13- Abdome agudo não traumático em pediatria

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Nosso assunto nesta aula é o abdome agudo não traumático em pediatria com enfoque nas 
patologias que demandam cirurgia para o tratamento.
Definição:
"Quadro abdominal que tem como principal sintoma a dor aguda ou de evolução progressiva que 
necessita avaliação e conduta imediata, cirúrgica ou não." - então o principal sintoma é a dor, 
claro que vai vir acompanhada de outros sinais e sintomas, e demanda propedêutica adequada 
para diagnóstico se possível específico e tratamento se possível também específico.
-
Classificação:
Obstrutivo - predomina nas faixas etárias mais precoces, como exemplo uma obstrução 
intestinal por uma aderência por exemplo;
-
Inflamatório - passa a predominar a partir de uma determinada faixa etária, como exemplo 
mais clássico a apendicite aguda;
-
Perfurativo - poderia ser uma perfuração intestinal ou uma perfuração gástrica;-
Hemorrágico - vemos com frequência no sexo feminino a partir da puberdade, seria uma 
prenhez ectópica rota com sangramento para dentro da cavidade abdominal;
-
Vascular - injúria vascular, ou seja, alteração no suprimento vascular principalmente do intestino 
que poderia ser causado por uma trombose ou uma embolia, ou eventualmente por uma 
obstrução mecânica do fluxo de sangue.
-
Particularidades:
Queixa comum - a dor abdominal é uma queixa muito comum tanto no pronto socorro 
pediátrico quanto nos consultórios de pediatria, talvez seja junto com a febre a queixa que 
mais leve a criança ao pronto-socorro;
-
Anamnese e exame clínico complexos nos RNs, lactentes e pré-escolares - porque são pacientes 
que não informam, o examinador fica na dependência de informações colhidas de terceiros (pai, 
mãe ou aquela pessoa que leva a criança pra consulta). Por outro lado, esses pacientes não 
simulam, mostram no exame clínico aquilo que realmente está acontecendo com eles;
-
Processos patológicos exclusivos - é uma vantagem a existência de processos patológicos 
exclusivos da faixa etária pediátrica;
-
Variação causa x Faixa etária - existem patologias que incidem preferencialmente e às vezes 
exclusivamente em determinada faixa etária, o que ajuda muito no raciocínio clínico e na 
confecção do diagnóstico.
-
Causas X Faixa etária:
Recém-nascido;-
Lactente;-
Pré escolar e escolar;-
Adolescente.-
Volvo Intestinal:
Clareana Turcheti e Raissa Novelli T.67
Abdome agudo não traumático em pediatria
quarta-feira, 7 de outubro de 2020 12:43
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Volvo Intestinal:
1. Recém-Nascido:
Atresia intestinal - é a causa mais comum de obstrução intestinal cirúrgica, acomete 
intestino delgado, basicamente jejuno e íleo. Consiste na falta de continuidade da luz 
intestinal e pode se fazer de várias maneiras como é possível ver na ilustração. 
Basicamente a falha ocorre ou por acidente vascular intra-útero, ou seja, ainda da 
fase de formação houve uma injúria vascular e aquele segmento dependente daquele 
vaso que foi interrompido sofre necrose e absorção e quando a criança nasce você não 
tem a continuidade. Uma outra teoria seria a teoria da vacuolização incompleta: 
sabemos que o intestino se forma como um tubo oco que depois é preenchido, e 
sofrerá a vacuolização, ou seja, formando vários vacúolos que se unem para formar a 
luz intestinal e a não-união de algum desses levaria a interrupção da luz ocorrendo 
então a atresia intestinal. Ocorre mais comumente no jejuno proximal e depois jejuno 
distal, íleo proximal, íleo distal, ou seja, de cima para baixo ela vai tendo a sua 
maior frequência. O quadro clínico geralmente são vômitos biliosos nas primeiras 24 
horas de vida com distensão abdominal que vai ser maior ou menor dependendo da 
altura da atresia (quanto mais baixa/distal é a atresia, maior é a distensão 
abdominal). Normalmente o diagnóstico é feito com esse quadro clínico mais um RX 
simples em que você vê um padrão obstrutivo, com alças dilatadas e níveis 
hidroaéreos; 
○
Malformações do trato gastrointestinal:•
Sub oclusão e oclusão duodenal - interrupção da luz duodenal que pode se dever 
Abdome agudo obstrutivo: A principal causa de abdome agudo no RN é o obstrutivo, 
decorrente principalmente de malformações do trato gastrointestinal a primeira delas é a 
atresia intestinal e é a causa mais comum de obstrução intestinal cirúrgica.
-
É quando tem-se uma torção do 
mesentério, do intestino, sobre o seu 
próprio eixo, com interrupção do 
fluxo sanguíneo e necrose de todas as 
alças dependentes daqueles vasos que 
estão envolvidos no acontecimento. 
Coloquei ele aqui inicialmente, porque 
o volvo intestinal pode se apresentar 
como complicação de algumas das 
patologias que iremos discutir;
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Sub oclusão e oclusão duodenal - interrupção da luz duodenal que pode se dever 
também a vários motivos: pode ser uma atresia da luz do duodeno, pode ser o que a 
chamamos de pâncreas anular (pâncreas abraça o duodeno e obstruir total ou 
parcialmente a sua luz). O quadro clínico nesses casos também teremos uma criança 
com vômitos biliosos nas primeiras 24 horas de vida, com resíduo gástrico alto 
(acima de 30ml) e abdome escavado porque a obstrução é muito proximal, a criança 
vomita repetidamente, não há tempo de encher o estômago e duodeno porque essa 
criança vai estar sempre vomitando, então ao invés do abdome estar distendido ele 
estará escavado. O RX mostra a imagem que chamamos de “dupla bolha” ou “double 
bubble”, que mostra um estômago dilatado e a 1ª e 2ª porção do duodeno dilatadas 
também, logo, serão duas bolhas, uma referente ao estômago e outra ao duodeno. 
