Aula 2 - Câncer de Próstata

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Situação Clínica:
Paciente de 60 anos, assintomático, com PSA total (livre + ligado a proteína) = 5,2 
(referência 2,5) e PSA livre = 2,5.
-
Relação (PSA livre/total) = 48% - ao dividir 2,5 por 5,2 dá 48%.-
Qual a conduta? Pediu para responder no chat qual a conduta que a gente achava adequada, 
e a medida que o pessoal respondeu ele fez esses seguintes comentários -> Toque retal, que 
nesse caso pode ser utilizado como diagnóstico ou rastreamento (utilizado em pacientes 
assintomáticos). O toque retal tem uma sensibilidade muito alta para prostatite aguda, que 
é uma infecção urinária baixa que causa piúria, febre e geralmente fica recorrente, ao toque 
a dor é intensa fechando o diagnóstico. Sabemos que 70% das biopsias são negativas para 
câncer, o que a gente precisa fazer é diminuir esse número altíssimo, melhorando a indicação 
de biopsia. 
-
Anatomia:
A próstata é uma estrutura glandular, que está na via urinária, localizada a frente da 
bexiga. Se a gente considerar que a via urinária começa no rim, temos a pelve renal, o 
ureter, a bexiga, a próstata com a sua uretra, e depois toda a uretra. A palavra próstata, 
é derivada do grego, porque ela está à frente, à frente da estase da urina. Nesse corte 
sagital (A), e ela tem uma localização logo a baixo da bexiga, com a uretra prostática 
passando no seu centro, e ela está localizada anteriormente ao reto distal. Então nessa 
outra figura (B), mostra que quando fazemos o toque retal, que você introduz o dedo 
indicador pelo canal anal e contacta a parede anterior do reto, que é fina, é o recurso 
semiológico que você consegue avaliar a textura, o tamanho, a sensibilidade dessa glândula. O 
sêmen é produzido na próstata e armazenado vesícula seminal. O PSA (proteína/antígeno 
específico da próstata), tem uma função fisiológica de liquefazer o sêmen, para facilitar a 
ejaculação, então o PSA não é um produto que só aparece no câncer, e existe uma relação 
entre o tamanho (? Cortou o áudio na hora) prostático e a quantidade de PSA, que vamos 
falar mais pra frente. 
Incidência:
Raissa Novelli T.67
A B
Aula 2
Câncer de Próstata
segunda-feira, 4 de janeiro de 2021 15:43
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Incidência:
É o câncer mais comum no homem, a taxa bruta de incidência é de 70% dos casos novos a 
cada 100mil habitantes. Barbacena que é uma cidade pequena, de 140 mil habitantes, a 
gente tem uma média de 80 novos casos por ano. E essa taxa se repete pelo mundo a fora.
Como o Brasil é um país miscigenado, pegamos um pouco de cada um, ficando em médica de 
70 novos casos a cada 100 mil habitantes.
A incidência também tem ralação com a idade:
Aos 40 anos: 1 em 500 homens;-
Aos 50 anos: 1 em 50 - a incidência sobe para 1 caso para cada 50 homens;-
Aos 60 anos: 1 em 14;-
Aos 70 anos: 1 em 9 - e existem alguns estudos que já falam que a cima dos 85 anos todo 
homem terá neoplasia prostática. E outra informação importante é que a agressividade da 
doença também respeita isso, existe uma relação inversa entre a agressividade e a idade, ou 
seja, quanto mais jovem mais agressiva é a doença, e quando mais idoso mais indolente a 
doença, mas é obvio que existem exceções. 
-
1 em cada 6 homens terá a doença - considerando toda a idade;
Os números:-
É uma doença que é mais 
comum em afro-americanos, 
existe uma relação racial do 
ca de próstata, nesse 
gráfico vemos que a taxa de 
incidência do ca de próstata 
a cada 100 mil habitantes, 
é maior nos afro-
americanos, depois os 
norte-americanos brancos, 
depois latinos, japoneses e 
chineses. 
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1 em cada 6 homens terá a doença - considerando toda a idade;•
1 a cada 36 morrerá da doença - então é uma doença muito incidente mas não tem a 
mortalidade tão alta assim;
•
60 mil novos casos estão previstos para 2014 - hoje temos 70 mil casos por ano;•
90% dos tumores são curáveis quando diagnosticados no início - por isso a busca por 
um método de rastreio para diminuir a mortalidade;
•
44% dos homens no Brasil nunca foram ao urologista - esse número é um dos motivos 
da campanha do novembro azul, para poder divulgar a importância do diagnóstico 
precoce;
•
Apenas 32% dos brasileiros dizem já ter feito o exame de próstata - dizem! Porque 
homem além de preconceituoso é mentiroso.
•
Introdução:
Primeira neoplasia não-cutânea (após 2007) principalmente pelo o advento do PSA;-
MS -2016 – 60.000 novos casos;-
2016 – 70,4 casos novos a cada 100 mil homens;-
Declínio de incidência nos EUA após 1994 devido a medidas de prevenção primária, como o 
conhecimento de alguns fatores de risco;
-
Aumento de tumores órgão-confinados - que é uma característica favorável, que significa que 
a doença é inicial;
-
Compromete 2/3 de pacientes > 65 anos;-
Morte com câncer e não pelo câncer - esses pacientes idosos geralmente tem a morte 
causada por outra situação que não seja o câncer, então ele morre com o câncer, não pelo o 
câncer;
-
A sobrevida média mundial em 5 anos - 58% - ou seja, apesar de ser uma doença muito 
prevalente, ela não é tão letal;
-
PSA – 45 a 70 anos;•
Ações de divulgação.•
Aumento do diagnóstico: por causa do PSA ter sido difundido e ações de divulgação, como o 
novembro azul.
