Semiologia do sistema digestório

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
 
As queixas principais são: disfagia, odinofagia, afagia, 
fagofobia, pirose, dor esofágica e regurgitação. 
• Disfagia – Dificuldade para deglutir. Ocorre nas duas 
primeiras fases da deglutição (bucofaríngea, alta ou 
de transferência) e a disfagia de terceira fase da 
deglutição 
• Odinofagia – Dor a deglutição. O caráter da dor é 
variável, sendo referida como dor urente, em 
punhalada, constritiva ou espasmódica. 
• Afagia – Obstrução esofágica completa, que se deve 
a impactação do bolo alimentar e representa uma 
emergência médica. 
• Fagofobia – Medo de deglutir, pode ocorrer em 
casos de histeria, tétano, raiva e paralisia faríngea. 
• Pirose – Azia, queimor ou queimação. É o principal 
sintoma do RGE. Localização retroesternal, percebida 
ao nível do apêndice xifoide, podendo se propagar 
para ambos os lados do tórax. Ocorre sempre após 
refeições e pode ser desencadeada por 
determinados tipos de alimentos. A pirose constante 
sugere insuficiência do mecanismo impediente do 
refluxo, cujas causas mais comuns são o 
relaxamento transitório do esfíncter inferior do 
esôfago, a hérnia hiatal e a hipotonia do esfíncter 
inferior do esôfago. 
• Dor – Não depende do ato de ingerir alimentos. A 
dor espontânea pode ser causada por mudanças do 
pH intraluminal, atividade motora anormal ou 
processos inflamatórios ou neoplásicos da parede 
esofágica. O caráter da dor varia em função da 
doença-base. 
Uma causa relativamente comum de dor 
esofágica, não necessariamente patológica, é 
representada pelo chamado esôfago em quebra-
nozes, denominação dada ao esôfago com 
contrações peristálticas acima de 180 mmHg, 
valores posteriormente modificados para acima de 
260 mmHg 
 
 
 
• Regurgitação - Entende-se por regurgitação a volta 
do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou 
estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a 
participação dos músculos abdominais. A 
regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela 
manhã, é chamada de pituíta. Podem ter causas 
mecânicas ou motoras. A regurgitação ocorre quase 
sempre após as refeições. 
 
Um tipo especial de regurgitação é o representado 
pela condição denominada mericismo, que consiste 
na volta, à boca, de pequenas quantidades de 
alimento, que, na maioria das vezes, é novamente 
deglutido pelo paciente, à maneira dos ruminantes. 
 
• Eructação. A eructação não constitui sintoma próprio 
das doenças do esôfago e ocorre, na maioria das 
vezes, em consequência da ingestão de maior 
quantidade de ar durante as refeições, ou em 
situações de ansiedade. A deglutição de grande 
quantidade de ar com o objetivo de eructar constitui 
a aerofagia, comum em pacientes ansiosos. 
• Soluço. O soluço, também denominado singulto, não 
constitui sintoma próprio das doenças do esôfago e 
nem mesmo do sistema digestório. Ele é um distúrbio 
da coordenação da respiração, que ocorre por um 
espasmo diafragmático no momento da inspiração 
com o concomitante fechamento glótico, 
acompanhado de ruído característico. 
• A sialose, também denominada sialorreia ou ptialismo, 
caracteriza-se pela produção excessiva de secreção 
salivar, sendo observada nas esofagopatias 
obstrutivas de modo geral e, em particular, no 
megaesôfago chagásico. 
• Hematêmese. A hematêmese ou vômito com 
sangue caracteriza a hemorragia digestiva alta, assim 
entendida aquela em que a sede do sangramento se 
localiza desde a boca até o ângulo de Treitz 
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(transição duodenojejunal) A causa mais comum de 
sangramento são as varizes do esôfago. Na maioria 
das vezes é volumosa e contém sangue, ainda não 
alterado por ação do suco gástrico. 
 
Hematêmese de menor volume, de origem 
esofágica, pode ocorrer no câncer do esôfago e nas 
úlceras esofágicas. 
 
Em condições normais, o esôfago é inacessível ao exame 
físico direto. Excepcionalmente, a parede de um 
divertículo faríngeo de grande magnitude pode tornar-se 
palpável na face lateral esquerda do pescoço enquanto 
o paciente se alimenta. 
No entanto, o exame físico geral do paciente pode 
fornecer subsídios úteis ao diagnóstico das doenças do 
esôfago. Assim, o estado nutricional está frequentemente 
comprometido nas doenças que cursam com disfagia e 
regurgitação, como o megaesôfago e as estenoses 
cerradas do esôfago. O câncer do esôfago acompanha-
se de rápido e acentuado emagrecimento, 
desproporcional aos sintomas esofágicos. 
Exame do pescoço, da cavidade bucal e da faringe. O 
exame da cavidade bucal e da faringe deve ser feito em 
todos os casos. 
Monilíase da mucosa bucofaríngea acompanha-se, 
frequentemente, de monilíase esofágica, que pode ser 
causa de odinofagia e dor retroesternal 
 
 Exame Radiológico, 
Endoscopia Digestiva Alta, Manometria Esofágica e 
pHmetria esofágica (padrão ouro para RGE) 
A impedanciometria esofágica é um exame que permite 
o acompanhamento do movimento anterógrado e 
retrógrado do conteúdo intraluminar. 
Quando realizado simultaneamente com a pH-metria 
(impedâncio-pH-metria), registra o refluxo gastresofágico 
independentemente do pH e possibilita diagnosticar a um 
só tempo o refluxo “ácido” e “não ácido” (ou fracamente 
ácido) e identificar o nível de ascensão do refluxo no 
esôfago. 
 
