Cancer de prostata

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ART 2020/1
CA DE PRÓSTATA: 
#Paciente de 60 anos, assintomático, com PSA total = 5,2 e PSA livre = 
2,5. Relação = 48%. Conduta: Anamnese, pesquisa de HFAM, PSA e 
TOQUE RETAL! 
PSA: antígeno prostático específico, produzido normalmente, tem função 
fisiológica de liquefazer o sêmen, quando armazenado na vesícula seminal, 
é muito gelatinoso, teria dificuldade de ser excretado. O PSA é uma 
proteína específica da próstata (98% na próstata, pode ser produzido em 
outros tecidos), tem esse nome específico porque é um dos testes mais 
específicos que a gente tem. Então, vocês acham que se uma próstata for 
grande, ela pode ter mais PSA que uma próstata pequena? Pode, como na 
hiperplasia benigna. E essa relação livre e total: A fração livre tem mais 
relação com câncer, o PSA secundário a neoplasia aumenta a fração livre. A 
interpretação do resultado deve levar em consideração outras variáveis: a 
relação livre/total, o PSA esperado, velocidade de elevação. Existe uma 
taxa de biópsia negativa muito alta (70%) no câncer de próstata que é um 
dos grandes problemas, mal indicada. A biópsia bem indicada tem que vir 
positiva porque você levou em consideração outros fatores que não o 
matemático. 
Próstata: está a frente da via urinária, exatamente na saída da bexiga, 
dentro dela a gente tem a uretra prostática, ela tem um íntimo contato com 
o assoalho da bexiga, a vesícula seminal está ao lado e ela tem uma íntima 
relação com a parede anterior do reto. Então quando faz o exame digital da 
próstata, o examinador avalia exatamente a superfície prostática. Então ele 
consegue ver algumas informações como o tamanho (uma próstata normal, 
que pesa por volta de 15g, ela tem tamanho de uma noz, imagem tátil 
semelhante a noz, então o examinador identifica a próstata como normal. 
Toque retal: exame muito bom, examinador dependente, para ele atingir os 
níveis de sensibilidade e especificidade, precisa ser bem feito por quem é 
treinado. Avaliar tamanho, consistência (importantíssimo – a hiperplasia 
benigna da próstata deixa a próstata elástica, porque ela só cresce o 
tamanho, então ela fica bem elástica. Já o câncer endurece, petrifica a 
próstata) e sensibilidade. A próstata tem essa vantagem diagnóstica de ser 
um órgão interno, facilmente avaliado por um exame simples, de baixa 
complexidade, que pode ser feito em qualquer local. Tumores: 
adenocarcinomas acinares, os ácinos estão na periferia da glândula, 
justamente a periferia que é avaliada pelo exame digital. 
*Prostatites: principalmente as agudas, são muito dolorosas, diagnóstico 
pelo toque retal. Quadro com uma sintomatologia urinária baixa, febre 
baixa, ou sem febre e toque retal extremamente doloroso. 
Ultrassom endorretal: mesma coisa que o toque, só que com transdutor de 
ultrassom, consegue medir a próstata por calculo de área dela, mas não dá a 
consistência. 
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Epidemiologia(2014): 70,2/100 mil habitantes, taxa alta. Para vocês terem 
uma ideia, uma cidade como Barbacena tem 130 mil habitantes, então aqui 
é diagnosticado por ano pelo menos 70 pessoas. É a mais comum no 
homem do ponto de vista de incidência, depois de pele não melanoma, 
pulmão, cólon e estômago. Acomete mais a raça negra, afro-descendentes, 
é marcante na neoplasia de próstata. 
Idade: 40 anos é 1:500 ; aos 50 anos, 1: 50; aos 60 anos, 1:14; e aos 70 1:9. 
Muito prevalente e a idade também é um fator de risco. 
1:6 homens terá a doença; 1:36 óbito (não tem uma mortalidade tão alta); 
60 mil novos casos previsto no Brasil/ano; 90% são curáveis quando o 
diagnóstico é feito no início (importância no rastreamento dos grupos de 
risco); 44% dos homens nunca foram ao urologista (desafio da saúde 
pública fazer uma conscientização nos homens de que é importante fazer o 
rastreio dessa doença, por causa do estigma e da resistência o exame 
digital); e 32% dos brasileiros diz já ter feito o exame da próstata(taxa 
baixa). 