Sempre que verem um RX de RN com essa imagem vocês devem ligar para um 
cirurgião pediátrico porque se trata de obstrução duodenal, sinal da dupla bolha é 
patognomônico de oclusão duodenal. 
○
Enterocolite necrotizante - é a principal causa de laparotomia de urgência/emergência no 
RN. É conhecida como “doença dos sobreviventes” porque até o final da década de 70 e 
início da década de 80 essas crianças não sobreviviam, elas morriam precocemente. Depois 
do advento das UTI neonatais e dos neonatologistas essas crianças muito prematuras 
passaram a sobreviver e com isso essa doença começou a se apresentar e exigiu 
tratamento, por isso se diz “doença dos sobreviventes”, aqueles prematuros extremos que 
sobrevivem podem apresentar enterocolite necrotizante. É uma doença de origem 
multifatorial, que atinge o trato gastrointestinal, e você vai ter um processo inflamatório 
e necrose total ou parcial da parede intestinal e com ou sem perfuração também da 
parede intestinal. Isso leva então a translocação bacteriana, a invasão da parede intestinal 
por microrganismo, histologicamente falando vai ter necrose de coagulação da parede, 
inflamação, pneumatose intestinal que é quando germes anaeróbios invadem a parede do 
intestino e produzem gás ali dentro, formando bolhas de gás na parede intestinal, e esse 
ar pode ainda migrar para vias biliares e vai fazer o que a gente chama de 
pneumoportograma, e quando essa inflamação se corrige pode levar a fibroses, que podem 
levar a sub ou oclusão total do intestino também.
•
Qual é a etiopatogênese, quais são os pacientes que são susceptíveis? Geralmente são 
aqueles pacientes prematuros, que tiveram algum evento de anoxia perinatal e que foram 
alimentados preferencialmente com fórmulas ao invés de aleitamento materno. A 
enterocolite normalmente se manifesta nos primeiros dias de vida em 90% dos casos, já 
na primeira semana de vida, mas existem casos já relatados abaixo de 24 horas e até com 
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na primeira semana de vida, mas existem casos já relatados abaixo de 24 horas e até com 
mais de 3 meses de vida. E a causa é a inflamação da parede intestinal porque essas 
crianças tiveram alterações anóxicas perinatais, ou seja, tem baixa tensão de O2 por algum 
motivo, isso leva a vasoconstrição esplâncnica (ou seja, vaso constrição no território 
esplancnico)com isquemia eventualmente da parede intestinal que leva ao processo 
inflamatório e possibilita a invasão por microrganismos, basicamente seria essa a 
etiopatogênese. 
Ela pode ser de leve ou de alta intensidade, a gravidade vai variar. O quadro clínico
normalmente é distensão abdominal, estase gástrica ou vômitos, também numa grande 
quantidade de crianças haverá sangue nas fezes (isquemia na parede intestinal -> sangue 
na luz do intestino -> sangue nas fezes), diarreia e a inflamação do intestino pode atingir 
a parede abdominal causando hiperemia da parede abdominal (inflamação por contiguidade). 
O tratamento inicialmente é clínico, com antibioticoterapia de largo espectro e o cirurgião 
só vai atuar quando tem complicações como necrose com perfuração, pneumoperitônio aí o 
cirurgião tem que intervir para corrigir aquela perfuração, ressecar o intestino necrótico. 
Hérnia inguinal encarcerada - grande causa de quadro obstrutivo no RN apesar do foco da 
doença ocorrer na região inguinal porque o intestino muitas vezes, principalmente no sexo 
masculino, é a víscera que se encarcera e entra pelo anel inguinal profundo e leva a uma 
obstrução intestinal -> abdome agudo obstrutivo. Na menina o que encarcera as vezes é a 
trompa ou o ovário e leva também a um quadro de dor abdominal, mas pode também ter 
o intestino encarcerado levando a um quadro de obstrução intestinal.
•
Íleo meconial - basicamente é a obstrução do íleo médio ou do íleo terminal por mecônio 
espesso. Existe uma doença chamada fibrose cística, que é uma doença de herança 
autossômica recessiva, e os pacientes que tem fibrose cística apresentam anormalidades nas 
secreções das glândulas exócrinas, e o mecônio então vai se tornar espesso, viscoso e 
pegajoso. Então quando ele chega na parte final do íleo que é mais estreito e onde tem a 
barreira da válvula ileocecal, ele fica estagnado e vai grudando na parede e vai sofrendo 
desidratação pela reabsorção líquida e pode ficar empedrado mesmo, levando a um quadro 
obstrutivo grave. Isso pode ocorrer muitas vezes até intra-útero, a criança pode ter um 
quadro obstrutivo com perfuração intra-útero, que é aquela criança que nasce e você faz o 
RX de abdome encontrando várias calcificações, porque houve a perfuração, houve a 
•
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RX de abdome encontrando várias calcificações, porque houve a perfuração, houve a 
peritonite meconial intra-útero mas já foi tudo resolvido antes da criança 
nascer. Basicamente, os pacientes com fibrose cística diagnosticada, 10-15% vão apresentar 
um quadro de íleo meconial. Dos pacientes com íleo meconial diagnosticado, até 40% deles 
podem ser portadores da fibrose cística. 