 
A história clínica deve ser iniciada por um relato por parte 
do paciente, mas quando ele já tem muitas informações, 
a anamnese pode tomar a forma de diálogo. 
Em seguida, devem ser feitas perguntas específicas para 
que sejam esclarecidas as manifestações iniciais da 
doença, sua duração, intensidade, frequência, fatores 
desencadeantes e agravantes, fatores atenuantes, 
presença de outros sintomas associados, evolução dos 
sintomas ao longo do tempo, sua relação com a 
alimentação e as repercussões sobre a disposição e a 
capacidade laborativa. 
As relações dos sintomas com fatores emocionais, 
psicológicos e psiquiátricos têm grande importância na 
avaliação de quadros de origem gástrica. 
Deve-se ainda interrogar os pacientes sobre 
comorbidades como transtornos de humor, de 
ansiedade, distúrbios alimentares, diabetes (que pode 
estar relacionado ao retardo do esvaziamento gástrico – 
gastroparesia), etilismo e tabagismo e uso de 
medicamentos que podem provocar dispepsia como 
antibióticos, suplementos de ferro e potássio, 
alendronato, xantinas e, em especial, ácido acetilsalicílico 
e outros anti-inflamatórios não esteroides, que podem, 
inclusive, causar lesão da mucosa gastroduodenal e úlcera 
péptica. 
• Dor – Sintoma mais frequente. A dor visceral do 
estômago e bulbo duodenal é percebida na linha 
mediana do epigástrio, logo abaixo do apêndice 
xifoide. 
 
 
• Plenitude Pós-prandial e saciedade precoce 
- Plenitude pós-prandial é a sensação de persistência 
prolongada de alimentos no estômago após uma 
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refeição, gerando desconforto. A saciedade precoce 
é definida como a sensação de que o estômago está 
cheio logo após o início de uma refeição, impedindo 
que seja terminada. Podem estar presentes de forma 
isolada ou acompanhando a dor epigástrica. 
• Náuseas e Vômitos - As náuseas são definidas como 
uma sensação desagradável relacionada à 
necessidade iminente de vomitar, localizada no 
epigástrio ou na garganta. O vômito é caracterizado 
pela expulsão forçada do conteúdo gástrico ou 
intestinal pela boca, associado à contração dos 
músculos abdominais e torácicos. 
 
A ocorrência de vômitos acompanhando as crises 
dolorosas não denota necessariamente obstrução do 
trato de saída do estômago. Vômito com grande 
quantidade de alimentos ingeridos horas antes é 
sugestivo de estase gástrica, obstrução pilórica ou 
duodenal. Quantidades elevadas de bile no vômito 
sugerem obstrução intestinal alta. Quando há sangue 
(hematêmese), isto denota sangramento a montante 
do ângulo de Treitz e pode corresponder a 
hemorragia proveniente de úlcera péptica ou câncer 
gástrico. 
 
A inspeçãopode revelar a existência de tumores 
localizados no epigástrio, que na maioria dos casos 
correspondem a neoplasias gástricas. 
Obstrução do trato de saída do estômago é denunciada 
pelo peristaltismo gástrico visível, que se caracteriza por 
elevações da parede abdominal que se desenham sob a 
reborda costal esquerda, deslocam-se para a direita e se 
desfazem ao ultrapassar a linha mediana. As elevações 
correspondem a vigorosas contrações do antro gástrico, 
que aparecem uma a uma, em sucessão, na frequência 
máxima de três contrações por minuto 
Quando se suspeita de obstrução do trato de saída do 
estômago, mas não há peristaltismo visível, pode-se 
tentar provocar o seu aparecimento pedindo-se ao 
paciente para ingerir certo volume de líquido e 
percutindo o epigástrio. 
A percussão tem pouco valor para o diagnóstico das 
afecções do estômago. Quando há suspeita de estase 
gástrica, pode-se tentar provocar o ruído de vascolejo, 
útil no diagnóstico se o paciente estiver em jejum 
prolongado 
Devem ser praticadas duas modalidades de palpação do 
epigástrio: a superficial e a profunda. Antes de iniciá-las, 
o médico deve se certificar de que a posição do paciente 
é aquela em que há o máximo relaxamento da parede 
abdominal: decúbito dorsal, a cabeça apoiada em plano 
ligeiramente superior àquele em que se apoiam os 
ombros, que devem estar ligeiramente elevados com 
relação ao restante do tronco, braços estirados ao longo 
do corpo e joelhos levemente fletidos. 
Dor à descompressão brusca do abdome também 
sinaliza irritação peritoneal e pode ser causada por 
perfuração de úlcera péptica ou neoplasia gástrica 
 
 - Os principais exames 
utilizados para o diagnóstico das doenças do estômago e 
duodeno são a endoscopia digestiva alta (EDA) e 
os testes para detecção do Helicobacter pylori. Porém, 
outros exames como 
a ecoendoscopia, fluoroscopia e cintilografia de 
esvaziamento gástrico podem ter utilidades em 
condições especiais. 
 
 - As doenças mais 
comuns do estômago 
são gastrites/gastropatias, dispepsia funcional, úlcera 
péptica e câncer. 
A causa mais comum de gastropatia é a ingestão de 
medicamentos, em especial ácido acetilsalicílico e anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs), além de 
bisfosfonatos e suplementos de potássio. 
Outras causas incluem a ingestão de bebidas alcoólicas, 
estresse (trauma, sepse, choque) e refluxo biliar. 
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Endoscopicamente, tais gastropatias são caracterizadas 
por erosões, úlceras e/ou hemorragia, sem componente 
inflamatório significativo à biopsia. 
 
Hematêmese é um termo que significa que há sangue 
visível no vômito 
Melena é um termo médico utilizado para descrever 
fezes muito escuras (semelhantes a alcatrão) e mal 
cheirosas, que contêm sangue digerido na sua 
composição 
 
 
Com relação ao sexo, merece referência a doença de 
Whipple, que ocorre muito mais em homens do que em 
mulheres, em uma proporção de 9:1. 
As informações sobre o uso de medicamentos são úteis 
no entendimento dos sintomas do paciente. Em algumas 
situações, as manifestações clínicas estão diretamente 
relacionadas com os efeitos colaterais de medicamentos. 
Exemplos: diarreia provocada por antiácidos (por 
conterem magnésio ou por desregularem a microbiota 
intestinal pela hipocloridria gástrica), anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs), metformina, cólicas por sais de ferro. 
Durante a anamnese e o exame físico, deve-se atentar 
para os aspectos emocionais. 
 
