Mecanismos para hemostasia - Edema e cascata de coagulação

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Mecanismos para hemostasia – Edema e cascata de coagulação
Os nossos vasos sanguíneos geralmente são submetidos a traumas que podem gerar extravasamento sanguíneo. Nesse sentido, existe um processo muito importante no controle desses agravos chamado hemostasia, que é o processo de coagulação sanguínea que impede o sangramento excessivo após um dano ao vaso sanguíneo. 
Caso a hemostasia não haja de maneira adequada, pode levar a longos sangramentos, fazendo com que tecidos sejam hipoperfundidos, podendo, até, em casos mais graves, evoluir um paciente a óbito. Entretanto, uma coagulação (trombose) inadequada, pode ser tão prejudicial quanto, formando coágulos (embolia) que migram e podem obstruir vasos sanguíneos, sendo o tromboembolismo uma das principais causas de morte em países desenvolvidos. 
Hiperemia e congestão:
Ambas as nomenclaturas se referem a congestão e aumento do volume sanguíneo em tecidos, mas ocorrem de diferentes maneiras. No caso da hiperemia, ela é um processo ativo que resulta da dilatação arteriolar e do aumento do influxo sanguíneo, sendo uma das características dos tecidos hiperêmicos o aumento da vermelhidão dado o ingurgitamento com sangue oxigenado. 
Já a congestão, se trata de um processo passivo que resulta do comprometimento do fluxo de saída do sangue venoso de um tecido, podendo ser sistêmico (insuficiência cardíaca) ou isolado. Nesse caso, uma das características dos tecidos congestionados é a aparente cianose que se origina do acumulo de eritrócitos desoxigenados. De maneira mais grave, na congestão crônica, a perfusão tecidual inadequada pode gerar morte celular por hipóxia que resulta em fibrose e consequente perda de função local ou sistêmica. 
Edema: 
A maior parte da água do corpo, que equivale a uma grande parcela do peso corporal, está no meio intracelular, sendo uma parte restante encontrada nos fluidos intersticiais e cerca de 5% do total, somente, no plasma sanguíneo. O edema, é resultante do acúmulo de fluidos intersticiais no espaço tecidual, sendo a Anarsaca a nomenclatura dada a um grave edema que é caracterizado por um profundo inchaço nos tecidos subcutâneos e acúmulo de fluido nas cavidades. 
O movimento de fluido entre os espaços vascular e intersticial rege-se, sobretudo, por duas forças opostas: a pressão hidrostática vascular e a pressão osmótica coloide produzida por proteínas plasmáticas. Geralmente a pressão hidrostática que rege a saída de líquido dos da circulação arteriolar é equilibrada pelo influxo na porção venular, dado o aumento da pressão osmótica nesse local. Sendo a dinâmica de extravasamento da seguinte maneira:
· Aumento da pressão hidrostática → saída de fluído dos vasos para o interstício.
· Diminuição da pressão coloidal osmótica → saída de fluído dos vasos para o interstício.
Essa saída de líquido, aumenta a pressão hidrostática tissular, fazendo com que haja a formação de um novo equilíbrio osmótico, cessando essa passagem. No caso do edema, o excesso de fluido é removido por drenagem linfática, retornado à circulação sanguínea via ducto torácico.
Normalmente, o edema causado pelo aumento da pressão hidrostática intravascular, ou pela diminuição da pressão coloidal intravascular, faz com que ocorra um extravasamento de líquidos que caracteriza um transudato (pobre em proteínas). Noutro caso, quando há inflamação e o consequente aumento da permeabilidade, o líquido se caracteriza como um exsudato (rico em proteínas).
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Pressão hidrostática aumentada: 
Esse aumento de pressão hidrostática pode ser causado por comprometimento do retorno venoso, podendo resultar em edema no local gravitacionalmente mais prejudicado, ou onde há esse congestionamento de retorno. No caso dos aumento generalizados de pressão hidrostática, esse quadro é geralmente causado por uma insuficiência cardíaca congestiva, sendo resultado da diminuição do débito cardíaco, na maioria das vezes. 