O íleo meconial pode ser dividido em complicado e não complicado. O não complicado, que 
é 50-60% dos casos, você tem somente a obstrução. O complicado, que seria o restante, 
tem-se a obstrução e a perfuração do íleo com extravasamento do conteúdo para cavidade 
peritoneal e a ocorrência de peritonite meconial. É raro em prematuros a ocorrência do 
íleo meconial, geralmente são pacientes a termo. O quadro clínico são vômitos biliosos nas 
primeiras 48hs de vida e não eliminação de mecônio nas primeiras 24hs de vida (100% 
desses pacientes não vai eliminar mecônio nas primeiras 24hs). Pode acontecer eliminação 
de mecônio pela vagina no sexo feminino, pode ter mecônio na bolsa escrotal no sexo 
masculino nos casos que têm perfuração e extravasamento pra dentro da cavidade. O 
diagnóstico vai ser feito pela histórica clínica, pelo exame clínico, e pelos exames 
radiológicos simples e contrastados. 
Vício de rotação intestinal - trata-se de uma rotação incompleta ou anormal do TGI 
e do mesentério do intestino em torno da artéria mesentérica superior. Durante a 
vida intrauterina existe um momento em que o intestino sai da cavidade do abdome, 
o abdome não comporta esse intestino e ele sai, e começa um processo de rotação 
no sentido anti-horário pra poder retornar para dentro do abdome e se fixar na sua 
posição anatômica (como na primeira imagem - A) com o ceco na fossa ilíaca direita, 
a flexura hepática do cólon e a flexura esplênica, e o ângulo de treitz (que é o 
ponto onde o duodeno sai do retroperitônio e entra na cavidade peritoneal pra se 
transformar em jejuno) fica geralmente a esquerda da coluna vertebral. Quando tem-
se uma rotação incompleta ou parcialmente incompleta, haverá alteração no 
posicionamento do intestino, como na imagem abaixo - B: tem uma diferença muito 
grande do normal (A), o ceco está localizado basicamente na linha média, 
basicamente no epigástrio, e todo o intestino delgado está localizado a direita da 
coluna vertebral. Quando isso ocorre, a base de implantação do intestino delgado, ou 
seja, o mesentério do intestino delgado, ele é muito curto, é muito estreito, fica 
preso na parede posterior do abdome e, como ele é muito estreito e o intestino 
está em constante movimento ele pode torcer, fazendo um caso de volvo intestinal e 
essa é a grande urgência. Quando faz um diagnóstico de vício de rotação intestinal 
existe uma certa urgência para corrigir para evitar que esse volvo aconteça. Um 
outro quadro abdominal agudo que o vício pode dar é, como o ceco se fixa à parede 
○
Outras malformações do TGI:•
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outro quadro abdominal agudo que o vício pode dar é, como o ceco se fixa à parede 
posterior do abdome, quando ele está localizado em cima ele também procura se 
fixar então ele lança fibras para parede superior lateral do abdome, essas fibras 
passam por cima do duodeno e podem levar a um quadro de obstrução duodenal. O 
diagnóstico vai ser feito através de um exame contrastado que vai te mostrar todo o 
intestino delgado a direita da coluna vertebral. Se fizer um enema verá toda a 
alteração, com o cólon todo localizado a esquerda da coluna.
Estenose hipertrófica do piloro - é uma hipertrofia da musculatura circular do piloro 
e leva a um quadro progressivo de obstrução, porque na verdade a estenose 
hipertrofia é uma patologia adquirida, não é congênita, a criança nasce e no início 
mama normalmente, o piloro/a musculatura não está hipertrofiada, o leite passa 
livremente. A medida que o tempo vai passando a musculatura circular vai 
hipertrofiando e vai obstruindo a luz do piloro. Essas crianças então vão ter um 
quadro obstrutivo, que é a principal causa de vômito de tratamento cirúrgico em RN 
e lactentes. É responsável por 30% dos vômitos não biliosos persistentes em 
menores de 1 ano, não biliosos porque o piloro está fechado então a bile não reflui 
do duodeno pra dentro do estômago, então normalmente essa criança vai vomitar um 
leite claro, da maneira como ele foi ingerido ele vai ser eliminado. A prevalência é 4 
vezes maior no sexo masculino em relação ao sexo feminino, geralmente acomete os 
primogênitos (se você tiver uma família que tem 3 meninos, se algum teve estenose 
hipertrófica , provavelmente foi o primeiro a nascer), 30% dos casos acontece nos 
primogênitos. É raro após a décima segunda semana de vida e tem história familiar, 
ou seja, você vai encontrar na mesma família, em 15 a 20% dos casos, um caso de 
estenose hipertrófica pregresso. Normalmente, a sintomatologia começa ocorrer a 
partir do final do primeiro/início do segundo mês, ou seja, da terceira para a 
quarta/quinta semana de vida. Então, são vômitos alimentares sem bile, 
eventualmente pode ter sangue, porque os vômitos repetidos podem levar a lesão da 
mucosa gástrica ou até mesmo da mucosa esofagiana, corando esse vômito com 
sangue. É aquela criança faminta, ele acaba de vomitar mas continua com fome, 
porque ele mama mas pouco tempo depois ele vomita, ele vai se desnutrindo. É 
possível observar, o que chamamos de ondas de kussmaul no abdome, nada mais são 