-
Etiologia:
Hábitos alimentares, estilo de vida e andrógenos - do ponto de vista etiológico o que temos 
bem estabelecido: é uma doença relacionada a hábitos alimentares, estilo de vida e a 
exposição a andrógenos. Em relação aos hábitos alimentares temos carne vermelha, gordura 
animal e cálcio. Estilo de vida temos o sedentarismo. E a exposição a andrógenos seria a 
exposição a testosterona ou derivados da testosterona, aqui entra a questão da reposição da 
testosterona seja por fins estéticos ou qualquer outro fim, o andrógeno serve como agente 
promotor, a célula prostática é muito fiel a testosterona, ela tem muito receptor em sua 
membrana, então se eu exponho muito essa célula ao andrógeno ela prolifera, se eu restrinjo 
o andrógeno ela regride, e isso tem uma importância muito grande tanto na etiologia quanto 
no tratamento, uma linha de tratamento importante é a hormônio terapia com privação 
androgênica;
-
1990 – descoberta de alterações genéticas e hereditariedade - é uma doença com vários 
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1990 – descoberta de alterações genéticas e hereditariedade - é uma doença com vários 
estudos relacionando a hereditariedade e a genética;
-
Países escandinavos – 42% fator genético - em países escandinavos o fator genético chega a 
42%, até porque é um povo que não se mistura muito, então a prevalência e a penetrancia 
desse tipo de doença se mantem;
-
Doença em 1, 2 ou 3 parentes de 1ºgrau, aumenta o risco em 2, 5 e 11 vezes - a 
hereditariedade, que a doença em 1, 2 ou 3 parentes de primeiro grau aumenta o risco em 
2, 5 e 11 x respectivamente. Então pensando em neoplasia prostática, na nossa anamnese, 
reconhecer a história familiar é muito importante;
-
Carne vermelha, Gordura animal e Cálcio - e reconhecer o fator ambiental, principalmente 
por causa da exposição alimentar que interfere muito, e o estilo de vida;
-
Papel do fator ambiental – EUA/Asiáticos;-
Fator de crescimento análogo da Insulina - Ainda dentro de etiologia, existem alguns estudos 
que identificaram um Fator de crescimento análogo da Insulina relacionado a proliferação da 
doença, principalmente na doença hormônio refratária, que é aquela doença que progride 
mesmo quando se faz privação de andrógeno;
-
Consumo excessivo de álcool (?); Tabagismo (?); Vasectomia (?) - ainda não tem 
sustentação cientifica como fator de risco;
-
Licopeno - é um produto antioxidante, que protege a célula prostática desse estresse 
oxidativo, ele é muito presente no tomate;
•
Ômega 3.•
Fator Protetor:-
Pergunta: Não entendi muito bem esse fator de crescimento da insulina. Resposta: uma das 
linhas de tratamento no CA de próstata, principalmente na doença metastática, é a 
hormônio terapia, aonde se faz uma castração química ou cirúrgica, onde se retira o 
andrógeno desse paciente, e isso inicialmente vai fazer com que a célula regrida, só que 
algumas neoplasias desenvolvem mecanismos de se auto estimular não através da 
testosterona, e é isso que caracteriza a doença hormônio refratária, ou seja, eu vou ter 
progressão da doença, do ponto de vista radiológico, clínico, laboratorial com a elevação do 
PSA, mesmo quando instituído a hormônio terapia. E aí esses pacientes foram estudados e 
esse fator de crescimento análogo da insulina foi observado com grande frequência nesses 
pacientes, ele foi relacionado como um substituto da testosterona no estimulo do tecido 
prostático. 
Patologia:
Adenocarcinoma – 95% dos casos - como estamos diante de uma glândula, então o tecido 
que nós vamos observar é o adenocarcinoma em 95% dos casos;
-
Mais comum na zona periférica – 80% - a próstata tem uma estrutura que tem os acinos, 
se fizermos um paralelo é como se eles fossem os alvéolos, e os ductos que seriam os 
bronquíolos. Então a neoplasia prostática surge nos acinos, e em 95% das vezes teremos a 
descrição de um adenocarcinoma acinar, que é bem na periferia. Na estrutura da glândula 
esses bronquíolos, vamos dizer, vão se confluindo para serem desembocados na uretra, a onde 
vai ser excretado o esperma (o produto da glândula). Então, a gente vai ter uma patologia, 
-
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vai ser excretado o esperma (o produto da glândula). Então, a gente vai ter uma patologia, 
um tecido de adenocarcinoma (um tecido glandular) em 95% dos casos. E a gente vai ver a 
neoplasia mais na periferia, e isso aqui tem uma importância muito grande, porque valoriza 
muito a importância do toque retal que vai justamente avaliar a periferia da glândula, ele 
não avalia o centro da glândula. E uma outra importância é que como o câncer começa na 
periferia ele vai dar sintomas urinários (sintomas uretrais, de obstrução, como sangramento 
e etc) tardiamente. Então quando você tem um CA de próstata gerando sintomas é porque 
é uma doença avançada. Já a hiperplasia benigna é o contrário, apesar de acometer a 
glândula como um todo ela acomete principalmente o lobo médio, então o envolvimento 
uretral na hiperplasia benigna da próstata é precoce, então você vai ter os sintomas de 
prostatismo (disúria, encurtamento e afinamento do jato, nictúria, até uma obstrução 
urinária) mais precocemente. 