As principais manifestações clínicas das afecções do 
intestino delgado são: diarreia, esteatorreia, dor 
abdominal, distensão 
abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia 
digestiva, febre, perda de 
peso, anemia, edema, manifestações 
carenciais e insuficiência endócrina. 
• Diarreia - A diarreia é a manifestação mais comum 
das doenças do intestino delgado, definida como 
aumento do teor líquido das fezes, frequentemente 
associado ao aumento do número das evacuações e 
do volume fecal. São classificadas como agudas 
quando duram menos de 14 dias (e tendem a ter 
etiologia bacteriana, viral, alérgica ou por toxina), 
crônicas, se duram mais que 1 mês (tendem a ser 
não infecciosas), e subagudas, entre 15 e 30 dias. 
 
 
• Esteatorreia - Em condições normais, o aumento do 
consumo de lipídios não acarreta a elevação da 
gordura fecal, traduzindo a enorme capacidade do 
organismo de promover a digestão e a absorção dos 
nutrientes, em geral, e das gorduras, em particular. A 
esteatorreia é definida como o aumento da 
quantidade de gordura excretada nas fezes (mais de 
7 g de gordura ou 9% do consumo, em 24 horas). 
Cabe ressaltar que diferentes causas de diarreia 
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podem causar esteatorreia secundária, podendo 
ocorrer perda de 4 a 7 kg/dia. Pode decorrer de 
vários mecanismos os quais se relacionam com má 
absorção exclusiva do componente lipídico da 
alimentação ou de todos os macronutrientes: 
hidratos de carbono, proteínas e gordura. Como a 
absorção das vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, 
E e K) depende da eficiência dos processos de 
digestão e absorção das gorduras, na esteatorreia 
de longa duração costumam surgir sinais e sintomas 
indicativos dessas carências, ou seja, hiperqueratose 
cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença 
óssea (vitamina D) e distúrbios hemorrágicos 
(vitamina K) 
• Dor Abdominal - Na caracterização semiológica da 
dor abdominal, é importante considerar a localização, 
a irradiação, a intensidade, o modo de início, as 
variações cronológicas, os fatores de melhora e de 
piora e as manifestações associadas. Quando a dor 
tem origem exclusiva no intestino, sem que haja 
participação peritoneal, a sua localização é, em geral, 
imprecisa, sendo indicada pelo paciente em algum 
ponto próximo da região umbilical. Quando há 
comprometimento dos segmentos mais distais do 
íleo, ela se localiza um pouco abaixo da cicatriz 
umbilical, entre o mesogástrio e o hipogástrio. Se sua 
origem for no íleo terminal, é percebida no 
quadrante inferior direito. 
 
É preciso se lembrar de obter dados sobre a natureza 
ou caráter da dor. A dor visceral, originada da distensão 
ou da contração das paredes musculares do intestino, 
costuma ser descrita como tendo caráter de “distensão” 
ou “torção”. Quando há alterações inflamatórias, 
congestivas ou isquêmicas, é possível que se apliquem as 
designações “constrição” ou “peso”. Sensações 
semelhantes a “queimação” ou “pontada” podem ser 
empregadas quando há participação do peritônio 
perivisceral no processo inflamatório. 
 
• Distensão abdominal, flatulência e dispepsia - 
Provocados por aumento do conteúdo gasoso do 
tubo digestivo. Estes sintomas, em geral, 
apresentam-se junto com diarreia, esteatorreia ou 
dor abdominal, mas também podem ocorrer 
isoladamente. 
• Hemorragia Digestiva - As manifestações clínicas 
dependem de vários fatores, entre os quais 
destacam-se a localização do sangramento e sua 
relevância, determinada pelo volume, velocidade e 
duração da perda sanguínea. Em geral, o 
sangramento de intestino delgado exterioriza-se 
como melena, pois há tempo para a digestão do 
sangue se o local do sangramento estiver entre o 
ângulo de Treitz e a válvula ileocecal. As fezes 
tornam-se enegrecidas, podendo ou não guardar 
uma leve tonalidade avermelhada. Quase sempre o 
sangramento no intestino delgado provoca aumento 
do teor líquido das fezes. Daí ser comum a 
associação de melena com amolecimento das fezes 
e aumento do número de evacuações ou com 
diarreia exuberante 
• Febre - manifestação comum nas doenças 
infecciosas, inflamatórias e neoplásicas do intestino 
delgado. Febre alta, junto com dor abdominal aguda 
e intensa, é quase constante na inflamação peritoneal 
própria da diverticulite ou dos períodos de 
reagudização da doença de Crohn. 
• Perda de Peso - relacionada com alimentação 
deficiente, má absorção ou aumentodo consumo 
metabólico. 
 
À inspeção, o abdome pode apresentar-se escavado, 
quando houver acentuada desnutrição, como pode ser 
visto na doença celíaca, nos linfomas e na doença de 
Crohn. Mais frequentemente, contudo, o abdome 
apresenta-se com volume aumentado, adquirindo a 
forma globosa. Tal aumento pode se dever ao maior 
conteúdo líquido e gasoso das alças intestinais, como 
ocorre nos pacientes com má absorção. Globosidade 
acentuada pode ser devido a ascite ou neoplasia. Na 
ascite, ou quando há distensão das alças intestinais, o 
aumento do volume é, em geral, simétrico. Havendo 
massas abdominais, pode haver assimetria notável, 
causada por abaulamentos localizados. Retrações quase 
sempre são consequências tardias de intervenções 
cirúrgicas ou de traumas abdominais. 
Em condições normais, os segmentos do intestino 
delgado não são acessíveis à palpação profunda do 
abdome. Entretanto, quando existem alças dilatadas ou 
distendidas por aumento do seu conteúdo hidroaéreo, é 
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possível perceber estruturas de forma cilíndrica com 
características semelhantes às do ceco de pessoas 
normais. 
Quando há aumento do volume abdominal por distensão 
gasosa das alças intestinais, é comum o encontro de 
hipertimpanismo generalizado. Entretanto, quando ao 
acúmulo de gases se junta o aumento do conteúdo 
líquido, como se vê nos estados de má absorção 
acentuada ou em segmentos proximais à obstrução, a 
distensão abdominal pode acompanhar-se de submacicez 
ou macicez. Nestas condições, impõe-se o diagnóstico 
diferencial com ascite. 
 
 
 - Os exames 
complementares incluem avaliação bioquímica, 
hematológica e sorológica, avaliação funcional, exames de 
imagem, endoscopia ou enteroscopia endoscópica, 
cápsula endoscópica, biopsia intestinal, cintilografia, 
exames parasitológico e bacteriológico das fezes. 
 - As doenças do 
intestino delgado podem ser subdivididas em sete 
grupos: anormalidades do desenvolvimento, obstrução 
intestinal, enterites, síndrome de má absorção, 
anormalidades de origem vascular, neoplasias e outras 
afecções. 
 