É muito comum o paciente com câncer de próstata ter o câncer mas não 
morrer pelo câncer, como é uma doença de homem idoso, dificilmente esse 
homem idoso não terá outra comorbidade, como uma ICC, DPOC, 
diabetes, que possa ter mais risco de morte para ele do que o próprio 
câncer. Existe também um outro dado importante que quanto mais idoso é 
o diagnóstico, menos maligno é esse tumor, e quanto mais jovem, mais 
maligna é essa doença. A sobrevida em 5 anos é alta, em torno de 58%, 
sobrevida global, considerando todos os estágios. Os tratamentos que 
temos hoje controlam muito a doença e a pessoa vive muitos anos, até 
mesmo com doença metastática. Tem se aumentado muito o número de 
diagnósticos de tumores confinados a próstata. Um dos motivos é o PSA. 
Então depois que o PSA tornou-se difundido e hoje é um exame corriqueiro 
e de fácil realização, ele fez com que você diagnosticasse mais tumores 
confinados. Mas ele gerou um problema: fazer superdiagnósticos e 
supertratamentos. É você pegar um senhor de 83 anos, com ICC classe 3 e 
querer fazer prostatectomia radical nele. Então o desafio na prática clínica é 
você decidir quem você vai tratar e como que vai tratar, considerando 
aqueles conceitos de prevenção quaternária. 
Etiologia: relacionada a hábitos alimentares, estilo de vida, uma coisa que 
quero chamar atenção à uma especificidade ou uma fidelidade aos 
andrógenos, menos de 1% dos tumores de próstata não tem relação com 
testosterona. Então 99,9% é sensível a testosterona, funcionando como 
fator promotor, até mais relacionado do que no caso da mama. Isso nos faz 
pensar que um tratamento importante é a hormônioterapia, você tirar a 
testosterona de circulação, isso confere um controle da doença. Tem 
alterações genéticas pré-definidas e hereditariedade. Então quando a gente 
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pega um paciente com suspeita de câncer de próstata, nós precisamos fazer 
anamnese mesmo, história clínica, história familiar porque isso também vai 
te ajudar a decidir se você vai partir para investigação invasiva ou não. 
Doença em 1, 2 ou 3 parentes de 1º grau, aumenta o risco em 2x, 5x e 11x. 
Então se tiver três casos naquela família de câncer de próstata, o risco de 
aquele paciente que você está consultando ter também, chega a 11x. O fator 
ambiental também é importante, principalmente por causa do estilo de vida 
e do hábito alimentar. 
Fatores duvidosos: 
‣ Fator de crescimento análogo da insulina à um dado recente mostrou o 
seguinte: os canceres de próstata são muitos fieis a testosterona, só que 
no curso de algumas doenças, quando você faz o bloqueio da testosterona 
de alguma forma, essa doença começa a progredir mesmo com esse 
bloqueio efetivo, é a doença hormônio refratária. E ai nesses casos foi 
identificada uma substância análoga da insulina que tava muito 
aumentada na população tumoral desse paciente. 
‣ Consumo excessivo de álcool, tabagismo e vasectomia são fatores 
duvidosos, ou seja, alguns fatores falaram que tinha relação, outros 
estudos falam que não tem relação, então a literatura ainda não é clara 
quanto a esses três fatores. 
Fatores protetores: licopeno e ômega 3. Licopeno é uma substância que 
você encontra ela até sintetizada, famílias de risco pode até indicar que use 
licopeno, que está presente até no tomate. 
Patologia: glândula, o tipo histológico é adenocarcinoma, 95% das vezes. 
Mas tem 5% de outras etiologias, por exemplo, melanoma, você pode ter 
melanoma de mucosa da uretra prostática, pode ter linfoma prostático, pode 
ter sarcoma prostático (tem tecido conjuntivo na próstata). 
Adenocarcinoma: zona periférica, porque ele é acinar, está na periferia. É 
multifocal (vários focos da doença na glândula, um nódulo apenas), existe 
uma heterogeneidade quanto ao grau de diferenciação (grau de 
diferenciação: neoplasia diferenciada, bem diferenciada, moderadamente 
diferenciada, pouco, e indiferenciada). Posso ter um foco diferenciado, e 
outro foco indiferenciado. Expressar o PSA e a fosfatase ácida prostática. 
Antes do PSA a gente usava isso como teste de rastreamento, como umrecurso propedêutico, mas hoje em dia não se usa mais, está proscrito. 
Escala de Gleason: padrão de descrição da doença e agrupou essa doença 
em três grupos, quanto mais alto o gleason, maior o risco e vice-versa. 
‣ I: tecido diferenciado, ou seja, muito parecido com o tecido prostático 
normal. 
‣ II: bem diferenciado, ele ainda é muito parecido, mas você já vê algumas 
estruturas glandulares mais dimórficas, ou seja, com alterações 
morfológicas. 