do que você conseguir ver o peristaltismo do estômago fazendo força contra a 
obstrução e vai aparecer na parede abdominal da criança, são ondas que vãono 
○
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obstrução e vai aparecer na parede abdominal da criança, são ondas que vão no 
sentido da esquerda para direita e de cima para baixo, então nada mais é do que o 
peristaltismo gástrico tentado vencer a obstrução. No exame físico, eventualmente 
você consegue palpar esse piloro espessado, e chamamos isso de oliva pilórica, porque 
quando você palpa parece com um caroço de azeitona. Aquelas crianças que demoram 
a procurar tratamento, podem chegar com um quadro de desnutrição adiantado e 
com um quadro de alcalose metabólica hipoclerêmica por causa do vômito e da perda 
excessiva de ácido clorídrico. O diagnóstico pode ser feito clinicamente quando você 
consegue palpar a oliva pilórica, mas o exame de eleição, ou seja, o padrão ouro para 
o diagnóstico da estenose hipertrófica do piloro é o ultrassom. O radiologista vai 
estudar o piloro, e ele tem alguns parâmetros ali que permitem a ele dizer que é 
uma estenose hipertrófica do piloro; ele vai medir o diâmetro do piloro, e se esse 
diâmetro tiver maior ou igual a 14mm e a medida da espessura de cada lado do canal
pilórico for superior a 4mm e o comprimento do canal pilórico for igual ou superior a 
17 mm, você está diante de um caso de estenose hipertrófica. Ai a criança tem 
indicação cirúrgica. 
Moléstia de Hirschsprung (Megacólon congênito) - ela pode ser diagnosticada no RN 
ou em qualquer idade. A moléstia de Hirschsprung ou megacólon congênito é a 
quando tem a ausência de gânglios, ou seja, ausência da inervação do cólon, 
basicamente dos plexos mucosos e musculares (parassimpáticos do cólon), que 
contribuem para que cólon tenha seu mecanismo de peristaltismo. Quando isso ocorre 
aquela região que não tem os nervos ela funciona como uma obstrução, e essa 
obstrução pode levar a um quadro de obstrução intestinal que pode se agravar 
quando esse cólon fica muito dilatado (como a gente está vendo na imagem 1), ele 
se dilata demais principalmente o cólon transverso e ele roda sobre o próprio eixo 
dele, levando a um quadro de volvo. Então essa imagem (1) da interrogação, é uma 
imagem típica de um quadro de volvo do cólon transverso. 
○
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Anomalia ano–retal (Ânus imperfurado) - nada mais é do que a ausência da porção 
final do reto em maior ou menor extensão. Ela se caracteriza pela ausência do ânus 
na inspeção. Ela pode ser apresentar de várias maneiras: 1.A - seria o normal no sexo 
feminino; 2.A - só atresia retal, o reto acaba antes de chegar ao final; 3.A - atresia 
com fístula perineal; 4.A - atresia com fístula reto-vaginal; 5.A - atresia com fístula 
reto-vestibular, ou seja, o orifício da fístula retal se exteriorizando abaixo do 
introito vaginal. 1.B - seria o normal no sexo masculino; 2.B - só atresia retal; 
3.B - atresia com fístula perineal; 4.B - atresia com fístula reto-uretral; 5.B -
atresia com fístula reto-vesical. O que importante saber é que isso leva a quadros 
obstrutivos, e essa criança tem que ser submetida então a um tratamento de 
urgência ao nascimento e depois um tratamento eletivo para corrigir a posição do 
reto. 
○
Polidrâmnio - ter conhecimento se essa criança teve um polidrâmnio, ou seja, um excesso 
de mecônio, as crianças que tem malformações obstrutivas, principalmente as atresias, elas 
geralmente cursam com polidrâmnio. Então é uma informação importante;
•
Pontos importantes no raciocínio clínico frente a um quadro abdominal agudo em um RN:-
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geralmente cursam com polidrâmnio. Então é uma informação importante;
Antecedentes familiares de malformações congênitas - saber se essa criança tem casos de 
malformações congênitas na família;
•
As crianças com Síndrome de Down 30% delas vão apresentar malformações duodenal, e 
5 – 10% vão apresentar doença de Hirschsprung;
•
As crianças com Mucoviscidose 10 a 20% poderão ter íleo meconial;•
Saber o Volume de líquido amniótico que o pediatra/neonatologista aspirou da cavidade 
oral da criança na sala de parto, quando esse volume supera 10 a 20ml já tem que 
acender uma luz, porque pode eventualmente ser líquido de estase por conta de uma 
obstrução;
•
Artéria umbilical única - o US pré natal faz o estudo do cordão umbilical, normalmente 
tem uma veia e duas artérias, as crianças com artéria umbilical única podem apresentar 
malformações gastrointestinais;
•
Aqueles RN que apresentarem Distensão abdominal e vômitos biliosos nas primeiras 
24horas, também tem que ser observados com vigilância;
•
RN que Não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas e os Prematuridade e PIG também 
tem que ser observados com vigilância.
•
Todos esses fatores, tem que ser levados em conta, porque são fatores de crianças que 
eventualmente podem apresentar malformações ou ao contrário crianças que apresentam 
malformações podem apresentar um ou mais desses fatores aqui, o que ajuda no diagnóstico. 