Entretanto, quando o coração sofre dessa insuficiência congestiva, ele acaba não seguindo esses mecanismos compensatórios de aumento de volume de líquido nos vasos para aumentar o débito cardíaco. O que acontece é que a vasão sanguíneo impulsionada se mantém a mesma mas acaba favorecendo ainda mais o mecanismo de aumento da pressão hidrostática, aumentando, consequentemente o edema. Por isso, a restrição de sal, os fármacos diuréticos e os antagonistas da aldosterona acabam sendo muito valiosos no tratamento do edema generalizado resultante de outras causas, nos casos em que o débito cardíaco não retorna a normalidade. 
Pressão Osmótica Plasmática Reduzida:
A albumina é responsável por quase metade das proteínas plasmáticas totais, sendo ela, portanto, notória em causas de alteração na pressão osmótica plasmática. Em casos como na síndrome nefrótica, os capilares glomerulares danificados extravasam, gerando uma perda de albumina e de outras proteínas plasmáticas pela urina, resultando em edema. Além disso, em quadro de doença hepática, ocorre além da redução na síntese de albumina, a destruição proteica. 
Assim, independente da causa, baixos níveis de albumina geram uma cascata de efeitos, causando diminuição do volume vascular, diminuição no débito cardíaco, hipoperfusão renal e hiperaldosteronismo secundário. Infelizmente, maior retenção de sal e água pelos rins não só falha em corrigir o déficit de volume plasmático, mas também exacerba o edema, pois as proteínas plasmáticas seguem diminuídas. 
Obstrução linfática:
A diminuição na drenagem linfática geralmente ocorre em decorrência de obstrução localizada por alguma condição inflamatória ou neoplásica, que resulta em linfedema. Alguns dos principais quadros causadores de linfedema são: filariose, câncer de mama, complicações após terapia no tratamento de câncer, e todos os fatores que podem vir a interromper o fluxo regular de linfa. 
Retenção de sódio e água:
A excessiva retenção de sal (e obrigatoriamente sua água associada) pode induzir o edema aumentando a pressão hidrostática (devido à expansão do volume intravascular) e reduzindo a pressão osmótica plasmática. Esses quadros ocorrem associados a doenças que comprometem a função renal, majoritariamente. 
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Existem alguns tipos de edemas mais comuns. Os edemas subcutâneos geralmente acumulam-se nas partes posicionadas abaixo da linha do coração e são facilitados pela pressão hidrostática aumentada dado a força da gravidade. Quando exercida uma pressão digital, se nota a formação de uma depressão muito característica desse tipo de edema. 
No caso dos edemas decorrentes de disfunção renal ou nefrótica, normalmente tem sua manifestação mais marcante e de início em tecidos conjuntivos frouxos, como nas pálpebras. No caso dos edemas pulmonares, esses órgãos ganham um aumento relativamente grande de peso, pois esse fluido acaba se misturando com o ar criando uma característica espumosa. 
Clinicamente, é importante reconhecer o edema subcutâneo primariamente para acionar o alerta quanto a doenças renais e cardíacas, podendo, até mesmo, comprometer a cicatrização. No caso do edema pulmonar, ele pode sinalizar uma insuficiência ventricular esquerda, além de insuficiência renal e síndromes da angustia respiratória. Ele acaba sendo muito preocupante por interferir na função respiratória normal, podendo resultar em problemas hipóxicos. No caso de edema cerebral, é um quadro extremamente preocupante visto que o crânio é um envoltório maciço que poderá pressionar as e suprimir o aporte vascular para diferentes partes do cérebro, causando diferentes tipos de problemas de gravidades variadas. 
Hemorragia:
A hemorragia, definida como o extravasamento de sangue, ocorre em várias situações. O sangramento capilar pode ser dar por diferentes motivos, dentre eles, o próprio congestionamento é um deles. Existe um termo clínico que caracteriza que após lesão aparentementeinsignificante o risco de hemorragia é aumentado, esse conceito é conhecido como diáteses hemorrágicas. Assim, a hemorragia pode ter diferentes aparências quanto a sua manifestação. 
A. Hemorragia externa ou acumulada em algum tecido formando um hematoma;
B. Podem aparecer icterícias resultantes da destruição eritrocitária em sangramentos excessivos;
C. Petéquias são sinais clínicos de pequenas hemorragias muitas vezes causadas por diminuição ou disfunção plaquetária;
D. Púrpuras que são originadas da mesma maneira que as Petéquias mas são ligeiramente maiores;
E. Equimoses são hematomas subcutâneos maiores e são característicos pelas cores subsequentes de vermelho, vermelho esverdeado, até amarronzado decorrente da degradação dessas hemácias extravasadas por leucócitos fagocíticos. 
