Hiperplasia Prostatica Benigna (HPB)

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======> A próstata
⇒ Uma glândula do sistema genital masculino de consistência fibroelástica, com peso de +- 20-30 g.
Localizado inferiormente à bexiga, sendo atravessada pela primeira porção da uretra, fica posterior a
sínfise púbica e anterior ao reto.
⇒ A próstata envolve a uretra,
a parte da uretra que passa por
ela é chamada de uretra
prostática, que se une aos dois
ductos ejaculatórios.
⇒ É dividida em três “partes” com diferença anátomo-histológicas com a morfologia da glândula:
-Zona central ou periuretral⇒ Composta por glândulas curtas. Possui forma piramidal, com seu ápice
na extremidade distal da uretra prostática e sua base sob o colo vesical. É atravessada pelos dutos
ejaculadores e abrange 20% do tecido prostático.
-Zona de transição⇒ Composta por glândulas de tamanho intermediário. Está na face anterior da
uretra prostática,a envolvendo, abrangendo 5% do volume da próstata normal. ### É nesta zona que
se origina a HPB.
-Zona periférica⇒ Constituída por glândulas longas, ramificadas e tortuosas. Encontra-se
posterolateralmente, é a porção mais volumosa da próstata normal com cerca de 75%do tecido
glandular. ### Local onde
origina-se a maior parte dos
adenocarcinomas de próstata.
###Estroma fibromuscular anterior
⇒ Forma a parede anterior da
próstata, é constituído por tecido
conjuntivo e muscular compacto,
sem qualquer estrutura glandular.
A região periférica é separada das
demais por uma fina camada de
tecido fibroelástico: a cápsula
cirúrgica. E por fora é coberta por
uma superfície chamada cápsula
prostática ou fáscia prostática.
Hiperplasia prostática benigna
⇒ Patologia causada por proliferação “demasiada” das células do epitélio prostático (forma um tecido
nodular adenomatoso). Geralmente ocorre aumento do volume glandular ⇒ que causa os sintomas.
.
⇒ A HPB tem sua prevalência aumentada conforme avanço da idade. Presente em 8% de homens
entre 31-40 anos, em 50% de indivíduos entre 51-60 anos e em mais de 80% dos homens com 90
anos ou +.
### Nem todo homem com HPB irá apresentar os sintomas.
⇒ A etiologia da HPB não é totalmente compreendida. Sabe-se que está ligada a idade avançada e
história familiar. Também existe influência endócrina, uma vez que a supressão dos androgênios evita
seu surgimento e é capaz de reverter uma HPB previamente estabelecida.
# A testosterona livre penetra na célula epitelial prostática e, por ação da enzima
5-alfa-redutase, é transformada em DHT ⇒ A DHT se liga a receptores androgênicos nucleares,
formando um complexo que atua sobre genes específicos e inicia um processo de síntese proteica que
modula a proliferação das células epiteliais da glândula. + estimula as células do estroma, fazendo-as
secretar fatores de crescimento, que por mecanismos parácrinos, estimula ainda mais a proliferação
glandular.
⇒ HPB acomete a zona de transição situada em torno da uretra ⇒ Proliferam-se nódulos formados
por tecido glandular.
⇒ Fisiopatologia : O processo de obstrução da uretra pode acontecer de 2 formas:
⇒ Efeito mecânico secundário ao crescimento prostático exagerado.
⇒ Efeito funcional relacionado à contração das fibras musculares do estroma prostático ⇒
fibras ricas em receptores alfa-1-adrenérgicos ⇒ se contraem por ação do sistema nervoso simpático
# Também ocorrem alterações vesicais ⇒ Músculo detrusor hipertrofia (formação de
trabéculas na mucosa vesical) na tentativa de manter o fluxo urinário normal ⇒ Resulta em redução
da complacência e capacidade vesical ⇒ Sintomas miccionais como urgência, polaciúria,
incontinência de urgência e redução do volume miccional.
# Alterações neurogênicas (em fases avançadas) ⇒ Ativação dos receptores de tensão
presentes na mucosa vesical + redução do número de terminações colinérgicas + aumento de
receptores alfa-adrenérgicos ⇒ hiperatividade espontânea do detrusor,
Manifestações clínicas
⇒ Os sintomas da HPB podem ser divididos em 3 grupos:
1- Sintomas de Armazenamento ⇒ Polaciúria (aumento da frequência urinária), urgência
urinária, incontinência urinária, noctúria (necessidade de urinar que obriga uma pessoa a se levantar
após ter se deitado para dormir), enurese noturna (vazamento involuntário de urina que ocorre durante
o sono). #Sintomas presentes em 50-70% dos indivíduos.
