ATLS - Capítulo 3 - Resumo

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ATLS – CHOQUE CIRCULATÓRIO 
 
- Choque Circulatório: 
 - Anormalidade do sistema circulatório 
 - Perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas 
 
- Passo inicial: Reconhecer a presença do choque 
 - Nenhum sinal vital ou teste de laboratório pode diagnosticar o choque 
- Diagnóstico Clínico: Avaliação clínica da presença de perfusão e oxigenação tecidual 
inadequadas 
 
- Segundo passo: Identificar sua provável causa 
 - Mecanismo de trauma 
 - Choque Hipovolêmico (hemorragia) 
 - Causa mais comum de choque no doente traumatizado 
 - Choque Cardiogênico (trauma contuso do coração) 
 - Choque Obstrutivo (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, etc) 
 - Redução do retorno venoso – pneumotórax 
 - Redução da contratilidade miocárdica – tamponamento cardíaco 
 - Choque Distributivo (choque anafilático, choque séptico) 
 - Choque Neurogênico (lesão extensa de medula espinal, no nível da coluna cervical ou torácica) 
 - Não resulta de trauma de crânio isolado, geralmente 
 - Vasodilatação e hipovolemia relativa 
 
1) Fisiologia Cardíaca Básica: 
 
- Débito Cardíaco: 
 
- Volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto e é determinado pelo produto da 
FC e do VS 
 - VS (volume sistólico) – quantidade de sangue bombeado a cada contração cardíaca 
 - Determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga 
 - Pré-Carga: 
 - Volume Diastólico Final (VDF) – retorno venoso 
 - Capacitância Venosa – volume de sangue no sistema venoso 
 - Sistema Venoso pode ser considerado um reservatório de sangue 
 - 70% do volume sanguíneo total pode estar contido no sistema venoso 
- Relações entre volume de retorno venoso e pressão venosa descrevem 
a complacência do sistema 
- Gradiente de pressão movimento o fluxo venoso e determina o 
volume de retorno venoso ao coração 
 - Estado da Volemia – volume de sangue total 
 - Diferença entre a pressão venosa sistêmica e a pressão do átrio direito 
- Contratilidade Miocárdica: 
- Volume sanguíneo que volta para o coração – VDF – determina o comprimento 
das fibras musculares miocárdicas 
- Lei de Frank-Starling 
 - Maior retorno venoso – maior VDF 
 - Maior distensão – maior contratilidade 
 - Maior VS – maior DC 
- Reflexo de Bain-Bridge 
 - Maior retorno venoso – maior VDF 
 - Maior distensão no nó SA – maior FC – maior DC 
 - Pós-Carga: 
 - Resistência Vascular Sistêmica – Resistência Periférica Total (RPT) 
 - Resistência ao fluxo sanguíneo (arterial) 
 
OBS: Pressão Arterial Média (PAm): 
 
 PAm = DC x RPT 
 
- Fisiopatologia da Perda Sanguínea: 
 
 - Mecanismos de Compensação: (respostas circulatórias precoces à perda sanguínea) 
 - Vasoconstrição progressiva da circulação cutânea, muscular e visceral 
 - Preservar o fluxo sanguíneo aos rins, coração e cérebro 
 - Aumento da FC – tentativa de preservar o débito cardíaco 
 - Taquicardia representa o sinal circulatório mensurável mais precoce do choque 
 - Aumento da RPT 
- Catecolaminas endógenas 
- Aumento da pressão diastólica 
 - Redução da pressão de pulso (PP) – pressão diferencial 
 - PP = PS – PD 
 
 - Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular 
- Liberação de substâncias vasoativas (histamina, bradicinina, etc) – mediadores 
inflamatórios 
 
- O retorno venoso na fase inicial do choque hemorrágico é preservado em algum grau pelo 
mecanismo de compensação pela redistribuição do volume sanguíneo no sistema venoso 
 - Efeito limitado 
 
- Maneira mais efetiva de restaurar o DC e a perfusão: 
 - Restabelecimento do retorno venoso ao normal 
 - Localização e interrupção do foco de sangramento 
 - Reposição volêmica apropriada 
 