A significância clinica das hemorragias depende muito do volume de sangue perdido e da velocidade com que esse sangue foi perdido, podendo, resultar em choque hipovolêmico quando apresentar perdas significativas. Além disso, outro ponto importante é a localização desse sangramento, pois uma hemorragia subcutânea de certo volume pode não causar nada, porém se estivesse no cérebro poderia ser fatal. Ainda, as hemorragias crônicas geram um fator de observância relacionado ao surgimento de anemias ferropriva decorrentes de sangramentos, como úlcera péptica ou sangramento menstrual excessivo. 
Hemostasia e trombose:
A hemostasia consiste em uma série de processos regulatórios que mantêm o sangue no estado fluido, sem coágulos e nos vasos normais. A parte patológica da hemostasia é a trombose, que consiste na formação de um coágulo (trombo). Entretanto, mesmo extremamente diferentes, esses dois processos envolvem três elementos comuns: parede vascular, plaquetas e cascata de coagulação. 
Hemostasia normal: 
Quando ocorre alguma lesão vascular, acontece uma vasoconstrição arteriolar transitória por meio de mecanismos neurogênicos reflexos, que começam a partir da secreção de endotelina. A lesão endotelial expõe matriz extracelular que é altamente trombogênica, facilitando os processos de adesão, ativação e agregação plaquetária, processos necessários para a formação do tampão plaquetário. 
De modo paralelo, a lesão tecidual também expõe o fator III tecidual, conhecido como tromboplastina, uma glicoproteína de efeito coagulante. Assim, juntamente com o fator VII, esses dois compostos agem como um gatilho da coagulação, pois culminam na ativação da trombina, que é uma molécula importantíssima nos processos de coagulação.
A trombina ativada promove a formação de um coágulo de fibrina, que resulta da clivagem do fibrinogênio. Além disso, a trombina também atua como ativadora do recrutamento plaquetário, reforçando o tampão hemostático. Essa sequência é conhecida como hemostasia secundária, resultante da formação do coágulo, impedindo a hemorragia. Ainda, como medida protetiva, na medida em que o sangramento é controlado, mecanismos contra regulatórios surgem, para assegurar que o coágulo seja limitado ao local da lesão. 
 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Endotélio: 
PROPRIEDADES ANTITROMBÓTICAS DO ENDOTÉLIO NORMAL
As células endoteliais são reguladores centrais da hemostasia; o equilíbrio entre as atividades anti e protrombóticas do endotélio determina se ocorre formação, propagação ou dissolução de trombo. Elas expressam uma série de fatores anticoagulantes, que inibem a agregação plaquetária. Entretanto, após uma lesão, esse equilíbrio se altera e elas passam a apresentar atividades pró-coagulantes, podendo, nesses casos, serem ativadas por estímulos como trauma, patógenos e forças hemodinâmicas. 
O endotélio intacto impede que as plaquetas de juntem a MEC que é muito trombogênica. Além disso, a prostaciclina e o NO produzidos pelo endotélio impedem a adesão mesmo de plaquetas já ativadas, sendo esses mediadores, também, potentes vasodilatadores e inibidores dessa agregação. Essas células endoteliais ainda produzem uma enzima que degrada o ADP e ajuda ainda mais na inibição da coagulação.
 Existem efeitos inibidores de fatores de coagulação mediados por fatores expressos nas superfícies endoteliais, particularmente moléculas de heparina, trombomodulina e inibidores de fator tecidual. As moléculas de heparina aumentam muito o bloqueio de trombina por meio de da antitrombina III. No caso da trombomodulina, ela se liga à moléculas de trombina, mudando sua especificidade para, ao invés de clivar fibrinogênio (que seria o início de um processo de coagulação), clivar proteínas C, que são anticoagulantes. 
PROPRIEDADES PRÓ-TROMBÓTICAS DO ENDOTÉLIO LESIONADO OU ATIVADO
A lesão endotelial põe as plaquetas em contato com a MEC subendotelial, a qual inclui entre seus constituintes o fator de von Willebrand (fvW). Esse fator fvW se mantem aderido a MEC por meio de interações com o colágeno. Simultaneamente se mantém aderido a uma glicoproteína da membrana das plaquetas, agindo como uma cola, entre as plaquetas e as paredes lesadas do endotélio. 