2- Sintomas de esvaziamento (Obstrutivo)⇒ Hesitação (dificuldade de iniciar a micção) , esforço
miccional, jato fraco ou intermitente, gotejamento terminal.
3- Sintomas Pós-miccionais (Obstrutivo)⇒ Gotejamento pós-miccional (perda involuntária de
urina imediatamente depois de ter terminado de urinar) e tenesmo vesical ( vontade frequente de
urinar e sensação de não esvaziamento completo da bexiga).
#Os sintomas obstrutivos de esvaziamento ou pós-miccionais estão presentes em 70-80% dos
casos e são resultado do efeito mecânico ou muscular (dinâmico) da glândula sobre a luz uretral.
#Os sintomas não necessariamente são proporcionais ao volume da próstata. Podem ser
oscilantes ( períodos de melhora intercalados com piora).
⇒ Exame físico ⇒ Avaliar tonus do esfincter anal (funçao neurologica) + palapçao da prostata,
avaliando tamanho ( normal de 7 - 16 gramas), consistencia, presença de nodulaçoes, assimetria e
presença de endurecimento (possibilidade de neoplasia).
# No exame abdominal avaliar presença de “bexigoma”.
⇒ Fazer uso do I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos), escore amplamente utilizado e
validado para uso no Brasil. Composto por 7 perguntas feitas ao paciente para avaliar a gravidade dos
sintomas prostáticos. A avaliação pode ser auxiliada com o paciente fazendo um diário miccional
(registrar os sintomas, horário e volume das micções durante três dias e noites).
⇒ 0 a 7 pontos =
sintomas leves.
⇒ 8 a 19 = Sintomas
moderados.
⇒ 20 a 35 = Sintomas
graves.
Diagnóstico
⇒ Diagnóstico é feito com presença de sintomas do trato urinário inferior + exame digital da próstata
(avalia tamanho da próstata mesmo podendo não ter aumento e procura sinais de neoplasia ⇒ nódulo
endurecido ou assimétrico) + Exames complementares.
⇒ Na história clínica é necessário investigar: história de infecção urinária recorrente, disfunção sexual,
hematúria, doenças neurológicas, antecedentes cirúrgicos, cálculo vesical e história familiar de câncer
de próstata.
● Febre caracteriza a prostatite infecciosa.
● Sintomas neurológicos associados sugerem bexiga neurogênica.
● Hematúria traz a possibilidade de neoplasia urotelial ou urolitíase.
● História de trauma ou instrumentação cirúrgica indica estenose uretral.
● Uso de drogas anticolinérgicas ou simpaticomiméticas faz pensar em uma disfunção
vesical medicamentosa.
# Prostatismo antes dos 50 anos⇒ investigação com atenção especial para a possibilidade
de diagnósticos alternativos.
⇒ O toque retal geralmente apresenta próstata simétrica com tamanho aumentado, consistência
fibroelástica e com o sulco interlobular preservado. ### O toque retal avalia apenas cerca de 60% do
volume glandular.
#Presença de nódulos endurecidos⇒ Sugere adenocarcinoma⇒ nestes casos é indicado
a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por USG.
Nesta etapa também avaliamos a tonus do esfincter anal ⇒ Caso reduzido devemos
considerar um disturbio neurologico causando bexiga neurogenica ⇒ Avaliar neuroparia periferica,
avaliar sesnsibilidade da regiao perineal + reflexo bulbocavernoso (avalia segmento S2-S4 da medula ,
mesmos que inervam a bexiga).
⇒ Exames complementares ⇒
Rotineiramente pede-se:
# Exame de urina tipo I: Pode identificar piúria ( indicando ITU ou prostatite), hematúria (Litíase
ou CA urogenital).
# Ureia e creatinina: Investiga presença de complicação da HPB (nefropatia obstrutiva).
# Antígeno Prostático Específico (PSA) : É uma glicoproteína da próstata. Pode ter seus valores
aumentados em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica.
⇒ Nível de PSA normal para a idade:
● Até aos 50 anos: até 2,5 ng/ml.
● Entre os 50 e os 60 anos: até 3,5 ng/ml.