A história clínica é fundamental no diagnóstico das 
enfermidades do cólon, reto e ânus, possibilitando, na 
maioria das vezes, aventar hipóteses diagnósticas 
consistentes. 
Já na identificação, o grupo etário, o sexo, a profissão e 
a procedência do paciente podem fornecer informações 
importantes ao raciocínio diagnóstico. 
O conhecimento da idade, por exemplo, vai reforçar a 
ideia de determinadas hipóteses diagnósticas. Portanto, 
em crianças, grave obstipação intestinal sugere o 
diagnóstico de megacólon congênito, mas, em adultos, a 
primeira possibilidade, em indivíduo de zona endêmica de 
doença de Chagas ou que nela já viveu, é o megacólon 
chagásico. Sangramento anal em crianças sugere pólipos; 
em adultos jovens, a hipótese mais provável é doença 
hemorroidária, enquanto em pessoas acima de 50 anos 
de idade sempre é necessário investigar a possibilidade 
de câncer. 
As pessoas cuja profissão as obrigue a permanecer 
sentadas ou de pé durante muito tempo são mais 
suscetíveis à doença hemorroidária, enquanto nas que 
têm vida sedentária e se alimentam com poucas fibras 
vegetais, a hipótese de doença diverticular do cólon 
surge com mais frequência. 
 
Os principais sinais e sintomas das doenças do cólon, reto 
e ânus são dor, diarreia, obstipação, sangramento anal, 
prurido anal, distensão abdominal, náuseas e vômitos, 
anemia e emagrecimento. 
• Dor difusa. Embora o paciente informe que a dor 
teve início em determinada região, com o passar de 
algum tempo ela se difunde por todo o abdome. 
Exemplo típico é a dor da peritonite. 
• Dor no quadrante superior direito. São poucas as 
causas colônicas de dor nesta região, em virtude da 
profunda localização da víscera em relação à parede 
abdominal. Quando presente, deve-se pensar em 
impactação fecal alta e obstipação intestinal grave. 
• Dor no quadrante inferior direito. Nesta topografia, 
em razão da proximidade do cólon (ceco e início do 
cólon ascendente) com a parede abdominal, o 
quadro doloroso é mais facilmente avaliado, 
conseguindo-se, em geral, definir sua causa por 
intermédio de manobras semióticas. 
 
Várias afecções do cólon podem causar dor nesta 
região, destacando-se: apendicite, câncer do ceco, 
processos inflamatórios (doença de Crohn, 
tuberculose intestinal, invaginação intestinal por 
lesões benignas ou malignas), além de doenças do 
ovário e anexos. 
 
• Dor no quadrante superior esquerdo. Como no 
quadrante superior direito, esta região é de difícil 
acesso às manobras semióticas. O cólon está 
profundamente alojado e protegido pelos arcos 
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costais, e só raramente há condições de palpá-lo, tal 
como ocorre na vigência de lesões muito graves 
(câncer avançado). Causa de dor nessa área: 
diverticulite, impactação fecal alta e obstipação 
intestinal crônica. 
• Dor no quadrante inferior esquerdo. Sendo o cólon 
sigmoide normalmente palpável, é possível, com 
certa segurança, definir por manobras palpatórias a 
origem do quadro doloroso. A afecção que mais 
comumente provoca dor nessa região é a doença 
diverticular do cólon, que está sujeito a inflamar-se, 
dando origem a diverticulite ou abscesso, às vezes 
com perfuração em peritônio livre e consequente 
peritonite 
• Diarreia e disenteria. Caracteriza-se a diarreia pelo 
número aumentado de dejeções (mais de três 
evacuações por dia), diminuição da consistência fecal 
e, às vezes, presença de restos alimentares nas 
fezes. 
 
Algumas vezes torna-se difícil diferenciar uma 
diarreia relacionada ao intestino delgado (diarreia alta) 
de uma originada no cólon (diarreia baixa) 
Por isso, é necessário fazer uma análise criteriosa 
das características semiológicas, entre as quais 
destaca-se a evolução do quadro diarreico ao longo 
do dia. Costuma-se dizer, inclusive, que 
o cólon “dorme” à noite. Isto significa que, se um 
paciente apresenta uma diarreia contínua, dia e noite, 
deve-se considerar que sua origem possivelmente 
não é colônica ou exclusivamente colônica. 
A diarreia baixa compreende dois grupos: diarreia 
aguda e diarreia crônica. Ambas podem ser de causa 
infecciosa ou causa não infecciosa. 
 
As causas de diarreia aguda são retocolite ulcerativa 
inespecífica, em que, quase sempre, há fezes 
amolecidas misturadas com sangue, eventualmente 
com muco e pus; colites e retites actínicas; doença 
de Crohn do reto e do cólon. O câncer do intestino 
grosso, principalmente quando localizado no cólon 
direito, provoca diarreia em alguma fase de sua 
evolução e, portanto, deve ser sempre lembrado em 
casos de diarreia. Todas essas afecções podem 
causar diarreia crônica, algumas vezes por não 
responderem à terapêutica instituída na fase aguda 
ou pela própria evolução da doença. 
 
Existem, no entanto, algumas enfermidades que têm 
como característica clínica uma diarreia crônica 
desde o início. Entre elas destaca-se o cólon irritável, 
que costuma apresentar na sua evolução, alternância 
de diarreia e obstipação. 
 
• Obstipação intestinal. O ritmo intestinal varia de um 
indivíduo para outro. Considera-se normal desde três 
evacuações por dia até uma evacuação a cada 2 
dias, ou seja, podem ser normais intervalos de 8 a 
48 h entre uma exoneração intestinal e a seguinte. 
 
Quando as fezes ficam retidas por mais de 48 h, diz-
se que há obstipação ou constipação intestinal, fato 
designado na linguagem leiga como “prisão de 
ventre” ou “intestino preso”. 
 
Na avaliação clínica de obstipação intestinal é 
necessário levar-se em conta a consistência das 
fezes. Podem ser apenas um pouco mais duras, 
ressecadas ou em cíbalos (fezes em pequenas bolas). 
 