Em resposta a citocinas inflamatórias e algumas endotoxinas bacterianas, as células endoteliais produzem fator tecidual – principal responsável pela coagulação-, além de regular a expressão negativa da trombomodulina. As células ativadas secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAIs), os quais limitam a fibrinólise e, portanto, favorecem a trombose.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Plaquetas:
As plaquetas são fragmentos celulares anucleados descartados na circulação sanguínea por megacariócitos medulares com papel crítico na homeostasia normal pela formação de um tampão hemostática. A função das plaquetas depende de uma série de moléculas e receptores da família das integrinas:
· Grânulos que apresentam algumas moléculas de adesão e fibrinogênio;
· Corpos densos que contêm nucleotídeos, histamina, dentre outros.
Após alguma lesão vascular, as plaquetas se encontram com os constituintes da MEC e glicoproteínas fvW, desencadeando uma série de eventos sequenciais: 
A. Adesão 
A adesão plaquetária inicia a formação do coágulo mediante presença de fvW e de glicoproteína plaquetária, fazendo com que o fvW sofra alteração mediante dano vascular, servindo como cola entre a rede de plaquetas e a MEC.
B. Ativação
A adesão leva a um processo de diferenciação na secreção de grânulos conhecido como ativação plaquetária. Há liberação de cálcio e ADP, o primeiro muito importante na cascata de coagulação e o segundo como um importante recrutador de plaquetas em repouso. Plaquetas ativadas também secretam tromboxanos que é responsável por aumentar ainda mais o recrutamento plaquetário. 
Durante a ativação as plaquetas sofrem alterações conformacionais e glicolipídicas nas suas membranas. Essas alterações na forma aumentam a função de agregação plaquetária ao passo que as alterações membranosas resultam em uma maior expressão de fosfolipídios responsáveis por aumentar a afinidade com o fibrinogênio do MEC. 
C. Agregação
De maneira consecutiva, a agregação plaquetária é também estimulada pela presença de tromboxanos, promovendo a interação e ligação entre o fibrinogênio e os receptores GpII e III nas plaquetas. A concomitante ativação da cascata de coagulação gera trombina que estabiliza o tampão plaquetário por meio de dois mecanismos:
· A trombina ativa um receptor de membrana plaquetário, que em conjunto com a ADP e o TxA2, aumenta a agregação. Em seguida ocorre a contração plaquetária que cria uma massa dessas células resultando no tampão hemostático secundário. 
· A trombina converte o fibrinogênio em fibrina, formando o cimento entre as plaquetas que compõe esse tampão. 
Ainda, existe uma interação importante entre as plaquetas e o endotélio vascular. Essa interação é de fundamental importância tanto em processos normais de circulação como em caso de danos no endotélio. Enquanto a prostaglandina é um vasodilatador inibidor da coagulação,os tromboxanos tem função vasoconstritora e coagulante. Sendo o primeiro mais presente em situações normais de circulação e o segundo nos casos de lesão endotelial vascular. 
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Cascata de coagulação:
Esse processo constitui o terceiro braço do sistema hemostático. Essa cascata é uma série de reações enzimáticas, onde em cada etapa, uma proenzima sofre proteólise para se tornar ativa, levando a proteólise de outra e outra até chegar na trombina e à formação da fibrina. A trombina é tão importante, pois está envolvida em vários pontos da cascata de coagulação, sendo a responsável pela quebra do fibrinogênio em fibrina e a consequente união das plaquetas no tampão. 
Após a quebra do fibrinogênio, os polímeros de fibrina formados são estabilizados pela ligação cruzada do fator XIIIa, que é também ativado pela trombina. Cada reação nessas vias depende de uma enzima, um substrato e um cofator que vai acelerar a reação. Ainda, esses três componentes são montados sobre uma superfície fosfolipídica que é a membrana das células endoteliais, e mantidas unidas por íons cálcio. 
A cascata de coagulação acaba sendo comparada a uma dança, onde os fatores de coagulação acabam sendo passados de mão em mão até a dança acabar. Essa cascata é dependente da capacidade dos fatores de coagulação (II, VII, IX, X) se ligarem ao cálcio, sendo a vitamina K necessário para que essa reação coagulante aconteça. 
