Anestésicos Locais - Odontologia

Prévia do material em texto

Anestésicos Locais.
O que são?
Os anestésicos locais (AL) compreendem uma série de substâncias químicas localmente aplicadas, com estruturas moleculares semelhantes, capazes de inibir a percepção das sensações (sobretudo a dor) e também de prevenir o movimento. 
Como eles agem?
Os anestésicos locais exercem seu efeito através do bloqueio dos canais de sódio regulados por voltagem (e secundariamente os canais de cloreto – mas para essa cadeira, isso, AGORA, não importa), ou seja, bloqueia a geração ou condução do impulso nervoso, inibindo, assim, a propagação dos potenciais de ação ao longo dos neurônios. Através da inibição da propagação do potencial de ação, os AL impedem a transmissão da informação para o sistema nervoso central (SNC) e a partir dele. Os AL não são seletivos para as fibras de dor; bloqueiam também outras fibras sensoriais, motoras e autônomas, bem como potenciais de ação no músculo esquelético e no músculo cardíaco. Esse bloqueio não-seletivo pode servir para outras funções úteis ou pode constituir uma fonte de toxicidade.
Nocicepção, o que é?
Nocicepção se refere à quando algum estímulo nocivo, seja ele químico, térmico ou mecânico, provoca lesão tecidual ativando fibras nervosas sensoriais primárias, que possuem os nociceptores que transmitem primeiro a informação dolorosa ao cérebro. Esses nociceptores possuem em suas membranas celulares receptores para substâncias como bradicinina e prostaglandinas que são liberadas quando as células adjacentes sofrem lesão. Ou seja, os nociceptores eles transmitem a sensação dolorosa por variados mecanismos, seja por um impulso nervoso, ou seja por estímulos que certas substâncias produzem.
As fibras A e B são mielinizadas, enquanto que a fibra C não é.
A fibra A-Delta transmite a chamada “primeira dor”: transmitida rapidamente e de natureza aguda é altamente localizada no corpo, necessitando de um estímulo muito mais fraco que a C para a sua excitação.
Já as fibras C são polimodais porém lentas por não serem mielinizadas. São responsáveis pela “segunda dor”: aparecimento lento, porém mais duradoura. É indistinta, latejante ou em queimação (não é localizada facilmente e não cessa após o fim do estímulo doloroso).
Estrutura química dos anestésicos:
Todos os anestésicos locais possuem três domínios estruturais: um grupo aromático, um grupo amina e uma ligação éster ou amina unindo esses dois grupos. Conforme discutido adiante, a estrutura do grupo aromático influencia a hidrofobicidade do fármaco, a natureza do grupo amina influencia a velocidade de início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo amida ou éster influencia a duração de ação e os efeitos colaterais do fármaco.
Grupo aromático:
Todos os anestésicos locais contêm um grupo aromático que confere à molécula grande parte de seu caráter hidrofóbico. O acréscimo de substituintes ao anel aromático ou ao nitrogênio
amino pode alterar a hidrofobicidade do fármaco. O alvo de um AL é a parte citoplasmática de um canal de sódio, ou seja, ele tem que atravessar a membrana plasmática que como se sabe é hidrofóbica (além de que seu sítio de ligação no canal também possui resíduos hidrofóbicos e quanto mais hidrofóbico, mais forte será sua ligação com o sítio). Logo, o melhor AL é o que tem hidrofobia moderada, pois se ela for fraca, não passa pela membrana e não fica no meio hidrofóbico citoplasmático, e ela se ela for muito forte, acaba se estabilizando e ficando retida de maneira estável na membrana plasmática (além disso, os fármacos com hidrofobicidade excessiva possuem solubilidade limitada no ambiente aquoso ao redor de um nervo).
Grupo Amina:
O grupo amina de uma molécula de anestésico local é o que confere hidrossolubilidade ao AL (por isso que adicionamos HCL a essa base fraca – ou seja, que pouco se dissocia em meio aquoso –, transformando o AL nos tubetes em um sal) e pode existir na forma protonada, ou seja, com prótons/íons (com carga positiva), também conhecida como ácido conjugado, ou na forma desprotonada (neutra), sem íons, também conhecida como base conjugada. Quando o AL é injetado no nosso corpo, ele sofre um processo de neutralização pelos fluídos teciduais, ou seja, vai ocorrendo um equilíbrio entre as formas ionizadas e as não ionizadas. Para que o AL entre nas células é melhor que ele esteja na forma neutra, pois se estiver ionizado ocorre um aprisionamento (por isso que meios teciduais muito ácidos não são bons para a absorção dos AL). O PKA é a chamada constante de dissociação, ou seja, ela mede a dissociação de uma molécula, o quanto ela se transforma em íons. Isso quer dizer que à medida que o pKa de um fármaco aumenta, uma maior fração de moléculas na solução encontra-se na forma protonada, com íons, o que não é bom para um AL. As formas neutras dos AL atravessam as membranas com muito mais facilidade do que as formas com cargas positivas. Todavia, as formas com cargas positivas ligam-se com muito mais afinidade ao sítio alvo de ligação do fármaco. Logo, é melhor que um AL entre neutro e lá dentro ganhe carga para se ligar mais fortemente ao seu sítio.
