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Choque Hipovolêmico @ANESTVETSTUDY CHOQUE HIPOVOLÊMICO → Diminuição do volume circulante efetivo, diminuição do retorno venoso, diminuição do volume sistólico, diminuição do débito cardíaco e entrega de sangue para os tecidos (DO2) → Causado por uma perda de fluido vascular que geralmente é sangue total ou plasma. FISIOPATOGENIA → Perda de volume → Diminuição do retorno venoso → Queda da pré-carga → Diminuição do volume sistólico → Queda do débito cardíaco → Diminuição da perfusão ABSOLUTO X RELATIVO → Hipovolemia absoluta (hemorrágico) Perda de sangue (diminuição de Hb) Externa ou interna Sinais de hemorragia interna: • Aumentos de volume • Balotamento • Dispneia • Hematomas abdominais (sinais de Fox, Cullen) A confirmação da hemorragia interna pode ser feita por: centese, fast e quarteto de emergência (Lactato, Ht, Pt e glicose) • Ht normal • Pt diminuído • Lactato elevado ou elevando • Glicose pode estar elevada → Relativa (perda de plasma) Desidratação severa (>10%) Vômito e diarreia Perda renal (poliúria) Diabetes insipidus Queimaduras/Exsudação Perda para o terceiro espaço (edema/efusão/ascite) O paciente apresenta sinais de desidratação, Ht elevado, Pt RECONHECIMENTO DO PACIENTE T-FAST E A-FAST → T-Fast Ultrassom torácico da emergência (pode ser usado para diagnosticar hemorragia interna no tórax) → A-Fast Ultrassom abdominal da emergência (pode ser usado para diagnosticar hemorragia interna abdominal) COLABAMENTO DE VEIA CAVA → O índice de colabamento de veia cava, é um novo marcador usado na medicina veterinária → Quando um paciente apresenta hipovolemia, é esperado que a veia cava fique colabada por falta do volume no seu interior → É avaliado o grau de colabamento no A-Fast. Quanto maior o colabamento da veia, maior hipovolemia. → Se após o uso de fluidoterapia, o grau de colabamento diminuir em 25%, significa que o paciente está respondendo ao volume. → Se a alteração for menor que 25%, indica que o problema do paciente não é apenas a volemia. CHOQUE HEMORRÁGICO → Trauma → Intoxicação por antagonistas da vitamina K (cumarínicos) → Hemofilia → CID / Coagulopatia por consumo → Ruptura de neoplasia e etc TRATAMENTO DE HIPOVOLEMIA → Oxigenar (da melhor forma para cada paciente) → Hemorrágico Volume no leito vascular Dar volume ou Hb → Não hemorrágico Volume no leito vascular que precisa progredir para o interstício → Felino X Canino Felinos jamais devem receber volume sem antes serem aquecidos → Reanimação volêmica Muitos pacientes vão normalizar perfusão de órgãos somente com cristaloides Cristaloide manutenção + salina hipertônica (manter o volume dentro do vaso) Associar vasopressores pode ser necessário Transfusão de sangue total ou concentrado de eritrócitos deve ser considerada REPOSIÇÃO DE VOLUME → Cristaloide isotônico balanceado Prova de carga – RL (até 3x) Evitar uso de NaCl 0,9% Se end points não forem alcançados, rever a estratégia → Cristaloide isotônico + sintético Somente em pacientes sem risco de IRA e coagulopatias → Salina hipertônica Nunca utilizar em pacientes desidratados → Vasopressores Norepinefrina Atingir valores pressóricos e perfusionais • Com TCE: 120 a 150 mmHg • Sem TCE: 80 a 90 mmHg → Coloide natural (transfusão) Perdas volêmicas acima de 30% As transfusões devem durar de 2 a 4 horas Decidir qual hemocomponente Gatilho transfusional não definido TRATAMENTO ESPECIFICO AO PACIENTE HEMRORÁGICO → Controlar a hemorragia Mecanicamente (se for por trauma) Tratar a causa • Soro antiofídico (se picada de cobra) • Vitamina K (se cumarínicos) ✓ 5mg/kg SC e depois de 8h, 2,5mg/kg a cada 8-12h VO → Em casos de coagulopatias, fornecer os fatores de coagulação → Ácido tranexâmico – 5 a 25 mg/kg, TID, IV até 3h após o trauma Agente anti-fibrinolitico (impede a fibrinólise) → Ipsilon (Ácido aminocapróico) 10x menos potente que o ácido tranexâmico, mas mesma função CONTROLE DE DANOS → Torniquete Indicados até 2h para ferimentos de extremidades → Compressão Não usar compressão local, pois circulação colateral mantém o sangramento → Encaminhar para cirurgia Manobra de Pringle Localizar, aspirar e conter → Agentes hemostáticos tópicos Cuidar autotransfusão → Empacotamento – Contrapressão abdominal Da ponta da pata até ultimo espaço intercostal Incluir manguito para monitorar pressão Jamais retirar de uma única vez REPOSIÇÃO DE HB → Sangue total 10-22mL/Kg a cada 24h 2mL/Kg > 1% Hb Mais risco de reação de hipersensibilidade → Concentrado de eritrócitos 10- 15 mL.kg 