Tradicionalmente existem duas vias extrínseca e intrínseca: 
· Extrínseca: é dita dessa maneira por exigir a adição de um disparador exógeno (fornecido por extratos teciduais). Essa via é mais relevante para ocorrer a coagulação em lesões teciduais, sendo ativada pelo fator tecidual, que é uma glicoproteína expressa na membrana celular endotelial nos locais da lesão.
· Intrínseca: essa via só exige o fato XII para uma superfície com carga negativa.
Depois de formada, a trombina tanto catalisa processos finais da cascata de coagulação, quanto exerce ampla variedade de efeitos na vasculatura e meio inflamatório, além de participar da limitação do processo hemostático. A maioria dos efeitos mediados pela trombina ocorre por meio de receptores ativados por proteases (PARs). Esses PARs estão presentes na membrana de muitas células, e ela acaba sendo responsável pela alteração conformacional das membranas, fazendo um processo catalítico aumentando as propriedades adesivas dos leucócitos.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Depois de ativada, a cascata de coagulação deve ser fortemente restrita ao local da lesão para prevenir a coagulação inadequada, sendo controlada por três categorias gerais de anticoagulantes:
· ANTITROMBINA: inibe a atividade da trombina e de uma série de proteases coagulantes. A antitrombina III é ativada pela ligação a moléculas do tipo heparina nas células endoteliais — daí a utilidade clínica da administração de heparina para limitar a trombose.
· PROTEINA C e S: são proteínas dependentes da vitamina K, que agem na inativação dos fatores V e VIII.
· INIBIDOR DA VIDA DO FATOR TECIDUAL: é uma proteína secretada pelo endotélio que inativa o fator X. 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
A coagulação também inicia uma cascata fibrinolítica, realizada por uma molécula chamada plasmina, que vai moderar o tamanho do coágulo a partir da quebra de fibrina. Os produtos que resultam dessa quebra, podem agir como fracos anticoagulantes. Clinicamente, um desses produtos que sobram após a quebra são os Dímeros – D, que podem ser usados para diagnosticar estados trombóticos anormais, como coagulação vascular disseminada (CID), trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.
As células endoteliais modulam mais o equilíbrio coagulação - anticoagulação, liberando inibidores do ativador de plasminogênio (PAIs); estes bloqueiam a fibrinólise e conferem um efeito pró-coagulante geral. A produção de PAI é aumentada pelas citocinas inflamatórias (em especial por interferon ) e provavelmente contribui para a trombose intravascular que acompanha a inflamação grave.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Trombose: 
Depois da hemostasia normal, é preciso estudar processos patológicos decorrentes de anormalidades que levam a formação de trombos. Dentre eles: 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013 (modificado)
Lesão endotelial:
A lesão endotelial é uma das importante causas de trombose, particularmente no coração e nas artérias, mesmo que, aparentemente, as altas taxas de fluxo poderiam impedir a adesão plaquetária. Um exemplo de trombose relacionada a lesão endotelial é a formação de trombos após infarto agudo do miocárdio causado por aterosclerose, que faz com que o endotélios seja rompido e o sangue entre em contato com a MEC. 
Note-se, porém, que o endotélio não precisa ser desnudado ou rompido fisicamente para contribuir para o desenvolvimento de trombose; qualquer perturbação do equilíbrio dinâmico dos efeitos protrombóticos do endotélio pode influenciar localmente a coagulação. O endotélio disfuncional gera maiores quantidades de fatores pró-coagulantes e menos de moléculas anticoagulantes. Essas disfunções endoteliais, assim, podem ser geradas de diferentes maneiras, podendo ser devido a hipertensão, tabagismo ou hipercolesterolemia, até a detecção de produtos bacterianos. 
Fluxo sanguíneo anormal:
A turbulência contribui para trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, e também por formar contracorrentes e bolsas locais de estase. Normalmente, quando há um fluxo sanguíneo normal, as plaquetas tendem a ficar no centro do lúmen vascular, entretanto, nos casos de estase ou fluxo caótico, essas plaquetas tem mais meios de contato com o endotélio por não seguirem esse padrão, podendo apresentar os seguintes efeitos: 
· A estase e fluxo sanguíneo turbulento promovem a ativação das células endoteliais e aumentam a atividade pró-coagulante;
· A estase permite que plaquetas e leucócitos entrem em contato com o endotélio quando o fluxo é lento;
· A estase também torna lenta a eliminação dos fatores de coagulação ativados e impede o influxo de inibidores de fator de coagulação.
