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O que é MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir. Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica. Monitorização Visa a medição, frequente e repetida, das variáveis fisiológicas. O que é estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA Hemodinâmica Estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, de forma invasiva e não invasiva. PROPÓSITO Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardivasculares; Orientar as terapias para minimizar a disfunção cardiovascular; Prognóstico com os dados obtidos; Tratar distúrbios; Avaliar a resposta a terapia; Fornece informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares. Monitorização Hemodinâmica FINALIDADE Reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo hábil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e adequada. Monitorização Hemodinâmica MÉTODOS Invasivos e não-invasivos, abrangendo um conjunto de variáveis fisiológicas. Monitorização Hemodinâmica RESPONSABILIDADE Enfermeiro Médico Intensivista Avaliação e interpretação dos dados hemodinâmicos (assistência qualificada) Monitorização Hemodinâmica Pacientes graves avaliação contínua de seu sistema cardiovascular sistemas de monitorização direta da pressão Monitorização Invasiva MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA Transdutores eletrônicos de pressão: O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado a um eletromanômetro (Straing- Gauge). Métodos utilizados para mensuração das pressões Como o impulso mecânico é transformado em elétrico Métodos utilizados para mensuração das pressões Onda de pressão intravascular Diafragma do transdutor Impulso elétrico Impulso mecânico ❖Monitorização da PAS ❖Monitorização da PAM ❖Monitorização da PVC Monitorização Invasiva MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA PRESSÃO ARTERIAL pressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole e diástole dos ventrículos Depende do DC, RVP, volume sanguíneo e viscosidade sanguínea. MONITORIZAÇÃO DA PAS PA NORMAL PA = DC X RVP(mmHg) Sístole Ventricular Diástole Ventricular INDICAÇÃO: Pós-operatório de cirurgias cardíacas; Pós-operatório de cirurgias nas quais não podem ocorrer grandes alterações da pressão arterial sistêmica (Ex: endarterectomia; ressecção de aneurisma de aorta); Em situações nas quais há necessidade de um rigoroso controle de PA (Ex: controle de hipotensão); Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina). MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Artéria radial Artéria femoral Artéria Braquial Artéria pediosa LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Artéria radial Vaso de escolhaÉ considerada: Complicações LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS Artéria braquial ❖ A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão. LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS ❖ As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção, e, portanto, apresentariam o menor risco de trombose pela presença de um cateter intraluminal. Artéria femoral Artéria axilar Os inconvenientes das punções na axila e região inguinal são a dificuldade da realização de curativos e o maior potencial de contaminação destas regiões. LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: MONITORIZAÇÃO DA PAS ❖ A linha arterial pode ser obtida por: ➢ Punção; ou ➢ Dissecção arterial. É mais indicada A punção percutânea com dispositivo plástico sobre a agulha Que diminui a possibilidade de lesão arterial A punção percutânea com cateter sobre a agulha é um procedimento de enfermagem. Deve-se: utilizar técnica asséptica, um anestésico tópico local (xylocaína gel) e infiltração com xylocaína a 2% sem vasoconstrictor. RISCOS E COMPLICAÇÕES Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo vascular); Desconexão e exsanguinação; Injeções acidentais de drogas; Infecção local e sistêmica; Lesão nervosa (neuropatia compressiva); Formações aneurismáticas; Fístulas arteriovenosas; Necrose e gangrena dos dígitos; Fenômenos embólicos distais e proximais; Embolização da artéria vertebral (punção axilar). MONITORIZAÇÃO DA PAS MONITORIZAÇÃO DA PAS NÃO INVASIVO INVASIVO Baixo custo Fácil aplicação Fácil manutenção Demora de medida Movimentação Perfusão baixa Posicionamento do manguito Alto custo Riscos Pessoal especializado Tempo Manutenção Precisão Rapidez (bat - bat) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações: Utilização das artérias radial e pediosa sempre que possível; Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial; Uso de técnica asséptica para punção; Uso de cateter sobre agulha, 20G, evitando-se cateteres maiores; Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala; Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo (solução salina estéril heparinizada); Os transdutores devem ter campânulas descartáveis; Realizar checagem diária do local de inserção do cateter; Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs; Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter). MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA Medida da pressão arterial durante todo ciclo cardíaco. MONITORIZAÇÃO DA PAM PAM = PS + (2 X PD) __________________________ 3 Valor fidedigno só através da medida direta da PAM NORMAL: 70 e 105 mmHg. Procedimento: 1) Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger. 2) Conectado a um sistema transdutor SINAIS MECÂNICOS (pulso radial) SINAIS ELÉTRICOS 3) Curvas no monitor - manômetro de mercúrio ou esfigmomanômetro (PORTA DE INFECÇÕES) MONITORIZAÇÃO DA PAM CURVA DA