2. Lactente:
Hérnia inguinal encarcerada - causa mais comum de obstrução intestinal no lactente e tem 
o mesmo mecanismo que vimos no RN, tem o encarceramento do intestino levando a um 
quadro obstrutivo;
•
• Invaginação intestinal (Intussuscepção) - a invaginação é a telescopagem, é quando um 
segmento intestinal penetra ou entra no segmento intestinal logo a diante dele. Quando 
esse segmento entra, normalmente o seu mesentério vem junto, então incialmente tem 
um quadro obstrutivo e, se esse mesentério que vem junto for comprimido pode ter 
então interrupção do fluxo sanguíneo levando a um quadro de isquemia e necrose, então 
teria também somado ao quadro obstrutivo um quadro vascular. É uma doença típica do 
lactente, ela ocorrer principalmente entre 3 e 12 meses de vida, 65% dos casos ocorrem 
em crianças menores de uma no de idade, e ocorre principalmente no lactente no segundo 
semestre de vida. Então aquele lactente com quadro obstrutivo no segundo semestre de 
vida deve ser sempre considerado a possibilidade de invaginação intestinal. A invaginação 
intestinal pode ser dividida em idiopática, ou seja, sem causa aparente definida, ou pode 
Afecções obstrutivas: ainda são bastante comuns nessa faixa etária-
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intestinal pode ser dividida em idiopática, ou seja, sem causa aparente definida, ou pode 
ser secundária, aquela em que você tem uma causa aparente. A idiopática acredita-se que 
ela ocorreria devido a quadros, por exemplo virais que levaria a hipertrofia do tecido 
linfoide que está presente na parede do ílio (a invaginação do ílio do ceco, e a do ceco no 
cólon ascendente é mais comum), faria com que esses linfonodos na parede do ílio, 
aumentados de volume, servisse como a cabeça, ou seja, como ponto que levaria então ao 
restante do intestino entrar no intestino que está à frente dele. E 5 a 10% delas vão ser 
secundárias, e as lesões presentes no intestino que levariam a ocorrência da intussuscepção 
são (as lesões que funcionariam como cabeça da invaginação): divertículo de Meckel, pólipo 
intestinal, tumor intestinal, enfim, qualquer estrutura na parede do intestino que serviria 
como cabeça, criando essa invaginação. A grande maioria das invaginações é ílio-ceco-cólica, 
o ílio penetra no ceco, e empurra o ceco que penetra o cólon ascendente, e essa 
intussuscepção pode continuar, pode ir caminhando pelo cólon, e as vezes a criança chega 
até com a cabeça da invaginação sendo eliminada pelo ânus, ou as vezes você faz o toque 
na criança e sente a cabeça da invaginação. O quadro clínico típico é uma criança com 
história prévia de infecção respiratória ou gastroenterite, é geralmente lactente um 
lactente no segundo semestre de vida, que começa com surtos intermitentes de cólica 
abdominal, que tem períodos de acalmia, ou seja, a criança tem um surto de cólica, tem 
muita dor, reclama (chora) muito, e de repente aquilo para; isso acontece porque o 
intestino começa lutar para tentar vencer a obstrução, aumenta a força e a velocidade 
dos movimentosperistálticos, ai a criança vai sentir cólica. Ai o intestino não consegue 
vencer a obstrução, e se fadiga e cessa, ai a criança tem uma melhora. Nesses intervalos 
entre as dores parece que a criança não tem nada. Vai haver também história de parada 
de eliminação de gazes e fezes; e naquelas crianças em que já houve algum grau de 
isquemia ou lesão da parede há sangramento para luz, e esse sangue se mistura com o 
muco que é produzido pelo aparelho intestinal e com as fezes também, levando a fezes 
em geleia de morango (é um sinal bastante comum). Se eventualmente o quadro persiste 
a criança pode entrar em um quadro de isquemia intestinal, ela vai ter alteração do 
sensório, com prostração devido a liberação opioides (por conta da isquemia). No exame 
físico as vezes você consegue palpar a massa formada pelo intestino invaginado e pelo 
intestino que recebeu essa invaginação, forma uma massa chamada de salsichão; na 
palpação há o sinal de dance, que como o ílio entra no ceco e o ceco entra no cólon 
ascendente, esse intestino sobe, a fossa ilíaca direita fica vazia, ao palpar ela você não 
consegue sentir nada ali. A tríade clássica vai ser: vômitos + dor em cólica + fezes em 
geleia de morango, essa tríade está presente em 30% dos casos. No diagnóstico se usa os 
exames complementares: RX e Enema (quando há a falha de enchimento do contraste -
círculo amarelo- é a cabeça da invaginação -> sinal da taça invertida). O exame considerado 
como padrão ouro é a ultrassonografia, o ultrassonografista faz uma visão transversal do 
intestino, em que é possível observar uma imagem em alvo (círculo verde), que nada mais 
é do que o intestino com o outro intestino dentro dele, essa imagem em alvo é 
patognomônica da invaginação intestinal. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. 