- Células perfundidas e oxigenadas inadequadamente ficam privadas de substratos essenciais 
para o metabolismo aeróbio e produção de energia 
 - Fermentação Láctica – formação de ácido láctico – acidose metabólica 
- Membrana celular perde a capacidade de manter sua integridade e o gradiente elétrico 
desaparece 
- Liberação de mediadores inflamatórios – óxido nítrico, TNF e outras citocinas 
- Dano orgânico progressivo 
 - O choque se sustenta – choque progressivo 
 - O choque gera mais choque 
- Alterações na permeabilidade endotelial, edema tecidual e morte celular 
 
 - Tratamento Inicial do Choque: 
 - Restabelecer a perfusão celular e orgânica com sangue adequadamente oxigenado 
 - Controle da hemorragia 
 - Restabelecimento do volume circulante adequado 
 - Vasopressores são contraindicados – pioram a perfusão tecidual 
 - Monitoração dos índices de perfusão 
- Identificar os doentes em choque compensado ou aqueles que são incapazes de 
montar uma resposta compensatória antes do colapso cardiovascular 
 
- Doentes traumatizados em choque hipovolêmico exige uma intervenção cirúrgica precoce ou 
uma angioembolização 
 
2) Avaliação Inicial: 
 
- Reconhecimento do Choque: 
 
- Choque circulatório profundo – colapso hemodinâmico com perfusão inadequada da pele, dos 
rins e do SNC – facilmente reconhecido 
- Após assegurar a via aérea e a ventilação adequada 
- Avaliação cuidadosa das condições circulatórias do doente para identificar precocemente as 
manifestações do choque 
 - Taquicardia 
 - Vasoconstrição cutânea 
- Confiar exclusivamente na pressão sistólica resulta em reconhecimento tardio do estado de 
choque 
- Mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na OS até uma 
perda de 30% da volemia 
 - Monitoração dos Sinais Vitais: 
 - Frequência Cardíaca 
 - Frequência Respiratória 
 - Perfusão Cutânea 
 - Pressão de Pulso 
 
- Os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo são taquicardia e vasoconstrição 
cutânea 
- Todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico (FC > 100 bpm, em adultos) 
está em choque, até que se prove o contrário 
- Perda aguda de volume sanguíneo pode estar associada a uma FC normal ou mesmo 
bradicardia 
 - Monitorar outros índices de perfusão 
- Doentes idosos podem não apresentar taquicardia devido a limitação da resposta 
cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou ao uso de betabloqueadores 
- Redução da pressão de pulso sugere perda sanguínea significativa e ativação dos mecanismos 
de compensação 
 
- Níveis de hematócrito ou concentração de hemoglobina não são métodos confiáveis para 
estimar a perda sanguínea aguda 
- Perdas sanguíneas maciças podem produzir decréscimo mínimo do hematócrito ou da 
concentração de hemoglobina 
 
 - Causas do Choque: 
 
- No doente traumatizado, o choque pode ser classificado como hemorrágico ou não 
hemorrágico 
 
 Choque Hemorrágico (Hipovolêmico): 
- Hemorragia – causa mais comum de choque após trauma 
- Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia 
 - Aplicar reposição volêmica a todos os pacientes em choque 
- A maioria dos estados de choque não hemorrágico responde à reposição 
volêmica, ainda que parcial ou transitoriamente 
- Após iniciar o tratamento de reposição, é importante identificar o pequeno 
número de doentes nos quais o choque é causado por outra etiologia 
- Controle da hemorragia – cirurgia ou angioembolização (Prioridade) 
 Choque Não-Hemorrágico: 
 
o Choque Cardiogênico: 
- Disfunção miocárdica: 
- Traumatismo fechado do coração 
- Tamponamento Cardíaco 
- Embolia Gasosa 
- IAM associado ao trauma 
- Suspeitar de traumatismo fechado do coração sempre que a 
desaceleração rápida for o mecanismo da lesão torácica 
- Trauma fechado do tórax: 
 - Monitoração com ECG contínua 
- Determinar a presença de arritmias ou de traçados 
sugestivos de lesão 
 - Níveis sanguíneos da isoenzima CK 
 - Ecocardiograma pode ser útil, mas na prática, toma muito tempo 
 - FAST pode identificar a presença de líquido no pericárdio 
 - Monitoração precoce da Pressão Venosa Central (PVC) 
 - Orientar a reposição volêmica 
 