Portanto, tanto o fluxo caótico quando o fluxo estático do sangue são eventos pró-coagulantes. No caso de placas ateroscleróticas, elas não só expõe a MEC como causam turbulência. Dilatações aórticas ou arteriais (aneurismas) causam estase e corroboram pra quadros trombóticos. Síndromes de hiperviscosidade, como é o caso da policitemia, também causam estase resultando em uma chance aumentada de eventos pró-coagulantes, dentre outras muitas e muitas coisas. 
Hipercoagulabilidade:
É infrequente a contribuição da hipercoagulabilidade para a trombose arterial ou intracardíaca, mas é um importante fator de risco subjacente para trombose venosa. Ela é definida como qualquer alteração que predisponha ao surgimento de trombose, sendo divididas em dois grupos: primárias e secundárias.
A. A hipercoagulabilidade primária, ou genética, é geralmente causada por mutações no fator V e nos genes da protrombina. Essa mutação do fator V geralmente altera um aminoácido dele fazendo com que ele se torne resistente aos efeitos antitrombóticos da proteína C. Dada a grande taxa de pessoas com essas características, essas causa herdadas de hipercoagulabilidade devem ser consideradas até mesmo em pacientes jovens.
B. A hipercoagulabilidade secundária, ou adquirida, se encontra em algumas situações como em estase ou lesão vascular, podendo estar associada ao uso de contraceptivos orais e ao estado de gravidez. Nesses últimos dois casos, ela pode estar relacionada ao aumento na produção hepática de fatores de coagulação somado a diminuição na produção deantitrombina III. Tabagismo e obesidade promovem a hipercoagulabilidade por mecanismos desconhecidos. Existem dois problemas clínicos relacionados a essa hipercoagulabilidade secundária que merecem ser citados:
· Síndrome trombocitopênica induzida por heparina: afeta 5% de pacientes que fazem uso de heparina terapêutica não fracionada. 
· Síndrome do anticorpo antifosfolipídico (SAA): se refere a produção de autoanticorpos direcionados contra fosfolipídios criando um estado hipercoagulável. Dentro dessas síndromes, ainda existem dois braços onde a SAA primária se manifesta na maioria dos pacientes e a SAA secundária tem, associado, a presença de uma doença autoimune como lúpus eritematoso sistêmico.
Destino dos trombos:
Após um evento trombótico, o trombo evolui na combinação de quatro processos: propagação, embolização, dissolução, organização e recanalização. 
A. Propagação: o trombo aumenta por acréscimos de plaquetas adicionais e fibrina, que aumentam a margem de oclusão ou embolização vascular.
B. Embolização: o trombo se desloca e é transportado para outra parte na vasculatura.
C. Dissolução: em um trombo recém-formado, a ativação dos fatores fibrinolíticos pode levar à sua rápida contração e completa dissolução. Quando o trombo é mais antigo, a maior polimerização da fibrina torna o trombo um tanto mais resistente, e a importância clinica disso é na tentativa do tratamento de quadros de trombose coronariana, por exemplo, acaba sendo ineficaz. 
D. Organização e recanalização: os trombos antigos passam por um processo de reorganização pelo crescimento de novas células por dentro dele. O que pode ocorrer é a formação de novos vasos sanguíneos por entre o trombo já formado e estabelecido de tecido conjuntivo, reestabelecendo o fluxo sanguíneo normal. Ocasionalmente, ao invés dessa reorganização pode ocorrer uma digestão enzimática mediada por leucócitos depositados ou, até, algum tipo de semeadura bacteriana, ocasionando outros problemas decorrentes da disseminação patogênica. 
Correlação clínica da trombose: 
Os trombos são significativos por causarem obstrução de artérias e veias podendo dar origem a êmbolos. Entretanto, seus efeitos podem ser variados dependendo do local onde esse trombo obstruirá a passagem sanguínea, podendo ser muito mais letais dependendo do local onde ele se encontra. 