• Sangramento Anal 
• Processos inflamatórios, como a retocolite ulcerativa 
e a doença de Crohn, as retites e as colites actínicas, 
podem sangrar em virtude de lesões na mucosa.• Prurido Anal - Suas causas são múltiplas, destacando-
se a má higiene anal, a enterobíase (principal causa 
em crianças), doenças anorretais cutâneas (eczema, 
dermatite seborreica, dermatite de contato) e 
doenças sistêmicas, em especial diabetes e 
hepatopatias crônicas. 
• Distensão abdominal. A distensão abdominal 
caracteriza-se por aumento do volume do ventre e 
pode traduzir várias condições, tais como ascite, 
meteorismo, fecaloma, neoplasias. 
 
Com relação ao intestino grosso, a distensão 
abdominal depende da dificuldade do trânsito nos 
cólons, ou seja, algum obstáculo que esteja 
impedindo a progressão de gases e fezes. 
 
Uma causa importante de distensão aguda é o 
vólvulo do sigmoide (torção do cólon sigmoide sobre 
seu próprio eixo), uma complicação grave do 
megacólon chagásico. Esta afecção ocasiona 
também o chamado fecaloma (impactação fecal), 
que provoca distensão do cólon a montante do 
obstáculo. 
 
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• Náuseas e vômitos. As náuseas e os vômitos não são 
frequentes nas afecções do intestino grosso. 
Contudo, nos pacientes com cólon irritável, náuseas 
costumam estar presentes durante as crises 
dolorosas. 
 
Na oclusão intestinal, os vômitos surgem à medida 
que o quadro clínico evolui. Após certo tempo 
podem tornar-se fecaloides. 
 
• Anemia e emagrecimento. As doenças consuntivas 
(câncer do cólon, por exemplo) provocam anemia e 
emagrecimento que podem chegar à caquexia. 
 
São as lesões blastomatosas do cólon direito as que 
mais evoluem com anemia; isto porque no cólon 
direito há reabsorção de ferro. 
 
Inspeção. Com o paciente deitado em decúbito dorsal (de 
preferência sem travesseiro sob a cabeça, para 
aumentar a flacidez da parede abdominal), com as mãos 
estendidas ao longo do corpo, o examinador posiciona-
se no seu lado direito. Observa-se inicialmente a forma e 
o volume do abdome e se há movimentos peristálticos 
visíveis. 
Pacientes com carcinoma avançado do cólon podem 
apresentar abdome escavado, ressaltando-se os ossos da 
bacia, principalmente as cristas ilíacas. 
Nos casos de megacólon chagásico e fecaloma, pode-se 
constatar um abdome distendido, mais à custa do cólon 
sigmoide, que se traduz por abaulamento no flanco 
esquerdo. Algumas vezes o fecaloma provoca 
suboclusão intestinal, geralmente no nível do reto, 
aparecendo, então, contrações do cólon, indicativas de 
sua luta para vencer o obstáculo. 
Pacientes com carcinomatose peritoneal, secundária a 
câncer do intestino grosso, podem apresentar ascite, 
quando então o abdome torna-se volumoso, com 
aspecto globoso ou tipo abdome de batráquio. 
Palpação. O examinador, ainda posicionado ao lado direito 
do paciente, com as duas mãos espalmadas – a direita 
superposta sobre a esquerda –, aprofunda, 
delicadamente, na parede abdominal, as pontas dos 
dedos, de início apenas na superfície do abdome, e em 
seguida com maior profundidade. A palpação torna-se 
mais difícil na presença de processo agudo e doloroso, 
ou quando há contratura da parede abdominal. Aliás, a 
constatação deste fato já é um importante dado 
semiológico. 
A palpação deve começar pela fossa ilíaca direita, local 
onde se situa o ceco. Na maioria das vezes consegue-se 
palpá-lo, principalmente nos indivíduos magros. 
Em condições normais o ceco tem consistência 
ligeiramente elástica e configuração cilíndrica. Em 
algumas ocasiões é conveniente solicitar ao paciente que 
faça uma ligeira flexão da coxa direita sobre o abdome, 
para diminuir a contratura da musculatura da parede 
abdominal, aumentando-se a possibilidade de palpar 
melhor o órgão. Ao palpar o ceco deve-se pesquisar o 
“sinal do gargarejo”, o qual consiste na percepção de um 
ruído típico provocado pela compressão e 
descompressão brusca do órgão. Sua presença traduz a 
existência de líquido no interior do ceco, o que costuma 
ocorrer nos casos de diarreia. Tem pouca importância 
clínica. 
Na palpação do cólon transverso deve-se ter em mente 
o fato de que este segmento anatômico do intestino 
grosso não tem posição fixa, podendo ocupar vários 
locais do abdome, em função, principalmente, do biotipo 
do indivíduo. Por isso, devemos estar atentos para a 
possibilidade de encontrá-lo nas mais diversas posições, 
incluindo a fossa ilíaca direita ou esquerda, e até na pelve. 
O cólon sigmoide, pela sua posição na fossa ilíaca 
esquerda, é o segmento do intestino grosso que pode 
ser analisado com mais facilidade, justamente por estar 
próximo à parede abdominal. 
 