● Entre os 60 e os 70 anos: até 4,5 ng/ml.
● Acima de 70anos: até 6,5 ng/ml.
# O teste de triagem para o CA de próstata em homens com HPB é indicado para homens de 50 -
69 anos, com expectativa de vida de ao menos 10 anos, nos quais a presença do CA possa mudar a
conduta e melhore as queixas miccionais.
# Na HPB a densidade próstatica ( PSA/volume prostático) < 0,15 e PSA livre/PSA total > 22%
# Quando acima de 1,6 ng/ml está relacionada à maior risco de progressão da HPB.
Outros exames que podem ser solicitados:
#Ultrassonografia: permite avaliar trato urinário, ver espessura da parede vesical, ver e
mensurar volume e peso da próstata.
# Cistoscopia⇒ indicada quando a próstata não está muito aumentada junto a presença de
importantes sintomas obstrutivos ⇒ vai avaliar presença de estenose de uretra.
*É obrigatória quando há presença de hematúria macroscópica ⇒ Procura de CA de
bexiga.
# Estudo urodinâmico ⇒ Indicado quando se suspeita de distúrbio neurológico ou quando
sintomas persistem mesmo após o tratamento intervencionista (RTU de próstata, cirurgia). Esse
exame “mede” fluxo urinário, volume vesical residual e as “relações pressão-volume”.
Diagnóstico Diferencial
⇒ Hiper/Hipoatividade do detrusor
⇒ Bexiga neurogênica.
⇒ ITU ⇒ Prostatite bacteriana/ não bacteriana
⇒ Corpo estranho ⇒ Calculo ureteral distal ⇒ Estenose de uretra
⇒ Neoplasia
⇒ DM descompensada
⇒ Uso de medicamentos: Diuréticos, antidepressivos tricíclicos, drogas anticolinérgicas e
anti-histamínicos de 1° geração.
Complicações da HPB
⇒ Prostatite / Infecção urinária ⇒ Acomete +- 5% dos pacientes com HPB. Infecções ocorrem por
colonização prostática ou da urina residual da bexiga. Podem piorar sintomas urinário e/ou levar a
retenção urinária.
⇒ Cálculo vesical ⇒ Resultam da impossibilidade de expulsar cálculos migrados dos rins ou surgem
por estase local. Podem ocasionar bloqueios abruptos do jato urinário e hematúria macroscópica.
⇒ Hematúria microscópica ⇒ Ruptura de vasos submucosos locais. Tendem a “sumir”, porém na sua
presença é necessário investigação com cistoscopia e USG renal ⇒ Procurar, principalmente,
neoplasias urogenitais, litíase renal/ureteral e carcinoma de células renais.
⇒ Falência do detrusor ⇒ hipertrofia acentuada do detrusor ⇒ depósito local de colágeno ⇒ falência
vesical progressiva ⇒ aumento do volume e dilatação da bexiga.
# O grande volume residual pode causar dilatação do trato urinário superior ⇒ causando
cálculos vesicais.
⇒ Retenção urinária aguda ⇒ Ocorre em 2-10% dos pacientes. Ocorre Incapacidade de
esvaziamento vesical (ocorre independente do volume da próstata). Alguns fatores estão ligados ao
aparecimento:
● Uso de simpaticomiméticos ou anticolinérgicos.
● Distensão aguda da bexiga, como nos casos de diurese forçada.
● Prostatite infecciosa aguda.
● Cálculo vesical.
● Infarto prostático.
# Prognóstico desfavorável, 60-70% voltam a apresentar retenção após 1-3 meses da retirada
do cateter de Foley.
# Uma crise de retenção urinária aguda da HPB é uma das principais causas de insuficiência
renal aguda pós-renal ⇒ deve ser rapidamente revertida com o cateter de Foley ou a cistostomia.
⇒ Insuficiência renal (aguda ou crônica) ⇒ 3% dos pacientes com HPB têm lesão renal causada pela
própria obstrução prostática (em pacientes com HAS, DM chega a 15 %) ⇒ a insuficiência renal na
HPB geralmente está ligada a hidronefrose que se instala de forma silenciosa/ aos poucos ⇒ caso sua
identificação deve ser feito cateterismo vesical contínuo seguido de cirurgia.
Tratamento
⇒ o escore de sintomas IPSS deve ser calculado para todos os pacientes com HPB, sendo levado em
conta para escolha da abordagem adequada.
