Ficha-de-avaliação-para-drenagem-linfática

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO CICLO GRAVÍDICO E 
PUERPERAL PARA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL 
 
Identificação 
Nome:____________________________________________________________________ 
Idade:______ Idade Gestacional:____________ Gênero:__________ Etnia:____________ 
Profissão anterior: _________________________ Quanto tempo passou?______________ 
Profissão atual:_____________________ Há quanto tempo?_________________________ 
Endereço:_________________________________________________________________ 
Cidade:____________________________________ Bairro:_________________________ 
Estado Civil: _____________ Telefones: ( ) _________________/__________________ 
Altura:___________ Peso:__________ IMC: ________ Peso antes da gestação:_________ 
Diagnóstico médico: ________________________________________________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________ 
Data da avaliação: _______/_____/_______ 
Data do início do tratamento: ________/_____/________ 
 
Sinais Vitais 
PA:____________________ FC:_______________ FR:_______________ 
Temperatura _____________________ SatO2: __________________ 
 
Marque um “x” em qual período você quer realizar a avaliação. 
( ) Pré-natal: 
( ) Primípara ( ) Multípara 
Número de gestações anteriores:______ Intervalo entre as gestações:____________ 
Aborto: ( ) Sim ( ) Não Se sim, Quantas vezes:____________ 
Causa:______________________________________________________________ 
 ( ) Parto: 
Data:________ Local:_________________________ Horário________ 
Apresentou contrações durante a gestação? ____________________________________ 
Tipo de Parto: ( ) Vaginal ( ) Cesárea Outros: _______________________________ 
( ) Pós-parto: 
Realizou pré-natal? ___________________________se sim, número de consultas:________ 
 
 
Apresentou contrações durante quanto tempo:__________________________ 
História Clínica 
Queixa Principal: 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
HDA: 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 Intercorrência Durante a Gestação: 
Diagnóstico Médico Gestacional:____________________________________________ 
HAS: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:__________________________________ 
TVP: ( ) Sim ( ) Não 
Como foi diagnosticado?__________________ Está em tratamento?__________________ 
Anemia: ( ) Sim ( ) Não 
Como foi diagnosticado?__________________ Está em tratamento?__________________ 
Varizes: ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde? _______________________________________ 
Como foi diagnosticado?______________________ Está em tratamento?______________ 
Infecções: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? _____________________________________ 
Como foi diagnosticado?____________________ Está em tratamento?________________ 
Pré–Eclampsia: ( ) Sim ( ) Não 
Sente peso nos MMII: ( ) Sim ( ) Não Se sim, a quanto tempo?___________________ 
Outros: ___________________________________________________________________ 
Hábitos de Vida Diária: 
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não 
Sedentário: ( ) Sim ( ) Não 
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, com qual frequência? ___________ Qual tipo de atividade? _____________ 
Dieta: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
Se sim, é orientado por uma nutricionista? ( ) Sim ( ) Não 
HF: 
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
Medicamentos em uso: 
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
Exame Físico 
° Inspeção: 
Sinais inflamatórios: ( ) Presente ( ) Ausente se sim, onde? _____________________ 
Alteração da coloração: ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Rubor ( ) Outro: _____________ 
Alterações tróficas: ( ) Rachaduras ( ) Úlceras ( ) Verrugas 
se sim, onde? ______________________________________________________________ 
Edema: ( ) sim ( ) não se sim, onde?_________________________________________ 
Contenção: ( ) Meias ( ) Faixas ( ) Outros 
Qual? _________________________________ Quanto tempo usa? ________________ 
Postura Antálgica: ( ) Sim ( ) Não 
Marcha Claudicante: ( ) Sim ( ) Não 
 
o Palpação: 
Temperatura 
MID: ( ) aumentada ( ) diminuída ( ) normal 
MIE: ( ) aumentada ( ) diminuída ( ) normal 
Edema MID 
Tipo: ( ) mole ( ) duro ( ) fibroso Local/área: _______________________________ 
Sinal de cacifo: ( ) positivo ( ) negativo se positivo, qual é o grau? ________________ 
Tipo de pele: ( ) ressecada ( ) áspera ( ) Brilhosa ( ) Normal 
Linfonodos: ( ) sensíveis ( ) tumefeitos 
Mobilidade articular: ( ) nenhuma ( ) diminuída ( ) normal 
Edema MIE 
Tipo: ( ) mole ( ) duro ( ) fibroso Local/área: _______________________________ 
Sinal de cacifo: ( ) positivo ( ) negativo se positivo, qual é o grau? ________________ 
Tipo de pele: ( ) ressecada ( ) áspera ( ) Brilhosa ( ) Normal 
 
