Caso clínico - MENINGITE

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20.05.2019
PROJETO INTEGRADOR
MENINGITE
Mulher de 24 anos procurou atendimento na UBS por febre alta, cefaleia não controlada por paracetamol, mialgia e vômitos há 03 dias. Foi atendida por um clínico geral que prescreveu antitérmico e tramadol para melhor controle da dor. Retornou a UBS tendo em vista que o quadro evoluiu há 01 dia com petéquias, sufusões hemorrágicas, agravamento da cefaleia, com relato de um episódio convulsivo e piora do estado geral. O médico da UBS encaminhou imediatamente para o Pronto Socorro, onde deu entrada com rebaixamento do nível de consciência (6 pontos na escala de coma de Glasgow), midríase bilateral com resposta diminuída no reflexo fotomotor, e rigidez de nuca. Apresentou nova crise epiléptica, sendo prontamente administrada Fenitoína (100 mg IV). Exames laboratoriais: LCR lombar colhido deitada, com pressão elevada (22 cmH2O), turvo, glicose diminuída (20 mg/dL), proteína aumentada (67 mg/dL), leucócitos = 18.500 (predomínio de neutrófilos - 89%), coloração de Gram demonstrando diplococos gram negativos, prova do látex e PCR positivos para Neisseria meningitidis C no líquor. Evolução: Segue internada na UTI em isolamento, em ventilação mecânica, recebendo ceftriaxona (2 g de 12 em 12 horas), fenitoína (100 mg de 8 em 8 horas) e reposição de eletrólitos. Observa-se discreta melhora dos parâmetros clínicos (9 pontos na escala de coma de Glasgow, pupilas isocóricas e fotorreagentes) e laboratoriais. 
Antecedentes: 
Carteira de vacinação não localizada.
Reside em casa de alvenaria com a mãe e dois irmãos, de 10 e 17 anos. Trabalha em comércio, com vínculo empregatício no mesmo bairro em que reside; no momento não está estudando. Mãe nega comorbidades. Há quatro dias a jovem retornou de ônibus da casa da avó, que mora no município Pé de Serra, na Bahia, onde havia permanecido por uma semana.
Medidas de controle:
Foi indicada a quimioprofilaxia com Rifampicina para os moradores do mesmo domicílio, os comunicantes íntimos do local de trabalho e duas primas que estavam na casa da família há quatro dias. Foi feito contato com a vigilância epidemiológica estadual da Bahia, para verificar os contactantes no período em que permaneceu na casa da avó.
O profissional médico que realizou a intubação da paciente no P.S. não utilizou Equipamentos de Proteção Individual (EPI), devidamente disponibilizados no P.S. durante o procedimento, recebendo também a quimioprofilaxia com Rifampicina.
1- De qual espaço anatômico foi colhida a amostra de líquido cefalorraquidiano?
A) Espaço subaracnóideo
B) Espaço epidural
C) Espaço sobrearacnóideo
*Quando faz hiperlordose os processos espinhosos se abrem, possibilitando a punção.
*A pia máter é o espaço mais íntimo que reveste SNC.O Espaço subaracnóideo abriga o líquor então quando faz punção lombar é no espaço subaracnóideo.
2- Qual a origem do líquor?
A) O líquor é produzido nos 4 ventrículos cerebrais, e é secretado pelos plexos de Luschka.
B) O líquor é produzido nos 4 ventrículos cerebrais, e é secretado pelos plexos coróides.
C) O líquor é produzido nos 4 ventrículos cerebrais, e é secretado pelos plexos de Magendie.
*O Plexo Coróideo fica em contato com os ventrículos, principalmente os ventrículos laterais.
*O Plexo de Luschka é um forame, não é para produzir líquor mas tem a ver porque por ele é escoado o líquor que é produzido nos ventrículos para espaço subaracnóideo
*Magendie também é um forame que escoa para espaço subaracnóideo.
3- Por onde circula o Líquor?
A) Circula por todos os ventrículos, alcança o espaço subdural pelos forames de Luschka e Magendie, circula pelo espaço subaracnóideo da convexidade encefálica, das cisternas encefálicas e da medula espinal.
B) Circula por todos os ventrículos, alcança o espaço subaracnóideo pelos forames de Luschka e Magendie, circula pelo espaço subdural da convexidade encefálica, das cisternas encefálicas e da medula espinal.
C) Circula por todos os ventrículos, alcança o espaço subaracnóideo pelos forames de Luschka e Magendie, circula pelo espaço subaracnóideo da convexidade encefálica, das cisternas encefálicas e da medula espinal.