o Tamponamento Cardíaco: 
- Maiscomum em ferimento penetrante do tórax 
 - Pode ocorrer como resultado de contusões torácicas 
- Tríade de Beck: 
 - Hipotensão, com taquicardia 
 - Não responsiva à reposição volêmica 
 - Bulhas abafadas 
 - Turgência Jugular 
- A ausência desses sinais não exclui o tamponamento cardíaco 
- Pneumotórax Hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco 
- Pericardiocentese – manobra paliativa temporária 
- Toracotomia – tratamento definitivo 
 
o Pneumotórax Hipertensivo: 
- Ausência de murmúrio vesicular 
- Timpanismo à percussão do hemitórax afetado 
- Mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural, mas 
não a sua saída 
 - Pressão intrapleural aumenta progressivamente 
 - Colapso total do pulmão 
 - Desvio do mediastino para o lado oposto 
 - Insuficiência respiratória aguda 
 - Diminuição do retorno venoso e do DC 
- Punção por agulha calibrosa na linha hemiclavicular e no segundo 
espaço intercostal 
 - Permite a saída do ar e a redução da pressão 
- Toracocentese 
 
o Choque Neurogênico: 
- Lesões intracranianas isoladas não causam choque 
- Presença de choque em um doente com trauma isolado de crânio indica 
a necessidade de investigar outras causas de choque 
- Lesão medular cervical ou torácica alta 
 - Hipotensão por perda do tônus simpático 
- Hipovolemia acentua a denervação simpática – progressão 
- Hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea 
- Devem ser tratados inicialmente como se estivessem hipovolêmicos 
- Monitoração da PVC pode auxiliar no tratamento 
 
o Choque Séptico: 
- Choque por infecção 
- Raro, imediatamente após o trauma 
 - Pode ocorrer se o paciente demorar chegar ao PS 
- Ferimentos penetrantes do abdômen com contaminação peritoneal por 
conteúdo intestinal 
- Pode apresentar febre – septicemia 
- Doentes hipotensos e afebris são de difícil diferenciação 
daqueles em choque hipovolêmico 
- Taquicardia 
- Vasoconstrição Cutânea 
- Diminuição do débito urinário 
- Diminuição da Pressão Sistólica 
- Pulso fino 
 
3) Choque Hemorrágico: 
 
- Hemorragia: 
 
 - Perda aguda de volume sanguíneo 
 - Causa mais comum de choque no doente traumatizado 
 - Volume sanguíneo normal de um adulto: 7% do seu peso corporal 
 - Aproximadamente 5L de sangue circulante 
 
- Graus (Classes) de Hemorragia: 
 
 Hemorragia de Grau I (Classe I): 
- Condição do doador de uma unidade de sangue (500ml) 
- Perda de até 15% do volume sanguíneo – perda mínima 
- Taquicardia leve 
- Não ocorrem alterações mensuráveis na pressão arterial, na pressão de pulso ou na frequência 
respiratória 
- Não exige reposição volêmica 
- Mecanismos de compensação são suficientes 
 
 Hemorragia de Grau II (Classe II): 
- Hemorragia não complicada 
- Perda de 15 a 30% do volume sanguíneo (750-1500 ml) 
- Taquicardia 
- Taquipneia 
- Diminuição da pressão de pulso 
 - Elevação da pressão diastólica em resposta aos altos níveis de catecolaminas 
- Pressão sistólica muda muito pouco no início do choque hemorrágico 
- Débito urinário de 20-30 ml/h 
- Reposição de cristaloides (Ringer Lactato) – pode ser necessária transfusão de sangue 
 
 Hemorragia de Grau III (Classe III): 
- Estado hemorrágico mais complicado 
- Perda de 30 a 40% do volume sanguíneo (1500-2000 ml) 
- Taquicardia acentuada 
- Taquipneia 
- Alterações significativas do estado mental 
- Queda mensurável da pressão sistólica 
- Reposição, no mínimo, de cristaloides e, geralmente, transfusão de sangue e concentrado de 
hemácias 
- Necessidade imediata de interromper a hemorragia 
 - Cirurgia de emergência 
 - Embolização 
 