Farmacocinética – Absorção:
A quantidade de anestésico local que penetra na circulação sistêmica e a potência do AL determinam a toxicidade sistêmica do agente. Idealmente, a absorção sistêmica é minimizada para evitar uma toxicidade desnecessária. A vascularidade do local de injeção, a concentração do fármaco, a adição de um vasoconstritor e as propriedades da solução injetada (como a sua viscosidade) influenciam a velocidade e a extensão da absorção sistêmica dos anestésicos locais. A absorção é maior a partir dos tecidos densamente perfundidos ou após múltiplas administrações. Por isso geralmente se aplica junto um vasoconstritor.
Farmacocinética – Distribuição:
Os anestésicos locais desviados na circulação sistêmica seguem pelo sistema venoso até o leito capilar dos pulmões. Quando o primeiro leito capilar é alcançado pelo fármaco, o pulmão “amortece” o impacto do fármaco sobre o cérebro e outros órgãos. O pulmão também desempenha um papel no metabolismo dos AL com ligação amida. Enquanto estão na circulação, os anestésicos locais ligam-se reversivelmente a duas proteínas plasmáticas principais: a glicoproteína ácida -1 (proteína de fase aguda) e a albumina. Os AL também podem ligar-se aos eritrócitos. O volume de distribuição indica a quantidade de AL que sai da circulação sistêmica para os tecidos. Quando maior for a hidrofobicidade, maior é o VD, logo, mais dificilmente ele será excretado.
Farmacocinética – Metabolização e excreção:
Os AL com ligação éster são metabolizados por esterases (pseudocolinesterases) teciduais e plasmáticas. Esse processo é rápido (da ordem de minutos), e os produtos resultantes são excretados pelos rins. Os AL com ligação amida são primariamente metabolizados no fígado pelas enzimas do citocromo P450. As três principais vias de metabolismo hepático são a hidroxilação aromática, a N-desalquilação e a hidrólise da amida. Os metabólitos dos AL com ligação amida retornam à circulação e são excretados pelos rins. A ocorrência de alterações na perfusão hepática ou na velocidade máxima das enzimas hepáticas pode modificar a taxa de metabolismo desses agentes. O metabolismo torna-se mais lento em pacientes com cirrose ou outras doenças hepáticas, e, nesse tipo de paciente, a administração de uma dose padrão de um AL com ligação amida pode resultar em toxicidade. Além disso, pode ocorrer algum metabolismo extra-hepático dos AL com ligação amida, como, por exemplo, nos pulmões e nos rins.
Administração dos fármacos:
O método de administração dos anestésicos locais pode determinar tanto o efeito terapêutico quanto a extensão da toxicidade sistêmica.
Anestesia Tópica:
Os anestésicos tópicos proporcionam alívio da dor a curto prazo quando aplicados às mucosas ou à pele. O fármaco deve atravessar a barreira epidérmica, e o principal obstáculo para alcançar as terminações das fibras A e das fibras C na derme é constituído pelo estrato córneo (a camada mais externa da epiderme). Após cruzara epiderme, os anestésicos locais são absorvidos rapidamente na circulação, aumentando, assim, o risco de toxicidade sistêmica. Antes de suturar pequenos cortes, utiliza-se algumas vezes uma mistura de tetracaína, adrenalina (epinefrina) e cocaína, conhecida como TAC. Devido à preocupação sobre a toxicidade e/ou abuso da cocaína presente nessa formulação, utilizam-se, hoje em dia, alternativas como EMLA.
Anestesia Infiltrativa:
A anestesia infiltrativa é utilizada para anestesiar uma área da pele (ou uma superfície mucosa) através de uma injeção. O anestésico local é administrado por via intradérmica ou subcutânea, freqüentemente em vários locais próximos à área a ser anestesiada. Essa técnica produz entorpecimento muito mais rapidamente do que a anestesia tópica, visto que o agente não precisa atravessar a epiderme. Entretanto, a injeção pode ser dolorosa.
