Acesso Venoso Central

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ACESSO VENOSO CENTRAL 
Quais são as indicações para realizar um acesso venoso central?
· Cateter de hemodiálise
· Marcapasso
· Cateter de artéria pulmonar
· Filtro de veia cava
· Cateter venoso central
· Quais indicações para o uso do cateter venoso central?
1. Falha de acesso. Ou seja, quando vc tentou fazer um acesso periférico e não conseguiu.
2. Medicação especiais, como: drogas vasoativas (noradrenalina), uma nutrição parenteral total.
3. Monitorização hemodinâmica invasiva, como: medir a, a pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição.
OBS: Não se faz EXPANSÃO VOLÊMICA
· Existe contraindicações?
Absolutas – NENHUMA (se vc tem que fazer, vc irá fazer)
Relativas – Coagulopatias, lesões de pele (queimaduras, infecção)
SÍTIOS DE PUNÇÃO –
Existem 3 veias que podem ser puncionadas:
1. Veia jugular interna
A veia que mais vc vai ver sendo puncionada. É a veia do iniciante!! Motivo? Ela é de fácil acesso, além de poder realizar a punção guiada por ultrassom e por fim ela é facilmente compressível, ou seja, em casos de erros de punção basta vc comprimir por 10, 15 min que melhora. 
2. Veia subclávia 
Possui como vantagens ter uma menor infecção e trombose, além pouca variação anatômica. E como desvantagens, ela não é compressível e é o sítio que apresenta maior risco de complicações pulmonares (pneumotórax) 
3. Veia femoral
A sua punção é considerada uma via de exceção, pois tem altas taxas de infecção e trombose venosa profunda. A sua principal indicação é a rápida obtenção do acesso em pacientes instáveis hemodinamicamente. Além disso ela é a que menos dá complicações imediatas, por ser facilmente compressível e não tem nenhum risco de hemo/pneumotórax.
COMPLICAÇÕES - QUESTÃO DE PROVA!
Imediatas – 
1. Punção arterial 
Ou seja, vc foi puncionar a veia e sem querer puncionou a artéria. Mas como vou saber? Veja a diferença de coloração de um sangue venoso por sangue arterial.
Além disso, assim que vc puncionar o sangue arterial, ele vai sair em janto devido sua alta pressão. 
2. Hematoma
3. Pneumotórax
4. Arritmia
5. Embolia
Tardias –
1. Trombose
2. Infecção 
PREPARAÇÃO GERAL - 
1. Primeiro de tudo é informar tudo que iremos fazer ao paciente, tento a ele o papel de conceder ou não.
2. Caso aceite, iremos posicionar o paciente.
3. Matérias 
· Kit acesso central 
Agulha, seringa, fio guia, dilatador, cateter
· Gaze
· Seringa
· Soro
· Kit sutura + fio 
4. Assepsia (procedimento estéril)
5. EPI
6. Anestésico Local
TÉCNICA DE SELDINGER – 
1. Localize a veia de acordo com as referências anatômicas do sítio da punção
2. Realize a infiltração com anestésico local (xilocaína a 2%).
3. Realize a punção venosa com agulha calibrosa conectada à seringa, mantendo sempre uma pressão negativa com o êmbolo da seringa.
4. Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte a seringa.
5. Introduza o fio-guia metálico com extremidade em J”.
6. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
7. Proceda para a dilatação da pele.
8. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire o dilatador.
9. Introduza o cateter definitivo com cuidado, sem perder a extremidade distal do fio-guia.
10. Retire o fio-guia.
OBS: Caso haja alguma alteração no ritmo cardíaco do paciente durante o procedimento, puxe o fio-guia de volta até que o ritmo se normalize.
PUNÇÃO NA VEIA JULGULAR INTERNA –
Paciente em decúbito dorsal com a cabeça para baixo a 30 graus e rodada para lado oposto ao da punção.
O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo.
Por fim, direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral com angulação de 30 a 45 graus com a pele. 
Após o procedimento SEMPRE pedir RAIXO X, para verificar complicações. 
Teste de fluxo e refluxo é para verificar se o cateter está ou não funcionando.
PUNÇÃO NA VEIA SUBCLÁVIA - 
Na região subclávia, o que vc precisa fazer é achar o sítio de inserção da musculatura do peitoral maior (uma depressão no ponto médio da clavícula)
A punção deve ser feita para a fúrcula esternal
PUNÇÃO DA VEIA FEMORAL – 
A punção dessa veia consiste na palpação da artéria femoral na região inguinal e punção da veia femoral medialmente ao pulso femoral, cerca de 1 – 2 cm abaixo da prega inguinal.
Procedimento guiado por ultrassonografia: Vários estudos têm mostrado o aumento na taxa de sucesso no acesso venoso central guiado pelo ultrassom e uma diminuição nos números de complicações. Na imagem ultrassonográfica tanto a veia quanto a artéria são anecoicas, mas a veia é muito mais compressível do que a artéria, por isso, ao realizar uma leve compressão na pele com o transdutor, será possível identificar qual vaso é a veia.