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Arlinda Marques Moitinho Dourado – Medicina 2021 1 TIPOS DE ESTUDOS Quanto ao tipo de estudo: - Observacional; 1. Caso controle; 2. Ecológico; 3. Estudo de coorte – longitudinal; 4. Estudo transversal; - Experimental; 1. Ensaio controlado randomizado; Quanto a unidade de estudo: - Individualizo; faz a analise de cada pessoa - controle, corte e trasnversal - Agrupado; taxa de prevalência/taxa de incidência/ DATASUS/ compara estados do Brasil, taxa de mortalidade – estudo ecológico Quanto ao tempo: - Transversal: um único momento com o sujeito de pesquisa; - estudo de corte transversal - Longitudinal: o sujeito é acompanhado; - ensaio clinico, estudo de coorte. ESTUDO TRASVERSAL: - Retrato da situação; - único momento – avalia o fator de interesse e o desfecho. - Numa população bem definida e em um determinado momento avalia o fato de interesse e o desfecho simultaneamente; - Avaliar se existe relação entre as variáveis; - Importante para avaliar a prevalência das doenças. “não consegue avaliar a causa” – não estabelece relação causal. - Observam ao mesmo tempo o fator causal e o efeito deste fator; - Não determina a causalidade; - Grande gerador de hipótese; INDIVIDUALIZADO – OBSERVACIONAL – TRANSVERSAL Vantagens – fácil, baixo, baixo custo, analise simples, grande capacidade de gerar hipótese. Desvantagens – baixo poder analítico, não determina incidência – apenas prevalência, geram suspeitas porém não as confirmam. ESTUDOS DE COORTE: Megatr ials ECR pequenos Estudo de coortes Estudos de casos e controles Série de casos/ Relatos de casos Opinião de especialistas/ consensos Experimentação animal/ fisiopatologica Pesquisa in vitro. Arlinda Marques Moitinho Dourado – Medicina 2021 2 DEFINIÇÃO = Estudos de coorte são estudos observacionais em que a situação dos participantes quanto a exposição de interesse determinam a sua seleção para o estudo, ou sua classificação após a inclusão no estudo. SEM INTERVENÇÃO FATORES DE RISCO (EXPOSIÇÃO) – DESFECHO OU DOENÇA. “Avaliar o curso natural da doença”. Quanto o fator de risco interage. COORTE PROSPECTIVO: (para o futuro) - Observa o seguimento da doença a partir do risco; - Capaz de abordar hipóteses etiológicas e determinar incidência; - Parte do risco para doença. População: Pessoas sem a doença – Expostos – Doentes e Não doentes. Pessoas sem a doença – Não expostos – Doentes e Não doente. Vantagens: define risco, menos chance de chegar a conclusão falsa, melhor método para identificar a incidência e a historia natural das doenças especialmente fetais. Desvantagens: caro, longo, vulnerável a perdas, ruim para doenças raras, difícil de ser reproduzido. Medida associativa: RISCO RELATIVO – o quanto de risco que a população tem de apresentar a doença quando for exposta ou não a determina doença – PROBALIDADE DE RSICO. Estudo retrospectivo ou estudos não-concorrentes: Neste tipo de estudos, os dados existentes são examinados com o objetivo de identificar fatores de risco para doenças específicas. As interpretações sãolimitadas, já que não é possível voltar no tempo e reunir as informações que faltam. ESTUDOS DE CASO-CONTROLE: Inicia-se pelas seleções dos doentes identificados (casos), e relacionando com indivíduos não doentes. Retrospectivamente, procura reconhecer os níveis de exposição ao suposto fator de risco. Observa os fatores de risco a partir da doença. INDIVIDUALIZADO – OBSERVACIONAL – LONGITUDINAL RESTROSPECTIVO Vantagens: fácil, barato, rápido, permite acompanhar doenças raras, permite analise de vários fatores. Desvantagens: dificuldade para formar o grupo controle, prontuários incompletos, não é conveniente quando o diagnostico não é preciso. Medida associativa: ODDS RATIO – Razão de chances – “chances de ter a doenças” Seleção dos controles: O princípio – “se o controle presente fosse um caso, ele seria encontrado onde os casos estão sendo encontrado”. Selecionar os controles o mais semelhante aos casos. Viés de seleção. ESTUDO ECOLÓGICO: Aborda uma área geográfica bem delimitada (bairro, cidade) e realiza comparativamente os indicadores de saúde (na maioria das vezes). - Falácia Ecológica; - Dados secundários. Arlinda Marques Moitinho Dourado – Medicina 2021 3 OBSERVACIONAL – AGRUPADO – TRANSVERSAL Vantagens: fácil realização, baixo custo, analise simples, gerador de hipóteses. Desvantagens: geram hipóteses mas não as confirmam, baixo poder analítico, falácia ecológica, determina apenas a prevalência. ESTUDOS DE INTERVENÇÃO – ENSAIO CLÍNICO INDIVIDUALIZADO – INTERVENÇÃO – LONGITUDINAL PROSPECTIVO FASES: 1. Pesquisadores testam uma nova droga ou tratamento em um pequeno grupo de pessoas pela primeira vez para avaliar a sua segurança, determinar a dosagem segura e identificar efeitos colaterais. 