É multifocal e heterogêneo - Uma outra característica muito importante do câncer é que ele 
é multifocal, ou seja, você sempre vai ter mais de um foco, e é também heterogênea no 
aspecto de diferenciação celular, ou seja, você pode ter um foco de neoplasia bem 
diferenciada, e um outro foco de neoplasia indiferenciada, na mesma glândula e no mesmo 
paciente. E isso é uma característica peculiar do CA de próstata; 
-
Expressa antígenos específicos – PSA e Fosfatase ácida prostática - outra característica 
importante é que a doença expressa antígeno específico, tanto o PSA quanto a Fosfatase 
ácida prostática, que foi muito utilizada antes do advento do PSA, ela tem uma 
sensibilidade uma especificidade por volta de 30 a 40%, já o PSA que tem 98% de 
especificidade, com isso a fosfatase foi praticamente proscrita;
-
Escore de Gleason – relação com o prognóstico - Gleason foi um patologista que definiu um 
padrão para descrever a neoplasia de próstata em virtude tanto da multifocalidade quanto 
da heterogeneidade de diferenciação. E o escore de Gleason hoje é o principal fator 
prognóstico. Hoje em dia usamos como fator prognóstico: Escore de Gleason, o TNM (que é 
o estágio da doença) e o nível de PSA (<10 significa que a doença está restrita a próstata, 
10-50 a doença já saiu da próstata mas sem metastizar a distância, >50 geralmente é 
doença metastática);
-
Escala de Gleason:
O patologista faz a graduação da célula cancerosa com a célula normal nas duas áreas mais 
frequentes;
-
Grau 1 (bem diferenciado) ao Grau 5 (indiferenciado) - Grau 1 é aquela neoplasia bem 
diferenciado, ou seja, ela é muito parecida com a próstata. O tecido glandular da próstata 
normal é um tecido que tem essa forma da imagem 1, ele tem as glândulas muito parecidas 
-
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normal é um tecido que tem essa forma da imagem 1, ele tem as glândulas muito parecidas 
umas com as outras. A neoplasia bem diferenciada tem o tecido muito parecido com o tecido 
normal, tem a estrutura glandular bem constituída. O 2 é a neoplasia bem diferenciada, já 
tem umas glândulas diferentes mas ainda mantem uma cara de bem diferenciada; 3 já é 
moderadamente diferenciado, em que metade das glândulas que você vê tem a estrutura 
parecida com o tecido normal e já é possível ver umas estruturas glandulares erráticas; 4 é o 
pouco diferenciado, você vê algo que lembra uma glândula, mas a maioria já é estruturas 
erráticas; 5 é o indiferenciado, que se você olha esse tecido fora de contexto, pela 
morfologia não é possível dizer que é próstata, quanto mais indiferenciado mais agressiva é a 
doença. O gleason ao ver que é uma doença multifocal, e na mesma glândula pode ter um 
grau de diferenciação diferente, ele criou uma metodologia: primeiro, a biópsia prostática 
deve ter no mínimo 12 a 18 fragmentos, para fazer ela a próstata é dividida em 6 partes e 
o realizador da biópsia tira de 2 a 3 fragmentos de cada parte; para fazer a análise dos 
fragmentos primeiro define-se qual é o grau de diferenciação mais comum, segundo se olha 
qual é o segundo grau de diferenciação mais comum (exemplo: grau mais comum 3, e 
segundo grau mais comum é a 4, então o gleason desse paciente é a 3+4, então seria um 
gleason 7; exemplo 2: nos 12 fragmentos o grau foi 1, se não tem um segundo grau mais 
comum, se repete o primeiro, então o gleason desse paciente é 2);
Faz-se a soma (2 a 10) - varia de 2 (que seria 1+1) até 10 (que é 5+5). E hoje sabemos 
que o gleason 2, 3 e 4 são neoplasias de baixo risco, o gleason 5, 6 e 7 são de 
moderadamente risco, e o gleason 8, 9 e 10 é uma doença de alto risco. Então toda vez 
que pegamos um resultado histopatológico temos que ver o gleason, porque vamos supor que 
temos 2 pacientes de 70 anos, um deles tem gleason 4 e o outro é gleason 9, o 
tratamento entre eles não vai ser igual, teremos uma consulta mais conservadora no gleason 
4 que tem risco mais baixo, e uma conduta ais agressiva no gleason 9 que tem risco mais 
alto. Inclusive, hoje em dia, pacientes acima de 80 anos com gleason de baixo risco, muitos 
entendem que não é nem neoplasia, porque ela é muito indolente. 