⇒ Existem 3 opções terapêuticas ⇒ acompanhamento, terapia farmacológica e tratamento
intervencionista.
⇒ Pacientes com IPSS entre 0 e 7 ou aqueles que não querem iniciar tratamento
medicamentoso⇒ acompanhamento anual.
#Medidas comportamentais podem auxiliar na qualidade de vida⇒ Micção em posição
sentada, evitar ingestão de líquidos antes de ir deitar, redução do consumo de cafeína e álcool
(diuréticos leves).
⇒ Pacientes com IPSS entre 8 a 19⇒ Tratamento medicamentoso:
# A primeira escolha é o uso de monoterapia com alfa-1 adrenérgicos (relaxam o músculo liso
do trígono vesical e estroma prostático ⇒ promovendo melhora nos sintomas e aumentando o fluxo
miccional).
*Preferir a Tansulosina (modernos bloqueadores alfa-adrenérgicos de meia-vida longa e seletivos para
o receptor alfa-1-a).
#Contra Indicação dos Alfabloqueadores.
# Possíveis efeitos adversos: Hipotensão,
tontura e astenia, cefaleia e rinite.
# Segunda opção é monoterapia com inibidor da 5-alfa-redutase (Antiandrogênicos) ⇒ Tentativa
de reduzir volume glandular ⇒ Por reduzir a sensibilidade do epitélio glandular a ação da DHT
*Uso de anti andrógenos reduz nível sérico de PSA.
⇒ Indicado em intolerância ao uso de alfa-1 adrenérgico, próstata grande (> 40 ml) com
sintomas moderados e sem complicações, recusa ao TTO cirúrgico.
⇒ Melhora dos sintomas demoram uns 12 meses.
======> Finasterida (5mg 1x/dia) ⇒ Inibe a enzima 5-alfa-redutase do tipo 1, impedindo a
formação local de DHT no tecido prostático ⇒ Na dose usual pode reduzir o volume glandular em até
30% após 6 meses. * Devido a possível associação com CA de próstata recomenda-se
acompanhamento com PSA e toque retal anual quando em uso.
=======>Dutasterida (0,5 mg 1x/dia) ⇒Inibe as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5-alfa-redutase ⇒
Possui discreta superioridade a Finasterida.
#Efeitos adversos: Redução da libido e alterações na ejaculação.
# Terapia combinada (Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos + Inibidores da 5-alfa-redutase) ⇒
Indicado para pacientes com sintomas obstrutivos importantes e próstatas de grande volume (IPSS =
ou > 20 ou quando não se atinge resposta adequada em monoterapia).
Geralmente os inibidores da 5-alfa-redutase são acrescentados a terapia quando próstata > 40 g.
⇒ Pacientes com IPSS de 20 a 35 ⇒ Inicialmente
tenta-se terapia medicamentosa ⇒ caso não
obtenham resposta ao tratamento (maioria dos
casos) ⇒ Tratamento cirúrgico.
# Para considerar um paciente como não
responsivo ao TTO medicamentoso é necessário um
período inicial de seis meses a um ano de
acompanhamento com um IPSS que se manteve
grave ou que se reduziu apenas para moderado.
⇒ A Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP) é
considerada o tratamento padrão-ouro entre as
terapias cirúrgicas.
#Principais complicações da RTUP: ejaculação retrógrada (50%), disfunção erétil em 13,6%
dos casos (secundária à lesão térmica dos nervos cavernosos que passam lateralmente à cápsula
prostática) , incontinência em até 1,9% dos casos (secundária à lesão do esfíncter urinário externo ou
à hiperatividade do detrusor não diagnosticada), sintomas miccionais irritativos, contractura do colo
vesical (fibrose pós-operatória,), infecção urinária e hematúria recorrente.
⇒ Ocorre o desaparecimento dos sintomas é referido em 85% dos pacientes após um
ano de intervenção.
⇒ A morbidade da RTUP é de aproximadamente 18%, e a taxa de mortalidade varia em
torno de 0,2%, diretamente relacionadas ao aumento da idade.
⇒ Cirurgia Aberta pode ser realizada via suprapúbica ou retropúbica. Geralmente realizadas em
pacientes com próstatas muito volumosas (≥ 80 g) ou quando a via endoscópica é impossível
(estenose uretral) ou na presença de afecções vesicais associadas (cálculos e divertículos).