 Hemorragia de Grau IV (Classe IV): 
- Evento pré-terminal – ameaça imediata à vida 
- Medidas terapêuticas agressivas devem ser adotadas 
 - Perda de mais de 40% do volume sanguíneo (mais de 2000 ml) 
 - Taquicardia acentuada 
 - Diminuição significativa da pressão sistólica 
 - Pressão de pulso pinçada 
 - Pressão diastólica não mensurável 
 - Débito urinário desprezível 
 - Rebaixamento do nível de consciência 
 - Pele fria e pálida 
 - Transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata 
- Perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência, diminuição da pressão de 
pulso e da pressão sanguínea 
 
 - Vários fatores podem confundir a resposta hemodinâmica clássica à perda de sangue: 
 - Idade 
 - Gravidade do trauma – tipo e localização 
 - Intervalo de tempo entre o trauma e o início do tratamento 
 - Reposição volêmica pré-hospitalar 
 - Medicamentos 
 
OBS: É perigoso aguardar que o doente traumatizado se enquadre numa classificação fisiológica antes 
de iniciar a restauração agressiva de volume 
- Controle da hemorragia e reposição com solução balanceada devem ser iniciados 
precocemente 
- Doente sangrando precisa de sangue e precisa parar de sangrar! 
 
4) Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico: 
 
- Exame Físico: 
 
 - Diagnóstico e tratamento do choque devem ocorrer quase simultaneamente 
 - O tratamento é instituído presumindo choque hipovolêmico – reposição de volume 
 - O princípio básico do tratamento é: interromper o sangramento e repor as perdas! 
 - Avaliação do ABCDE 
 
 - Via Aérea e Ventilação (A e B): 
 - Estabelecimento de uma via aérea permeável e oxigenação adequada 
 - Prioridade 
 - Manter a saturação de hemoglobina em níveis maiores que 95% 
 
 - Circulação – controle da hemorragia (C): 
 - Controle da hemorragia externa 
 - Pressão direta sobre o local 
 - Torniquete 
 - Controle cirúrgico ou angiográfico de hemorragias internas 
 - Obtenção de acesso venoso adequado 
 - Avaliação da perfusão tecidual 
 - Lençol ou cinta pélvica – fraturas pélvicas 
 - O restabelecimento da perfusão tecidual dita o volume de líquidos a ser infundido 
 
 - Distúrbio Neurológico (D): 
 - Exame neurológico rápido 
 - Nível de consciência – GCS 
 - Movimentação ocular 
 - Resposta da pupila – reflexo fotomotor 
 - Função motora 
 - Nível de sensibilidade 
 - Avaliação da perfusão cerebral 
- Modificações na função do SNC podem refletir perfusão e oxigenação 
inadequada 
 - Investigar isso, antes de atribuir os achados a TCE 
 - Acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos 
 - Valor prognóstico 
 
 - Exposição – exame completo (E): 
 - Após realização das manobras prioritárias de reanimação 
 - Doente deve ser despido e examinado “da cabeça aos pés” 
 - Pesquisa de lesões associadas 
 - Prevenção da hipotermia 
 - Líquidos aquecidos 
 - Técnicas de reaquecimento externo passivo e ativo 
 
 OBS: Dilatação Gástrica – Descompressão: 
 - Dilatação gástrica é frequente no trauma (especialmente em crianças) 
 - Causa de hipotensão inexplicada ou de arritmias cardíacas 
 - Aumenta o risco de aspiração de conteúdo gástrico 
 - Complicação potencialmente fatal 
 - Descompressão: 
- Introdução de um tubo naso ou orogástrico conectado a um equipamento de 
aspiração 
 - Remover o conteúdo gástrico 
 - Não previne totalmente o risco de aspiração 
 