-
Existe uma relação muito importante na oncologia clínica do câncer de próstata, que é um 
dado que chamamos de double time, que significa que o tempo de duplicação do PSA, e esse 
tempo de duplicação tem relação com o gleason. O gleason 2, 3, 4 e 5 é o gleason que tem 
o tempo de duplicação de 5 anos, então por exemplo um paciente de 80 anos com 
insuficiência cardíaca NYHA 3, que tem uma expectativa de vida menor do que 5 anos, não 
tem o porquê se preocupar com o CA de próstata, porque a duplicação do PSA vai ser em 5 
anos. Então o gleason tem uma grande importância em relação à condução do ca de 
próstata.
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Legenda imagem B: 1 Diferenciado; 2 Bem diferenciado; 3 Moderadamente diferenciado; 4 
pouco diferenciado; 5 Indiferenciado.
Grau 1: Gleason ≤ 6 (3 + 3 ou 3 + 2 ou 2 + 3 ou 2 + 2) - o grau 1 é o gleason 
menor ou igual a 6, com essas seguintes combinações: 3+3 ou 3+2 ou 2+3 ou 2+2;
•
Grau 2: Gleason 7 (3 + 4); •
Grau 3: Gleason 7 (4 + 3) - essa diferença entre o grau 2 e 3 é porque o grau 3 
tem o predomínio do 4 que é o pouco diferenciado, é uma doença mais agressiva do 
que o grau 2 que tem o predomínio do moderadamente diferenciado; 
•
Grau 4: Gleason 8 (4 + 4 ou 3 + 5 ou 5 + 3); •
Grau 5: Gleason 9-10 - o double timing dessa doença é de 6 meses.•
Classificação de Risco: International Society of UrologicalPathology - ISUP - Existe uma 
outra classificação recente, de 2016, que veio para poder refinar um pouco mais esses grupos 
de pacientes baseado na escala de gleason.
-
Formas de Apresentação: O CA de próstata pode se apresentar de 3 formas:
Elevação do PSA e alteração do toque retal;-
Sintomas Urinários - na doença avançada;-
Doença Metastática - as vezes você diagnostica o CA quando já há acometimento ósseo 
(principal sítio de metástase) ou visceral.
-
Diagnóstico:
Sintomas clínicos - podem ser considerados, vamos supor: uma paciente acima de 50 anos 
com sintoma urinário, a neoplasia prostática tem que ser incluída no diagnóstico diferencial, 
junto com a hiperplasia benigna, junto com a infecção urinária e etc;
-
Observação do PSA - o PSA tem um poder diagnóstico;-
Toque retal - que é um recurso semiológico, que isoladamente também tem poder 
diagnóstico; 
-
Ultrassonografia Endorretal - é um recurso radiológico, seria um toque retal que vê com 
mais precisão a questão da heterogeneidade, do tamanho, da textura da glândula e entre 
outros. Mas ele não vê a questão da granulosidade da glândula;
-
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outros. Mas ele não vê a questão da granulosidade da glândula;
Biópsia por agulha fina - é o exame padrão ouro para o diagnóstico do CA de próstata;-
Biópsia Óssea - no caso de metástase óssea.-
Diagnóstico Laboratorial:
Principal marcador da doença;•
Não é câncer específico até um determinado valor;•
Tem a Função de liquefazer o sêmen (lise protéica);•
98% é produzido na glândula, 2% dele pode ser produzido em outros tecidos (tecido 
gorduroso, fígado, adrenal);
•
Normal - < 4,0ng/ml (20% falso (-));○
Indeterminado – 4,0 e 10 ng/ml - é o grande problema do PSA, que é o PSA 
entre 4 e 10, que é onde todas as causas benignas podem causar a elevação nesse 
nível;
○
Anormal - > 10ng/ml (30% falso (+)) - dificilmente você terá uma causa benigna 
que vai alterar o PSA acima desse valor. Tem uma taxa de 30% de falso positivo 
nesse nível, ou seja, em 30% dos casos pode não ter CA de próstata nesse nível 
acima de 10.
○
Referência: pode mudar entre os laboratórios, mas na prática a gente usa esses valores 
de referência
•
Ejaculação nas últimas 48 hs - no ato ejaculatório a próstata contrai, e nessa 
contração ela elimina muito PSA na corrente sanguínea;
○
Trauma perineal recente - por exemplo: andar de bicicleta no dia anterior da 
coleta, porque o trauma pode fazer com que isso libere PSA na corrente 
sanguínea; 
○
Infecção Urinária - é uma causa de elevação temporária de elevação do PSA. Todo 
processo infeccioso da glândula pode aumentar o PSA (infecção uretral, 
prostatite), porque tudo que faz com que a glândula altere sua excreção vai 
aumentar o PSA. 
○
Fatores que alteram o PSA:•
Antígeno Prostático Específico (PSA):-
O que que eu quero dizer com isso? Que antes a da gente interpretar um PSA de alguém, 
você precisa saber como foi colhido esse PSA, se o paciente recebeu essas informações, 
porque se ele fez qualquer um desses ou tem sintomas de ITU, você precisa orientá-lo para 
repetir esse PSA, para depois fazer uma interpretação adequada. Por que se não você vai 
indicar uma biopsia, por exemplo em um paciente com um PSA de 8, porque colheu o PSA 
de forma inadequada.