2. A droga ou o tratamento é dado a um grupo maior de pessoas para ver se ele é eficaz e para avaliar melhor sua segurança. 3. A droga ou o tratamento é dado a grandes grupos de pessoas para confirmar a sua eficácia, monitorar os efeitos colaterais, compará-los aos tratamentos comumente usados, e recolher informação que permita a droga ou o tratamento a ser utilizado com segurança. RANDOMIZAÇÃO: - Tende a balancear os grupos; - As características iniciais dos grupos tendem a ser similares; - Padrão ouro de randomização: moeda ou dado; - Indivíduos precisa ter 50% de chance de cair em qualquer um dos dois grupos. ALOCAÇÃO: - Forma da qual os grupos forem alocados para os grupos (placebo ou estudo). - Randomização VS Alocação; - Alocação deve ser feita por um central ou uma secretaria a parte da pesquisa. CEGAMENTO: - CEGO = quando o sujeito a ser analisado não sabe a que está sendo submetido; - DUPLO-CEGO = quando nem os sujeitos nem os observadores/pesquisadores que estão próximos deles sabem a que grupo cada um deve pertence. - TRIPLO-CEGO = é quando os participantes, o terapeuta que lida com eles e os pesquisadores que farão a analise dos dados não sabem a que grupo pode cada um pertence. TIPOS DE ENSAIOS CLÍNICOS: - ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO; no mínimo dois grupos com seleções aleatórias. - ENSAIO CLÍNICO QUASI-EXPERIMENTAL; o pesquisador seleciona dois grupos. - ENSAIO CLÍNICO BRAÇO ÚNICO; testando intervenções sem grupo comparativo. Nesse estudo, não podemos determinar a eficácia, porque para isso precisa de um grupo controle. - ESTUDO PILOTO: o objetivo não é avaliar eficácia, mas sim segurança do tratamento, grupos menores de pacientes (os pacientes podem ter a doença, dependendo o estudo). ENSAIO CLÍNICO: - Vantagens: consegue controlar os fatores de confusão; testar medicamentos e/ou terapêutica, verificar eficácia. - Desvantagens: caros, demorados, pouco eficazes para doenças raras, problemas sociais, éticos, legais decorrentes de sua natureza experimental. Arlinda Marques Moitinho Dourado – Medicina 2021 4 RESUMO DO ARTIGO: Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Tipos de estudos epidemiológicos 1. Estudos Observacionais: a) Descritivos; b) Analíticos. 2. Estudos experimentais. - Estudos descritivos: Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados pré-existentes de mortalidade e hospitalizações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência(casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção. Estudos analíticos: Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. Os principais delineamentos de estudos analíticos são: a) ecológico; b) seccional (transversal); c) caso-controle (caso-referência); d) coorte (prospectivo). Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas para grupos de indivíduos. Nos demais delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de interesse são determinados para o indivíduo, permitindo inferências de associações nesse nível. As principais diferenças entre os estudos seccionais, casocontrole e de coorte residem na forma de seleção de participantes para o estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado. Experimental= atribui-se aleatoriamente indivíduos a tratamento, e estabelece conexões de causalidade. Observacional: coleta de dados de modo que não interfira em como os dados se revelam (“observar”), apenas estabelece uma associação. – onde o pesquisador não interfere no curso da pesquisa. - Retrospectivo= usa dados passado; - Prospectivo= os dados são coletados por meio do estudo. 