A maior parte dos trombos venosos ocorre nas veias superficiais e profundas dos membros inferiores. No caso dos trombos venosos superficiais (flebotrombose), normalmente fazem parte do quadro de varicosidades, formando, raramente, êmbolos. Noutro ponto podem ser dolorosos e causar congestão local e edema. 
Já no caso das tromboses venosas profundas (TVPs), elas acabam sendo mais sérias por estarem alojadas em veias mais calibrosas, como a femoral, e pela alta capacidade de criar êmbolos, além de estarem presentes, consideravelmente, em pessoas acima dos 50 anos. Embora esses trombos possam causar dor e edema, eles normalmente são envolvidos por canais laterais, fazendo com que a circulação não seja tão prejudicada, deixando, porém, a possibilidade da migração desses trombos, principalmente, para o pulmão, formando a embolia pulmonar. 
As TVP dos membros inferiores, geralmente estão associadas a estase e aos estados de hipercoagulabilidade, assim, fatores como a insuficiência cardíaca congestiva, repouso e imobilização no leito são fatores agravantes no surgimento desses trombos. Em paciente gestantes, além da infusão de líquido amniótico no momento do parto, a pressão produzida pelo crescimento do feto e do útero pode produzir estase nas veias das pernas, aumentando, as características pró-coagulantes em relação à oposição. Entretanto esses mecanismos fisiológicos da gravidez tem importância, visto que, se esse estado gestacional não provocasse um aumento na predisposição a formação de coágulos, a mulher, ao parir, viria a apresentar quadros de hipovolemia. 
Coagulação intravascular disseminada:
A coagulação intravascular disseminada (CID) é o início súbito ou insidioso de trombose disseminada na microcirculação. Geralmente, os trombos têm tamanho microscópico, mas são tão numerosos que muitas vezes causam insuficiência circulatória, em particular no cérebro, pulmões, coração e rins. Para piorar o quadro, essa trombose consome plaquetas e proteínas de coagulação da mesma maneira que mecanismos antifibrinolíticos, assim essa desordem inicial, pode resultar em uma hemorragia catastrófica. 
Embolia: 
Um êmbolo é uma massa sólida, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue para um local distante de seu ponto de origem, sendo que grande parte dos êmbolos é derivado de um trombo que migrou – daí o surgimento do termo tromboembolismo. Inevitavelmente, os êmbolos se alojam em vasos muito pequenos para permitir a sua passagem, resultando em oclusão vascular parcial ou completa. A consequência primária da embolização sistêmica é a necrose isquêmica (infarto) dos tecidos. 
Tromboembolismo pulmonar: 
 É uma doença que acomete milhares de pessoas anualmente, sendo responsável por mais de 200.000 mortes anuais nos EUA. Em muitos dos casos, o êmbolos se origina nas veias profundas da perna, se desprendendo e posteriormente causando um trombo nos vasos pulmonares. 
Para ir parar na irrigação pulmonar, morfofisiologicamente o trombo precisa passar pelo lado direito do coração até chegar nas artéria pulmonar e se alojar em algum dos vasos, de acordo com o seu tamanho. Sabendo-se, então, que o paciente teve um embolo pulmonar, ele está sujeito ao surgimento de mais trombos visto que ele pode ter se originado de uma trombose de membro inferior. 
As manifestações clinicas da embolia pulmonar podem ser muito diferentes, podendo um pequeno trombo sofrer reorganização ao longo do tempo e continuar com uma circulação normal, ou ter o bloqueio de um grande vaso podendo causar morte súbita. Além disso, a embolia para pequenos ramos pulmonares nas terminações arteriolares normalmente causa infarto.
Tromboembolismo Sistêmico: 
A maioria dos êmbolos sistêmicos (80%) surge dos trombos murais intracardíacos, estando associados a infartos ventriculares e atriais, sendo o restante associado a aneurismas aórticos, trombos e placas ateroscleróticas. Ao contrário dos êmbolos venosos, os êmbolos arteriais podem se deslocar para quase qualquer local, sendo seu repouso dependente do fluxo sanguíneo relativo. 
EMBOLIA GORDUROSA
A lesão por esmagamento de tecidos moles ou ruptura vascular medular pode liberar pequenos grânulos de gordura na circulação, mas, mesmo assim, as manifestações clinicas pra essas ocorrências são muito baixas. Entretanto, uma minoria de pacientes desenvolve embolia de gordura sintomática, caracterizada por insuficiência pulmonar, erupção cutânea neurológica, anemia, trombocitopenia e erupção petequial difusa.