O exame proctológico compreende quatro 
etapas: inspeção da região anossacrococcígea, toque 
retal, anuscopia e retossigmoidoscopia, sendo este último 
um exame complementar que exige equipamento e 
preparo especial. 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
Preparo e posição do paciente. O paciente deve ficar em 
uma posição que permita boa visualização da região e 
fácil manuseio dos aparelhos usados na endoscopia. 
Duas são as posições usadas no exame 
proctológico: posição lateral de Sims e genupeitoral. 
A posição lateral de Sims consiste no decúbito lateral 
direito ou esquerdo com as pernas fletidas sobre o 
abdome. 
O examinador fica sentado em um banco ao lado da 
mesa proctológica ou do leito hospitalar. 
Na posição genupeitoral, também chamada de posição 
de prece maometana, o paciente ajoelha-se na 
extremidade da mesa de exame, flexiona o tórax de 
modo a apoiá-lo na mesa, faz uma torção do rosto para 
a direita ou para a esquerda e estende os braços. 
Inspeção. Com a ajuda do foco de luz adequado 
(fotóforo), obtém-se boa visualização da região 
anossacrococcígea. 
Em seguida, com o auxílio das duas mãos, espalmadas 
em ambas as nádegas, a região anal é delicadamente 
entreaberta, possibilitando a visualização do início do canal 
anal 
Toque retal. Exame dos mais importantes na 
propedêutica coloproctológica, deve ser incluído no 
exame físico de todo paciente adulto que procura um 
médico, principalmente nos de faixas etárias acima de 50 
anos de idade. 
Semiotécnica. Estando o dedo indicador da mão direita 
protegido com luva, lubrificado com vaselina ou, 
eventualmente, com xilocaína, inicia-se o exame com 
ligeira massagem no introito do canal anal, para que o 
paciente relaxe um pouco o estojo esfincteriano. A 
introdução do dedo no canal deve ser feita com 
delicadeza, procurando-se, durante a manobra, fazer o 
paciente participar do exame. Para isto o médico vai 
relatando o que vai fazer (“vou introduzir o dedo no 
ânus…”, “não vai doer…”). 
O maior diâmetro do canal anal é no sentido 
anteroposterior. Por conseguinte, deve-se usar este 
conhecimento ao introduzir o dedo, colocando-o na 
posição lateral. 
Após vencer a barreira do esfíncter, faz-se, com 
manobras de rotação do dedo, o exame de todo o canal 
anal. Primeiramente, deve-se tocar a face anterior do 
canal anal, onde se localiza a loja prostática no homem e 
o relevo vaginal da mulher. Aumento do tamanho da 
próstata é facilmente detectado. Os movimentos 
rotatórios do dedo permitem sentir as alterações do 
relevo do canal. 
Em condições normais, o canal anal e o início do reto 
apresentam paredes lisas, sem qualquer rugosidade. 
Qualquer massa que se conseguir tocar obriga o médico 
a aprofundar a avaliação semiológica por meio da 
anuscopia, terceira etapa do exame proctológico. 
 - Os exames 
complementares incluem exame das 
fezes, hemograma e outros exames 
laboratoriais, exames de imagem, estudo clínico da 
fisiologia colorretal e biopsia. 
 - As principais 
doenças do cólon, reto e ânus são: síndrome do intestino 
irritável, colites, doença diverticular, megacólon chagásico, 
neoplasias, doença hemorroidária, fissuras anais, 
abscessos e fístulas anorretais e prolapso retal. 
 
O pâncreas é um órgão de difícil acesso ao exame físico, 
e, em razão disso, a realização de uma boa anamnese é 
de extrema importância, visto que pode sugerir o 
diagnóstico em uma grande porcentagemde pacientes. 
Na medida em que algumas afecções pancreáticas 
incidem mais em um sexo que no outro, esta é uma 
informação importante. A pancreatite aguda é mais 
frequente no sexo feminino, enquanto a crônica 
predomina no sexo masculino. 
A idade também tem importância, pois determinadas 
doenças pancreáticas, sobretudo a insuficiência 
pancreática, na infância e na adolescência, sugere 
mucoviscidose ou doença fibrocística do pâncreas, 
síndrome de Shwachman ou mesmo pancreatite 
hereditária. 
O relato do uso de bebidas alcoólicas deve chamar a 
atenção por sua ligação com a pancreatite crônica. 
 
Dor. É o sintoma mais frequente, sobretudo nos 
processos inflamatórios da glândula (pancreatites). Na 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
forma aguda, está presente em quase todos os casos, 
branda ou muito intensa, aumentando gradualmente ou 
se agravando em curto espaço de tempo. Costuma ser 
contínua e durar horas. 
A localização mais comum é nas regiões epigástrica e do 
hipocôndrio esquerdo. Eventualmente é retroesternal. Em 
geral, irradia para o dorso. Piora com alimentação e pode 
diminuir quando o paciente se inclina para a frente ou 
comprime o tórax com os joelhos. 
Na pancreatite crônica, pode não ocorrer dor ou ser 
substituída por leve mal-estar epigástrico, em 50% dos 
pacientes. Apresenta estreita relação com a ingestão de 
bebidas alcoólicas. Nos pacientes que bebem apenas nos 
fins de semana, a dor é intermitente, ocorrendo 12 a 48 
horas após o último drinque, durando de poucas horas a 
vários dias. 
No câncer do pâncreas, a dor não costuma ser intensa 
na fase inicial, mas cerca de 80% relatam dor abdominal. 
 