O tratamento conservador seria através do uso do enema, você pode tentar empurrar a 
cabeça da invaginação de volta, você vai injetando o contraste, vai aumentando a pressão, 
vai empurrando e na hora que você visse o contraste adentrando o ílio, você saberia que a 
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vai empurrando e na hora que você visse o contraste adentrando o ílio, você saberia que a 
invaginação foi desfeita; você pode fazer isso com o contraste, com soro, com ar, mas a 
vantagem do contraste é que você vendo o contraste corar o ílio, você tem certeza que a 
invaginação foi desfeita. No entanto esse tratamento depende de um radiologista 
especializado e ele é limitado, naqueles casos em que a criança tem mais de 48 horas de 
história, ou que tem sinais que já possa haver sofrimento intestinal, ele está 
contraindicado, porque você pode ter perfuração porque a pressão vai aumentar, com 
extravasamento de contraste e conteúdo fecal para dentro da cavidade. E nos pacientes 
que não se prestam para esse tipo de tratamento se faz o tratamento cirúrgico;
• Duplicações do trato gastrointestinal - seria o seguinte: você tem um esôfago e tem um 
outro esôfago do lado, tem dois ílios, ou dois cólons, é uma duplicação mesmo, você tem 
em duplicata aquele seguimento do intestino. E isso pode ocorrer desde o esôfago até o 
ânus, sendo que o mais comum é no delgado e no cólon. Isso ocorre, porque durante a 
formação do intestino (imagem 1), temos o intestino sólido (A) que sofre vacuolização, 
se ela é completa (A.1) você vai ter o intestino normal (A.1.1), se ocorre uma 
vacuolização dupla (A.2), você tem um intestino em cima e outro embaixo (A.2.1), ou 
seja, você vai ter o intestino duplicado. E a duplicação pode ser de todas essas maneiras 
(imagem 2), inclusive ela pode ser cística somente (2.A). O quadro clínico vai variar de 
acordo com o tamanho da duplicação e a localização dela. 60% dela são diagnosticadas 
antes dos 6 meses de vida, e 85% nos primeiros dois anos de vida. As principais formas 
de apresentação são: massa abdominal e obstrução; essa obstrução ocorre porque em 
alguns casos (2.C) a porção duplicada tem uma comunicação proximal com a alça principal, 
mas não tem comunicação distal, e ela vai se enchendo de líquido e ela fica muito grande 
e muito pesada, e chega um momento em que ela obstrui, ou ela pode rodar levando a 
um quadro de volvo intestinal. Na imagem 3 temos a obstrução do delgado e na imagem 
4 temos a obstrução cística do delgado. É possível ter também, a presença da mucosa 
gástrica ectópica (2.B), e nesses casos teria a produção de ácido, e esse ácido entraria em 
contato com a mucosa normal do intestino normal, levando a um quadro ulceração e 
sangramento, isso também pode ser uma outra forma de apresentação. O tratamento é 
ressecção da duplicação, para evitar ocorra ou que volte a ocorrer o quadro de volvo ou 
um quadro obstrutivo.
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Apendicite aguda - é rara nessa faixa etária, mas pode ocorrer;•
Enterocolite necrotizante - é mais frequente nos primeiros dias de vida;•
Torção ovariana;•
Íleo meconial.•
Outras causas cirúrgicas:
Pneumonia - principalmente de base direita;•
Infecção urinária;•
Distúrbios metabólicos.•
Causas clínicas que podem simular abdome agudo seriam:-
3. Pré escolares e Escolar:
Incidência geral por volta de 7 %;•
Principal causa de cirurgia abdominal na criança;•
Principal causa de laparotomia de urgência a partir dos 2 anos de vida no mundo;•
Não existe prevalência quando a raça ou sexo, a incidência é similar;•
Mais frequente após os 4 anos (< 4 anos = 6% dos casos);•
Incidência máxima dos 8 aos 12 anos e nos adultos jovens - a apendicite é típica dos 
adolescentes e adultos jovens;
•
Pensar em megacólon congênito ou íleo meconial.○
Recém nascidos: com quadro de apendicite deve se•
Apendicite aguda: começa a prevalecer-
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A apendicite ocorre então pela obstrução da luz do apêndice, um fecalito, qualquer coisa que 
caia ali que o apêndice não consegue expulsar que leva a oclusão, e vai fazer com que o apêndice 
não consiga eliminar suas secreções, levando então a um quadro de distensão do apêndice com 
comprometimento da vascularização e um quadro inflamatório que pode ir desde uma inflamação 
simples até uma gangrena com perfuração. O tratamento é cirúrgico. 
Ele se Manifesta principalmente pouco antes dos 2 anos de vida - na transição do 
lactente para o pré-escolar;
•
Hemorragia (60 % dos casos) - muitas vezes o divertículo tem tecido gástrico 
ectópico, que produz ácido clorídrico, e esse ácido que é produzido ali cai no íleo 
(porque o divertículo de Meckel está localizado no íleo) e como a parede do íleo não 
está acostumada com ácido faz uma ulceração e eventualmente um sangramento. 
Essa seria a principal causa do sangramento;
○
Obstrução por invaginação, volvo ou hérnia interna - o divertículo pode ser a cabeça 
de uma invaginação levando a um quadro de invaginação com obstrução intestinal. Se 
esse divertículo estiver ligado a parede abdominal, por ser um ponto fixo, pode ser 
um ponto onde vai acontecer a torção do intestino levando a um quadro de volvo ou 
mesmo a um quadro de hérnia interna;
○
Inflamação (diverticulite) - se o divertículo tiver seu percurso muito estreito e for 
obstruído, pode levar a um quadro de inflamação, que é chamado de diverticulite. 
Que dá o diagnóstico diferencial com a apendicite;
○
Perfuração (mais frequente no adulto) - aquele divertículo que o ácido caiu ali e 
formou uma ulcera pode levar a uma perfuração, que é mais frequente no adulto. 