 OBS: Sondagem Vesical: 
 - Permite a avaliação da presença de hematúria 
 - Retroperitônio pode ser o foco significativo da perda sanguínea 
 - Monitoração constante da perfusão renal – debito urinário 
- Sangue no meato uretral ou próstata deslocada cranialmente é contraindicação 
absoluta à inserção de um cateter transuretral 
 - Necessária a confirmação radiográfica da integridade da uretra 
 
 - Acesso Vascular: 
 
 - Deve ser obtido rapidamente 
 - Inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16G no adulto) 
 - Antes de considerar qualquer Acesso Venoso Central (AVC) 
 - Lei de Pouiseuille: 
- A velocidade do fluxo é proporcional à quarta potência do raio e inversamente 
proporcional ao comprimento 
 - Maior raio – maior fluxo / Menor comprimento – maior fluxo 
- Para infusão rápida de grandes volumes de líquidos utilizar cateteres curtos ecalibrosos 
- Utilizar líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida quando houver hemorragia maciça ou 
hipotensão grave 
 
- Locais mais adequados para Acesso Venoso Periférico: 
 - Veias Antecubitais (antebraço) 
 
- Se as circunstâncias não permitirem o uso das veias periféricas, de grosso calibre, é indicado 
a dissecção cirúrgica da veia safena ou o AVC (veia femoral, jugular ou subclávia) 
 - Técnica de Seldinger 
- Frequentemente o AVC não pode ser praticado em condições estritamente controladas 
e estéreis – devem ser trocados tão logo as condições do doente e do ambiente permitam 
- Possibilidade de ocorrer complicações graves (pneumotórax ou hemotórax) no AVC 
- Em crianças, antes de se proceder ao AVC, deve-se tentar o acesso intraósseo com 
uma agulha intraóssea 
- Após punção na jugular interna ou na subclávia deve ser solicitada uma radiografia de 
tórax para avaliar a posição do cateter e a presença de pneumotórax ou hemotórax 
 
 - Reposição Volêmica Inicial: 
 
 - Soluções eletrolíticas isotônicas – Ringer Lactato e Soro Fisiológico 
 - Expansão intravascular transitória 
 - Estabilização do volume vascular por meio da reposição das perdas 
 - Um volume de líquido aquecido inicial é administrado 
 - 2L no adulto 
 - 20ml/kg na criança 
 - A quantidade inicial de fluidos inclui qualquer fluido administrado no pré-hospitalar 
 - Observa-se a resposta do doente – decisões diagnósticas e terapêuticas 
- O volume total de líquidos e de sangue necessário para a reanimação é difícil de ser previsto 
no exame inicial – realiza-se uma estimativa 
 - É fundamental avaliar a resposta do paciente à reposição volêmica 
 - Identificar a evidência de adequada perfusão e oxigenação orgânica final 
 - Débito Urinário 
 - Nível de Consciência 
 - Perfusão Periférica 
- Se a quantidade de líquido necessária para restaurar ou manter a perfusão adequada 
for muito maior do que o estimado, é necessário reavaliar a situação, procurar lesões 
não diagnosticadas (possíveis focos de hemorragia contínua) e considerar outras 
possíveis causas para o choque 
 - O objetivo da reposição volêmica é a restauração da perfusão dos órgãos 
 - Utilização de fluidos para a reanimação – reposição do volume intravascular perdido 
 
OBS: Reanimação Balanceada (Reanimação Controlada, Reanimação Hipotensiva ou 
Hipotensão Permissiva): 
- Se a pressão arterial subir rapidamente antes que a hemorragia tenha sido controlada 
definitivamente, pode haver aumento do sangramento 
- A infusão contínua de fluidos e sangue não substitui o controle definitivo da 
hemorragia! 
- Excesso de fluidos pode exacerbar a tríade letal de coagulopatia, acidose e hipotermia 
 - Ativação da cascata de inflamação 
- O retardo da reposição volêmica agressiva, até que o controle da hemorragia seja 
obtido pode prevenir hemorragia maior 
 - Equilíbrio 
 
 OBS: Causas de Hemorragia Oculta: 
 - Sangue no chão e em mais quatro lugares: 
o Tórax 
o Pelve (retroperitônio) 
o Abdômen 
o Coxa 
 
5) Avaliação da Reposição Volêmica e da Perfusão dos Órgãos: 
 