Náuseas e vômitos. Ocorrem em aproximadamente 75% 
dos casos dos processos inflamatórios do pâncreas. O 
vômito geralmente é de difícil controle, podendo levar, 
rapidamente, a desequilíbrio hidreletrolítico. 
Emagrecimento. Costuma estar presente na evolução da 
pancreatite crônica, decorrente da insuficiência exócrina 
e da endócrina. Na pancreatite aguda, o emagrecimento 
é devido ao jejum prolongado e ao acentuado 
catabolismo ao se instalar o processo inflamatório. 
Anorexia. Pode ocorrer em quaisquer das doenças do 
pâncreas, sendo mais frequente nos processos 
neoplásicos. 
Astenia. É um sintoma presente em praticamente todas 
as doenças crônicas, inclusive as do pâncreas. 
A associação de anorexia, astenia e emagrecimento 
sugere sempre neoplasia maligna. A presença de dor 
abdominal levanta a possibilidade de câncer do pâncreas. 
Icterícia. É um sinal muito comum nas diversas doenças 
pancreáticas. A dosagem da bilirrubinemia mostra 
predomínio da fração direta, indicando colestase extra-
hepática. 
Pode ser discreta e fugaz na pancreatite aguda, 
principalmente na forma edematosa, por uma das 
seguintes razões: (1) obstrução do colédoco terminal, 
determinando a icterícia e a própria pancreatite; (2) 
edema do tecido pancreático, comprimindo o colédoco 
intrapancreático e causando a icterícia ou contribuindo 
para o aumento da obstrução. 
Pode ser de grande intensidade, acompanhada 
de prurido, colúria e, às vezes, acolia fecal. Nesta 
eventualidade, a causa, quase sempre, é uma obstrução 
do colédoco terminal provocada por cistos ou neoplasias 
localizadas na porção cefálica do pâncreas, ocasionada 
por fibrose desta área, como na pancreatite crônica. 
Diarreia. Na vigência de insuficiência pancreática, as fezes 
são volumosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso, 
coloração pálida, deixando traços ou camada oleosa 
sobre a água do vaso sanitário (esteatorreia). 
Síndrome de má absorção. Representada por 
esteatorreia e creatorreia. 
A esteatorreia ocorre quando aproximadamente 70% da 
glândula estão destruídos. Na sua fase inicial é necessário 
insistir no interrogatório para se certificar se há ou não 
esteatorreia, a qual geralmente não é referida 
espontaneamente pelo paciente. 
Em uma fase posterior, a esteatorreia pode ocorrer até 
passivamente, sujando as peças íntimas, fato, às vezes, 
muito constrangedor para o paciente. 
A perda de gordura pelas fezes deve-se à deficiência da 
lipase responsável por sua digestão. 
A creatorreia corresponde à perda de proteínas nas 
fezes, devido à deficiência das enzimas proteolíticas, 
especialmente da tripsina e quimotripsina. 
A má absorção de gorduras e proteínas leva a uma 
deficiência da absorção das vitaminas lipossolúveis, 
oligoelementos e hipoalbuminemia, responsáveis por 
alterações sistêmicas, tais como osteoporose, lesões 
dermatológicas tipo pelagra, manifestações neurológicas 
(neuropatias periféricas, demência e encefalopatias), 
discrasias e edema localizado ou generalizado (anasarca). 
Diabetes. Pode variar desde a forma branda, revelada 
apenas por intolerância à glicose (30% dos casos de 
pancreatite crônica), até a forma franca. Pode surgir 
desde o início, porém é rara nesta fase da doença, sendo 
mais frequente após 12 anos, em média, de evolução. É 
instável, alternando-se hiper e hipoglicemias. 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
As complicações que ocorrem no diabetes de outra 
etiologia são raras no diabetes secundário à pancreatite 
crônica. 
Hemorragias. Na pancreatite aguda e na agudização da 
forma crônica ocorrem hemorragias por ruptura de 
vasos sanguíneos devido à digestão das paredes pelas 
enzimas pancreáticas ativadas, sobretudo a elastase. O 
sangue extravasado fica restrito à glândula ou às 
cavidades retroperitoneal e peritoneal. Em algumas 
situações, contudo, o sangramento pode exteriorizar-se 
sob a forma de hemorragia digestiva, quando houver 
comunicação do vaso com o canal pancreático ou com 
uma fístula pancreatodigestiva. 
Outros sintomas e sinais que podem surgir em 
decorrência do acometimento pancreático agudo são: 
íleo adinâmico, distensão abdominal, sinais de insuficiência 
pulmonar e insuficiência renal. 
 
 
O pâncreas, por sua posição anatômica, é um órgão de 
difícil “acesso” ao exame físico, principalmente quando 
está normal. 
As neoplasias e os cistos, quando atingem determinado 
tamanho, podem ser palpados no andar superior do 
abdome, localizados à direita ou à esquerda da linha 
mediana, dependendo da porção pancreática acometida. 
A dor à palpação é outro sinal que pode ocorrer. Devem-
se evitar manobras bruscas, com exagerada força, pois, 
além de exacerbarem a dor, podem traumatizar o 
pâncreas que já se encontra friável. Apesar da sensação 
dolorosa, às vezes muito intensa, o abdome fica flácido, 
a não ser que haja comprometimento peritoneal pelo 
processo inflamatório. 
 
As doenças crônicas do pâncreas, quando na sua fase 
inicial, na qual predomina a dor, podem não se 
acompanhar de alterações detectáveis ao exame físico. 
Nas formas avançadas, com déficit funcional, 
acompanhadas por má absorção, as alterações que se 
observam são aquelas próprias da desnutrição, como 
emagrecimento, alterações tegumentares tipo pelagra, 
cabelos secos e quebradiços, glossite e queilite e, 
finalmente, edema de membros inferiores e até mesmo 
anasarca. 
Hepatomegalia. Frente a uma afecção crônica do 
pâncreas associada ao alcoolismo, o achado de fígado 
aumentado sugere a concomitância de hepatopatia 
alcoólica. 
A hepatomegalia pode, também, ocorrer nas neoplasias 
do pâncreas com metástase para o fígado. 
Esplenomegalia. Pode haver aumento do baço na 
pancreatite crônica e, neste caso, duas possibilidades 
deverão ser pesquisadas: trombose da veia esplênica ou 
da veia porta e associação à doença crônica do fígado, 
ambas levando à hipertensão portal. No primeiro caso, 
trata-se de hipertensão portal segmentar e, portanto, 
passível de correção cirúrgica. 
Ascite. A ascite de causa pancreática é caracterizada por 
sua alta concentração em amilase e, às vezes, por seu 
aspecto serossanguinolento, observável na vigência de 
ruptura de cisto necro-hemorrágico para o interior da 
cavidade peritoneal, no decorrer de uma pancreatite 
aguda ou crônica agudizada.O líquido é claro ou citrino 
quando se tratar de ruptura de cisto de retenção das 
pancreatites crônicas. 
Derrame pleural. É uma ocorrência relativamente comum 
nas pancreatites agudas, sendo mais frequente à 
esquerda. O líquido pleural caracteriza-se pelo seu alto 
teor em amilase, semelhante ao que ocorre na ascite. 
Sinal de Courvoisier. Denomina-se sinal de Courvoisier a 
presença de vesícula biliar palpável em paciente ictérico. 
Caracteriza a obstrução prolongada do colédoco terminal. 
Neoplasia da cabeça do pâncreas é a sua principal causa. 
 