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Risco de CA de Próstata:-
PSA TOQUE - TOQUE +
? 10% 40%
< 4,0 3% 15%
4,0 – 10,0 15% 40%
> 10,0 50% 95%
Esse estudo dá base para afirmar o que deve ser feito, ele fez comparações para avaliar o 
risco de CA de próstata considerando o PSA e o toque retal. Primeira linha: vamos imaginar 
um paciente que não sabemos qual é o PSA dele e o toque retal dele é negativo (fez o 
toque e não foi encontrado nenhuma alteração, a próstata está com tamanho normal, 
consistência elástica, ausência de nodulações, indolor), o risco de CA de próstata nesse 
paciente é de 10%, se nesse mesmo paciente que não sabemos o PSA e ele tem o toque 
retal positivo (por exemplo, tem um nódulo, consistência endurecida) o risco de CA de 
próstata é de 40%, chamamos esse 40% de sensibilidade, porque se estamos falando de risco 
estamos falando de sensibilidade, então essa é a sensibilidade isolada dele. Segunda linha: se 
tivermos um paciente com o PSA normal (<4) e o toque retal for negativo, o risco cai para 
3%, ou seja, quando eu associo os dois testes eu consigo ter uma maior segurança para 
poder definir se tem ou não doença, se tiver um PSA normal (<4) e o toque retal for 
positivo o risco é de 15%, é possível diminuir a sensibilidade do toque retal quando se associa 
ao PSA e ele vem normal. Terceira linha: se o PSA for indeterminado (ente 4 e 10) e o 
toque retal for negativo o risco é de 15%, e se o toque retal for positivo o risco é de 40%. 
Quarta linha: se o PSA estiver alterado (>10) com toque retal negativo o risco é de 50%, 
então a sensibilidade isolada do PSA é de 50%, se tiver o PSA e o toque retal alterado o 
risco de CA de próstata é de 95%. Então temos que indicar a realização dos 2 (PSA e 
toque) se você quer fazer rastreamento do CA de próstata em população assintomática, 
lembrando que a redução da mortalidade dessa metodologia ainda é um pouco questionável, 
existem estudos a favor e estudos contra.
(1) PSA esperado (densidade do PSA);○
(2) Velocidade de elevação;○
(3) Relação PSA Livre/Total.○
Diminuir nº de biópsias negativas (até 80%) - essas estratégias são feitas para diminuir 
o número de biópsias negativas, que chega até 80%. Então a indicação de biopsia é um 
problema que precisa ser tratado. Usamos 3 estratégias:
•
Estratégias para aumentar especificidade do PSA: PSA entre 4 e 10 - o que que eu uso para 
fazer a interpretação desse PSA mais confiável, que é utilizado principalmente quando o PSA 
for indeterminado (onde as condições benignas podem elevar o PSA)
-
Volume prostático / 12 (prática – 10) - se utiliza o volume prostático e divide por 12, 
na prática dividimos 10, isso é feito para saber qual é o PSA esperado para aquele 
paciente. O volume prostático pode ser dado tanto pelo o ultrassom, que é mais 
•
(1) PSA esperado:
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paciente. O volume prostático pode ser dado tanto pelo o ultrassom, que é mais 
fidedigno, ou pelo examinador mais experiente;
Paciente com volume prostático de 30g (é uma próstata 2 vezes maior do que o 
valor normal), o PSA esperado é de até 3,0ng/ml - se esse paciente apresentar 
um PSA de 5, esse PSA está acima do valor esperado, utilizando esse critério 
pode ser indicado biópsia;
○
Paciente com volume prostático de 90g (tamanho 6 vezes maior do que o 
normal), o PSA esperado é de até 9,0ng/ml - se esse paciente apresentar um 
PSA de 5, utilizando esse critério não é preciso indicar biópsia para esse paciente.
○
Exemplos:•
0,75 ng/ml e/ou 20% do valor inicial ao ano - se você está naquele PSA limítrofe você 
pode repetir aquele PSA, os estudos falam em repetir depois de 1 ano, e em 1 ano o 
PSA pode mudar em 0,75 e/ou 20% do valor inicial;
•
5 – 7,5 (50%) - PSA era de 5, e depois de 1 ano era 7,5, ele aumentou em 
50%, então utilizando esse critério pode ser indicado biópsia. 
○
Exemplo: •
Gleason 2 a 4 (baixo) – PSA dobra em 6 anos;○
Gleason 5 a 7 (intermediário) – PSA dobra em 2 anos;○
Gleason 8 a 10 (agressivo) – PSA dobra em 6 meses;○
Exceção – neoplasia muito indiferenciada, que a célula é tão esquisita que ela nem 
expressa PSA – PSA normal.
○
Observação: double timing, o tempo de duplicação do PSA•
(2) Velocidade de elevação:
Conjugado – 60 a 95% do PSA total - 60 a 95% do PSA está ligado/conjugado com a 
proteína;
•
Livre – 5 a 40% do PSA total - 5 a 40% do PSA é livre;•
PSA livre/Total >25% - Ca em 5% - quando a relação livre/total é acima de 25% 
o risco de câncer é de 5%. Na situação de caso que falamos, a relação livre/total 
era de 48%, seria um outro dado a ser considerado naquela situação clínica; 
○
PSA livre/Total < 10% - Ca em 55% - se a relação livre/totalfor menor do que 
10% o risco de câncer nesse caso é de 55%, utilizando esse critério pode ser 
indicado a biópsia;
○
Entre 10 e 25% - Usar outras estratégias (PSA esperado ou Velocidade de 
elevação).