- Sinais e sintomas de perfusão inadequada são úteis para avaliar a resposta do doente 
- Normalização da PA, da pressão de pulso e da FC são indicadores favoráveis de que a perfusão está 
retornando ao normal 
 - Não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica 
- Débito Urinário é um indicador sensível da perfusão renal 
 - Diurese normal, desde que não associada a diuréticos, implica fluxo sanguíneo renal adequado 
 - Monitorar a reanimação e a resposta do paciente 
 
- Débito Urinário: 
 
 - Monitor do fluxo sanguíneo renal 
- Reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 
0,5ml/kg/h (no adulto) 
 - 1 ml/kg/h (na criança > 1 ano) 
 - 2 ml/kg/h (na criança < 1 ano) 
- Incapacidade de manter o débito urinário ou decréscimo do débito com aumento da densidade 
sugerem reanimação inadequada 
 - Aumentar a reposição 
 - Novas medidas diagnósticas 
 
 - Equilíbrio Ácido-Básico: 
 
 - Doentes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória – taquipneia 
 - Seguida por acidose metabólica leve nas fases iniciais do choque 
 - Acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou grave 
 - Metabolismo anaeróbio – produção de ácido láctico 
 - Perfusão tecidual inadequada 
 - Persistência reflete uma reanimação inadequada ou perdas sanguíneas continuadas 
 - Infusão de líquidos e de sangue 
 - Controle cirúrgico da hemorragia, se necessário 
- Déficit de bases e a presença de lactato podem ser úteis para determinar a presença e a 
gravidade do choque 
- Bicarbonato de sódio não deve ser usado rotineiramente para o tratamento da acidose 
metabólica secundária ao choque hipovolêmico 
 
6) Decisões Terapêuticas: 
 
- A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o principal aspecto para determinar a terapêutica 
subsequente 
- Observando a resposta à reposição volêmica inicial, é possível identificar pacientes cuja perda de 
sangue foi maior que a estimada ou que possuem sangramento persistente e necessitam de um controle 
cirúrgico 
- Reanimação na sala de operação tem por objetivo obter simultaneamente o controle direto do 
sangramento pelo cirurgião e a restauração do volume sanguíneo 
 - Limita a possibilidade de transfusão excessiva ou desnecessária 
 
OBS: Hemodinamicamente Estável x Hemodinamicamente Normal: 
 
 - Doente Hemodinamicamente Estável – pode apresentar taquicardia, taquipneia e oligúria 
 - Não foi reanimado adequadamente e continua em choque 
 - Doente Hemodinamicamente Normal – não exibe qualquer sinal de perfusão inadequada 
 
- Padrões de Resposta à Administração de Fluidos: 
 
 Respostas Rápida: 
- Paciente responde rapidamente à reposição volêmica inicial 
- Permanece hemodinamicamente normal após o término da reposição inicial 
 - Velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção 
- Perda volêmica pequena (menos de 20%) 
- Não é indicada a administração adicional de soro ou a infusão imediata de sangue 
 - Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível 
- Avaliação cirúrgica e intervenção operatória, se necessário 
 
 Resposta Transitória: 
- Respondem à reposição inicial rápida 
- À medida que se reduz a velocidade de infusão, percebe-se deterioração da perfusão periférica 
- Indica sangramento persistente ou reanimação inadequada 
- Perda sanguínea inicial estimada entre 20 a 40% 
- Sangue e derivados são indicados para a reanimação 
- Prioridade é o controle da hemorragia (cirurgia ou angiografia) 
 
 Resposta Mínima ou Ausente: 
- Falta de resposta à administração adequada de cristaloides e de sangue 
- Indica a necessidade de intervenção definitiva imediata para controlar uma hemorragia 
exsanguinante 
- Em casos mais raros, a resposta inadequada pode ser devida à insuficiência cardíaca 
 - Traumatismo cardíaco 
 - Tamponamento cardíaco 
 - Pneumotórax hipertensivo 
- Possíveis diagnósticos de choque não hemorrágico devem ser levados em conta 
- Monitoração da PVC e ecocardiografia de emergência ajudam a diferenciar a etiologia do 
choque 
 