‣ III: moderadamente diferenciado, você vê mais alterações morfológicas. 
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‣ IV: bem diferenciado, você vê estruturas glandulares mas vê também 
estruturas completamente diferentes de tecido glandular. 
‣ V: indiferenciado parece tudo menos tecido glandular. 
‣ À medida que esse número desce a agressividade/gravidade da neoplasia 
aumenta. 
*Predomínio do indiferenciado: mais agressiva e a conduta também tem 
que ser mais agressiva. Predomínio de 1, diferenciado, a minha conduta vai 
ser menos agressiva. 
Entendendo o Gleason: 
Imaginemos uma próstata, eu vou dividir essa próstata em 6 partes: lobo 
direito eu divido em superior, médio e inferior e o lobo esquerdo eu divido 
em superior, médio e inferior. Retirar de 2 a 3 fragmentos de cada sextante 
desse, para que eu possa pegar os vários graus de diferenciação presentes. 
Posso pegar um foco de bem diferenciado, dois focos de moderadamente 
diferenciado, e assim por diante. 
1. Descrever o grau de diferenciação mais prevalente, o mais comum. 
- Se de todos os fragmentos, todos tinham neoplasia e 6 deles tinha 
grau de diferenciação moderadamente diferenciado, eu vou por 3. 
2. Descrever 2º grau de diferenciação mais prevalente 
- Segundo mais comum era o 4, tinham 3 fragmentos com grau de 
diferenciação 4. 
3. Somar os valores: 
- Então o Gleason desse paciente é 3+4=7. 
4. Aplicar ISUP 
- Classificação de risco; 
- Grau 1: ISUP 1, é aquela paciente que tem um Gleason menor ou 
igual a 6 (3+3 ou 3+2 ou 2+3 ou 2+2) 
#Paciente 3+2 e outro 2+3, qual é o mais grave? O 3+2 porque há 
predomínio do grau de diferenciação 3 em relação ao 2. 
Gleason 7 (3+4) é muito melhor que o Gleason 7 (4+3), porque nesse 
último caso já tem predomínio de uma doença pouco diferenciada. O 
Gleason 10 que seria o ISUP 5 (5+5, 5+4, ou 4+5) é uma doença que 
também tem um prognóstico pior. 
Variação da escala: 
- 1+1 que seria o mais bonzinho até o 5+5 que seria o mais malvado. 
- Gleason vai de 2 até 10. 
#Imaginemos 02 pacientes com 70 anos, os dois não tem nenhuma 
comorbidade séria, um é Gleason 8 e o outro é Gleason 6. Então para 
um eu vou ter que ter uma conduta mais agressiva porque a doença dele 
é uma doença mais agressiva, mais indiferenciada. Então por isso que as 
vezes tem pacientes com câncer de próstata que faz cirurgia e outro não, 
o outro só toma medicação oral ou só fica em observação vigilante. 
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Diagnóstico: 
O câncer de próstata se apresenta de três formas: por elevação do PSA, por 
sintomas urinários ou por doença metastática. 
Geralmente o câncer de próstata quando apresenta sintomas clínicos é 
porque já é uma doença avançada, porque ele começa na periferia e a uretra 
está no centro, então se eu tiver manifestação urinária, geralmente é uma 
doença urinária, exceto se ele tiver junto com o câncer de próstata uma 
hiperplasia benigna, que começa no centro da glândula, então tem que ter 
cuidado com esse grupo de pacientes. E lembrar que hiperplasia benigna 
não é fator de risco para câncer de próstata. O paciente pode ter as duas 
coisas, mas uma não é fator de risco para outra. 
Outra forma de diagnosticar é a gente analisar o PSA, o toque retal, a 
ultrassom endorretal, a biópsia (diagnóstico definitivo) e em algumas 
situações biópsia óssea. 
PSA: principal marcador da doença, ele não é câncer especifico, pode estar 
aumentado em doenças benignas, sua função é liquefazer o sêmen. 98% é 
produzido na glândula. Paras os valores de referencia a gente tem na 
pratica uma divisão em 4, menor que 4, 4 a 10 e acima de 10. Lembrando 
que as doenças benignas dificilmente darão um PSA acima de 10, então 
quando a gente tiver um PSA acima de 10 é indicado a biopsia. 
Cuidados necessários na orientação do paciente para colher o exame de 
sangue pro PSA: 
‣ Não ter ejaculação nas 48 horas que antecede a coleta 
‣ Evitar trauma perineal, então andar a cavalo, andar de bicicleta 
‣ Descartar infecção urinaria: pode aumentar o PSA e fazer confusão no 
diagnóstico. 