○
Referência: •
(3) Fracionamento (Relação de PSA Livre / Total):
PROVA! Gostaria que vocês lembrassem para a prova: Escore de Gleason, o uso do PSA e 
toque retal como método de rastreamento e a interpretação do PSA (estratégias 1, 2 e 
3).
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Indicações de Biópsia: 4 indicações clássicas
PSA > 10 - o PSA isoladamente tem uma sensibilidade de 50%, que é significativo. Então se 
eu tenho um PSA bem colhido, com aqueles cuidados na orientação de coleta e ele veio 
acima de 10, deve ser feito biópsia;
-
PSA 4 e 10 (Interpretação) - caso o PSA venha na faixa indeterminada, deve ser utilizado 
para interpretação as estratégias para poder indicar ou não a biópsia;
-
Toque Retal Sugestivo - se o toque retal for sugestivo, mesmo com o PSA desconhecido ou 
PSA normal, está indicado biópsia por causa daqueles tipos de CA que não expressam PSA;
-
Lesões Osteoblásticas - quando se tem um homem acima de 50 anos com lesões 
osteoblásticas está indicado biópsia;
-
NIP III com HF positiva - NIP III é neoplasia intra-prostática grau 3, a gente pode fazer um 
paralelo aqui com o NIC ou HSIL do colo uterino.
-
Estadiamento: Fizemos o diagnóstico usando PSA e toque, fez a biópsia, viu o Gleason, 
então, como fazemos o estadiamento? O estadiamento é pesquisa de metástase, é o 
momento após o diagnóstico. Vamos solicitar exames para esse paciente para ver a extensão 
da doença.
Cintilografia óssea - a cintilografia é o método padrão ouro para metástase óssea, que é o 
principal sítio metastático;
-
RM da pelve - Multiparametrica - é o recurso para melhor avaliar a próstata e a pelve, para 
avaliar a extensão extra-prostática, vesícula seminal, linfonodos pélvicos, para a avaliação loco 
regional;
-
Rx de tórax e US de abdome superior - Para avaliar pulmão e fígado, que são órgãos que 
podem ser acometidos, mas são acometidos sempre depois do osso. O câncer prostático tem 
um padrão de disseminação clássico para osso devido a sua drenagem venosa;
-
Rotina de sangue - para avaliar comorbidades;-
PET - PSMA - é um produto de medicina nuclear que conseguiu fazer com que capte em 
todas as células que expressam receptor de PSA, então tem uma especificidade muito grande 
para poder pesquisar metástase. Do ponto de vista técnico/cientifico é o melhor método, 
porque você faz um exame só, que vê o corpo inteiro e avaliaria todos os focos de tecido 
que expressam receptor de PSA em sua membrana, porque ele vai captar por emissão de 
pósitron aquele elemento que está marcado no PSMA que é o PSA, só que ele é um exame 
de alto custo (5 mil reais) e pouco disponível. 
-
Estágios: 
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T 1a: achado histológico incidental em ≤ 5% do tecido ressecado - normalmente ele é 
um achado histológico acidental no contexto de uma RTU de próstata com hiperplasia 
benigna;
•
T 1b: achado histológico incidental em > 5% do tecido ressecado;•
T 1c: tumor identificado através de biópsia por agulha devido à elevação de antígeno 
prostático específico (PSA) - então aqui para vocês verem que no TNM está incluída a 
indicação de biópsia pelo PSA, que seria o PSA >10.
•
T 1: tumor não palpável clinicamente e não visível por imagem-
T 2a: tumor envolve metade de um lobo ou menos;•
T 2b: tumor envolve mais da metade de um lobo;•
T 2c: tumor envolve ambos os lobos, só que ainda restrito a glândula.•
T 2: tumor ainda confinado à próstata-
T 3a: extensão extracapsular;•
T 3b: tumor invade a vesícula seminal.•
T 3: tumor se estende além da cápsula prostática-
T 4: tumor fixo ou com invasão de estrutura adjacente: bexiga, reto, parede pélvica, 
músculos elevadores - aqui já é uma doença já mais avançada. 
-
Lembrando aqui também que o estadiamento também é um fator prognóstico, obviamente 
se eu tiver um paciente com T1c, que fez uma biópsia porque o PSA elevou e você 
identificou uma neoplasia, ele é diferente de um paciente que está com invasão da vesícula 
seminal, por isso que ele é um fator prognóstico também. 
T 1a-2a N0M0, PSA < 10, Gleason ≤ 6 ou PSA x ou Gleason x - o estágio 1 
seria o T1a até T2a que é aquele tumor restrito a próstata, com PSA menor que 
10 e gleason menor que 6 ou PSA e gleason desconhecido. Então é o tumor mais 
bonzinho, que seria o ideal para poder dianosticar.
○
Estágio I:•
Estágio IIA: é um tumor ainda inicial, também restrito a próstata, mas já tem um 
nível de PSA e gleason mais alto, já é um tumor que tem um risco maior que o 
•
Agrupamento: vamos agrupar esse estadiamento, temos o TNM, o PSA e o Gleason-
Primeiro estágio - pode ser uma 
doença localizada, que está restrita;
•
Estágio 3 - a doença já acomete a 
vesícula seminal; 
•
Estágio 4 - doença metastática.•
Estágios: -
O estadiamento vai variar em T1, T2, 
T3 e T4.