PRESSÃO ARTERIAL: 1) Representa a ejeção do sangue do VE para o interior da artéria aorta Primeira fase da onda de pressão é precedida pelo complexo QRS do ECG 2) Pressão intraventricular cai em relação a pressão aórtica – fechamento da vávula aórtica Segunda onda de pressão – incisura dicrótica (ECG: final da onda T, ou seja no final da sístole e no início da diastóle ventricular) 3) Representa o final da diástole ventricular e a queda contínua da pressão intra-aórtica MONITORIZAÇÃO DA PAM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; Organizar todo material próximo ao leito; Realizar preparo da pele com a solução degermante (movimentos circulares do centro para periferia); Remover o excesso da solução degermante com SF; Proteger o local com compressa ou gaze estéril; Auxiliar o médico na paramentação; Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que o médico faça a conexão; Curativo no local; Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curvade pressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de posição no leito; Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do cateter e adjacente; ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER Comunicar alterações; Observar extremidade do membro envolvido; Promover a fixação adequada do cateter; Explicar em relação a retirada do sistema; Fechar o fluído heparinizado ao cateter; Despressurizar o sistema; Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de fixação do cateter (técnica asséptica); Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra mão, remover o cateter e desprezá-lo; Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção; Diminuir a compressão manual gradualmente até que cessse todo sangramento; Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 a 12 horas. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO MONITORIZAÇÃO DA PVC Pré-carga do VD Enchimento do VD no final da diástole Capacidade Qual o principal propósito da mensuração do PVC? MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ É estimar a pressão diastólica final do VD; ❖É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita; ❖Dar informações da necessidade de infusão de líquidos. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global. INDICAÇÕES MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖Guia para reposição líquida; ❖Avaliação da função cardíaca; ❖Coleta de sangue; ❖Infusão de drogas; ❖Passagem de cateter de artéria pulmonar. OBTENÇÃO DA PVC MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ É usualmente obtida através de um cateter localizado na veia cava superior; ❖O cateter de artéria pulmonar pode também mensurar a PVC através do orifício proximal que desemboca no AD. OBTENÇÃO DA PVC MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ As principais veias utilizadas para a monitorização da PVC são: Veia braquial Veia subclávia Veia jugular VISUALIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO DA PVC VISUALIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO DA PVC É checado radiologicamente para se certificar que o cateter esteja bem posicionado e não esteja dentro do átrio direito. Como pode ser monitorizada a pressão? MONITORIZAÇÃO DA PVC Transdutor eletrônico (continuamente) Manômetro de água (Forma intermitente) Quais os valores médios normais da PVC? MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ Variam de 3-6 mmHg ou 6-12 cmH2O É mensurada através da linha axilar média como "zero" de referência. Materiais necessários para se monitorizar uma PVC em Coluna de água: MONITORIZAÇÃO DA PVC Fatores que interferem no valor real da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ Em relação ao paciente: ➢Mudança de posição no leito; ➢Movimentação excessiva; ➢Movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expiratórios); ➢Pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP, pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC. Fatores que interferem no valor real da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ Em relação ao cateter e os sistemas de conexão: ➢Mau posicionamento da ponta do catéter; ➢Coágulo no cateter; ➢Cateteres excessivamente finos ou de alta complascência; ➢Presença de bolhas de ar no sistema; ➢Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento; ➢Cateteres e conexões com vazamentos. Fatores que interferem no valor real da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC ❖ Em relação ao sistema de mensuração: ➢Zero de referência inadequadamente posicionado, zero elétrico inadequado; ➢Alteração na membrana do transdutor; ➢Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados; ➢Pequena faixa de resposta da coluna d’água, em relação aos parâmetros hemodinâmicos. Alterações nos valores da PVC: MONITORIZAÇÃO DA PVC •Hipovolemia (Taquicardia ); •A vasodilatação venosa, causada por sepse, droga ou causas neurológicas, também podem diminuir a PVC. • Droga vasoconstrictora - noradrenalina PVC •Hipervolemia (Bradicardia); •Insuficiência do VD; •Tamponamento cardíaco; •Sobrecarga de volume de liquido; •Hipertensão pulmonar •Doença da válvula tricúspide; •Insuficiência crônica do ventrículo esquerdo. • Droga vasodilatadora PVC ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC ❖ Checar radiologicamente a posição do cateter antes de instalar a PVC; ❖ Preencher o sistema com solução salina; ❖ Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração; ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC ❖ Medir a PVC através da coluna d’água graduada em cm ou medir por meio de transdutor e monitor calibrados em mmHg; ❖ Observar