#Sem saber o valor de PSA, fez-se o toque retal com resultado negativo, 
então o risco no paciente de ter CA é 10%, se desse positivo o risco seria de 
40%. Se o PSA estiver dosado e for < 4, o toque retal negativo o risco já cai 
pra 3%, percebam o impacto da associação dos dois exames, se for menor 
que 4 e o toque positivo 15%. Se o PSA esta entre 4 e 10 e o toque é 
negativo 15% risco e se o toque for positivo 40% de risco. E se o PSA 
estiver anormal com toque negativo 50% (sensibilidade do PSA isolada) 
agora com toque retal positivo o risco de CA é 95%. 
Problema na prática: o PSA até 4 é um PSA normal mas que a gente 
precisa ter alguns cuidados em alguns grupos, entre 4 e 10 é indeterminado, 
que pode estar relacionado a doença benigna e o número de biópsia 
negativo é altíssimo, então isso é um desafio, dessa forma foram criados 
algumas estratégias para melhorar a indicação dessas biópsias: 
PSA esperado, a velocidade de elevação do PSA e a relação livre total são 
as 3 perguntas para avaliação. 
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PSA esperado: volume da próstata e dividir por 12, é um dado para 
descartar a hiperplasia benigna que pode elevar de 8 a 10x o tamanho da 
próstata. 
Velocidade de elevação: se eu tiver um aumento de 0,75 ou 20 % do valor 
inicial ao ano, aqui pode ser indicado inclusive com PSA abaixo de 4. 
Relação livre total: 60 a 95% do PSA total é conjugado e 5 a 40% é livre, 
se tiver uma relação livre/total acima de 25% o risco de CA é de 5%, se o 
PSA for menor que 10 o risco já sobe pra 55%, se a relação estiver baixa 
você pode indicar a biopsia, agora se ela estiver entre 10 e 25% você tem 
que buscar por outros recursos. 
Indicações de biopsia: 
‣ PSA acima de 10 
‣ PSA entre 4 e 10 usando as três estratégias de interpretação 
‣ Toque retal sugestivo (próstata pétrea) 
‣ Lesões osteoblasticas: padrão de disseminação do CA de próstata, um 
desequilíbrio da fisiologia óssea, com áreas de aumento da densidade 
óssea. 
‣ Neoplasia intraprostática (NICIII): uma situação pré maligna em um 
paciente com historia familiar positiva. 
Estadiamento: O padrão de disseminação é osso, então o exame 
protocolar é a cintilografia óssea, esse exame funciona por radioesótopo 
aqui no caso o tecnésio ligado ao pirofosfato injetável, nas áreas do 
esqueleto onde eu tiver aumento do metabolismo ósseo vão consumir mais 
o pirofosfato e o tecnésio aparece na cintilografia, no entanto fratura, 
osteomielite, osteoartrite também aumentam esse metabolismo ósseo, 
mostrando uma especificidade duvidosa. Para interpretar isso eu uso o 
padrão de disseminação, o CA de próstata dissemina principalmente para o 
esqueleto axial (bacia, coluna vertebral, arcos costais e calota craniana), 
então áreas de hipercaptação nesse segmento me ajudam a interpretar o 
exame. O CA de próstata pode dar metástase visceral, mas sempre depois 
da óssea. 
‣ Ressonância da pelve: estadiamento loco-regional, ver a próstata, a 
vesícula seminal e linfonodos pélvicos. 
‣ Raio X de tórax (pulmão), US de abdome (fígado). 
‣ Rotina de sangue para avaliar a função clinica renal e hepática 
‣ PET: tomografia por emissão de pósitron que também usa radioesótopo e 
aqui usa o PSA. 
Baseado nesses exames nós vamos agrupar: 
‣ Estágio 1: só dentro da próstata, restrita a glândula, localizada; 
T1: aquele tumor que não é palpável nem visível por imagem, geralmente 
diagnosticado com elevação do PSA, aqui o toque retal é negativo, a 
doença não é clinicamente diagnosticável. 
‣ Estágio 2: acometimento de linfonodos;ART 2020/1
T2: o tumor é confinado a próstata, ele já é clinico, toque retal positivo. 
‣ Estágio 3: vesícula seminal, órgãos vizinhos, e linfonodos; 
T3: estende além da cápsula ou invade vesícula seminal. 
‣ Estágio 4: 1+2+3+ metástase a distância. 
T4: fixa a órgãos adjacentes, bexiga, parede pélvica, músculos elevadores.. 