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T 1a-c N0M0, PSA < 20, Gleason 7; ○
T 1a-c N0M0, PSA ≥ 10 e < 20, Gleason ≤ 6; ○
T 2a-b N0M0, PSA < 20, Gleason ≤ 7; ○
T 2b N0M0, PSA x, Gleason x; ○
nível de PSA e gleason mais alto, já é um tumor que tem um risco maior que o 
anterior
T 2 c N0M0 qqPSA qqGleason ou ○
T 1-2 N0M0, PSA ≥ 20, qqGleason ou ○
T 1-2 N0M0, qqPSA e Gleason ≥ 8; ○
Estágio IIB: é um tumor também restrito a próstata, mas já tem um nível de PSA 
mais alto ou um nível de gleason mais alto
•
T 3 a-b N0M0 qqPSA qqGleason; ○
Estágio III: já é um tumor mais avançado, já extravasou a capsula•
T 4 N0M0 qqPSA qqGleason ou ○
qqTN1M0 qqPSA qqGleason ou ○
qqTqqNM1 qqPSA qqGleason * ○
Estágio IV: é aquele que a gente já tem um paciente com um tumor muito avançado, 
localmente avançado pelo o tamanho, ou pelo M1 que é metástase a distância 
•
Definição de Risco:-
Risco PSA Gleason Estágio
Baixo < 10 e < 6 e T 1 a T 2a
Moderado 10 a 20 ou 7 ou T 2b
Alto > 20 ou 8 a 10 ou > T 2c
Para a definição de risco mais uma vez a gente considera os 3 critérios: TNM, o PSA e o 
Gleason. Risco Baixo: é aquele paciente que tem o PSA menor que 10 e Gleason menor 6 e 
TNM estágio inicial, um tumor restrito a próstata (T 1 a T 2a), se fugir de qualquer um 
desses parâmetros, ele já é risco moderado, por exemplo: paciente com um PSA entre 10 e 
20, com um Gleason menor que 6 e um T 1a ou T 2a ele vai ser risco moderado porque é 
ou; Risco Moderado: é aquele paciente que tem o PSA entre 10 e 20 ou Gleason igual a 7 
ou TNM estágio T 2b, que é quando ele já está acometendo mais da metade do órgão; Risco 
Alto: é aquele paciente que tem o PSA acima de 20 ou Gleason mais agressivo, entre 8 e 
10 ou um tumor mais avançado que é um tumor mais avançado, acima de T 2c, que é 
quando há acometimento de ambos os lobos prostáticos (TNM estágio maior que T 2c). 
Tratamento:
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O tratamento do câncer de próstata vai se basear se a doença é localizada ou se a doença é 
metastática. 
Se a doença for metastática, ou seja, se já tiver N1, o tratamento vai se basear em 
hormonioterapia; a primeira linha da hormonioterapia é usar um análogo de inibidor central, 
isso promove uma castração química, a gente usa uma medicação que tem uma ação análoga 
ao LH e ao RH, que são dois hormônios que normalmente um tem estimulo gonadal, quando 
a hipófise quer estimular a gônada ela aumenta LH e RH, então nesse tratamento quando se 
administra esse análogo igual ao LH e o RH (por exemplo: Leuprolida, Goserrelina), esses 
análogos inicialmente vão estimular a gônada, que vai aumentar a testosterona no sangue, 
então inicialmente tem uma piora da neoplasia porque eu vou dar mais testosterona pra ela, 
só que esse aumento na corrente sanguínea da testosterona vai inibir a hipófise por feedback 
negativo, então é uma castração química em nível central, é a primeira linha para o 
tratamento hormonal do câncer de próstata; a segunda linha é o bloqueio hormonalmáximo, 
que se faz o análogo RH e LH para bloquear a hipófise, e um antiandrogênico periférico que 
vai se ligar aquela testosterona que por ventura está sendo produzida em outro tecido que 
não seja a gônada (fígado, tecido gorduroso, que são tecidos que podem produzir alguma 
quantidade de testosterona) causando um bloqueio periférico (exemplos de antiandrogênico 
periférico: Ciproterona, Bicalutamida, eles se ligam a testosterona circulante e impede que 
ela se ligue ao receptor próprio dela), esse é o bloqueio hormonal máximo é uma castração 
mesmo, com todas as suas consequências, como ganho ponderal, afinamento da voz, 
ginecomastia, aumento do risco cardiovascular, aumento da coagulabilidade sanguínea, 
alteração de humor, acontece uma feminização; a quimioterapia está indicada quando eu fiz o 
bloqueio androgênico máximo e o PSA continuou subindo, caracterizando uma doença 
hormônio refratária, é feito uma quimioterapia citotóxica e a droga de escolha é o 
Docetaxel; e se esse paciente tiver sinais de progressão de doença mesmo com a 
quimioterapia, hoje temos medicações novas como a Abiraterona, Enzalutamida, que também 
são bloqueadores de testosterona. 