○
Complicações: ele pode se manifestar com várias complicações, e a principal na faixa etária 
pediátrica é o sangramento. 
•
Divertículo de Meckel: é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal. O que que 
é o divertículo de Meckel? Ele é um resquício do ducto onfalomesentérico, que era aquele ducto 
que inicialmente servia para alimentação do embrião e que depois foi substituído pelo cordão 
umbilical. 1,5 a 2% da população vai ter divertículo de Meckel e a grande maioria nem vai saber 
que teve. Ocorre emuma relação de 1 para 2, ou seja para cada um paciente do sexo 
masculino tem 2 do sexo feminino, mas 75% dos sintomáticos são do sexo masculino (ele é 
mais comum no sexo feminino, mas ele complica mais no sexo masculino). 
-
1: divertículo de Meckel de 
grandes dimensões; 2: 
divertículo de Meckel 
inflamado. 3: possíveis 
complicações: A - se o 
divertículo estiver ligado a 
parede abdominal ele pode 
sofrer uma torção, nesse 
esquema temos todas as 
complicações.
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Obstrução intraluminal por novelo de Áscaris - a gente sabe que o áscaris tem uma parte 
do ciclo dele que é intestinal, e se houver uma quantidade muito grande de germe ali, ele 
pode se enovelar (novelo de áscaris) e levar a um quadro obstrutivo;
•
Volvo intestinal devido ao novelo de Áscaris - Se esse novelo é muito grande e fica muito 
pesado, o intestino pode rodar por conta desse peso levando a um quadro de volvo 
intestinal;
•
Apendicite aguda por Áscaris - se um desses áscaris invade e obstrui o apêndice, pode 
haver um quadro de apendicite;
•
Invasão bilio – pancreática - pode ocorrer também invasão da árvore bilio-pancreática, ou 
seja, um germe desse migra até a ampola de vater, e penetra no ducto colédoco e pode 
levar a um quadro de obstrução coledociana com um quadro de icterícia colestática. 
•
Complicações cirúrgicas da Ascaridíase: felizmente a ascaridíase hoje em dia não é tão frequente 
mais no nosso meio, devido a melhoria nas condições sanitárias. Então houve uma redução na 
infestação pelo o áscaris lumbricoide, e consequentemente nas complicações cirúrgicas decorrente 
dessa infestação. As principiais complicações que demandam cirurgia são: Obstrução intraluminal 
e volvo intestinal por novelo de Áscaris 
-
sofrer uma torção, nesse 
esquema temos todas as 
complicações.
Então teria uma criança com história de 
eliminação de áscaris pela boca, pelo nariz ou 
eventualmente ter evacuado áscaris, com um 
quadro obstrutivo. Inicialmente você vai tentar 
sempre o tratamento clinico, que pode ser feito 
da seguinte maneira: Piperazina ou Pomoato de 
Pirantel ou Levamisol, são medicamentos que 
paralisam a musculatura do áscaris; Ou pode ser 
utilizado o Mebendazol ou Albendazol, que 
bloqueiam a captação de glicose pelo áscaris 
levando a depleção do oxigênio e eventualmente 
matando o verme. Aqueles que ficaram paralisados 
ou que morreram, tem que sair, então dá óleo 
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Nos casos em que há falha nesse tratamento ou que tem sinais de complicação, está indicado 
então a cirurgia para fazer a retirada dos germes de dentro do intestino, ou eventualmente a 
retirada de todo um segmento intestinal contendo os germes.
Distúrbios metabólicos;•
Pneumonia - principalmente de base direita;•
Adenite mesentérica;•
Infecção urinária e Litíase urinária;•
Constipação intestinal e gastroenterocolites;•
Pancreatite;•
Anemia falciforme;•
Peritonite primária;•
Púrpura de Henoch – Schöenlein;•
Doença intestinal inflamatória.•
Outras causas clínicas que podem eventualmente simular quadros abdominais agudos no pré-
escolar e no escolar: 
-
4. Adolescente:
Apendicite aguda;•
Colecistite aguda - inflamação da vesícula;•
Torção ovariana;•
Torção testicular;•
Prenhez ectópica rota;•
Hematocolpos - quando a menina nasce com o que a gente chama de hímen imperfurado, 
ou seja, o introito vaginal dela, que é onde está o hímen, está totalmente ocluído porque 
a membrana himenal dela é fundida, é aderida, então ela não tem abertura vaginal. Se 
isso é notado pelo pediatra quando a criança nasce, você consegue tratar rapidamente no 
consultório mesmo, se isso não é notado quando chega na menarca, e a menina começa a 
menstruar, esse sangue não tem por onde sair, então ele vai se acumulando dentro do 
útero até que chegue um momento em que a criança vai apresentar um aumento da 
circunferência abdominal, parecido até mesmo com uma gravidez, porque nada mais é do 
que um útero cheio de sangue e aumentado de volume; e as vezes pode ter um quadro de 
dor, de peritonite, porque esse sangue que está acumulando no útero migra pelas trompas 
e cai dentro da cavidade abdominal, podendo levar a um quadro de irritação peritoneal.
•
Causas cirúrgicas:-
Adenite mesentérica;
Causas clínicas que podem eventualmente simular quadros abdominais agudos:-
levando a depleção do oxigênio e eventualmente 
matando o verme. Aqueles que ficaram paralisados 
ou que morreram, tem que sair, então dá óleo 
mineral para tentar fazer com que esse bolo seja 
conduzido para o intestino até que a criança 
elimine completamente. 