*Quanto maior o T pior o prognóstico. 
# CA de próstata de baixo risco: PSA < 10 e GLEASON < 6, é uma doença 
localizada na próstata, dependendo da idade eu posso só fazer a chamada 
observação vigilante, acompanhar esse paciente com PSA e consultas 
clínicas. 
#Risco moderado: PSA entre 10 e 20, ou GLEASON 7 ou T2B já tem 
infiltração da vesícula seminal. 
#Alto risco: PSA > 20 ou GLEASON > 8 ou doença ja localmente 
avançada, risco maior de metástase. 
*Na prática: muita metástase óssea com o PSA já acima de 50. O PSA tem 
relação com extensão de doença. 
Tratamento: nós vamos considerar tudo isso. 
Localizada: é baixo risco eu posso fazer ou cirurgia, radioterapia ou fazer 
aquela observação vigilante que eu falei. 
Risco for intermediário: cirurgia com radio e hormônio 
Alto risco: cirurgia, radio e hormônio, se for metastática só 
hormonioterapia, a doença é incurável, então a hormonioterapia promove o 
bloqueio androgênico por meio de drogas que anulam a ação da 
testosterona ou cirúrgica que é a orquiectomia, castração cirúrgica. 
Quimioterapia: hormônio refratária, paciente que é orquiectomizado e o 
PSA está elevando ou aquele que está usando hormônioterapia, a 
testosterona tá baixa, mas o PSA continua subindo, doença progredindo por 
estímulo que não é a testosterona. 
Câncer de próstata 
Epidemiologia: 
‣ Mais exames diagnósticos e detecção precoce = aumento da incidência 
(diagnostico de casos latentes e assintomáticos) 
‣ Rastreamento por PSA (antígeno prostático específico) 
‣ 1 em cada 6 homens, 1/3 dos novos casos de câncer 
‣ Mortalidade baixa 
Fatores de risco: 
‣ Idade (75% dos casos acima de 65 anos) 
‣ História familiar: aumenta o risco de acordo com o numero de gerações 
acometidas (2 gerações = 6x maior o risco) -> demonstra fator genético e 
hereditário; 
‣ Equilíbrio energético e alimentação balanceada = diminui a incidência 
(ingestão de muita gordura e carne vermelha aumentam!) 
ART 2020/1
Fatores protetores: licopeno e Omega 3 
Sinais e sintomas: 
‣ Assintomáticos nos estágios iniciais com elevação de PSA; 
‣ Queixas de obstrução do TU: Hipertrofia benigna da próstata (hesitação 
miccional, gotejamento, nictúria, sensação de micção incompleta, 
infecção urinária, disúria e jato urinário reduzido) 
‣ Estágios avançados: debilidade do estado físico (doença consumptiva), 
‣ Dores ósseas -> doença metastática 
*OBS: metástase óssea, hepática, pulmonar. 
*OBS: comum fratura patológica. 
Diagnóstico: 
‣ Toque retal: mudança de consistência 
da glândula (normal ou com HPB = 
fibrolástica. Neoplásia = pétrea) 
*OBS: toque retal normal com PSA 
alterado: 17%-21% de probabilidade 
‣ Toque retal suspeito com PSA alterado: 
41-72% de probabilidade 
‣ Dosagem sérica de PSA (4-10 ng/ml -> 
suspeito): PSA aumenta o valor 
preditivo do toque retal, mas o uso 
isolado não é recomendável pois ¼ dos 
portadores não apresentam alterações 
*OBS: não é câncer especifico; 
*OBS: O PSA é normal entre 2,5 – 4 ng/ml, porém o recomendável é 
abaixo de 2,5 (22% dos casos ocorre nessa margem). 
*OBS: o PSA aumenta em prostatite, trauma perineal e infecções. 
Ejaculação nas ultimas 48hrs altera também. 
‣ Relação PSA livre/PSA total 
‣ Biópsia + ultrassom transretal da próstata -> adenocarcinoma 
Tratamento 
‣ Doença localizada: cirurgia e radioterapia 
‣ Doença localmente avançada: hormonioterapia -> cirurgia + radioterapia 
‣ Doença metastática: hormonioterapia + cuidados paliativos 
‣ Prognóstico: escala de Gleason (feita pelo patologista) 
• Usa-se o TNM, tipo histológico e o PSA 
*OBS: PSA >50 = doença metastática 
Diagnóstico Laboratorial
PSA TOQUE - TOQUE +
? 10% 40%
< 4,0 3% 15%
4,0 – 10,0 15% 40%
> 10,0 50% 95%
Risco de Câncer de Próstata