 
Linfonodos: ( ) sensíveis ( ) tumefeitos 
Mobilidade articular: ( ) nenhuma ( ) diminuída ( ) normal 
Dor MID 
Na escala abaixo, o 0 significa sem dor e 10 significa a maior dor possível. 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Queixa de dor? 
( ) sim, ao repouso. Nível ________ ( ) sim, ao movimento. Nível ______ ( ) não 
Tipo: ( ) Pontada ( ) Queimação ( ) Formigamento ( ) Palpitante ( ) Latejando ( ) 
Agulhada Outro? ______________________ 
Trajeto: ( ) Difusa ( ) Referida ( ) Irradiada onde? ____________________________ 
Em quais movimentos? 
( ) Deitar, nível: ______ ( ) Sentar, nível: _______ ( ) Deambular, nível: _______ 
( ) Outro, qual?____________________________________________ Nível:______ 
Duração: _____________________________ 
Frequência:____________________________ 
Algumas destas funções estão limitadas? 
( ) Sentar-se ( ) Higiene íntima 
( ) Atividade Sexual ( ) Alimentação 
( ) Deambular ( ) Sono 
( ) Micção ( ) Evacuação 
Dor MIE 
Na escala abaixo, o 0 significa sem dor e 10 significa a maior dor possível. 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Queixa de dor? 
( ) sim, ao repouso. Nível ________ ( ) sim, ao movimento. Nível ______ ( ) não 
Tipo: ( ) Pontada ( ) Queimação ( ) Formigamento ( ) Palpitante ( ) Latejando ( ) 
Agulhada Outro? ______________________ 
Trajeto: ( ) Difusa ( ) Referida ( ) Irradiada onde? ____________________________ 
Em quais movimentos? 
( ) Deitar, nível: ______ ( ) Sentar, nível: _______ ( ) Deambular, nível: _______ 
( ) Outro, qual?____________________________________________ Nível:______ 
 
 
Duração: _____________________________ 
Frequência:____________________________ 
Algumas destas funções estão limitadas? 
( ) Sentar-se ( ) Higiene íntima 
( ) Atividade Sexual ( ) Alimentação 
( ) Deambular ( ) Sono 
( ) Micção ( ) Evacuação 
 
Parestesias: ( ) Sim ( ) Não Localização/área:________________________________ 
Varizes MID 
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________ 
Varizes MIE 
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________ 
Câimbras MID 
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________ 
Câimbras MIE 
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________ 
Fadiga MID 
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________ 
Fadiga MIE 
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________ 
Frequência/Duração: ________________________________________________________ 
 
Perimetria 
Obs.: a perimetria deve ser feita a partir do ápice da patela de 7 em 7 cm para cima até a linha 
inguinal e para baixo até os maléolos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perimetria MID 
Antes: Depois: 
 
Perimetria MIE 
Antes: Depois: 
 
 
 
Inspeção da Região Clitoriana 
Para avaliar deve-se traçar uma linha mediana na vulva, para comparação dos lados 
Rima do Pudendo: ( ) Entreaberta ( ) Fechada 
Grandes Lábios: ( ) Simétricos ( ) Assimétricos 
Pequenos Lábios: ( ) Visíveis ( ) Invisíveis 
Se sobressaem aos grandes lábios? ( ) Sim ( ) Não São simétricos? ( ) Sim ( ) Não 
Coloração da região intima: ___________________________________________________ 
Varizes: ( ) Sim ( ) Não Localização/ área: __________________________________ 
 Edema: ( ) Sim ( ) Não Localização/ área: __________________________________ 
Marca um “+” na imagem no local que tem edema: 
PONTOS SCORE 
+ Leve 
++ Moderado 
+++ Intenso 
 
Pele: ( ) Hiperêmica ( ) Distendida ( ) Brilhante ( ) Palidez 
( ) Outra: _____________________________________________ 
 
Palpação da Região Clitoriana 
Quais as regiões palpadas:____________________________________________________ 
Temperatura: ( ) Quente ( ) Frio ( ) Normal Qual região? ______________________ 
Consistência da região: ( ) Rígido ( ) Flácido ( ) Outro: _________________________ 
Dor 
Na escala abaixo, o 0 significa sem dor e 10 significa a maior dor possível. 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
 
 
 
Queixa de dor? 
( ) sim, ao repouso. Nível ________ ( ) sim, ao movimento. Nível ______ ( ) não 
Tipo: ( ) Pontada ( ) Queimação ( ) Formigamento ( ) Palpitante ( ) Latejando ( ) 
Agulhada Outro? ______________________ 
Trajeto: ( ) Difusa ( ) Referida ( ) Irradiada onde? ____________________________ 
Em quais movimentos? ___________________________________________ Nível:______ 
Algumas destas funções estão limitadas? 
( ) Sentar ( ) Higiene íntima 
( ) Atividade Sexual ( ) Alimentação 
( ) Deambular ( ) Sono 
( ) Micção ( ) Evacuação 
 
Exame Complementares 
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Proposta de Tratamento Fisioterápico 
o Objetivos: 
Curto prazo: _______________________________________________________________ 
Médio prazo:_______________________________________________________________ 
Longo prazo:_______________________________________________________________ 
 
o Conduta: 
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