A patogenia da síndrome dos êmbolos de gordura envolve obstrução mecânica e lesão bioquímica. Essa obstrução pode se dar de maneira direta, sendo ela a responsável, como também pode disparar fatores de agregação plaquetária contribuindo para o processo.
EMBOLIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
A embolia do líquido amniótico é uma complicação incomum do parto e do período pós-parto imediato. O início dessa reação caracteriza-se por dispneia aguda súbita, cianose e choque hipotensivo, evoluindo para convulsão e coma. Se o paciente sobreviver a essa crise inicial, pode evoluir para embolia pulmonar, CID, além do aumento da liberação de substâncias trombogênicas.
A causa de base é a entrada do líquido amniótico na circulação materna via lacerações nas membranas placentárias e/ou ruptura da veia uterina. Análises histológicas revelaram células epidérmicas do feto, lanugo, verniz caseosa, além de outras substâncias que potencializam a ação trombótica materna. 
EMBOLIA AÉREA
Bolhas de gás na circulação podem coalescer e obstruir o fluxo vascular causando lesão isquêmica distal. Isso pode ocorrer após a revascularização miocárdica da artéria coronariana, procedimentos neurocirúrgicos, ou infusões propositais, gerandopéssimas consequências. Esses pequenos êmbolos geralmente não teme feitos deletérios, entretanto em situações onde há a presença de maior quantidade desse volume gasoso, pode gerar hipóxia, podendo, até, parar no coração, gerando a morte. 
Algumas situações em que isso pode ocorrer é na pressurização e despressurização repentina, em casos de mergulhos ou ganho de altitude repentinos. Bolhas gasosas na vasculatura pulmonar podem causar edema, hemorragias, enfisemas, podendo levar o paciente a quadros de angústia respiratória. 
Infarto:
Um infarto é uma área de necrose isquêmica causada por obstrução do suprimento vascular para o tecido afetado, sendo ele, uma das maiores causas de morte nos países desenvolvidos. A trombose arterial ou embolia arterial é subjacente à grande maioria dos infartos. Embora a trombose venosa possa causar infarto, o resultado mais comum é simplesmente congestão; tipicamente, os canais de desvio abrem-se rapidamente para fornecer suficiente fluxo de saída para restaurar o influxo arterial. 
Existem alguns fatores que influenciam o desenvolvimento de infartos, sendo ele influenciado de acordo com: a anatomia do suprimento vascular, tempo de desenvolvimento da oclusão, vulnerabilidade do tecido à lesão isquêmica e pelo conteúdo de oxigênio no sangue. 
Anatomia do suprimento vascular:
A presença ou ausência de um suprimento sanguíneo alternativo é o fator mais importante para determinar se a oclusão de um vaso individual causa dano. A exemplo, como o pulmão é irrigado pelas artérias pulmonares e brônquicas, com a criação de um trombo em uma das vias, o pulmão não sofre infarto, pois ainda receberá o suprimento de uma delas. Isso ocorre da mesma maneira com o fígado, que recebe sangue da artéria hepática e veia porta, o que não acontece com o rim e o baço. 
Velocidade da oclusão: 
O lento desenvolvimento das oclusões tem menos probabilidade de causar infarto por dar tempo para o desenvolvimento de suprimentos sanguíneos colaterais, como é o exemplo da artéria coronária, se ela for ocluída lentamente, existe pequenas anastomoses arteriolares capazes de aumentar o seu fluxo, fazendo com que o miocárdio continue com suprimento adequado, evitando, ou ao menos retardando o infarto. 
Vulnerabilidade tecidual à isquemia:
Os neurônios sofrem dano irreversível quando privados de seu suprimento sanguíneo por apenas 3-4 minutos. As células miocárdicas, embora mais resistentes que os neurônios, ainda morrem após 20-30 minutos de isquemia. Em contrapartida, os fibroblastos no miocárdio permanecem viáveis após muitas horas de isquemia. Isso demonstra a importância do local onde um êmbolo se aloja, podendo levar a diferentes manifestações sistêmicas. 
Hipoxemia:
Compreensivelmente, o conteúdo de O2 do sangue anormalmente baixo (independentemente da causa) aumenta a probabilidade e a extensão do infarto.
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