7) Reposição de Sangue: 
 
- Sangue Tipo Específico, com provas cruzadas e Tipo O – : 
 
- Transfusão sanguínea – restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume 
intravascular 
 - Ideal: sangue com todas as provas cruzadas 
 - O procedimento para realizar todas as provas cruzadas demora muito 
 - Sangue tipo específico: 
 - Análise realizada em cerca de 10 minutos 
 - Sistemas ABO e Rh 
 - Incompatibilidades devido a outros anticorpos podem existir 
 - Primeira escolha para doentes que respondem transitoriamente 
 - Provas cruzadas devem ser completadas depois 
- Quando não está disponível sangue tipo específico, usa-se concentrado de hemácias 
tipo O – 
- Em mulheres em idade fértil, prefere-se o uso de Rh negativo paraprevenir 
sensibilizações e evitar futuras complicações 
 - Aquecimento dos Líquidos (Plasma e Cristaloides): 
 
 - Hipotermia deve ser evitada ou corrigida quando o doente já chegar hipotérmico 
 - O uso de aquecedores de sangue é incomodo, mas desejável no serviço de emergência 
 - Aquecimento do líquido a 39 ºC antes de usá-lo 
 
 - Transfusão Maciça: 
 
 - Mais de 10 unidades de sangue em 24 horas – protocolo de transfusão maciça 
 - Disponibilidade imediata de todos os componentes do sangue 
- Administração precoce de sangue, plasma e plaquetas e administração agressiva de 
cristaloides minimizada pode melhorar a sobrevida nesses pacientes 
 - Reanimação de Controle de Danos (Balanceada ou Hemostática) 
- Esforço concomitante para o rápido controle do sangramento 
- Redução dos efeitos deletérios da coagulopatia, hipotermia e acidose 
 
 - Coagulopatia: 
 
 - Traumatismos graves e hemorragias consomem os fatores de coagulação 
- Podem levar a coagulopatia precoce, em 30% dos casos de pacientes gravemente 
traumatizados 
- Transfusão maciça com diluição de plaquetas e de fatores de coagulação e os efeitos da 
hipotermia na agregação plaquetária e na cascata de coagulação são as causas comuns de 
coagulopatia 
- Medidas do tempo de protrombina, do tempo de tromboplastina parcial e a contagem de 
plaquetas são estudos valiosos na primeira hora 
 - Em especial em doentes com histórico de coagulopatia 
- Em doentes que não necessitam de transfusão maciça, o uso de plaquetas, crioprecipitado e 
plasma fresco congelado deve ser norteado pelos parâmetros de coagulação 
- Doente com TCE grave são particularmente propensos a desenvolver coagulopatia 
 - Monitoração 
 
 - Administração de Cálcio: 
 
- A maioria dos doentes que recebem transfusão de sangue não necessitam de suplementação 
de cálcio 
- Quando necessária, a administração deve ser guiada pela dosagem de cálcio ionizado 
 - Suplementação excessiva pode ser nociva 
 
8) Considerações Especiais: 
 
- Equiparação da Pressão Arterial ao Débito Cardíaco: 
 
 - Tratamento do choque exige a correção da perfusão inadequada dos órgãos 
 - Aumento do fluxo sanguíneo e da oxigenação tecidual 
 - O aumento do fluxo sanguíneo implica em aumento do débito cardíaco 
 - A pressão é determinada pelo DC e pela RPT 
 PAm = DC x RPT 
- Aumento na pressão sanguínea pode não equivaler a um aumento do DC ou 
recuperação do choque – não é um indicador muito confiável 
 
 - Idosos: 
 
 - Envelhecimento reduz a resposta à atividade simpática pelo sistema cardiovascular 
 - Complacência cardíaca reduz com a idade 
 - Mecanismos de compensação ficam prejudicados 
- Doença oclusiva vascular aterosclerótica – órgãos vitais se tornam extremamente sensíveis a 
reduções no fluxo sanguíneo 
- Podem apresentar depleção de volume preexistente 
- Uso de bloqueadores beta-adrenérgicos pode mascarar a taquicardia como indicador precoce 
do choque 
- A mortalidade e a morbidade decorrentes de lesões aumentam com o envelhecimento e com 
a presença de doenças crônicas 
 