*O líquor banha encéfalo, cisternas, coluna espinhal.
4- Onde é absorvido o líquor?
A) É absorvido nas granulações da dura máter que protruem no seio venoso da aracnóide máter (seio sagital superior).
B) É absorvido nas granulações aracnóideas que protruem no seio venoso da dura-máter (seio sagital superior).
C) É absorvido nas granulações da pia máter que protruem no seio venoso da dura-máter (seio sagital superior).
*Elas protuem no seio venoso da dura máter e não da aracnóide máter
Aqui está ilustrando plexo coróide (em vermelho), que filtra o sangue para transformar em LCR. Está ilustrado também os ventrículos laterais, 3o e 4o ventrículo. A intenção do LCR é proteção do SNC (amortecedor mecânico), então tem que ser limpo, sem microorganismo. 
As granulações que fazem a reabsorção do líquor estão lá em cima, PODE CAIR NA INTEGRADA: Qual é a letra que indica as granulações aracnóideas? 
5- Qual das divisões do sistema nervoso autônomo é responsável pela midríase observada na paciente? 
A) Simpático.
B) Parassimpático.
C) Parácrino.
*O SNA Simpático faz descarga de noradrenalina e o parassimpático descarrega o neurotransmissor acetilcolina. O SNA simpático é mecanismo de luta e fuga, defesa (estresse) e o parassimpático é quando está mais relaxado, tranquilo. No caso a midríase é simpático, porque o olho precisa ficar bem atento, aberto, em momento de fuga. 
6- Qual das afirmações abaixo melhor explica o controle do diâmetro pupilar em situações normais:
A) O músculo esfíncter da pupila tem inervação autonômica parassimpática através de ramos do plexo nervoso parassimpático que acompanha a artéria carótida interna intracraniana - e promove dilatação pupilar - e inervação autonômica simpática através do nervo oculomotor, com fibras provenientes do núcleo de Edinger-Westphal no mesencéfalo - e promove constrição pupilar.
B) O músculo esfíncter da pupila tem inervação autonômica simpática através de ramos do plexo nervoso simpático que acompanha a artéria carótida interna intracraniana - e promove dilatação pupilar - e inervação autonômica parassimpática através do nervo oculomotor, com fibras provenientes do núcleo de Edinger-Westphal no mesencéfalo - e promove constrição pupilar.
C) O músculo esfíncter da pupila tem inervação autonômica simpática através de ramos do plexo nervoso simpático que acompanha a artéria carótida interna intracraniana - e promove constrição pupilar - e inervação autonômica parassimpática através do nervo oculomotor, com fibras provenientes do núcleo de Edinger-Westphal no mesencéfalo - e promove dilatação pupilar.
7- Nos sistemas de manutenção da vigília e da consciência, qual estrutura encefálica afetada explicaria o rebaixamento do nível de consciência nesta paciente?
A) O córtex cerebral difusamente.
B) O aqueduto cerebral.
C) Cisterna de Vermis.
*O que causou o rebaixamento de nível de consciência da paciente no caso? A paciente teve febre e crise convulsiva, mas antes disso houve contaminação do líquor que gerou inflamação das meninges, desencadeando um processo de meningite. 
Vamos supor que a paciente fosse vítima de AVE no mesencéfalo, se ela tivesse perda de consciência súbita e disfunção motora súbita, associada a midríase que não se altera com o teste da luz, poderia pensar nesse caso que o mesencéfalo estivesse atingido, juntamente talvez com algo do córtex motor. 
No nosso caso ela teve contaminação do líquor, infecção, febre e foi desenvolvendo cefaléia e crise convulsiva, o córtex é o que provoca o rebaixamento do nível de consciência. 
Mas essa questão dá uma dúvida porque na história da paciente mostra que ela teve midríase bilateral com resposta diminuída no reflexo fotomotor. A pupila do córtex atingido difusamente é uma pupila em miose (na inflamação do córtex paciente tem tendência a miose). Porém ela está em midríase porque a paciente teve crise convulsiva e agora está em estado pós ictal,então o corpo age ativando o SNA Simpático, faz descarga adrenérgica para recuperar do estado pós ictal, então simpático faz midríase, por isso a paciente estava em midríase e não miose.
Em geral o que causa midríase é quando atinge o mesencéfalo. Se a paciente não tivesse convulsionado provavelmente a pupila estaria em miose.