Doença Localizada de Baixo Risco pode operar ou fazer radioterapia da próstata desse 
paciente, qual é a diferença e a indicação de cada uma delas? É uma decisão compartilhada 
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paciente, qual é a diferença e a indicação de cada uma delas? É uma decisão compartilhada 
porque ambas obtêm o controle local da próstata, uma vai retirar a próstata, a vesícula 
seminal e os linfonodos cirurgicamente, que é uma cirurgia de grande porte, que tem como 
consequência duas complicações: a incontinência urinária e a disfunção erétil, além do risco 
inerente de uma cirurgia de grande porte. Então a cirurgia é utilizada em pacientes com 
melhores condições clínicas, pacientes mais jovens, com neoplasias mais agressivas. A 
radioterapia também tem a possibilidade de cura, ela controla a próstata, ela trata também 
os linfonodos, e ela também pode dar incontinência urinária e a disfunção erétil, não tanto 
como a cirurgia. Mas é uma decisão compartilhada, não existe indicação absoluta nesse caso 
porque os resultados são muito semelhantes; no Risco Intermediário se faz uma associação, 
você opera ou faz a radioterapia + Hormonioterapia (inibidor central + periférico) por um 
curto período de tempo (mais ou menos 6 meses), você complementa a cirurgia para que 
algum resíduo celular, você consiga controlar com a hormonioterapia; na de Alto risco você 
faz a cirurgia e complementa com radioterapia mais a hormonioterapia por 3 anos (central), 
no alto risco não existe ou, você complementa sempre, porque é uma doença mais agressiva.
Pergunta 1: no caso de recidiva faz o que? Resposta: a recorrência bioquímica caracteriza 
porquê? O paciente que fez cirurgia ou radioterapia, ele tirou a próstata, então a produção 
de PSA reduziu muito, então a meta de PSA para quem operou é um PSA menor que 
0,20; se eu tiver duas medidas com intervalo de um mês de PSA acima de 0,20 em um 
paciente que foi operado ou que fez radioterapia, eu caracterizei a recorrência bioquímica. 
Laboratorialmente, existe tecido prostático produzindo PSA, além daquilo que é considerado 
normal extra-prostático. 
Pergunta 2: Qual é o período de dosagem do PSA? Resposta: O período de dosagem nos 
primeiros 2 anos, é de 3 em 3 meses, principalmente nos de alto risco; nos de baixo risco,
pode ser anual; no de risco moderado faz de 6 em 6 meses. 
Situação Clínica:
O primeiro passo é tentar identificar aonde está esse foco de produção de PSA. Pode estar 
na loja prostática, em linfonodo pélvico, na vesícula seminal ou em sítio a distância 
(primeiramente osso) nessa ordem. Qual o método com maior sensibilidade para identificar o 
foco de recorrência que está causando essa elevação do PSA? PET PSMA. Antes do PET 
PSMA, a gente faz ressonância da pelve porque como a sequência é mais comum na loja, 
linfonodo, vesícula seminal e depois à distância, a ressonância da pelve e cintilografia óssea 
são os testes que a gente utiliza. E se não localizar, faz radioterapia na loja prostática (se 
for paciente pós cirúrgico). Então, se o paciente operou e tá com PSA elevado, vou fazer a 
pesquisa e se eu achar, trato aquele ponto. Se o paciente fez radioterapia na primeira 
escolha/1° linha e tá com uma recidiva bioquímica, e se eu fizer um PET e a recidiva estiver 
fora do campo de radioterapia do primeiro tratamento, posso lançar mão da radioterapia, se 
for um implante ósseo, se for linfonodo fora do campo de radioterapia, aí tudo bem, se for 
algum tecido na loja prostática, aí ou eu faço radio de novo, ou eu opero esse paciente.
Pergunta 1: Tem grande risco de ter metástase mesmo com tratamento no alto risco? 
Resposta: Sim, quanto maior o risco de diferenciação (considerando TNM, quanto maior o 
ISUP), maior o risco de metástase.
Pergunta 2: Paciente de baixo risco precisa fazer o PSA anualmente pro resto da vida? 
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Pergunta 2: Paciente de baixo risco precisa fazer o PSA anualmente pro resto da vida? 
Resposta: Não. Geralmente consideramos o paciente com cura clínica com 5 anos de 
seguimento, na maioria das neoplasias adotamos esse tempo de 5 anos, porque maioria vai 
recorrer dentro desse período.
Pergunta 3: Existe algum tratamento da doença hormônio refrataria com algum bloqueio de 
receptores de insulina? Resposta: Não, ainda não. Mas é uma linha de pesquisa para tentar 
fazer uma terapia alvo.
Continuando a situação clínica:
Paciente de 60 anos, assintomático, com PSA total = 5,2 e PSA livre = 2,5.-
Relação = 48%-
Caracterizar história familiar - valorizar a anamnese e história clínica completa, e 
caracterizar a história familiar que é importante;
•
Orientar coleta do PSA - como que foi colhido o PSA? Ele colheu direitinho? Ela sabe 
te falar os cuidados que foram orientados? Se ele não souber se foi feito corretamente, 
pede outra coleta para colher adequadamente;
•
Descartar ITU assintomática - Pode pedir um exame de urina simples pra poder 
descartar ITU, antes de fazer biópsia, antes de fazer o toque retal... O toque retal 
não é contraindicado porque um homem de 60 anos preocupado com rastreio, não 
adianta fazer só o PSA porque senão ele não terá os 95% de cobertura que o toque 
retal + PSA conseguem.
•
Qual a conduta?-
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