01. Estudos transversais: é um estudo epidemiológico que se caracteriza pela observação direta da população em estudo em uma ÚNICA OPORTUNIDADE. – não sabe o passado nem o futuro, sabe o momento atual. Vantagens: Rápido, pratico e útil como estudo inicial para levantamento de hipóteses. Desvantagens: Não consegue mostrar relação temporal, ruim para doenças raras. A exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição Arlinda Marques Moitinho Dourado – Medicina 2021 5 relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo, habitantes idosos de uma cidade). As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes. Esta é a característica fundamental de um estudo seccional: não é possível saber se a exposição antecede ou é conseqüência da doença/condição relacionada à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causa- efeito, mas adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção e gerar hipóteses de causas de doenças. 02. Estudo de Coorte: tem um ponto de partida a partir do fator de exposição (possui variável independente). Acompanha a população até acontecer o desfecho final. Vantagens: Avalia incidência, observa a historia natural da doença, forte relação de causalidade. Desvantagens: caro, demanda tempo, ruim de doenças raras, perda de seguimento. Nos estudos de coorte, primeiramente, identifica-se a população de estudo e os participantes são classificados em expostos e não expostos a um determinado fator de interesse (Tabela 5). Depois, os indivíduos dos dois grupos são acompanhados para verificar a incidência da doença/condição relacionada à saúde entre expostos (a / a + d) e não expostos (c / c + d). Se a exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença, não sendo sujeita ao viés. de memória como nos estudos caso-controle. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e controles. Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença entre expostos e não expostos e conhecer a sua história natural. A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando é necessário um grande número de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular um número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e doença. 03. Caso controle: o ponto de partida é o desfecho/ doença (variável dependente). – escolher a população com base se ela tem ou não a doença. Volta no tempo, estuda o passado o fator e o desfecho. Vantagens: Bom para doenças raras, barato e rápido. Desvantagens: sujeito a viesses de informação, relação temporal pouco precisa. Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde entre idosos, determinantes da longevidade; e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser utilizados para investigar a história natural das doenças. Nos estudos caso- controle, primeiramente, identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença (controles) (Tabela 4). Depois, determina-se (mediante entrevista ou consulta a prontuários, por exemplo) qual é a Odds da exposição entre casos (a / c) e controles (b / d). Se existir associação entre a exposição e a doença, espera-se que a Odds da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso. Arlinda Marques Moitinho Dourado – Medicina 2021 6 Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de coorte (ver a seguir), partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição). Nesse artifício, residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficiência para o estudo de doenças raras; d) ausência de riscos para os participantes; e) possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas. Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático no estudo): de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes); e de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição). Essas limitações podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosos de um estudo caso-controle. 04. Estudo ecológico: compara á ocorrência da doença relacionada á saúde e a exposição de interesse entre população e países, regiões ou municípios, para verificar a possível associação entre elas. Não existem informações sobre a doença e nem da exposição dos indivíduos, mas sim do grupo populacional como um todo – COLETIVO. Visa o agregado, usa dados de saúde. Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregadosda exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/ condição relacionada à saúde, a possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos.
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