1mL/Kg > > 1% Ht Pode-se administrar associado a plasma ou cristaloide (aumentar volume) • Acréscimo de 10mL de NaCl em 30-40mL de sangue • Nunca usar Ringer Lactato (por causa do cálcio) → Doador de qualidade: Ht acima de 45% (cães) FORNECIMENTO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO → Plasma Fresco Congelado (PFC) O plasma resfriado não pode ser usado pois já perdeu fatores de coagulação Repor volume • 10 a 20 mℓ/kg, na velocidade de 10 mℓ/min. Coagulopatias hereditárias • 4 a 6 ml//kg, velocidade de 5 ml/min, 2 vezes/dia, 3 a 5 dias, ou até desaparecerem os sinais clínicos. Deficiência de vit K, CID • 6 a 10 mℓ/kg, velocidade de 5 mℓ/min → Crioprecipitado Melhor opção na hemofilia A e DvW 1 unidade a cada 10 kg, 1 vez/dia, 3 a 5 dias, ou enquanto persistirem os sintomas O QUE MONITORAR NA TRANSFUSÃO? → Nível de consciência → PAS → Temperatura periférica x central → FC/ pulso → Cor da mucosa → TPC → FR e esforço → Lactato pré e pós ANTES DE TRANSFUNDIR → Transfundir somente o que o paciente necessita → Avaliar o risco-benefício do ato transfusional → A transfusão sanguínea não é um procedimento isento de riscos → É de responsabilidade médica, devendo ser realizada somente quando houver respaldo clínico e científico que a justifique REAÇÕES TRANSFUSIONAIS → Reportadas em 3,3 - 28% em cães e 1,2 - 8,7% nos gatos transfundidos (Holowaychuk et al., 2014) → Acima de 60% em poli transfundidos REAÇÕES TRANSFUSIONAIS HEMOLITICAS AGUDAS → Interação dos eritrócitos do doador com os anticorpos no plasma do receptor → Sinais clínicos inespecíficos: Aumento de temperatura Aumento delta temperatura, Taquicardia Salivação Fraqueza Depressão Tremores musculares Vocalização Vômito Dispneia Hipotensão Convulsão → Sinais clínicos específicos: Hemoglobinúria (sondar) Hemoglobinemia (hemólise intravascular) → Consequências: IRA, CID, morte → Confirmar tipos sanguíneos, realizar novamente a prova cruzada, descartar a possibilidade de erro no armazenamento, erro na infusão ou contaminação da bolsa. → Corticoides antes da transfusão não evita a reação. → Interromper a transfusão imediatamente! Trocar equipo para fluidoterapia com RL Dexametasona 4 – 6 mg.kg ou succinato de metilprednisolona 30mg.kg Vasopressor (noradrenalina, dopamina) Furosemida Sondar para monitorar débito urinário REAÇÕES TRANSFUSIONAIS DE HIPERSENSIBILIDADE AGUDA → Associadas com a transfusão de produtos no plasma (“alergia”) → O diagnóstico é basicamente clínico e não cursa com febre (sinais dermatológicos e/ou respiratórios) → A maior parte é suave: angioedema, eritema, urticária, prurido (autolimitantes ou tratados facilmente) Interromper a transfusão Difenidramina 2 mg.kg Cristaloide e oxigênioteraia → Geralmente iniciam entre 1 a 45 minutos após o início datransfusão → Pode ser grave: hipotensão, taquicardia, broncoconstrição, vômito e diarreia REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NÃO HEMOLÍTICAS FEBRIS → Associadas aos leucócitos – CITOCINAS → Elevação de 1ºC ou mais na temperatura corpórea → Febre é o sinal mais comum → Tremores e vômitos também podem estar presentes → Lesão pulmonar e choque já foram descritos → Tradicionalmente a transfusão é interrompida ou retardada temporariamente → É a única reação em que a transfusão pode ser retomada posteriormente → Tratar sinais clínicos que advêm dessa reação - antipiréticos, AINEs COMO EVITAR REAÇÕES → Teste de compatibilidade ou "Prova Cruzada” → Monitorização do procedimento → Em caso de reação, agilidade no reconhecimento fará a diferença AUTOTRANSFUSÃO → Indicações: perdas cirúrgicas ou cavitárias de sangue → Evitar: hemorragia “maligna”, infecção → Colhido de maneira estéril → Disponibilidade e compatibilidade imediatas → Produtos normotérmicos → Custo → Não necessita anticoagulante → Não precisa necessariamente de uma bolsa de sangue → Equipo com filtro COMPLICAÇÕES DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO → Se o tratamento for atrasado, inadequado ou excessivo → Lesões por reperfusão podem ocorrer quando o fornecimento de oxigênio no tecido é restaurado abruptamente após um período de hipóxia tecidual SIRS e disfunção de múltiplos órgãos → Uso de grandes volumes de fluidos Coagulopatia dilucional e trombocitopenia Edema intersticial, especialmente no pulmão, com subsequente comprometimento da função dos órgãos Dano ao glicocálice endotelial • Aumento da permeabilidade vascular, hipercoagulabilidade e um efeito pró-inflamatório
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