Dor. A dor originária do fígado e das vias biliares localiza-
se no quadrante superior direito do abdome e apresenta 
diferentes características, conforme a afecção que a 
provoca. 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
O parênquima hepático não tem sensibilidade, mas 
a cápsula de Glisson, quando distendida abruptamente, 
ocasiona dor contínua localizada no hipocôndrio direito e 
epigástrio, sem irradiação e que piora com a palpação 
da região. 
A causa mais comum é a congestão do fígado, que 
ocorre na insuficiência cardíaca, constituindo o que se 
costuma denominar hepatomegalia dolorosa 
A dor originada nas vias biliares apresenta-se de duas 
maneiras: (1) cólica biliar, outrora denominada cólica 
hepática, tem característica de cólica, de início súbito, de 
grande intensidade, localizada no hipocôndrio direito, com 
várias horas de duração; em geral, o paciente fica 
inquieto, nauseado, podendo apresentar vômitos. A causa 
mais frequente é a colelitíase. O aparecimento de icterícia 
após episódio de cólica biliar sugere a passagem do 
cálculo para o colédoco; (2) na colecistite aguda, a dor é 
contínua, localizada no hipocôndrio direito, podendo 
irradiar-se para o ângulo da escápula ou para o ombro 
direito, via nervo frênico. Acompanha-se de hiperestesia 
e contratura muscular. A palpação da região desperta 
dor (sinal de Murphy) e pode surpreender uma vesícula 
distendida. 
Icterícia. Icterícia consiste em uma coloração amarelada 
da pele e das mucosas, devida à impregnação dos 
tecidos por pigmentos biliares (só se consegue detectar 
icterícia quando os níveis de bilirrubina são maiores que 
2 mg/dℓ (normal, 1 mg/dℓ). 
Nas pessoas da raça negra, pode-se perceber uma 
tonalidade amarela na parte exposta da esclerótica, dado 
o acúmulo, na conjuntiva, de uma camada de gordura. 
Mas, como ela não atinge toda a superfície anterior do 
olho, basta um exame mais detalhado dos olhos para 
descartar a possibilidade de icterícia. 
 
Inspeção. Somente grandes nódulos ou massas na 
superfície hepática podem ser percebidos à inspeção. 
Nestas condições, observa-se elevação ou abaulamento 
na área hepática (quadrante superior direito ou região 
epigástrica). A melhor maneira de examinar esta área é 
inspecionando-a lateral e tangencialmente. 
Percussão. A percussão visa determinar os limites 
superior e inferior do fígado e estabelecer o seu 
tamanho. 
Esta manobra é imprescindível para: (1) identificar o limite 
ou borda inferior, precedendo e orientando a palpação; 
(2) determinar a área hepática para biopsia; (3) certificar-
se do volume hepático. Nos casos de diminuição do 
volume do fígado, como ocorre nas cirroses, esta 
manobra é insubstituível. 
O limite superior é determinado pela percussão ao longo 
da linha hemiclavicular, no nível do 5o espaço intercostal 
esquerdo, identificado pelo som submaciço. Este som 
corresponde à musculatura diafragmática sobre a cúpula 
hepática e é uma transição entre a sonoridade pulmonar 
e a macicez hepática. 
A percussão do limite ou borda inferior – lembrar que 
não existe borda superior – é feita, suavemente, de baixo 
para cima, na projeção das linhas hemiclavicular e 
medioesternal, em direção à arcada costocondral. Os 
pontos de macicez correspondem ao limite inferior do 
fígado e servem como locais de referência para a 
palpação 
 
 
 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
 
 
A vesícula biliar normalmente não é acessível à palpação 
e só se torna palpável em condições patológicas. É 
necessário que ocorra alteração na consistência de suas 
paredes, como no câncer vesicular, ou que haja aumento 
de tensão no seu interior por dificuldade de escoamento 
de seu conteúdo em consequência de obstrução do 
ducto cístico ou do colédoco para se tornar palpável. 
A obstrução do cístico quase sempre é de natureza 
calculosa ou inflamatória, e a vesícula distende-se por 
acúmulo de sua própria secreção, constituindo a vesícula 
hidrópica. 
A obstrução do colédoco, por sua vez, pode ser 
calculosa ou neoplásica. Raramente, entretanto, a 
obstrução coledociana por cálculo causa distensão da 
vesícula biliar a ponto de torná-la palpável, sobretudo nas 
pessoas idosas com vesícula já esclerosada. 
Sinal de Courvoisier. Vesícula biliar palpável em paciente 
ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, a qual, na 
maioria das vezes, se localiza na cabeça do pâncreas. 
Sinal de Murphy. Na colelitíase e na colecistite crônica, 
embora a vesícula não seja palpável, é frequente o 
paciente relatar dor quando é exercida compressão sob 
a reborda costal direita, no ponto cístico, durante a 
inspiração profunda. A maneira de pesquisar este sinal é 
a seguinte: o examinador, à direita do paciente em 
decúbito dorsal, coloca sua mão esquerda de modo que 
o polegar se insinue sob a reborda costal direita no nível 
da borda interna do músculo reto anterior, enquanto a 
face palmar da mão apoia-se sobre o flanco. Sem 
afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, solicita-
se que o paciente respire profundamente. Em caso de 
dor, o paciente interrompe o movimento respiratório, ao 
mesmo tempo que reclama da sensação dolorosa. 
O ponto de palpação da vesícula pode ser tocado de 
duas maneiras. Nas pessoas magras, ele corresponde à 
interseção da borda externa do músculo reto abdominal 
com a cartilagem costal. Nos pacientes obesos, pela linha 
que une a crista ilíaca à arcada costal, passando pelo 
umbigo 
 
Procede-se da mesma maneira que na palpação do 
fígado; a região examinada é o quadrante superior 
esquerdo. 
Se não for possível palpar o baço por meio das 
manobras descritas, utiliza-se um outro recurso, que 
consiste em examinar este órgão com o paciente na 
posição de Schuster. 
O reconhecimento do baço de grande volume é 
confirmado pela identificação da chanfradura esplênica – 
uma reentrância semicircular que corresponde à direção 
do hilo. Isto pode ser válido quando é feito o diagnóstico 
diferencial entre massas e o rim esquerdo, por exemplo. 
A característica semiológica principal é a distância entre 
a reborda costal e a extremidade inferior do baço, 
medida em centímetros, tomando-se como referência a 
linha hemiclavicular esquerda. Com este dado, torna-se 
possível avaliar o volume dessa víscera. Excluída a 
possibilidade de ptose esplênica, todas as vezes que se 
consegue palpar este órgão significa que seu volume 
está aumentado, ou seja, há esplenomegalia. Para o baço 
se tornar palpável, é necessário que alcance o dobro de 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
seu tamanho normal (este órgão mede 
aproximadamente 13 × 8 × 3,5 cm e pesa 180 a 200 g), 
achando-se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e 
pela parede costal esquerda, entre a 9a e a 11a costela; sua 
extremidade inferior dista 5 cm do reborda costal.