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Adenite mesentérica;•
Doença inflamatória pélvica;•
Doença intestinal inflamatória;•
Úlcera péptica;•
Psoíte - inflamação do músculo psoas, que leva a um quadro de dor abdominal, e quando 
ela é do lado direito pode ser confundida com apendicite;
•
Infececção Urinária e Litíase urinária;•
Cetoacidose diabética;•
Anemia falciforme.•
Diagnóstico:
Sindrômico .... Etiológico - no caso do abdome agudo sempre temos um diagnóstico sindrômico 
e um etiológico. Por exemplo: eu tenho um paciente com quadro de dor abdominal que se 
configura um quadro inflamatório, então eu tenho um abdome agudo inflamatório (diagnóstico 
sindrômico), e essa inflamação está sendo causada pela inflamação do apêndice -> então aqui 
tem um quadro de abdome agudo inflamatório devido a uma apendicite aguda. Então o abdome 
agudo inflamatório é o diagnóstico sindrômico e a apendicite aguda é o diagnóstico etiológico. 
Exemplo 2: se eu tenho um quadro de abdome agudo hemorrágico (diagnóstico sindrômico) 
causado por uma prenhez ectópica rota (diagnóstico etiológico);
-
Tempo e caráter da dor - se é em cólica, queimação ou pontada, é uma dor contínua ou 
intermitente, ela vem piorando ou melhorando ou está do mesmo jeito desde que 
começou;
•
Caráter dos vômitos (quando presentes) - é em jato ou é um vômito em ondas (por 
exemplo: a criança que perde o leite no canto da boca);
•
Apetite - se está presente ou não, se houve alteração com anorexia, hiporexia;•
Temperatura - se há presença de febre;•
Alteração do Hábito intestinal e urinário, ou seja, se houve parada de eliminação de gases 
e/ou fezes, alterção urinária, como disúria, polaciúria, alteração na cor, no cheiro da urina;
•
Informações do pré natal - importante ter acesso aos US morfológicos;○
E condições do parto - se houve sofrimento/hipóxia perinatal, se foi um parto difícil. ○
RN e lactentes:•
Anamnese: Na anamnese é importante definir:-
Avaliação do estado geral - se o paciente está toxemiado ou se ele está tranquilo, aqui o 
importante é saber se esse quadro está abatendo muito o paciente ou não;
•
Ausculta pulmonar - nas crianças, muitas vezes a pneumonia de base direita pode levar a 
um quadro abdominal, então importante checar se ela tem pnm, que pode até estar 
associado a um outro quadro puramente abdominal;
•
Inspeção: Simetria ou está escavado, se está mais abaulado em um ponto do que no 
outro, ou se está distendido; Volume - presença de distensão abdominal; Presença de 
○
Exame do abdome:•
Exame Físico:-
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outro, ou se está distendido; Volume - presença de distensão abdominal; Presença de 
cicatrizes - se é um paciente que já foi operado anteriormente, e está com um 
quadro obstrutivo, há grandes chances desse quadro ser decorrente de uma aderência 
intestinal;
Palpação: Se o abdome está Tenso, e se essa tensa é voluntária ou involuntária; Se 
tem dor a palpação, se tem dor quando comprime o abdome, ele tem dor quando 
eu solto a mão também?; Sinais de irritação peritoneal;
○
Percussão: Macicez que pode denotar a presença de líquido ou até mesmo de uma 
massa sólida; Ou se está timpânico, que pode me falar da presença de ar, e se está 
timpânico, esse ar está dentro do trato gastrointestinal ou se está livre na cavidade 
abdominal (pneumoperitônio);
○
Auscultados ruídos intestinais - se o peristaltismo está normal, se ele está abolido, 
se ele está aumentado, se é um peristaltismo de luta;
○
Especiais: Blumberg (descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney), 
Rowsing, Obturador, Murphy, Giordano, etc.
○
Primeiro deve ser feito a inspeção para ver se tem alguma lesão nas proximidades do 
ânus que possa explicar a dor (por exemplo uma criança com uma fissura anal e a 
fissura causa dor quando ela evacua, então a criança começa a segurar a evacuação, 
então pode ter uma simulação de um quadro obstrutivo); 
○
Depois deve ser feito o toque propriamente dito, nele deve ser observado: o tônus 
do esfíncter, e se ele está normal; se há alguma massa palpável; devo mobilizar as 
paredes do reto para ver se tem dor, porque se tiver um quadro inflamatório pode 
ter dor; E ao retirar o dedo, deve-se observar se tem sangue ou não na luva; 
○
Esse exame sendo feito de maneira muito adequada, é pouco provável que você não 
faça o diagnóstico.
○
Exame ano-retal - principalmente o toque retal só pode ser feito no final, se você fizer o 
toque retal em uma criança, que é desconfortável e as vezes doloroso no início do exame 
a criança não vai colaborar mais. Deve ser percebido no toque retal: 
•
Laboratório;•
Imagem;•
Laparoscopia - hoje em dia além de diagnóstica, pode ser terapêutica também.•
Exames auxiliares: eles vão auxiliar depois que você fez uma história e um exame físico 
adequado, e formulou suas hipóteses diagnósticas, as vezes eles não são necessários.
-
Tratamento:
Cirúrgico na maioria das vezes, nesses casos que a gente abordou aqui;-
Conservador.-
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