 - Atletas: 
 
- Rotina de treinamento rigoroso adotada por esse grupo de pacientes altera sua dinâmica 
cardiovascular: 
 - Volume sanguíneo pode aumentar de 15 a 20% 
 - DC pode aumentar até 6 vezes 
 - Volume de Ejeção Sistólica pode aumentar 50% 
 - Pulso de repouso gira em torno de 50 bpm 
- Maior capacidade de compensação da perda sanguínea 
 - A resposta habitual à hipovolemia pode não se manifestar até que seja tarde demais 
 
 - Gravidez: 
 
 - Hipervolemia fisiológica 
- Necessária uma perda sanguínea maior para que se manifestem anormalidades de 
perfusão na mãe 
 - Repercutem na perfusão fetal 
 
 - Medicamentos: 
 
- Bloqueadores beta-adrenérgicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem alterar a resposta 
hemodinâmica do paciente à hemorragia 
- Excesso de insulina pode ser responsável por hipoglicemia e pode contribuir para os eventos 
que resultaram no trauma – rebaixamento do nível de consciência 
- Uso crônico de diuréticos pode explicar uma hipocalemia inesperada 
- Antinflamatórios Não Esteroides (AINEs) podem prejudicar a função plaquetária 
 - Inibição das cicloxigenases (COX) 
 
 - Hipotermia: 
 
- Doentes que apresentam hipotermia e choque hemorrágico não respondem normalmente à 
reposição volêmica e à administração de sangue 
 - Podem desenvolver ou piorar uma coagulopatia 
- Temperatura corporal é um sinal importante que deve ser monitorado 
 
 - Marca-Passo: 
 
 - Doentes com marca-passo são incapazes de responder à perda sanguínea da maneira habitual 
 - A FC é limitada pelo marca-passo 
 - Monitoração da PVC é de grande utilidade para orientar a reposição volêmica 
 
9) Reavaliação da Resposta do Doente e Prevenção de Complicações: 
 
- Hemorragia Contínua: 
 
- Principal causa de resposta inadequada à reposição volêmica – hemorragia oculta 
- Apresentam resposta transitória 
- Pode ser necessária intervenção cirúrgica imediata 
 
 - Hiperidratação e Monitoração da PVC: 
 
 - Após completar a avaliação e o tratamento inicial 
 - O risco de Hiperidratação é minimizado por meio da monitoração cuidadosa do doente 
 - Restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual 
- Normalização do débito urinário, da função do SNC, da cor da pele, do pulso e da 
pressão arterial 
- Para doentes idosos e portadores de choque não hemorrágico, deve-se considerar a 
transferência precoce para a unidade de terapia intensiva 
- A monitoração da PVC é um procedimento relativamente simples 
- Indicador padrão para avaliar a capacidade do “coração direito” de aceitar carga 
líquida 
- A medida precisa da função cardíaca é a relação entre o VDF e o VS 
- O nível inicial da PVC e o volume sanguíneo real podem não ter correlação 
 - A PVC pode ser alta apesar de um significativo déficit volêmico 
- Quando a PVC está inicialmente baixa, uma elevação mínima pela administração de 
líquidos sugere a necessidade de continuar a expansão volêmica 
- A diminuição da PVC sugere perda volêmica constante 
 - Necessidade de manter a reposição hidroeletrolítica ou sanguínea 
- Elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi 
completada, que está muito rápida ou que a função cardíaca está comprometida 
- Elevações importantes da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de 
hipertransfusão, por disfunção cardíaca, tamponamento cardíaco ou elevação da pressão 
intratorácica por pneumotórax hipertensivo 
 
 - Reconhecimento de outros Problemas: 
 
 - Doente não responde ao tratamento 
 - Considerar a possibilidade de haver: 
 - Tamponamento cardíaco 
 - Pneumotórax hipertensivo 
 - Problemas ventilatórios 
 - Perda volêmica não reconhecida 
 - Distensão gástrica aguda 
 - IAM 
 - Acidose diabética (Cetoacidose) 
 - Choque Neurogênico