(A lidocaína é o anestésico injetado mais amplamente utilizado; é notável pela sua rápida velocidade de início, longa duração de ação e incidência extremamente baixa de reação alérgica. A mepivacaína é menos vasodilatadora do que a maioria dos outros anestésicos locais, permitindo a sua administração sem vasoconstritor. Devido a essa propriedade, a mepivacaína é idealmente apropriada para odontologia pediátrica, visto que é “eliminada” da área de administração mais rapidamente do que muitos agentes administrados com vasoconstritores. Em conseqüência, a mepivacaína proporciona um período relativamente curto de anestesia dos tecidos moles, minimizando o risco de traumatismo inadvertido causado pelo próprio paciente ao morder ou mastigar sobre o tecido anestesiado. A bupivacaína é um anestésico mais potente e de ação mais longa do que a lidocaína e a mepivacaína. É utilizada para procedimentos dentários prolongados e para o manejo da dor pós-operatória.)
Toxicidade:
Efeitos cardiovasculares:
O efeito cardíaco dos AL consiste primariamente em reduzir a velocidade de condução do potencial de ação cardíaco. Além disso, ocasiona múltiplas alterações em canais iônicos cardíacos, que podem levar à arritmias e redução da contratilidade miocárdica
Lidocaína é um antiarrítmico, em virtude de sua capacidade de prevenir a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular, enquanto que na bupivacaína os efeitos cardíacos são de difícil tratamento pelo alto grau de ligação protéica desse anestésico, tornando difícil sua remoção do miocárdio.
Afetar o feto:
Os ésteres possuem mínimos efeitos sobre feto, pois são metabolizados de modo tão acelerado que não existem concentrações suficientes na circulação sistêmica para ultrapassar a barreira placentária. As amidas apresentam maior tendência à passagem transplacentária. Nesse grupo, as amidas com menor grau de ligação protéica, como a lidocaína, atravessam em maior quantidade a barreira placentária. O sofrimento fetal pode resultar em acidose metabólica. Nessa situação, o anestésico local alcança a circulação fetal e uma maior fração da droga será ionizada. A forma ionizada não é capaz de atravessar novamente a barreira placentária e retornar à circulação materna, acumulando-se na circulação fetal. Esse fenômeno é conhecido como ion trapping (aprisionamento iônico) e pode resultar em toxicidade por anestésico local para o feto.
Metahemoglobinemia 
A prilocaína é metabolizada em O-toluidina que pode causar metahemoglobinemia em indivíduos suscetíveis. 
Vasoconstrição exagerada:
A cocaína é um potente vasoconstritor e pode ocasionar sérios problemas em pacientes que utilizam outras medicações com propriedades vasoconstritoras
SNC:
Os anestésicos locais podem ter efeitos graves sobre o SNC por serem capazes de atravessar rapidamente a barreira hematoencefálica. Inicialmente, os AL produzem sinais de excitação do SNC, incluindo tremores, zumbido, calafrios, espasmos musculares e, algumas vezes, convulsões generalizadas. A excitação do SNC é seguida de depressão, dificuldade de fala, sonolência e inconsciência. Se for em altas doses pode resultar em convulsões, depressões respiratórias e morte.
Hipersensibilidade:
A hipersensibilidade aos anestésicos locais é rara. Esse efeito adverso manifesta-se, habitualmente, na forma de dermatite alérgica ou asma. Ocorre hipersensibilidade induzida por AL quase exclusivamente com os AL de ligação éster.
Irritação Local em m. esquelético.
Agentes individuais:
Lidocaína:
Droga padrão (mais utilizada), possui início rápido, duração média e potência moderada. Tem hidrofobicidade moderada e ligação amida. Uso infiltrativo e tópico (gel, pomada e spray). 
Mepivocaína: 
uso apenas infiltrativo, possui menor efeito vasodilatador (possibilita o uso sem vasoconstritores) 
Prilocaína: 
Associada a felipressina (vasopressor), possui atividade vasoconstritora (não exige aplicação com epinefrina, portanto é indicado quando há contraindicação de vasoconstritores). Causa metemoglobina (incapacidade de oxigenação). 
Articaína: 
Amida, pode causar metemoglobina (altas doses), duração intermediária.
Bupivacaína: 
Início da anestesia tardio, mas duração longa. Altamente hidrofóbica, então muito potente. Dificuldade de recuperação de paradas cardíacas (bloqueia canais de cálcio no miocárdio).
Ropivacaína: 
Causa vasoconstrição (sem uso de vasoconstritores), longa duração e causa menos toxicidade cardíaca. 
Benzocaína: 
Uso tópico, éster, possui difícil absorção sistêmica (menor toxicidade). Pode ser comercializada como gel, pomada, pasta.
Tetracaína:
AL com ligação éster, de ação longa e altamente potente. Sua longa duração de ação resulta de sua elevada hidrofobicidade.
EMLA:
Combinação de lidocaína e prilocaína administrada topicamente como creme ou emplastro.