
crônica, a distensão abdominal e a desnutrição exigem triagem para doença 
celíaca; em faixas etárias maiores, as diarreias, dores abdominais e febres 
intermitentes devem levantar suspeita de doença inflamatória intestinal crônica 
 Características das evacuações - quando o acometimento é de intestino 
delgado, as fezes podem ser volumosas e de aspecto mais claro; a presença de 
muco e sangue provém das afecções do colo, podendo ser decorrente de 
processos infecciosos, parasitários, alérgicos ou inflamatórios; Fezes líquidas, 
volumosas e de odor ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por má 
absorção de carboidratos;Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são 
características de esteatorreia, comuns na fibrose cística ou na doença celíaca 
 Estado nutricional – o comprometimento dos parâmetros de peso/idade e 
altura/idade alerta para processos instalados de longa duração; marcadores 
bioquímicos podem auxiliar na determinação do grau de desnutrição e indicar o 
tipo de abordagem terapêutica e nutricional a ser tomado: 
-a albumina sérica está abaixo de 3,0 g/dL nos casos de 
desnutrição moderada ou grave 
 Sinais e sintomas - nas intolerâncias alimentares, é comum a ocorrência de 
vômitos após ingestão da proteína ofensiva ou carboidrato não totalmente 
digerido, a distensão abdominalgasosa é comum após a ingestão de leite ou 
derivados nos casos de intolerância a lactose; assadura perineal, denotando 
emissão de fezes ácidas, é comum em lactentes com diarreias fermentativas; 
artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de doença 
inflamatória intestinal crônica em crianças maiores e adolescentes 
 
 
Existem alguns testes possíveis de ser feitos para identificar possíveis falhas na 
função do trato intestinal: 
-Para identificar a existência de carboidratos nas fezes (indicando uma má-
absorção), pode-se usar o Clinitest, que usa como parâmetro a mudança do padrão de 
cor das fezes 
-prova de sobrecarga de dissacarídeos é outra possibilidade para checar má 
absorção, uma vez que a pessoa ingere o carboidrato e depois mede-se a glicemia 
seriada 
-a concentração de hidrogênio no ar expirado por cromatografia indica 
igualmente se o carboidrato foi plenamente absorvido, quando ocorre má absorção, a 
fermentação pelas bactérias colônicas produz gases voláteis que aumentam a 
concentração de hidrogênio 
-na suspeita de má absorção de gordura pode-se realizar teste de quantidade de 
gordura nas fezes 
- presença de sangue oculto e leucócitos nas fezes são indicativos de ocorrência 
de processo inflamatório do intestino 
-calprotectina fecal eleva-se quando há processo inflamatório agudo em curso, 
com participação de neutrófilos no infiltrado, é um marcador que, em concentração 
elevada, orienta para realização de colonoscopia 
Pode-se resumir esses parâmetros de função intestinal no seguinte quadro: 
 
Existem ainda métodos sorológicos que podem fechar diagnóstico. Utiliza-se a 
do-sagem de anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio para indicar doença 
celíaca e ASCA (anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae) para doença de Crohn.] 
Com relação a abordagem terapêutica, medidas de suporte e recuperação 
nutricional devem ser rapidamente instituídas. A instalação de dieta enteral que forneça 
pelo menos 50% das necessidades calóricas é importante no sentido de estabilizar as 
perdas pelo catabolismo. Trata a diarreia crônica de acordo com a causa, mas pode-se 
utilizar, por exemplo, suplementação de vitaminas (principalmente zinco que ajuda na 
absorção de nutrientes), drogas antimicrobianas e racecadotrila em caso de diarreia 
secretora.