a oscilação da coluna d’água ou da linha de base no monitor elétrico; ❖ Manter local de punção com curativo estéril; ❖ Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema; ❖ Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, rubor e edema; não deixar o catéter por mais que 5 dias; MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA OBJETIVO MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA Reduzir as complicações associadas às técnicas utilizadas na monitorização hemodinâmica invasiva. Por que escolher a monitorização não-invasiva? MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖Processo menos invasivo; ❖Facilidade no manuseio; ❖Reprodutividade dos resultados; ❖Relação custo-benefício na utilização dos procedimentos invasivos na UTI; ❖Confirmação por exames complementares. Quais as variáveis fisiológicas monitorizadas? MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖Pressão sanguínea arterial; ❖Frequência cardíaca; ❖Temperatura; ❖Frequência respiratória; ❖Eletrocardiograma; ❖Monitorização respiratória não-invasiva; ❖Ecodoppler (DC); ❖Avaliação neurológica não-invasiva. SSVV SINAIS VITAIS MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA São variáveis simples e comuns utilizadas nas unidades de internação. Fc Temperatura Frequência respiratória Pressão arterialS in a is v it a is SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖É contada por palpação manual da artéria radial, por um período de um minuto. Locais onde o pulso pode ser verificado SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖O que se pode avaliar com a FC? ➢Frequência ➢Ritmo ➢Forma da onda de pulso; ➢Característica próprio do vaso; SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA 100bat/min • Déficits no fluxo sanguíneo e no volume sanguíneo; FC • Infecção; Ansiedade; Estresse; Exercício; Dor; Mal-estar; Febre. Quanto mais rápida a frequência cardíaca, maior a hipovolemia ou o déficit cardíaco. SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA FC lenta •Isquemia; •Bloqueio do nodo sinoatrial; •Doenças cardíacas arterioscleróticas; •Fluxo sanguíneo coronariano insuficiente. Deve-se avaliar o ritmo, onde ritmo desordenado pode indicar arritmia, exigindo eletrocardiograma. SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖A forma do pulso frequentemente transmite informação importante, tais como ➢Determinar se há estenose da válvula aórtica (pulso diminuído e fraco); ➢Insuficiência da válvula aórtica (elevação da onda de pulso abrupta e queda súbita). O pulso ideal para ser observado é a palpação da artéria carótida. SINAIS VITAIS- TEMPERATURA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖É geralmente verificada no reto (pacientes em estado grave), ou na boca; ❖A temperatura corpórea central pode ser verificada na membrana timpânicaou no mesoesôfago; ❖A temperatura da artéria pulmonar (= temperatura central) pode ser tomada pelo cateter de termodiluição – método invasivo – na artéria pulmonar. SINAIS VITAIS- TEMPERATURA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA •Infecção; •Necrose tecidual; •Carcinomatose; •Doenças hipermetabólicas. Hipertermia •Traumatismo cirúrgico; •Ou acidental. Hipotermia SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖É dada pelos movimentos de inspiração e expiração, correspondente ao processo metabólico de troca dos gases com o meio ambiente. ❖Durante a avaliação deve-se observar: ➢Frequência; ➢Profundidade; ➢Ritmo; ➢Característica da respiração. SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖Como contar? DURANTE 1 MINUTO SINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖A respiração pode ser: ➢Superficial; ➢Normal; ➢Profunda. O ritmo e a característica da respiração são observados através dos movimentos do tórax e da ausculta pulmonar. SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖Reflete a situação geral da circulação, porém necessita de dados diagnósticos específicos. ❖Refere-se à pressão que o sangue exerce dentro das artérias. ❖Está associada: ➢Ao volume de sangue; e ➢Ao sistema circulatório. SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA Pressão Arterial Força de contração do ventrículo Quantidade de sangue lançada pelo coração em cada contração Depende da capacidade cardíaca de bombear o sangue Quanto maior a capacidade cardíaca de bombear o sangue, maior quantidade de sangue será ejetado. SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖O que pode alterar a pressão arterial? ➢Diminuição do volume de sangue circulante ( PA); ➢Alterações na elasticidade da camada muscular das paredes dos vasos sanguíneos; ➢Viscosidade sanguínea; SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA ❖Qual o valor normal da pressão sanguínea arterial? Pressão sistólica for igual a 120mmHg e a diastólica 80mmHg Hipertensão: 140/90 mmHg SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA Pressão arterial média: 1/3 da soma da PAS + 2 x PAD Dar informações sobre: •Resistência vascular sistêmica; •Trabalho de pulsação do VE; •Débito cardíaco. SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA Pressão arterial sistólica: é a pressão correspondente ao final da sístole. É determinada pela (o): •Volume sistólico VE; •Velocidade de ejeção do sangue; •Elasticidade da parede aórtica. SINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA Pressão arterial diastólica: é a pressão correspondente ao relaxamento do ventrículo. Ela se estabelece pela: •Resistência periférica; •E pela FC. Pressão de pulso: é a diferença entre as PAS e PAD.
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